Çocuk Nefroloji Kusma KUSMA DR. Ali DEL İ BA ŞTANIM Kusma: Mide ve özefagus içeri ğ inin a ğı zdan • zorlu ejeksiyonudur. Regürjitasyon: Efor harcamadan meydana gelen • ejeksiyondur.Öykü-Fizik Muayene Kusmada ilk ad ı m paternin • tan ı mlanmas ı d ı r. Anamnez: G İ S, solunum sistemi ve • nörolojik ş ikayetler Diyet ve ilaç kullan ı m ı •Kr.tekrarlay ı c ı kusma: • kusma s ı kl ığı 2/hf, – kar ı n a ğ r ı s ı + ishal – Akut hastal ı k belirtisi göstermez – Kusmalar ş iddetli de ğ ildir. – Siklik tekrarlay ı c ı kusmalar: • Ataklar s ı k de ğ il – Atak an ı nda çocuklar ciddi hastad ı r. Kusma ş iddetli ve – s ı kt ı r (>4/sa) Solukluk, uykuya e ğ ilim, bulant ı gibi otonomik bulgular ve – kar ı n a ğ r ı s ı s ı kl ı kla e ş lik eder.Akut bat ı n tablosu ile birlikteyse acil cerrahi konsültasyonu gerekir. Akut bat ı n semptom ve bulgular ı : Ani ba ş layan ş iddetli kar ı n a ğ rı s ı , • Safral ı kusma, • Kar ı nda lokalize veya yayg ı n hassasiyet, • Kar ı n distansiyonuna e ş lik eden ishal, • Azalm ı ş barsak sesleri, • İ stemsiz defans, • Rebound hassasiyet, • Rijid bat ı n, • Hareketle ve öksürükle artan a ğ r ı d ı r. •Cerrahi Nedenler-1 Volvulus, barsaklar ı n mezenter etraf ı nda • dönmesidir ve s ı kl ı kla do ğ umsal intestinal malrotasyona e ş lik eder. Malrotasyon vakalar ı yenido ğ an döneminde • genellikle volvulus tablosu ile (örn safral ı kusma, toksik görünüm) kar ş ı m ı za ç ı kar. İ leri ya ş larda ise aral ı kl ı kusma en s ı k görülen tablodur.Cerrahi Nedenler-2 T ı kanı kl ı k G İ S ’ in herhangi bir seviyesinde olabilir. • Do ğ umsal lezyonlar(özefagus stenozu, volvulus, duodenal veb, • anüler pankreas) s ı kl ı kla yenido ğ an periyodunda akut bir tablo ile prezente olsa da, t ı kanı kl ığı n k ı smi olduğ u vakalarda ileri ya ş larda tan ı alabilir. İ nflamatuvar barsak hastal ığı , mukozal hastal ı k, • postoperatif yap ı ş ı kl ı klar gibi bir çok hastal ı kobstrüktif lezyonlara neden olabilir. Önerilen ilk tetkik direkt bat ı n grafisidir. • USG, BT, floroskopi kesin tan ı y ı koyabilse de, acil cerrahi • vakalarda genellikle gerekli de ğ idir.Cerrahi Nedenler-3 Süperior mezenterik arter sendromu, önden süperior • mezenterik arter, arkadan aortun duedonumu geçici olarak t ı kamas ı durumunu tan ı mlar. Safral ı kusma ve kar ı n a ğ r ı s ı ba ş l ı ca semptomlard ı r • ve hasta pron ya da diz-gö ğ üs pozisyonunda rahatlar. Bu sendrom genellikle yatalak, ciddi lordozu veya malnutrisyonu olan ya da yak ı n dönemde kilo kayb ı olan vakalarda görülür.Cerrahi Nedenler-4 Kar ı n travmalar ı nadiren duodenal hematom • nedeniyle t ı kan ı kl ığ a sebep olabilirler. Çocuk istismar ı ve emniyet kemeri travmalar ı bilinen nedenlerdir. Kafa içi bas ı nç art ı ş ı n ı dü ş ündüren semptom ve • bulgular, özellikle