3 - Kulak Burun Boğaz Larkinks Hastalıkları LARİNKS HASTALIKLARI KONJENİTAL LARİNGEAL ANOMALİLER Larinks anomalilerinin en sık rastlanan semptomu stridordur. En sık görülen anomalilerden bahsedilecektir. 1. Laringomalazi En sık görülen konjenital anomalidir. Sebebi tam belli değildir. Supraglottisin fleksiditesindeki artışın etken olduğu düşünülür. Laringomalazinin tipik bulguları şunlardır: 1. Kıvrılmış (omega şeklinde), inspirasyonda arkaya prolabe olan epiglot 2. Uzun ve inspirasyonda mediale dönen ariepiglottik fold 3. Normalden daha büyük ve inspirasyonda prolabe olan aritenoidlerdir. Stridor inspiratuar, intermitten ve değişen şiddettedir. Baş ekstansiyona gelirse ve yüzükoyun yatırılırsa stridor azalır. Ajitasyon halinde ve sırt üstü yatarken artar. Ağlama tamamen normaldir ve siyanoz yoktur. Yutma problemi yoktur. Stridor doğumdan sonra ilk 10 günde başlar. Teşhis genellikle fleksibl laringoskopi ile konur. Birçok vakada 2 yaşından önce spontan düzelir. Spontan düzelmeyen ya da obstrüktif sleep-apne, kor pulmonale gelişme bozukluğu gösteren hastalarda cerrahi müdahale gerekebilir. Bazı vakalarda hyomandibulopeksi başarılı sonuç vermektedir. Supraglottik doku eksizyonu ve epiglotoplasti de yapılabilir. 2. Vokal Kord Paralizisi Larinksin ikinci sıklıkta görülen anomalisidir. Tüm laringeal anomalilerinin % 10'unu oluşturur. Periferik veya santral, unilateral ya da bilateral olabilir. Bilateral vokal kord paralizileri daha sık görülür. Unilateral kord paralizileri de daha çok solda görülür. Meningomyelosel, hidrosefali ya da Arnold -Chiari malformasyonu, doğum travması ile birlikte görülebilir. doğum travmasına bağlı olanlarda 6-9 ay içinde düzelme olabilir. Etiyoloji genellikle belli değildir. Ancak bazen ventriküler septal defekt, Fallop tetralojisi, büyük damar anomalileri, patent duktus arteriosus gibi konjenital kardiyak anomaliler ya da doğum travması sol inferior laringeal siniri (recurrens) hasara uğratabilir. Unilateral paralizili çocuklarda kardinal bulgular güçsüz kaba bir ağlama, aspirasyon bazen siyanotik ataklar ve beslenme sırasında boğulma ataklarıdır. Tutulan hemilarinkste duyu kaybı aspirasyona neden olur. Bilateral paralizili çocuklarda genellikle trakeotomi gerekir, nörolojik anormallikler devam ettikçe, trakeotomi ile hava yolu sağlansa bile anormal respiratuar fonksiyon, apne atakları ve siyanoz devam etmektedir. Teşhis laringoskopi ile konur. Unilateral paralizide korda teflon enjeksiyonu ya da medializasyon teknikleri uygulanabilir. Spontan düzelme olabileceği akılda tutulmalıdır. Bilateral paralizilerde sıklıkla hava yolu obstrüksiyonu olduğu için trakeotomi gerekir. İlk bir kaç yılda spontan düzelme olabileceği için beklenmelidir. Bir kaç yıl içinde düzelmeyen hastalarda aritenoidektomi gibi bir cerrahi müdahale yapılabilir. Arnold Chiari sendromunda bazı BOS “shunt”ları paralizinin düzelmesine sebep olabilmektedir. 3. Konjenital Subglottik Stenoz En sık görülen üçüncü konjenital larinks anomalisidir. Embriyolojik gelişim sırasında epitelyal füzyondan sonra rekanalizasyonun tam olmamasından kaynaklanır. En hafif formunda krikoid halka normalden biraz daha dardır. Hasta genelde asemptomaktiktir. Ancak bir ÜSYE geçirirlerse ek bir daralma yaparak havayolu obstrüksiyonuna sebep olabilirler. Bifazik stridor, hava açlığı, suprasternal ve supraklaviküler çekilme ortaya çıkar. Ancak obstrüksiyon şiddetliyse disfaji ve beslenme problemleri ortaya çıkar. Lateral hava yolu grafileri subglottik stenozu