3 - Kulak Burun Boğaz Larinks Kanserleri (sunu) LARİNKS KANSERLERİ Dr. İmdat Yüce Larinks kanserleri ? Baş boyun kanserleri içerisinde en sık gözlenen kanser türlerinden olup yukarı solunum ve sindirim yolları kanserlerinin yaklaşık % 30 unu oluştururlar. ? Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde daha sık olarak gözlenirler. ? Erkek kadın oranı 5/1. Larinks kanserleri ? Glottik, supraglottik ve subglottik kanserler olarak ele alınırlar. ? Glottik bölgede (vokal kordlar, ön komissür ve arka komissür den yapılı olan kısım) ? Supraglottik larinksi ( ventriküler bandlar, aritenoidler, suprahyoid ve infrahyoid epiglot, ariepiglottik fold ve preepiglottik boluk) ? Subglottik larinksi ( Krikoid kartilaja uyan larinks bölgesi, önde vokal kordların 1 cm, arkada 0,5 cm altından başlar, ) ? Larinks kanseri başlığı altında üç hatta ventrikül içerisinden başlayarak glottik ve supraglottik yayılan transglottik şekli de sayarsak dört ayrı larinks kanseri söz konusudur denilebilir. ? Ligaman, tendon ve membranlar hastalığın geliştiği bölgede sınırlı kalmasını sağlayan faktörlerdir. ? Larinki sınırlayan tiroid ve krikoid kıkırdaklar ve bunları döşeyen iç ve dış perikondriumlar da hastalığın larinks içerisinde sınırlı kalmasında önemli engeller olarak görev yaparlar. ? Tüm bu olumlu faktörlere karşılık kanserin kolayca ilerleyebileceği birbirleriyle ilişkili aralıklarda mevcuttur. Bunlardan biri preepiglottik boşluk diğeri her iki tarafta yer alan paraglottik boşluklardır. Tümörün bu boşluklara ulaşmış olması ileri bir hastalık ve daha kötü prognoz anlamı taşır ve uygulanabilecek parsiyel cerrahi olanaklarını kısıtlar. Glottik Larinks Ca ? En sık gözlenen larinks kanserleri glottik kanserlerdir(% 75) ? Glottik kanserler genellikle bir kordun ön yarısından gelişir. ? Tümör yana ve aşağı doğru ilerlerse tiroaritenoid adale tutulumu ve buna bağlı olarak vokal kord fiksasiyonu gelişebilir. ? Ön-orta hatta tiroid kartilaj invaziyona karşı dayanıksızdır. ? Glottik bölgede vokal ligaman, anterior komissür, tiroepiglottik ligaman ve konus elastikus en önemli bariyerlerdir. ? Anterior komissür tendonunun tiroid kıkırdağa yapıştığı bölgede perikondrium yokluğu bu bölge kanserlerinin erken dönemde tiroid kartilaj invazyonuna sebep olur Supraglottik ve Subglottik Larinks Ca ? Larinks kanserlerinin ikinci sıklıkla gözlendiği bölge supraglottistir. ? Ventriküler bandlar ve epiglot supraglottik lezyonların en fazla kaynaklandığı bölgeler olarak görülmektedir.. ? Ventrikül tutulumu olmadan supraglottik bir kanserin aşağıya doğru yayılımı nadir olarak görülmektedir. ? En az görülenler subglottik başlangıçlı kanserlerdir ve vakaların % 10 undan azını oluştururlar. Larinks kanserlerinde etyopatogenezde rol oynayan faktörler ? Sigara ? Alkol ? Vokal abuse ? Kronik enfeksiyonlar ? Tüberküloz, sifiliz gibi kondüsyonlar ? Reflü ? Genetik faktörler ? Virütik enfeksiyonlar (HPV) Larinks Ca klinik ? Glottik kanserlerde en erken semptom olarak ses bozuklukları ve ses kısıklığı olacaktır. ? Supraglottik yerleşimli bir kanserde kulağa vuran bir boğaz ağrısı, boğazda kitle hissi, konuşmanın değişmesi ( ağızda sıcak patates varmış gibi), nefesin kötü kokması, sık aspirasyon gibi semptomlar ? Subglottik