sabaha do ğ ru ba ş layan, ilerleyici ba ş a ğ r ı s ı , bulant ı n ı n olmay ı ş ı , anormal göz dibi muayenesi ve süt çocuklar ı nda bombe fontaneldir.Akut kusma Akut ba ş lang ı çl ı , büyük miktarda kusma, ate ş • ve/veya ishalin olu ş turdu ğ u klinik tablo akut gastroenterit ile uyumludur ve ileri tetkik gerekmeyebilir. Özellikle rotavirüse ba ğ l ı ishallerde kusmadan 1-2 • gün sonra ishal ba ş lar. Di ğ er akut kusma vakalar ı nda, laboratuvar testleri ve idrar analizi dehidratasyonun ve olas ı tan ı n ı n konumas ı na yard ı mc ı olabilir. Pilor stenozu ya ş am ı n ilk haftalar ı nda safras ı z • kusma ile kar ş ı m ı za ç ı kar, s ı kl ı k ve yo ğ unlu ğ u giderek artar. Klinik özellikleri f ı ş k ı r ı r tarzda kusma, ilerleyen • hematemez ve yetersiz tart ı al ı m ı d ı r. Hastalar s ı kl ı kla dehidratedir ve zamanla • hiperkloremi ve metabolik asidoz olu ş ur. Tan ı fizik muayene ve USG veya üst G İ • radyografide kontrast maddenin dar pilordan geçi ş i s ı ras ı nda olu ş turdu ğ u “ip i ş areti” ile konur.Sinüzit akut, kronik veya siklik kusmaya neden • olabilir. Beraberinde bulant ı , konjesyon ve postnazal ak ı nt ı olmas ı ve özellikle sabahlar ı öksürmeyi takiben kusman ı n olmas ı tan ı y ı destekler. Tan ı sinüs grafisi veya bilgisayarl ı tomografi ile konur ve antibiyotikle iyile ş menin olmas ı tan ı y ı do ğ rular. Bilinç de ğ i ş ikli ğ i ve anormal solunum paterni • intoksikasyon veya zehirlenme nedeniyle olabilir.Üreteropelvik bile ş ke obstrüksiyonu s ı v ı yüklenmesi ve • diürez durumunda hidronefroza neden olabilir. Do ğ umsal vakalar kar ı nda kitle veya idrar yolu enfeksiyonu ile kar ş ı m ı za ç ı kabilir. Daha büyük çocuklarda s ı k görülen tablo kusman ı n e ş lik • etti ğ i kar ı n veya yan a ğ rı s ı d ı r. Fizik muayenede idrar analizinde patolojik bulgu • saptanmayabilir veya kar ı nda kitle ya da hematüri saptanabilir. Dehidratasyon geli ş irken renal pelvik dilatasyonun • düzelmesiyle spontan iyile ş menin olmas ı tanı y ı destekler. Akut dönemde veya akut dönem geçtikten sonra furosemid verilmesini takiben yap ı lan USG veya intravenöz piyelogram tan ı ya yard ı mc ı tetkiklerdir.Do ğ umsal metabolik hastal ı klar ı n ço ğ u yenido ğ an döneminde • kusma ve büyüme-geliş me gerili ğ i ile kar ş ı m ı za ç ı kar. Ya ğ asidi metabolizma bozukluklar ı gibi baz ı do ğ umsal metabolizma hastal ı klar ı , büyük çocuklarda diyete yeni besinlerin eklenmesi, hastal ı k veya stres anlar ı nda kronik ya da siklik kusma ile prezente olur. Bu çocuklarda akut aral ı kl ı kusma ataklar ı na asidoz, bilinç • de ğ i ş ikli ğ i ve koma e ş lik edebilir. Ailede tan ı l ı vakalar, aç ı klanamayan mental retardasyon, büyüme-geliş me gerili ğ i ya da yenido ğ an ölümleri olabilir. Hastalarda nörolojik