1 - Göğüs Hastalıkları Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı ( KOAH ) Kronik Obstruktif akciğer Hastalığı (KOAH) Tanım KOAH tam reverzibl olmayan hava akımı kısıtlanmasıyla karakterli, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık durumudur. Hava akımı kısıtlanması genellikle progressif olup, başta sigara dumanı olmak üzere, zararlı gaz ve partiküllere akciğerlerin anormal inflamatuar cevabıyla ilişkilidir. KOAH sistemik bir hastalıktır; akciğer dışı etkileri ve ek hastalıklar KOAH’ın şiddetini etkiler. Önceki KOAH tanımlamaları, kronik bronşit ve amfizeme bağlı gelişen hava yolu obstruksiyonu şeklindeydi.Kronik bronşit klinik özellikleriyle, amfizem ise histopatolojik yönleriyle tanımlanmaktadır. Epidemiyoloji Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre, 2002 yılında dünyada 5. en sık ölüm nedeni olan KOAH, 2030 yılında 4. sıraya gelecektir. Hastalığın artışı daha çok gelişmekte olan ülkelerde olacaktır. KOAH önemli bir mortalite sebebi oluşunun yanında, giderek artan oranlarda kronik sakatlığa da neden olmaktadır. Erkeklerde daha fazla görülmekte; ancak KOAH’lı kadın sayısı hızla artmaktadır. ABD’de 2000 yılında KOAH’tan ölen kadın sayısı erkeklerden fazladır. Metaanalizlerde 40 yaş üstü kişilerde KOAH prevalansı %10 bulunmuştur. Standart yöntemlerin kullanıldığı araştırmalarda %20 düzeyinde olduğu, yaşla ve sigara içme yoğunluğu ile arttığı gösterilmiştir. KOAH tüm dünyada morbidite ve mortalitenin başlıca sebeplerinden biri olup, gittikçe artan ekonomik ve sosyal bir yük oluşturmaktadır. Risk faktörleri KOAH gelişmesinde kişiye ve çevreye ait risk faktörleri etkili olabilmektedir. Genetik: KOAH için bilinen tek genetik faktör alfa-ı antitripsin eksikliğidir. Cinsiyet: KOAH erkek cinsiyette daha çok görülmekle beraber, fark gittikçe azalmaktadır. Tütün dumanı: Aktif ve pasif tütün dumanı maruziyeti KOAH için en önemli risk faktörüdür. Sigara içenlerin yarısında kronik bronşit, beşte birinde KOAH gelişir. Çevresel tütün dumanı maruziyeti de KOAH riskini artırır. Gebelik döneminde içilen sigara fetus için risk oluşturabilir. Tozlar: Organik ve inorganik mesleki toz ve kimyasallar KOAH için önemli risk oluşturur. Maden işçiliği ,tekstil işçiliği, çimento işçiliği ve hayvan yemi işçiliği en riskli alanlardır. İç ortam hava kirliliği: İyi havalanmayan evlerde ısınma ve pişirme amaçlı yakılan odun, kömür, tezek gibi yakıtların açık ateş şeklinde veya iyi çekmeyen sobalarda yakılması ile yoğun dumana (biomass) maruz kalınabilir. Biomass, gelişmekte olan ülkelerde, sigara içmeyen kadınlarda önemli bir KOAH nedenidir. Egzoz gazları da solunum fonksiyonlarını bozmaktadır. Akciğer gelişimi: Akciğerlerin gelişimini gebelik, doğum ve çocuklukta etkileyen olaylar KOAH riskini arttırabilir. Annenin sigara içmesi, beslenme şekli, genetik eğilim, düşük doğum ağırlığı, bronşial hiperreaktivite, atopi, eozinofili ve yoksulluk akciğer gelişimini etkileyerek KOAH gelişmesinde etkili olabilir. Enfeksiyon-beslenme-yaşlılık: Çocuklukta geçirilen enfeksiyonlar ilerde KOAH riskini arttırabilir. Düşük sosyoekonomik durumda olanların akciğer fonksiyonları düşük olmaya meyillidir. Beslenmesi yetersiz olanların solunum kas kitlesi ve gücü