gösterebilir ancak teşhis larinksin endoskopik muayenesi ile konur. Matür doğumlarda 4 mm'den, prematürelerde de 3 mm' den daha dar hava yolu stenoz olarak kabul edilir. Endotrakeal entübasyon ya da akkiz stenoza yol açabilecek bir başka sebep bulunamazsa konjenital olarak kabul edilir. Subglottik stenoz, membranöz, kartilajinöz veya ikisi bir arada olabilir. Membranöz tipte subglottik bölgede fibröz konnektif dokuda bir artış veya müköz glandlarda bir hipertrofi vardır. Genellikle çepeçevre bir stenoz vardır ve en dar yeri kordların 2,5 mm altındadır. Kartilajinöz tip en sık olarak krikoid kartilajin kalınlaşması veya deformasyonu sonucudur. Krikoid kartilajin normal yapı da olduğu ancak küçük olduğu stenoz vakaları da vardır. Subglottik stenoz hastaların da rekürren krup ataklarına sebep olabilir. Subglottik stenozların çoğu laringeal gelişme oldukça düzelir. Bu nedenle konjenital subglottik stenozlar akkiz stenozlardan daha az cerrahi müdahale gerektirirler. Şiddetli obstrüksiyonu olan hastalarda trakeotomi açılır ve subglottik bölge endoskopik olarak periodik muayene edilir. Vakaların çoğunda 3 -4 yaşında dekanülasyon mümkün olabilmektedir. Dilatasyon ve lazerin tedavide pek fazla yeri yoktur. Bazen laringotrakeal rekonstrüksiyon için anterior krikoid split teknikleri kullanılabilir. 4. Laringeal Web Supraglottis, glottis veya subglottiste görülebilen seyrek anomalilerdir. Embriyolojik olarak laringeal lümen rekanalazisyon anomalilerindendir. Sıklıkla doğumda semptom verirler. Bu semptomlar havayolu obstrüksiyonu sendromları, güçsüz ağlama ve bazen afonidir. Eğer web çok büyükse doğumda entübasyon ya da trakeotomi gerekebilir. Weblerin % 75 i glottik bölgededir. Kolaylıkla yırtılabilen bir membrandan kalın fibröz bir banda kadar değişir. Tedavi webin eksizyonudur. 5. Laringotrakeoösefageal Kleft Seyrek ancak yüksek mortalite ye sahiptir. Trakeoösefagal septumun gelişmesinde yetersizlik sonucu oluşur. Sadece interaritenoid bölgedeki bir yarık olması gibi hafif formu veya krikoid kartilajı da içine alacak şekilde ösefagusa doğru uzunca bir yarık oluşması gibi ağır formları vardır. Beslenme ve ses bozukluğu aspirasyon ve solunum sıkıntısı görülebilir. hastaların yaklaşık % 20'sinde ösefagus atrezisi, trakeoösefageal fistül, trakea ve bronşların stenozu gibi diğer konjenital anomaliler mevcuttur. AC grafisi diagnostik değildir, ancak aspirasyonu gösterebilir. Endotrakeal tüp ya da trakeotomi ile havayolu sağlanmalı, nazogastrik tüp veya gastrostomi ile beslenme yapılır. Tedavisi cerrahidir. 6. Subglottik Hemanjiom İnfant ve çocuklarda hemanjiom en sık görülen baş-boyun tümörüdür. Ancak konjenital subglottik hemanjiom nadirdir. % 5O'sinde kutanöz lezyonlarla beraberdir. Konjenital subglottik hemanjiom bile genellikle ilk 3-6 ay asemptomatiktir. Stridor genellikle inspiratuardır. Ancak bifazik de olabilir. Ses kısıklığı ya da ağlamada bir bozukluk yoktur. Ajitasyon veya ÜSYE havayolu semptomlarını arttırabilir. Lezyon A-P ve lateral boyun grafilerinde gösterilebilir. Direk endoskopi diagnostiktir. Kanama olabileceği için biyopsi tartışmalıdır. Hemanjiomun spontan regresyona gidebilir. Tedavide, trakeotomi açıp spontan regresyonu bekleme, radyoterapi, sklerozan ajan enjeksiyonu, sistemik kortikosteroidler, cerrahi eksizyon, krioterapi, CO 2 lazer kullanılan metotlar arasındadır. Ciddi havayolu obstrüksiyonu olmayan ancak müdahale gereken hastalara l hafta deksametazon (l mg/kg/gün), daha sonra yaklaşık 3 mg/kg prednizon verilebilir, l yıl sonra da yavaş yavaş kesilir. Supraglottik hemanjiomla birlikte mediastinal hemanjiom da varsa trakeotomi açılsa bile hava yolu obstrüksiyonu düzelmeyebilir. Bronkoskopi, CT ve MRI mediastinal hemanjiomun belirlenmesinde önemlidir. Mediastinal hemanjiomdan dolayı bir hava yolu obstrüksiyonu varsa oral steroid verilmelidir. Ancak steroide rağmen semptomlar devam ediyorsa radyoterapi verilmelidir. 