bölge pasajın en dar kısmıdır ve nefes darlığı en önemli semptom. ? İlerleyen hastalık ile birlikte hemoptizi, öksürük gibi semptomlarda ortaya çıkacaktır. ? ? Ekstralaringeal yayılım Larinks Ca’lı hastaya yaklaşım ? Hikaye ? Risk faktörleri, aile hikayesi ? Tam bir KBB muayenesi yapılmalı. ? İndirekt laringoskopi ? Boynun muayenesi ? Uzak met, LN met ve primer kanserin yaygınlığının görüntülemelerle değerlendirilmesi (CT, USG) ? Genel anastezi altında direkt laringoskopi ile kanserin yaygınlığının değerlendirilmesi ve biopsi alınması ? Uygun tedavinin planlanması Larinks Ca Lenfatik Yayılım ? Glottik bölge lenfatikden son derece fakirdir ve erken (T1- T2) lezyonlarda boyuna metastaz olağan değildir ? Buna karşılık supraglottik larinks oldukça zengin lenfatik ağa sahiptir. Her iki taraftan kalkan lenfatik kanallar tirohyoid membranı geçerek II, III ve IV.bölge lenf nodlarında sonlanırlar.Epiglot gibi orta hat yapılarından bilateral akım olmaktadır. ? Subglottik bölgede lenfatikler açısından zengindir. Subglottik bölge lenfatikleri krikotroid membranı geçerek VI. Bölge lenf nodlarına oradan da Juguler zincire dökülürler. ? Larinks kanserlerinde I. ve V. bölgelere olan metastaz oranı son derece düşüktür. ? Larinks kanserlerinin büyük bir kısmı yassı hücreli kanserlerdir. ? Bunların da yine çoğunluğu iyi veya orta derecede diferansiye tümörlerdir. ? Bunlar dışında verrüköz karsinom minör tükrük bezi kökenli mukoepidermoid, adeno ve adenoid kistik karsinomlar, nöroendokrin tümörler, başta kondrosarkom olmak üzere sarkomlar görülebilir. ? Karsinosarkom, bazaloid hücreli karsinom gibi nadir SCC varyantları da söz konusu olabilir. TEDAVİ (Radyoterapi) ? Radyoterapinin kullanılmadığı hastalık durumları; verrüköz karsinom varlığı, subglottik karsinomlar ( çok erken, ufak primerlerde kullananlar vardır) ? Erken sınırlı tümörlerde daha iyi sonuçlar vermektedir. Radyoterapi ile 5 yıllık yaşam oranları, tek bir kordta sınırlı T1 tümörde %90, ön kommisure uzanan vakalarda %80-82, her iki vokal kord tulumunda %77, kordda mobilite azalmış ise(T2) %60 dolayındadır. ? Supraglottik tümörlerde de özellikle erken evrelerde olmak üzere radyoterapi sık kullanılmaktadır. Vokal kord fiksasiyonu olmayan, küçük hacimli ve/veya infiltratif karakterde olmayan tümörlerde aşırı ödem ve yaygın preepiglottik bölge tutulumu yoksa RT verilebilir ? Kontrollerde radyoterapi sonrası genellike 1-5 yıl gibi sürelerle ortaya çıkan nükslerin takibi hem kilinik hemde radyolojik olarak daha zor olmaktadır. ? Direkt laringoskopi ve çoğunlukla yetersiz biopsilerle hastada infeksiyon ve kondroradyonekroz riski artırılacaktır. ? Salvaj cerrahi gereken hastalarda fistül, yara enfeksiyonu karotid arter rüptürü gibi ciddi komplikasyonlar olabilecektir. ? Radiyoterapi 6-8 haftasürebilir. ? Erken yaştaki hastalarda radyoterapinin uzun süreli kanserojen etkisinden korunmak için cerrahi tercih edilmelidir. ? Yine yaşlı hastalarda cerrahi daha az morbiditeye yol açtığı ? Cerrahinin bir başka önemli avantajı hastalığın kesin evresinin ortaya konulmasıdır. Cerrahi ? Total larinjektomi: (Kalıcı stoma) İleri evre transglottik kanserler yaygın preepiglottik boşluk tutulumu yaygın tiroid kartilaj ve/veya krikoid kıkırdak tutulumu