Enfeksiyon Kuduz Klinik ve Korunma KUDUZ KL İ N İ K ve KORUNMA Prof Dr Ne şe Salto ğ lu İ stanbul Ü niversitesi Cerrahpa şa T p Fak ü ltesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik MikrobiyolojiKuduz www.medwork84.com/images/Rabies.gif Zoonotik hastal kVirusun ö zellikleri Lyssa virus genomu ? Rhabdoviridea ailesinden negatif ? zincirli RNA virus lipoprotein zarfl ? rabies genomu 5 gen i ç erir ? N, NS (M1), M (M2), G, L ? N n ü kleoprotein viral RNA’n n ? replikasyonunu d ü zenler upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/2/2 6/R...mermi bi ç iminde, ? glikoprotein ç k nt lar ? mevcut www.co.monroe.mi.us/.../rabies_sketch.JPGVirusun ö zellikleri virus inaktivasyonu pH<3 veya pH>11 ? ultraviyole ş ğ ? g ü ne ş ş ğ ? formalin, fenol, eter ? beta propiolakton ? deterjanlar ?Kuduz Bula ş ma kaynaklar Evcil hayvanlar ? K ö pek ? kedi ? ç iftlik hayvanlar ? Vah ş i hayvanlar ? tilki, kurt, ç akal y ü ksek duyarl ? porsuk, rakun, tarla fareleri orta derecede duyarl ? geyik ? yarasa ?dsf.chesco.org/.../diseases/rabieslineup.gifBula ş ma yollar Is r lma ? Mukozalardan ge ç i ş ? nadiren ? infekte aerosollerin inhalasyonu ? infekte yarasalar n idrar ile temas ? organ transplantasyonu ? Kornea transplantasyonu yolu ile ge ç i ş bildirilmi ş ?www.nlm.nih.gov/.../ency/fullsize/17261.jpg Kuduz Patogenezi İ nok ü lasyon------kas dokusu i ç inde ç o ğ alma ? N ö rom ü sk ü ler kav şa ğ ge ç i ş ? myelinsiz sensoryal sinirler ve motor akson terminalleri ile sinir ? sistemine girer periferik sinir sisteminde retrograd aksoplazmik yollla ilerleme ? spinal ganglionlarda ç o ğ alma ? MSSde h ü creden h ü creye ? intersell ü ler aral kta yay lma ? progressif myelit ve ensefalit meydana gelir. ? periferik sinirler yolu ile t ü kr ü k bezi ve di ğ er organlara yay lma ?PSS’den retrograt olarak MSS’ne ula şma MSS’nde ç o ğ alma ve yay l m (yara yerinde a ğ r , parestezi, progressif myelit, ensefalit) ?? Periferik sinirler yolu ile t ü m v ü cuda yay l m (klinik belirtiler)Klinik D ö nemler İ nk ü basyon periyodu ? Prodromal d ö nem ? Akut n ö rolojik hastal k ? Koma d ö nemi ?İ nk ü basyon s ü resini ve prognozu etkileyen durumlar İ .P ortalama 50 g ü n (30-90 g ü n) ? 1 haftadan 1 y la kadar bildirilmi ş tir . ? viral inokulum miktar ? birden fazla yerden s r lma ? ba şa yak n s r klar ? mukoza temas ? virusun solunum yolu ile al nmas ? alkol al m , ? stres, ? kortikosteroid kullan m , immunosupresif ila ç lar, ? klorokin kullan m ?Prodromal d ö nem 2-10 g ü n s ü rer ? Yaralanma yerinde a ğ r ve parestezi, ? kar ncalanma ate ş ? halsizlik ? i ştahs zl k ? bulant /kusma ? ba şa ğ r s ? ki ş ilik de ğ i şiklikleri ?Akut n ö rolojik hastal k (2-14 g ü n) K zg n kuduz hallusinasyon ? davran ş de ğ i şikli ğ i ? Anksiyete, ajitasyon ? hidrofobi, aerofobi ? hiperventilasyon ? kardiak aritmiler ? otonomik disfonksiyon, pupil dilatasyonu,anizokori, ? hipersalivasyon, terleme uygunsuz ADH sal n m ?Akut n ö rolojik hastal k (2-14 g ü n) Paralitik kuduz assenden flask paralizi ? simetrik kuadriparezi ? ekstremitede g üç s ü zl ü k ? ba şa ğ r s ? şuur de ğ i şikli ğ i olmaks z n ense sertli ğ i ? sonu ç ta konf ü zyon ve koma ?Koma d ö nemi 0-14 g ü n ? ö l ü m nedenleri ? myokardit, aritmiler, ? konjestif kalp yetmezli ğ i ? asfiksi ?Kuduzda komplikasyonlar KVS ? aritmi, hipotansiyon, konjestif kalp yetmezli ğ i, tromboz, ? arrest solunum sistemi ? apne, pn ö moni, pn ö motoraks, hiperventilasyon, ? atelektazi, hipoksemiKuduzda komplikasyonlar endokrin ? ADH sekresyon fazlal ğ , diabetes insipidus ? n ö rolojik ? hidrofobi, hiperaktivasyon, serebral ö dem,aerofobi, lokalize ? n ö rolojik belirtiler