7. Cri-du-Chat Sendromu Yeni doğanlarda kedi miyavlaması gibi ağlama ile karakterize bir kromozomal anomalidir. Beşinci kromozomun kısa kolunda defekt vardır. Yüksek perdeli bir stridor bulunur. Endoskopik muayenede laringomalaziye benzer bir şekilde uzun, kıvrılmış, sarkık bir epiglot vardır. Bu durum muhtemelen interaritenoid kasların paralizisine bağlıdır. Diğer anomaliler arasında mikrosefali, hipertelorizm, generalize hipotoni, mental retardasyon sayılabilir, prognoz kötüdür. LARİNKSİN MUKOZAL VE SAKKÜLER HASTALIKLARI 1. Laringosel Laringosel ventrikül sakkülünün havayla dolu dilatasyonudur. Laringeal ventrikülün konnektif doku tabakası diğer larinks bölgelerine göre daha incedir. İnternal laringosel larinks içinde sınırlıdır. Paraglottik bölgeden bant ventrikül ve ariepiglottik folda uzanır. Eksternal laringosel, thyrohyoid membranın lateralinden geçerek boyuna gelir. Kombine laringosel de her iki tip bir arada vardır. Laringomukosel veya laringopyosel şeklinde olabilir. Laringosel gelişiminde etkili faktörler, transglottik basınçta artış, sakkülün uzun oluşu, sakkül orifisinin obliterasyonu yol oynar. Meslekleri nedeniyle intralaringeal basıncın yüksek olduğu (Trompet çalanlar, müezzinler) hastalarda daha sık görülür. Laringeal ventrikülü tıkayan bir karsinom laringosele yol açabilir. Laringosellerin çoğu, tesadüfen yakalanır. Semptomlar ses kısıklığı, öksürük ve boğazda yabancı cisim hissidir. Eksternal laringosel boyunda kitle yapabilir. Teşhis laringoskopi ve yumuşak doku radyografileri ile konur. Tedavi cerrahidir. 2. Sakküler Kist Ventrikül sakkülünde mukusla dolu dilatasyon olmasıyla karakterizedir. Sakküler kist, laringoselden lümenin larinks içiyle ilişkide olmaması ve hava içermemesiyle ayrılır. Sakküler kist iki tiptir. Lateral sakküler kist, bant ventriküller ve ariepiglottik foldda şişlik yaparlar. Thyrohyoid membrandan geçerek boyuna gelebilir. Anterior sakküler kist, lümen içinde, kord ve band arasında şişme yapar. Ses kısıklığı ve öksürük, dispne yapabilir. Fizik muayenede anterior ve lateral kiste ait bulgular görülebilir. Tedavisi direk laringoskopi ile yapılır. 3. Duktal Kist Glandüler duktusların obstrüksiyonuna bağlı olarak gelişen duktal kistler larinksin en sık görülen kistik lezyonlarıdır. Kordların serbest kenarları hariç larinksin herhangi bir bölümünde görülebilir. En sık kordlar (% 40), ve epiglotta (% 40) görülür, diğer bölgeler vallekula, ventrikül, bant ventrikül, piriform fossa ve subglottik bölgedir. Genellikle duktal kistler l cm'den küçüktürler ve yüzeyseldirler. Sakküldeki müköz glandların tıkanmasına bağlı olarak gelişirse sakküler kistle karışır. Asemptomatik olabilir. Kord veya banttaysa ses kısıklığı, öksürük, boğaz ağrısı ve dispne olabilir. Duktal kistlerin çoğu laringoskopik eksizyonla çıkarılır. 