3 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Kuduz KUDUZ Dr. Gökhan Metan E.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D Virusun genel özellikleri ? Rhabdoviridae familyasında Lyssavirus genusunun üyesi olan tek zincirli RNA virusudur ? Nörotrop özelliğe sahipitir. Santral sinir sistemini tutar ? Viral polimeraz, nükleokapsid proteinleri, glikoproteinler,... patogenezde rol oynar ? Doku kültüründen (en iyi beyin dokusu) izole edilebilir ? Sabun, %70’lik alkol, %10’luk formalin ve eter virusu inaktive eder Türkiye’de kuduz 2002-2007 ? Ülkemizde 1930’dan itibaren bildirimi zorunlu bir hastalıktır Buzgan T ve ark.Turk J Med Sci 2009; 39(4): 591-597. Bulaş ? En önemli yol evcil veya vahşi hayvanların ısırıkları ? Tırmık, yalama, aerosollerin inhalasyonu (yarasalardan bulaş), açık bir yara veya mukoz membranın kontaminasyonu (kornea transplantasyonu) Türkiye’de kuduz 2002-2007 ? Ülkemizde riskli temasa en sık yol açan hayvanın köpek (29 olgu) ? İkinci ve üçüncü sırada vahşi hayvan (3 olgu) ve tilkinin (2 olgu) yer almakta Buzgan T ve ark.Turk J Med Sci 2009; 39(4): 591-597 Bulaşda rol oynayan faktörler ? Virusun hayvanın salyasında bulunması ? Yaranın derinliği, ısırılma yeri ( yüz, boyun ve eller) ? Isıran hayvanın cinsi (vahşi hayvan ısırıkları daha tehlikelidir) ? Suşun virulansı ? Şahsın immünite durumu PATOGENEZ Kas hücresi Periferik sinir (Glikoproteinler aracılığıya nikotinik asetilkolin reseptörlerine tutunur) Medulla spinalis Spinal gangliyon (20 mm/gün) MSS Meningoensefalit KLİNİK SEYİR ? İnkübasyon Dönemi: 4 gün-12 ay Herhangi bir belirti ve şikayet yok (genelde 3 hafta-3 ay) Prodrom Dönemi ? Halsizlik ? Başağrısı ? Ateş ? Kas ağrıları ? Fotofobi ? Yara yeri ve çevresinde hiperestezi ve parestezi Nörolojik Evre ? Anksiyete ? Ajitasyon ? Deliryum ? Hidrofobi ? Fotofobi Koma Dönemi ? Solunum güçlüğü ? Solunum yetmezliği ? Dolaşım yetmezliği ? Koma ? Ölüm Tanı ? Temas öyküsü ve klinik bulgular ? Laboratuvar tanısı ? Beyin dokusunun direk incelemesi (Negri cisimcikleri) ? Kuduz nötralizan antikorları (Hastalığın geç döneminde saptanabilir) ? BOS, idrar, tükrük ve respiratuvar sekresyonlardan kültür Ayırıcı tanı ? Menenjit ? Meningoensefalit ? Ensefalit ? Guillain-Barre sendromu ? Tetanoz ? Poliyomiyelit ? Deliryum tremens ? Psikozlar ? İlaç intoksikasyonları (atropin, striknin) ? Serebrovasküler hastalıklar ? Aşı sonrası ensefalomiyelitler Tedavi ? Yara temizliği - Sabunlu su ile yıkanmalı ve dikilmemeli - Tetanoz profilaksisi - Yara yeri enfeksiyonu için antibiyotik profilaksisi ? Karşılaşılan yaralanmanın riskine göre izlem, aşı veya kuduz immünoglobülini Profilakside nelere dikkat edilmeli? ? Isıran hayvanın özelliği ? Isırma veya temasın tipi ? Isıran hayvanın aşılama durumu ? Bölgede kuduzun varlığı ? Isıran hayvanların kontrolü Hayvan Hayvanın değerlendirilmesi ve izlemi Temas sonrası profilaksi önerileri Evcil köpekler ve kediler