azalır, amfizem riski artar. Yaşlanma diğer faktörlerden bağımsız bir risk faktörüdür. Bir çalışmada 70 yaş üzeri bireylerin yarısında spirometrik değerler KOAH sınırları içinde bulunmuştur. Patoloji: KOAH küçük hava yollarında başlamakla birlikte, zamanla hava yollarının tümünü, akciğer parankimini ve pulmoner damarları da etkilemektedir. Proksimal havayollarında iltihabi hücre (makrofaj, CD8+ lenfosit, PNL, eozinofil) infiltrasyonu, Goblet hücrelerinde artma, mukus bezlerinde hiperplazi ve skuamoz metaplazi gelişir. Bronş müköz bezlerinde hipertrofi ve müköz bez/bronş duvarı oranında artma (Reid indeksi) kronik bronşitin patolojik tanısında anlamlıdır. Periferik havayollarında (iç çapı<2 mm hava yolları) bronşiol duvarlarında kalınlaşma, peribronşioler fibrozis, intraluminal inflamatuar eksüda, obliteratif bronşiolit, distal havayolları ve alveollerde duvar hasarı, sentriasiner ve panasiner amfizem gelişir. Vasküler yapılarda intima kalınlaşması, endotel disfonksiyonu ve düz kas hiperplazisi oluşur. Patogenez Havayolu inflamasyonu, proteaz-antiproteaz dengesizliği, oksidan-antioksidan dengesizliği, artmış bronş aşırı duyarlığı, artmış mukus sekresyonu ve otoimmunite KOAH patogenezinde etkili olan başlıca unsurlardır. KOAH son yıllarda inflamatuar bir hastalık olarak tanımlanmaktadır. İnflamasyon ve sonuçları akciğerin tüm dokularında yer aldığı gibi sistemik özellikler de göstermektedir. Hava kirliliği, sanayi gazları ve sigara dumanı dış kaynaklı oksidan taşıcılarıdır. Metabolik aktiviteler ve fagositoz fonksiyonları sonucu da oksidanlar oluşur. Oksidanlar DNA, yağ, protein ve hücrelere zarar verir. Oksidan/antioksidan dengesizliği proteaz/antiproteaz dengesizliğine, parankimde yıkıma ve yeniden yapılanmaya, aşırı mukus salgılanmasına, apoptozda artışa, bronşlarda daralmaya ve mediatör salınımına neden olur. KOAH’ta artmış olan nötrofiller, makrofajlar ve lenfositler proteaz üretir. Proteazların zararlı etkileri antiproteazlar tarafından giderilir. Sigara dumanı ve inflamatuar hücre kaynaklı oksidanlar proteaz inhibitörlerinin etkisini azaltır. Proteazlar serbest olarak bulunduğu dokulara zarar verir. Fizyopatoloji KOAH’a özgü fizyopatolojik değişiklikler sırasıyla şöyledir: aşırı mukus sekresyonu, silia disfonksiyonu, hava akımı kısıtlanması, hiperinflasyon, gaz alışverişinde bozulma, pulmoner hipertansiyon ve korpulmonale. KOAH’da doku hasarı elastik liflerde parçalanma ve elastisite kaybına, bronşioler ve alveoler distorsiyona neden olur. Bu da akciğerin elastik (recoil) gücünün azalmasına ve periferik havayollarını açık tutan destek dokunun kaybına yol açar. KOAH’ta hava yolu obstruksiyonunun büyük kısmı irreverzibl olup elastisite kaybı ile periferik hava yollarında gelişen fibrozis, distorsiyon ve obliterasyona bağlıdır. Hava yolu düz kasının kontraksiyonu, aşırı mukus sekresyonu ve inflamasyon ise reverzibl bileşeni oluşturur KOAH hastalarında solunum kaslarında fonksiyon kusuru gelişir ve kas gücü azalır. KOAH hastalarında hipoksi çok sık bulunduğu halde; hiperkapni, FEVı %30-35’in altında olan olgularda daha belirgindir. KOAH’ta hipoksemi gelişmesinin en önemli mekanizması ventilasyon/perfüzyon dengesizliğidir. Semptomlar Öksürük: KOAH’ta ilk