4. Vokal Nodül Travma sonucu oluşan kordların serbest kenarlarındaki benign şişliklerdir. Tipik olarak ön 1/3 ile arka 2/3 birleşim yerinde bulunurlar. Burası vibrasyonun maksimal olduğu yerdir. Alçak frekanslarda uzun süre ve yüksek yoğunlukta konuşma nodül oluşumunu sağlayabilir. Submukozal bölgede ödem ya da hemoraji olarak başlar. Hastalar ses kısıklığından yakınırlar. Erkek çocuklarda daha sıktır. Kronik ses kısıklığı olan çocukların % 38-78'inde noül vardır. Tedavi ses terapisidir. Çocuklardaki nodüllerde cerrahinin yeri yoktur. Erişkinlerde uzun süredir var olan ya da geniş nodüllerde mikroskobik kontrol altında eksizyon önerilir. Pre-op ve post-op konuşma tedavisi yapılmalıdır. Nodül tedavisinde prognoz mükemmeldir. 5. Vokal Polip Polipler sadece kordlarda görülen benign lezyonlardır. Erkeklerde ve sigara içenlerde daha sıktır. Etiyolojide kronik laringeal travma, sesin kötü kullanımı, alerji ve sigara vardır. Ses kısıklığı, dispne, öksürük, disfaji ve yabancı cisim hissine neden olur. İndirek laringoskopi teşhis için yeterlidir. Tedavi mikro laringoskopik eksizyondur. Pre -op ve post-op konuşma terapisi yapılmalıdır. 6. Anjionörotik Ödem Özellikle yüz, larinks ve ekstremitelerde şişmelerle karakterizedir. Hayati tehdit edebilir. Anjionörotik ödemin alerjik ve herediter formları vardır. Tedavide antihistaminik ve kortikosteroidler kullanılır. Şiddetli vakalarda adrenalin (1:1OOO) subkutan l mg verilebilir. Herediter formunda C l esteraz inhibitör protein eksikliği vardır. Daha ağır seyreder. 7. Reinke Ödemi Kordlardaki subepitelyal Reinke boşluğuna sıvı toplanmasıyla karakterizedir. Ödemin daha derine yayılmasını konus elastikus önler. Etiyolojide alerji, enfeksiyonlar ve özellikle lokal irritanlar rol oynar. Tütün ve kronik sinüzit predispozan faktörlerdir. Hastalık sık görülür. 30- 40 yaş arasında daha sıktır. İndirek laringoskopide kord vokallerin ödemli ve hiperemik olduğu görülür. Ses kısıklığı, kuru öksürük, boğazda gıcık hissi olur. Reinke ödemi tedavisi cerrahi stripping ve vokal rehabilitasyondur. Sigara uzaklaştırılmalıdır. 8. Kontakt Ülser ve Granülom Kontakt ülser ve granülom, hemen hemen daima erkeklerde görülen, kronik öksürük, boğaz temizleme ve reflü sonucu gelişen mukozal hasardır. En sik glottisin posteriör kısmında görülür. Kord vokal granülomu entübasyon travmasına bağlı olarak da gelişebilir, gergin, sinirli, kanser korkusu olan kişiler, mesleği avukat, öğretmen, yöneticilik olanlar bu hastalık için riskli grubu oluştururlar. Semptomlar, ses kısıklığı, boğaz ağrısı, yabancı cisim hissi gibi nonspesifiktirler. Fizik muayenede aritenoidler üzerinde ve özellikle vocal proçeslerde eritem saptanır. Üzerinde beyaz eksüda bulunan ülsere alan ve granülasyon dokusu mevcuttur. Malign hastalıklardan ayırmak için biyopsi yapmak gerekebilir. Hastalardaki hiperkinetik konuşma önlenmeli ve doğal frekanslarında konuşmaları sağlanmalıdır. Predispozan faktörler olan öksürük, boğaz temizleme manevraları mümkün olduğunca önlenmelidir. Gastrik reflü olan vakalarda bunu azaltıcı veya önleyici tedavi uygulanmalıdır. LARİNKSİN ENFEKSİYÖZ VE ENFLAMATUAR HASTALIKLARI Akut enfeksiyonlarda basit larenjit ile daha ciddi enfeksiyonlar olan krup ve epiglottitin ayırımı, kronik enfeksiyonlarda da malignite ile ayırım yapılmalıdır. AKUT LARENJİTLER Akut veya kronik olabilir. Akut larenjitler bakteriyel ya da viral olmak üzere en sık enfeksiyöz orijinlidir. Ancak bazı vakalarda eksojen zararlı ajanlar da akut larenjite yol açabilir. Bunun dışında bazı sistemik otoimmün hastalıklarda kendini larinkste enflamasyona yol açarak gösterebilirler. 