radyoterapi sonrası nüks subglottik kanserler akciğer fonksiyonlarının bozukluğu ? Parsiyel Larinjektomi: (Deliksiz) Supraglottik bir kanserin cerrahi tedavisinde 2-3 mm lik bir sağlam cerrahi sınır yeterli olabilmektedir. Kord lezyonları Larinks kanserlerinde cerrahi tedaviler ? Endoskopik girişimler Kordektomi Supraglottik tm eksizyonu ? Parsiyel larinjektomiler Vertikal parsiyel larinjektomiler (VPL) Horizontal parsiyel larinjektomiler(HPL) Subtotal supraglottik larinjektomi(SSL) Krikohyoidoepiglotopeksi (CHEP) Krikohyoidopeksi (CHP) ? Genişletilmiş parsiyel larinjektomiler ? Totale yakın larinjektomi (NTL) ? Total larinjektomi (TL) Boyuna yaklaşım No boyun ? Erken evre (T1-T2N0M0) glottik kanserlerde boyuna metastaz oranları düşüktür (% 5-10). Bu nedenle bu tümörlerin tedavisinde boyuna profilaktik amaçlı bir uygulama gerekmez. ? İleri evre glottik T3 ve T4N0M0 olgularda da boyuna gizli metastaz olasılığı % 20-40 dolayında olduğu için bu gruplardaki hastalarda profilaktik tedavi gerekir. ? Supraglottik kanserlerde boyun metastazı oldukça fazladır. Bu oran T1 tümörlerde % 6-25, T4 tümörlerde % 65-80, ortalama tüm T değerleri için % 20-50 dolayındadır. Bu nedenle her evredeki tümörde boyun mutlaka tedavi planı içerisinde olmalıdır. (Lateral boyun diseksiyonu) ? Supraglottik kanserlerde orta hattı geçmemiş ise tek taraflı BD yapılabilir. ? Subglottik bölge kanserlerinde boyun iki taraflı olarak dikkate alınmalıdır. II, III, IV, VI ve VII nolu lenf nodları hedef alınmalıdır Boyuna yaklaşım N+ Boyun ? Glottik lezyonlarda ipsilateral, supraglottik ve subglottik lezyonlarda bilateral boyun tedavisi gerekir. ? Boyundaki metastazlara RT nin etkisi oldukça düşük olduğu için bu hastaların cerrahi olarak ele alınmaları ? Primer tümöre total larinjektomi gerekli olgularda larinks koruma protokollerinden biri uygulanacak ise önce boynun cerrahi olarak tedavisi daha sonra primer lezyon ve gerekiyorsa boyuna da RT verilmesi şeklinde bir yaklaşım seçilebilir. ? Diğer baş boyun kanserlerinde olduğu gibi larinks kanserlerinin tedavisinde de erken evre hastalıkta genellikle tek başına RT veya cerrahi yeterli olmasına karşılık ileri evre hastalıkta kombine tedaviler gerekli olmaktadır. Cerrahi tedavi sonrası RT uygulanması ? Nüks olguların tedavisinde ? cerrahi sınır pozitifliğinde ? kıkırdak invazyonu ve larinks dışı yayılım olan olgularda ? subglottik tümörlerin tedavisinde (özellikle üst mediastin hedef alınır) ? boyunda ekstrakapsüler yayılım varlığında ? birden fazla lenf nodu metastazı saptandığında ( standart tedavi) ile daha iyi yaşam oranları sağlanabilecektir. Kemoterapi ? Uzak met ? İndüksiyon kemoterapisi ( 3 kür) - cevap varsa –RT ? İndüksiyon radyoterapi ? Küratif radyoterapi Total larinjektomili konuşma ? Bukkal konuşma ? özofageal konuşma ? vibratör desteği (elektrolarinks) ? şant ameliyatları ? ses protezleri Total Larenjektomi 85 Near Total Larenjektomi 49 Total Larenjektomi 85 Near Total Larenjektomi 49 Suprakrikoid Larenjektomi 12 Total Larenjektomi 85 Near Total Larenjektomi 49 Suprakrikoid Larenjektomi 12 Horizontal Parsiyel Larenjektomi 32 Near Total Larenjektomi 49 Suprakrikoid Larenjektomi 12 Horizontal Parsiyel Larenjektomi 32 Tümör Vertikal Parsiyel Larenjektomi 23