başlayan ve hastaların en çok yakındıkları semptomdur. Atak dönemlerinde şiddetlenir. Balgam çıkarma: Kronik bronşitin ön planda olduğu KOAH’lılarda daha fazladır. Normal zamanlarda mukoid olan balgam, bakteriel enfeksiyonlarda pürülan hale gelir. Dispne: Geç dönemlerde ortaya çıkar. Ancak nefes darlığının algılanması açısından hastalar arasında belirgin farklılıklar olabilir. Klinik bulgular Erken dönemde ve istirahat solunumunda anormal bulgu olmayabilir. KOAH’ın klasik bulgusu göğüs ön-arka çapında artma (fıçı göğüs), göğüs ekspansiyonunda azalma, hipersonorite, solunum seslerinde azalma, ekspiryum uzaması, zorlu ekspirasyonda hışıltılı soluma, kronik bronşit ralleri ve ronküslerdir. İleri dönemlerde büzük dudak solunumu, siyanoz, interkostal aralıklarda paradoksal içe çekilme (Hoover belirtisi) görülebilir. Ağır atak durumunda solunum sesleri hiç duyulmayabilir (sessiz akciğer). Kalp sesleri tamamen normal olabileceği gibi, kalp seslerinin derinden gelmesi, taşikardi, aritmiler, pulmoner odakta 2. kalp sesinin şiddetlenmesi şeklinde bulgular da olabilir. Ciddi hipoksemi olanlarda siyanoz, sağ kalp yetmezliği gelişenlerde periferik ödem görülebilir. Akciğer grafisi Kr. bronşit ağırlıklı KOAH’ta bronş duvarlarının kalınlaşmasına bağlı kirli akciğer görünümü vardır. Amfizem ağırlıklı KOAH’ta akciğer hacimleri ve saydamlık artışı, damla kalp görünümü, vasküler görüntülerin azalması, diyaframın aşağı inmiş ve düzleşmiş görünümü ve büller görülebilir. Pulmoner hipertansiyon geliştiğinde hiluslarda pulmoner arter dalları genişler, periferde incelir. Risk faktörlerine maruz kalma hikayesi olan kişide, semptom ve bulgular olsun ya da olmasın, kısa etkili bronkodilatatör kullanımından sonra FEVı/FVC<%70 ise KOAH tanısı konur. KOAH ağırlık sınıflaması ise hastanın FEVı’inin beklenen değere oranına göre yapılır. KOAH sınıflaması (GOLD 2009) Evre FEVı/FVC FEVı Evre 1: Hafif KOAH <%70 > %80 Evre 2: Orta KOAH <%70 % 50 - % 80 Evre 3: Ağır KOAH <%70 % 30- % 50 Evre 4: Çok ağır KOAH <%70 < %30 veya< %50+ kr. solunum yetm. KOAH tedavisi Stabil KOAH tedavisi: Basamaklı bir tedavi yaklaşımı uygulanmalı. Tedavi planı; hastalığın derecesi, eşlik eden hastalıklar ve bireysel yanıtlara göre düzenlenir. Stabil KOAH tedavisi; hasta eğitimi, farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavilerden oluşur Hasta eğitimi: Sigaranın bırakılması, KOAH ve patofizyolojisi hakkında temel bilgi verilmesi, tedaviye genel yaklaşım, tıbbi tedavinin özel yönleri, kendi kendine tedavi becerileri, dispneyi en aza indirmeye yardımcı stratejiler, ne zaman yardım isteneceğine dair öneriler, ataklarda kendi kendine tedavi ve karar verebilme konularını kapsar. Nonfarmakolojik tedavi: sigaranın bıraktırılması, pulmoner rehabilitasyon, beslenmenin düzenlenmesi, akciğer volüm azaltıcı cerrahi, sağlıklı yaşam tarzı, eksersiz, yıllık influenza aşısı. Farmakolojik tedavi; bronkodilatatörler, inhale kortikosteroidler, kombinasyon tedavileri ve uzun süreli oksijen tedavisini kapsar. Tedavide temel yaklaşım inflamasyonu ve hava yolu daralmasını azaltmaktır. KOAH tedavisi spirometre ile belirlenen hastalık evresine göre düzenlenir. Bronkodilatörler, FEVı’de hafif bir düzelme sağlasa bile; semptomlarda, eksersiz