1. Akut Simple Larenjit En sık görülen larenjit formudur. Burun, paranasal sinüsler ve farinksteki akut bir enfeksiyona sekonder olarak ortaya çıkar. Damlacık yoluyla bulaşır ve en sık adenovirüs ile influenza virüs sebep olur. Respiratuar mukoza hasara uğrar ve üzerine bakteriyel enfeksiyon eklenebilir. Bu enfeksiyona en sık streptococcus pneumonia ve haemophilus influenza sebep olur. İklim değişiklikleri, azalmış vücut direnci, fiziksel veya psikolojik stres predispozan faktör olabilir. Ana semptomlar ses kısıklığı, larinkste ağrı ve rahatsızlık hissidir. Çoğu zaman paroksismal bir öksürük vardır. Ses genellikle tamamen kaybolmaz ancak yüksek perdeli kaba bir ses vardır. Respiratuar traktustaki enfeksiyona bağlı olarak hafif bir ateş yükselmesi ve sistemik semptomlar vardır. Teşhis, anamnez ve fizik muayene ile konur. İndirek laringoskopide kordlar beyaz görünümlerini kaybeder ve şişerler. Koyu ya da pürülan bir mukusun bulunuşu daha agresif bir tedaviyi gerektiren bakteriyel enfeksiyonu gösterir. Tedavi ses istirahatı, buhar inhalasyonları uygulaması ile soğuk, sigara ve alkolün yasaklanması gibi destekleyici bir tedavidir. Mukus ekspektorasyonu için mukolitik ajanlar verilebilir. Bu tedaviyle viral larenjitlerin çoğu bir kaç gün içinde düzelir. Bazen öksürük, kodein kullanmayı gerektirecek kadar şiddetli olabilir. Pürülan materyal varlığıyla kendini gösteren bakteriyel enfeksiyonun tespit edilmesi antibiyotik kullanmak için bir endikasyondur. 2. Akut Laringotrakeobronşit (Krup) Larinks, trakea ve bronşları tutan bu şiddetli enfeksiyon genellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. İnfluenza virüs ya da adenovirüsün yaptığı enfeksiyon üzerine genellikle hemolitik streptokokların yaptığı bakteriyel enfeksiyon eklenmiştir. Psödomembran oluşumu sıktır. Difterideki membranların aksine kaldırılınca kanamaz. Koyu mukus, küçük bronşları tıkayarak atelektaziye sebep olabilir. Akut laringotrakeobronşitte membran oluşmuşsa buna psödomembranöz krup denir. Hastalık genellikle hızlı başlangıç ve seyir gösterir. Hafif bir ÜSYE olarak baslar. 2-3 gün içinde geceleri daha çok olan havlar tarzda öksürük (krup öksürüğü) olur. Supraklaviküler, interkostal ve subkostal bölgelerde çekilme, siyanoz ve bulantı, kusma görülebilir. Çocukta hava açlığı, hipoksi, anksiyöz bir yüz mevcuttur ve herhangi bir şey yiyip içmek istemez. Ateş 39-40°C civarındadır. Teşhis koyarken supraglottik larenjit (epiglottit) ve yabancı cisim aspirasyonu ekarte edilmelidir. Lateral grafiler infraglottik daralmayı göstermiyorsa direk laringoskopi gerekir. Pürüzsüz, diffüz bir kırmızılık subglottik bölgede dikkati çeker. Supraglottik yapılarda, bazen bir kırmızılık dışında başka bir patoloji bulunmaz. Tedavide geniş spektrumlu penisilinler oral ya da parenteral verilir. Steroidler, solunum zorluğu olan çocuklarda yararlı olabilir. Çocuk izole bir odada nemli hava içeren çadırda tutulmalıdır. Ağızdan beslenme zor ise nazogastrik sonda takılabilir. Çocuğun hidrasyonu sağlanmalı, kardiyak ve solunum fonksiyonları izlenmelidir. Entübasyon ve trakeotominin gerekebileceği akılda tutulmalıdır. 3. Akut Subglottik Larenjit (Psödokrup) Spazmodik krup da denir. Akut laringotrakeobronşitten ayrı bir klinik antitedir. Genellikle 4 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Sorumlu tutulan spesifik bir etken yoktur. Üst solunum yolu enfeksiyonları ile beraber görülmeye meyillidir. Psikojenik olabilir. Larinks içinde minör değişiklikler vardır. Bazı hastalarda subglottik bölgede hiperemi dikkati çeker. Ancak bu hiperemi atak sırasında vardır ve geçicidir. Psödokrup atağı, hafif ÜSYE olan çocuklarda yattıktan birkaç