di ğ er ? anemi, ate ş, G İ S kanama, hipotermi, paralitik ileus, akut renal ? yetmezlik, hiper-hipovolemiTan Histopatolojik inceleme İ ntrasitoplazmik inkl ü zyon cismi: Negri cisimci ğ iKuduz tan Deri biyopsisi ? Ensede sa ç follik ü l ü nden deri biyopsisinde FAT ile antijen aran r. ? Floresans antikor test (FAT) ? Beyin dokusu veya t ü k ü r ü k bezi, kornea, sa ç l ? deriden haz rlanan preparatlarda floresan boya ile i şaretli antikorlar yard m ile viral antijen aran r H zl floresan fokus inhibisyon test ?Floresans antikor test (FAT)Kuduz elektron mikroskopik resim info.lu.farmingdale.edu/.../ind310/Rabies.jpg Kuduz tan PCR ? BOS, t ü kr ü k, dokulardan yap l r. ? Vir ü s H ü cre k ü lt ü r ü ? Ay r c tan K zg n kuduz ? Di ğ er viral ensefalitler ? Striknin zehirlenmesi ? Tetanoz ? A ş sonras ensefalitler (10-14 g ü nde ba şlar) ? Kuduz histerisi ? Paralitik kuduz ? akut inflamatuvar polin ö ropati ? transvers myelit (lezyon seviyesinde a ğ r ) (kuduzda duyu kayb ? yok) poliomyelit ?Korunma Hayvanlarda profilaksi esast r ? a ş ö nerilir ? Hayvan a ş lamas 5$, ? İ nsanda semple a ş maliyeti 160$, ? HDCV maliyeti 500$ ? www.funnypetstorys.com/wp- content/uploads/200 ...Temas ö ncesi profilaksi Kimlere yap lmal ? veteriner, hayvan bak c lar , orman g ö revlileri, korucular, ? kuduz vir ü s laboratuvar nda ç al şanlar, hayvan besleyenler HDCV (Human diploid cell vaccin) a ş s uygulan r. ? dozu 0-7-21 veya 28 . g ü nlerde, ? 2 -3 y lda bir rapel ?Temas sonras profilaksi Yara yeri temizli ğ i sabun ve su ile y kama ve ? kurulama Antiseptikle temizlik ;povidon iodin ? Yara yerine diki ş at lmaz, debritman yap lmaz. ? Ancak zorunluluk var ise diki ş at l r iken yara yerine Ig ? enjekte edilerek diki ş at labilirTemas sonras profilaksi İ mmunizasyon s r ğ n tipi ve hayvan n t ü r ü ne g ö re de ğ i şir ? Is ran hayvan bilinmiyor, ka ç m ş ya da vah ş i hayvan ise : ? Ki ş inin daha ö nceden kuduz a ş s yap lmad ğ n kontrol et ? **** Ö nceden A ş s z ise 20 IU/kg Rabies human ? Ig (HIG) uygula; HIG yok ise 40 I Ü /kg p ü rifiye at orijinli anti- ? rabies serum uygula Ayn g ü n HDCV a ş s ba ş la ? 0-3-7-14-28.g ü nlerde im( deltoid adaleden) uygulan r ?Ig uygulanmas nda ö nemli noktalar Daha ö nceden kuduz a ş s olanlara Ig uygulanmaz. ? Ig uygulamas 7 g ü n i ç erisinde yap lmal d r. ? 7 g ü n ge ç tikten sonra Ig ba şlanmas a ş ya ba ğ l immun yan t etkileyebilir. Ig ve a ş ayn enjekt ö r ile yada ayn b ö lgeye ? uygulanmamal d r. Ig’nin ç o ğ u m ü mk ü nse yara yeri etraf na enjekte ? edilmeli, kalan i.m yol ile a ş uygulanan alandan farkl alana enjekte ? edilir. MMWR, Recommendations and Reports January 08, 1999 /48(RR-1);1-21Temas sonras profilaksi Daha ö nceden kuduz a ş l olanlarda ? son a ş dan <6ay ise tek doz, ? son a ş 1y l ö nce ise 0-3. g ü nler HDCV a ş s ? yap l r.Temas sonras profilaksi Yara yeri infeksiyonu i ç in antibiyotik tedavisi ? (penisilin yada metronidazol) ? Tetanoz a ş s 10 y l ge ç mi şse rapel yap l r. A ş s z ? ise a ş program na al n r.Kuduz a ş lar Human diploid cell vaccine (HDCV) RabivacTM ? Purified vero cell vaccine (PVRV) VerorabTM, ImovaxTM , Rabies ? vero TM, TRC Verorab TM ? Purified chick embryo cell vaccine (PCECV) Rabipur TM ? World Health Organization Department of Communicable Diseases ? Surveillance and Response, 1999Is ran hayvan biliniyor ise ? karantinaya al n rKuduzun hayvanlardaki bulgular Hayvanda huy de ğ i şikli ğ i, korku ? huzursuzluk, ? S kl kla ajite ? a ş r huzursuz, ? etraf ndaki objeleri s rma ? a ğ zdan salya gelmesi ? Nadiren letarjik ? Enfekte hayvanlar n ç o ğ u semptomatik hale geldikten ? sonraki 10 g ü nde ö l ü mle sonu ç lan r