Sağlıklı ve 10 günlük gözlem periyodu için uygun Profilaksi yalnızca hayvanda kuduz bulguları gelişirse ver Kuduz veya kuduz şüphesi Hemen aşıla ve HRIG ver Bilinmiyor (kaçmış) Hemen aşıla ve HRIG ver Kokarcalar, rakunlar, yarasalar,tilkiler ve diğer et oburların çoğu, dağ sıçanları Coğrafi bölgede kuduz olmadığı bilinmedikçe veya laboratuvar testleriyle hayvanın kuduz olmadığı kanıtlanmadıkça kuduz kabul et Hemen aşıla ve HRIG ver Çiftlik hayvanları, dağ gelincikleri, kemiriciler, tavşanlar, yabani tavşanlar Ayrı ayrı değerlendir Halk sağlığı görevlileri ile ilişki kur. Sincapların, hamsterlerin, kobayların, sıçanların, farelerin, diğer kemiricilerin, tavşanların ve yabani tavşanların ısırıkları kuduz tedavisi gerektirmez. Aşılar ? Semple tip aşı ? Fare beyni aşısı ? Ördek embriyonu aşısı ? İnsan diploid hücre aşısı (HDCV): 1 mL, i.m 0, 3,7,14,28 günler (Essen şeması) ? Erişkinlerde deltoid kas, küçük çocuklarda uyluk ön bölgesi) ? Daha önce aşılanmış ise 1mL, i.m 0 ve 3. günler ? Ülkemizde sadece intramüsküler aşı bulunur ? Erişkin, çocuk ve gebelerde aşılama şeması aynı şekilde uygulanır ? İmmünsüpresif hastalarda ve antimalaryal tedavi (klorokin,meflokin, …) kullananlarda aşı yeterli antikor oluşturmayabilir. Antikor seviyesi kontrol edilmeli ve gerekirse ek aşı yapılmalıdır Farklı aşılama şemaları ? Kısaltılmış IM aşılama (Zagreb şeması) ? Başvuru günü sağ ve sol kola deltoid kastan birer doz, 7 ve 14. günlerde birer doz (2-1-1) (Ig temin edilemezse bu şema uygulanabilir) ? Güncellenmiş Tayland Kızıl Haç ID Şeması (2-2-2-0-2) ? 0,3,7,28. günlerde çift doz 0.1 mL intradermal Farklı aşılama şemaları ? Sekiz bölge ID şeması (8-0-4-0-1-1) ? Başvuru gününde sekiz anatomik bölgeye 0.1 mL intradermal aşı ? Uygulama bölgeleri; bilateral deltoid, uyluk dış yüzü, supraskapular bölge, karın alt kadranı ? Yedinci günde bilateral deltoid, uyluk dış yüzü dört doz aşı ? 28 ve 90. günlerde bir doz aşı ? Risk yüksek ise kuduz immunoglobülin ? İnsan kaynaklı: 20 IU/kg i.m ? At kaynaklı: 40 IU/kg i.m ? Yarısı yara yerinin etrafına ? At kaynaklı immünoglobülin anaflaksi riski mevcut (uygulama öncesi cilt testi) Türkiye’de kuduz 2002-2007 ? Kuduz tanısı konan 39 olgudan 22’sinin temas sonrası profilaksi almadığı ? Kalan 17 olgudan 5’ine ilk doz aşının 15 gün veya daha geç yapıldığı ? Zamanında aşı programına başlanan 12 olgunun 7’sinde anti-serum uygulanmadığı ? Antiserumuygulaması yapılan 5 olgunun ikisinde anti-serum ve aşı uygulamasının zamanında başlandığı saptanmış. Buzgan T ve ark.Turk J Med Sci 2009; 39(4): 591-597 KORUYUCU BAĞIŞIKLAMA ? Veterinerler, hayvan bakıcıları, hayvan ve kuduz bulaş ihtimali olan materyalle işlem yapan laboratuvarlarda çalışanlar….. ? HDCV: i.m 1mL veya s.c. 0.1 mL 0,7,21- 28.günlerde 3 doz ? Riskin devam ettiği laboratuvar çalışnlarında altı ayda bir, diğer risk altındaki kişilerde iki yılda bir antikor düzeyine bakılarak aşı tekrarlanmalıdır