saat sonra başlayan havlar tarzda öksürük, stridor ve dispne ile karakterizedir. Ailenin ve çocuğun korku ve paniği solunum zorluğunu arttırır. Supraklaviküler çekilmeler olabilir. Atak genellikle bir kusmayı takiben son bulur. Hasta da tek bir atak ya da birkaç gece peş peşe atak olabilir. Büyük çocuklarda psikojenik faktörler daha fazla rol oynadığı için tekrar etme ihtimali daha fazladır. Ayırıcı tanıda, akut Laringotrakeobronşit (krup), epiglottit ve yabancı cisim aspirasyonu göz önünde tutulmalıdır. Tanı tipik anamnez ve fizik muayene ile konur. Tedavi atağın sonlandırılmasına yöneliktir, nemlendirme çok önemlidir. Sıcak su açıkken banyoya götürülen çocuklar genellikle hızla düzelmektedirler. Oksijen tedavisi ve trakeotomi çok nadiren gereklidir. Bakteriyel enfeksiyon eklenmedikçe antibiyotik gerekmez. Buhar tedavisi en etkili tedavi yöntemidir. 4. Membranöz Larenjit Akut laringotrakeobronşitin membranöz formudur. Psödomembranöz krup da denir. Corynecabterium Diphteria'nin neden olduğu difteritik krup'tan ayırt edilmelidir. Etken, streptokoklar, psödomonas aeroginosa veya Vincent organizması olabilir. Larinksin yüzeyini örten membran en karakteristik bulgudur. Membran kaldırıldığında kanama ya da ülserasyon olmaz. En sik supraglottik bölgede görülür. Ana semptomlar ses kısıklığı, krup öksürüğü, dispne, iştah kaybı ve susuzluk hissidir. Ayırıcı tanısı difteri ile yapılmalıdır. Tedavide geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Trakeotomi nadiren gerekir. Özellikle küçük çocuklarda trakeotomi ve antibiyotiğe rağmen pnömoni, septisemi ve şoka bağlı ölüm olabilir. Hidrasyon tedavide önemli rol oynar. 5. Akut Epiglotit Akut epiglottit, larinksin akut infeksiyonlarının farklı bir formudur. Tutulan asıl bölge epiglottur. Enfeksiyon larinks içine doğru yayılabilir. Etken genellikle Haemophilus İnfluenza tip B'dir. Çocuklar erişkinlerden daha sık hastalığa yakalanırlar. ÜSYE ile başlar. Yüksek ateş ile birlikte hem çocuklarda hem de erişkinlerde genel durum bozulur. Özellikle çocuklarda stridor mevcuttur. Psödokrupun aksine çocuk oturur pozisyonu tercih eder. Teşhis anamnez ve fizik muayene ile konur. Muayene sırasında akut obstrüksiyon meydana gelebilir. Muayenede epiglot hiperemik ve çok ödemli olarak görülür. Akut epiglottit tespit edilen hasta hemen hospitalize edilmelidir. Hava yolu yeterli ise tedavi nemli hava inhalasyonu tercihen amoksisilin + klavunat olmak üzere antibiyotik verilmelidir. Çok hızlı olarak hava yolu obstrüksiyonu gelişebileceğinden hastanın yakından takibi ve hava yolunu sağlamak için gerekli ekipmanın hazır bulundurulması gerekir. Hastanın takibinde kalp ve solunum fonksiyonlarının monitörizasyonu, ateş ve kan gazları takibi yapılır. H. influenza’nın amoksisiline dirençli formlarının gelişmiş olması kloramfenikolle birlikte kullanılmasını gerektirir. Bu tedaviye cevap vermeyen vakalarda II. veya III. Kuşak sefalosporinler kullanılabilir. Hava yolu, entübasyon ya da trakeotomi ile sağlanabilir. Son yıllarda entübasyon trakeotominin yerini almıştır. 