yanıtında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağlar. Evre I KOAH’ta risk faktörlerinden kaçınma, influenza aşısı ve ihtiyaç duyulduğunda kısa etkili bronkodilatörler (beta-2 agonisti veya antikolinerjikler) önerilir. Evre II-IV KOAH tedavisi: düzenli olarak bir ya da daha fazla uzun etkili bronkodilatör (beta-2 agonisti, antikolinerjik, teofilin) önerilir. Pulmoner rehabilitasyon programları ilave yarar sağlayabilir. Postbronkodilatör FEVı<%50 (beklenenin) olan ve sık atak geçiren olgulara inhale kortikosteroid de önerilir. KOAH atak tedavisi: KOAH atak, hastanın durumundaki ve semptomlarındaki ağırlaşmanın stabil dönemdeki günlük değişmelerden çok daha belirgin ve akut başlangıçlı kötüleşmelerdir. Hafif atak; hastanın artan tedavi ihtiyacını kendi alışık ortamında karşıladığı ataktır. Orta şiddette atak; hastanın artan tedavi ihtiyacı için ayaktan tedavi ünitelerine başvurduğu durumdur. Şiddetli atak; hasta veya yakınının hastalıktaki belirgin ve hızlı bozulmayı fark ettiği ve hastane tedavisi gerektiren ataktır. Yılda dört veya daha fazla atak prognozun kötü olduğunu gösterir. KOAH atak nedenleri: Primer nedenler trakeobronşial enfeksiyonlar, çevresel faktörler, hava kirliliği, uzun süreli oksijen tedavisine uyumsuzluk, pulmoner rehabilitasyona uyumsuzluktur. Sekonder nedenler (atağı taklit eden durumlar) ise pnömoni, pulmoner emboli, pnömotoraks, kot kırığı/göğüs travması, sedatif-narkotik ve beta blokerlerin uygunsuz kullanılması, sağ/sol kalp yetmezliği, aritmilerdir. Evde atak tedavisi: Kısa etkili bronkodilatörlerle başlanır. Önceden kullanılıyorsa dozu ve sıklığı artırılır. Bakteriyel bir enfeksiyon düşünülüyorsa antibiyotik ilave edilir. Cevap alınamıyorsa hastane tedavisi önerilir. Hastanede atak tedavisi: Hemen kontrollü oksijen verilmeye başlanır. Atağın hayatı tehdit eden bir atak olup olmadığına bakılır. Solunumsal asidoz, eşlik eden ciddi hastalık varlığı ve solunum desteği ihtiyacının olması kötü prognostik faktörlerdir. Bronkodilatör olarak kısa etkili beta-2 agonistler ve kısa etkili antikolinerjikler benzer etkilidir. Parenteral uygulanan metilksantinler de fayda sağlayabilir. Yan etkilerinin sık görülmesi nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Dispnesi fazla olan veya uyumu iyi olmayan hastalarda hazne veya nebülizörle ilaç kullanımı etkinliği artırır. Sistemik steroidler, oral veya intravenöz yolla, bronkodilatör tedaviye eklenir. Günlük 30-40 mg prednizolon 7-10 gün süreyle verilir. Atak sebebi bakteriyel enfeksiyonsa antibiyotikler tedaviye eklenir. Nefes darlığında artma, balgam miktarı ve pürülansında artma (Anthonisen kriterleri) ölçütlerinden ikisi varsa antibiyotikler yararlı olabilir. Önerilen kaynaklar: Tanımdan Tedaviye Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı: S Umut, E Erdinç (Ed.). Galenos Yayıncılık, İstanbul 2008. Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığına Klinik Yaklaşım: W MacNee, RL ZuWallack, J Kenan (Çeviri editörü: N Yıldırım). AND yayıncılık, İstanbul 2007. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına Küresel Girişim (2009 güncelleştirmesi): GOLD Yürütme Kurulu (çeviri editörü: A Kocabaş), Content Ed Net yayıncılık, İstanbul, 2009.