semptomlar (bilinç de ğ iş ikli ğ i, hipotoni, • konvülziyon, aç ı klanamayan mental retardasyon), hepatosplenomegali veya tuhaf bir koku (idrar, soluk, serümen) var ise metabolik tarama yap ı lmal ı d ı r. Metabolik tarama için atak an ı nda kan ve idrar örnekleri • al ı nmal ı d ı r. Kan testleri tam kan say ı m ı , elektrolitler, kan gaz ı , glukoz, • amonyak, laktat, karnitin ve serum aminoasitleridir. İ drar keton, indirgeyici maddeler, organik asitler ve karnitin için analiz edilmelidir. Peptik ülserin prezentasyon ş ekli (gastrit, • duodenit, gastrik veya duodenal ülser) epigastrik a ğ r ı , geceleri uykudan uyand ı rnas ı , GI kanama bulgular ı , a ğ r ı n ı n yemeklerle hafiflemesi veya artmas ı gibi klasik formda olabilece ğ i gibi, küçük çocuklarda tamamen nonspesifik olabilir. Ailede benzer semptomlar ı olan birey veya peptik • ülser hikayesi varsa, H.pylori aç ı s ı ndan üre-soluk testi yap ı lmal ı d ı r. H.pylori antikorlar ı bak ı labilir. Semptomlar atipik ya da tedaviye cevap yoksa • endoskopi yap ı lmal ı d ı r.Süt çocuklar ı nda gastroözefageal reflü regürjitasyonla • prezente olur. Hastalar huzursuzdur ve tart ı al ı mlar ı yetersizdir. Apne ve Sandifer sendromu (opistotonus) görülebilir. • Daha büyük çocuklarda eforsuz kusma, substernal a ğ rı , • disfaji, baz ı yiyeceklerle semptomlar ı n artmas ı ve likid antiasitlerle ş ikayetlerin geçmesi klasik tablodur. E ğ er apne gibi hayat ı tehdit edici semptom yoksa H2-reseptör antagonisti veya proton pompa inhibitörü ile tedavi tan ı sal olabilir. E ğ er apne varsa ileri de ğ erlendirme ve tetkik gerekir.Kusma inek sütü veya soya • proteininden kaynaklanan besin allerjisi ya da intolerans ı n ı n bulgusu olabilece ğ i gibi, baz ı yiyeceklerin diyete girmesiyle aç ığ a ç ı kan özgün hastal ı klar ı n (herediter früktoz intolerans ı , çölyak hastal ığı ) belirtisi de olabilir.Gastrik staz ve paralitik ileus, postoperatif • geli ş ebilir ya da nöropati, ilaçlar, elektrolit bozukluklar ı , endokrinopatiler ve kar ı n travmas ı na ba ğ l ı olabilir. Psödoobstrüksiyon, aral ı kl ı ileus ataklar ı ile karakterize, nadir görülen, kronik bir bozukluktur. Genellikle nöropatik veya miyopatik nedenlere ba ğ l ı d ı r. Aile hikayesi s ı kl ı kla pozitifdir. Kesin tan ı için manometri ve biyopsi gerekebilir.Psikojenik kusma, ancak organik nedenler • d ı ş land ığı nda dü ş ünülebilecek bir tan ı d ı r. Tan ı sal tekniklerde ilerlemeler (endoskopi, biyopsi, motilite testleri) psikojenik kusma tan ı s ı n ı azaltm ı ş t ı r. Hastalar genellikle endi ş eli görünürler, aile içi çat ı ş madan etkilenmi ş lerdir ve kusmalar ı ndan ş ikayet etmezler. Bulant ı , ba ş dönmesi ve nistagmus araç tutmas ı n ı n • da içinde bulundu ğ u vestibüler bozukluklar ı n karakteristik bulgular ı d ı r.