6. Difteri Üst solunum yollarının herhangi bir bölümünü tutan akut enfeksiyöz bir hastalıktır. Etken Corynebacteriiim Diphteria'dir. Genellikle 6 yaş üstündeki çocukları tutar. Enfeksiyon burun, farinks, larinks ve trakeada müköz membranları tutar ve nekroza yol açar. Mukoza üzerinde bakteri, fibrin, nekrotik epitel ve fagositlerin oluşturduğu membran gelişir, bakterinin salgıladığı toksin kalp kası ve periferik sinirler üzerine toksik etki yapar. Kuluçka süresi 1-7 gündür, başlangıç sinsidir. Hafif boğaz ağrısı, halsizlik, taşikardi vardır. Muayenede, burun, orofarinks ve larinkste gri-beyaz membranlar görülür. Laringeal tutulum ses kısıklığı, öksürük, stridor ve respiratuar obstrüksiyona sebep olur. Membran alttaki mukozaya kuvvetlice tutunmuştur ve kaldırılınca kanar. Servikal lenfadenit ve mandibula altındaki ödem sonucu «boğa boynu» görüntüsü oluşur. Sadece burunu tuttuğu vakalarda tek taraflı kanlı bir seröz akıntı vardır. Tanı klinik ve fizik muayeneye ilave olarak bakterinin gösterilmesi ile konur. Difterinin komplikasyonları arasında daha çok 2. haftada gelişen miyokardit, 3. haftada gelişen yumuşak damak felci (burundan konuşma ve yiyeceklerin burundan gelmesine sebep olur), 5. haftada diafragma felci sonucu solunum bozulması ve kranyal sinir felçleri (daha çok 3, 6, 7, 9, 10. sinirler) ile larinksteki membranların solunum yolu obstrüksiyonu yapması sayılabilir. Korunmada aktif bağışıklık önemlidir. Formoltoksoid aşı 2, 4 ve 6. ayda yapılır, l sene sonra ise rapel yapılır. Aşının 8 yaşından sonra yapılması yan etkilere yol açar. Tedavide, önce duyarlılık testi yapıldıktan sonra 20 bin -100 bin ünite antitoksik serum yarısı I.M. yoldan, diğer yarısı da 100-200 ml serum fizyolojik içinde IV. yoldan verilir. Bakteriye karşı ise kullanılan antibiyotik penisilindir. Akut solunum yolu obstrüksiyonu varsa entübasyon veya trakeotomi yapılır. 7. Herpes Enfeksiyonu Genellikle herpetik gingivostomatitle beraberdir. 6 ay-3 yaş arası çocuklarda daha sık görülür. Çocuklar genelde ateşli ve genel durum kötülüğü gösterirler. Krup tarzı öksürük ve stridor olabilir. Reaktif lenf nodları sıklıkla vardır. Larinks içinde veziküller veya patlamışsa ülsere alanlar görülür. Hastalık kendi kendini 1-3 hafta içinde sınırlar. Sekonder bakteriyel enfeksiyona karşı antibiyotik verilir. Laringeal tutulum nadiren trakeotomi gerektirir. 8. Akut Laringeal Perikondrit Travma veya radyoterapiye sekonderdir. Ayrıca daha nadir olarak tifo gibi sistemik bir enfeksiyona sekonder olabilir. En sık tiroid kartilaj tutulur. Kartilaj nekrozuna sebep olur. Nadir görülür Yutma ve konuşmayla artan ağrı olur. İnspiratuar stridor ve dispne de görülebilir. Boyun palpasyonu çok ağrılıdır. Larinks mukozası ödemli ve hiperemiktir. Larinks içinde pürülan materyal ve nekrotik doku parçası görülebilir. Pürülan materyalin aspirasyonuna bağlı pnömoni, atelektazi ve akciğer apsesi gelişebilir. Tedavide, komplikasyonların önlenmesi ve pulmoner hijyeni sağlamak için trakeotomi gerekir. Yüksek dozda antibiyotikler parenteral olarak verilir. Antibiyotik seçilirken anti anaerobik etki göz önüne alınmalıdır. Perikondrit ve nekrozun yaygın olduğu durumlarda total larenjektomi gerekebilir. KRONİK LARENJİTLER Kronik larenjit, laringeal mukozanın nonspesifik inflamatuar reaksiyonudur. 1. Kronik Basit Larenjit Asıl sebebi bulmak genellikle zordur. Persistan irritasyon sebebi olabilecek nedenler araştırılmalıdır. Sigara, pürülan sinüzit veya diğer respiratuar traktus enfeksiyonları, endüstriyel gaz ve dumanlar, gastroösefageal reflü, sesin kötü kullanımı, ağızdan solunum irritasyon sebebi olabilir. Alkol gibi mukozada vasodilatasyona sebep olan maddeler submukozal ödem ve hemorajinin daha kolay olmasına sebep olur. Etiyolojide rol oynayan endojen nedenler de vardır. Kısa boy ve şişmanlık gibi yapısal; diyabet, hipotiroidi, vitamin A yetersizliği gibi metabolik faktörler kronik larenjiti kolaylaştırabilir. Hastalar ses kısıklığı ve hafif öksürükten şikâyetçidir. Bu şikâyetler sinsi başlar. Bazen de bir ÜSYE sonucu persistan hale geçer. Mukozada hiperemi mevcuttur. Kordlar beyaz renklerini kaybederler, pembe veya kırmızı renk alırlar. Submukozada ödeme bağlı olarak ıslak görüntü olabilir. Teşhis anamnez ve fizik muayeneye göre konur. Laringeal mukoza pürüzsüz ve düzenli ise mukozaya zarar vermemek için biyopsi yapılmamalıdır. Kronik basit larenjitin tedavisi en iyi şekilde ses istiharati, mentollü hava inhalasyonu ve uygun antibiyotikle yapılır. Bütün mümkün olabilen zararlı ajanlar özellikle sigara ve alkol yasaklanmalıdır. Larenjitin bu formu uygun tedavi ile birkaç haftada düzelir. 2. Kronik Atrofîk Larenjit (larinjitis sikka) Seyrek görülür. Mukoza ve mukozal glandların atrofisiyle karakterizedir. En sık laringeal radyasyon gören hastalarda görülür. Kronik basit larenjiti takiben de görülebilir. Kadınlarda hipoöstrojenemi rol oynayabilir. Sjogren sendromu veya atrofik rinitle beraber olabilir. Mukoza ve mukozal damarlarda fibrosise bağlı atrofi ve anemi vardır. Respiratuar epitel, skuamöz metaplaziye uğramıştır ve silyalarını kaybetmiştir. Koyulaşmış mukus epitele yapışır, kuruyarak krutlar oluşturur. Klinikte en önemli bulgu öksürük ve ses kısıklığıdır. Krutlar bazen respiratuar obstrüksiyona ve öksürükle atılırken hemoptiziye yol açabilir. Muayenede laringeal mukoza kuru, pürüzlü bir görüntüye sahiptir. Krutlar genellikle interaritenoid bölgede görülürler. kalın yoğunlaşmış bir mukus tabakası görülebilir. Laringeal sifilizden ayırımı yapılmalıdır. Tedavi genellikle semptomatiktir. Tedavinin en önemli kısmı atmosferin nemlendirilmesidir. Krut oluşumunu önlemede mukolitikli ya da etanol gliserin içeren spreyler kullanılır. Alüminyum chloride veya iodide (Potasyum iodide 30 mg x 3) kullanılması sekresyon salgısını arttırıp yumuşatabilir. Sigara lokal irritasyon yaptığı için yasaklanmalıdır. 3. Kronik Hiperplastik Larenjit Epitelde metaplazi ya da keratinizasyondan ibarettir. Malignite ile ilişkilidir. Bu ilişkinin malign transformasyon ya da bir arada bulunma olduğu tartışmalıdır. Pakidermi, keratosis, lökoplakiden bahsedilebilir. Genellikle pakiderminin premalign olmadığı ancak keratosis ve lökoplakinin maligniteye dönüşebileceği kabul edilir. Kronik Hiperplastik larenjitte malignite şüphesi varsa direk laringoskopi ve biyopsi yapmak gerekir. Biyopsi materyallerinin histolojik incelenmesine göre su sınıflama yapılabilir. Class I: Basit skuamöz cell hiperplazisi veya atipisiz keratoz Class II: Skuamöz cell hiperplazisi veya atipiyle birlikte keratoz Class III: Karsinoma in situ Tedavi cerrahidir. Kord mukozası kısmen veya tamamen çıkarılır. Tekrarlayan lezyonlarda radyoterapi verilebilir. LARİNKSİN GRANÜLOMATÖZ ENFEKSİYONLARI 1. Tüberküloz Laringeal tüberküloz (tbc) hemen her zaman akciğer tbc olan hastalarda görülür. Tbc larinkste ciddi stenoza yol açabilecek fibrosis ile iyileşir. Bazen tüberkülomata adı verilen reperatif proçese ait bir kitle yapabilir. Hastalarda basile alerjik cevap olarak diffüz ödematöz reaksiyon yapabilir. Genellikle prodüktif olan öksürük ve ses kısıklığı hemen daima vardır. Yaygın ülserasyonu olan ileri vakalarda semptomlar daha şiddetlidir. Ağrı ve disfaji çok şiddetli olabilir. Seyrek olarak dispne yapabilecek ödem gelişir. Laringeal tbc larinksin tüm bölgelerini tutar ancak en sik posterior komissür, aritenoidler ve kord vokaller tutulur. Arka tarafın daha sık tutulmasının sebebi balgamın en çok bu bölgeye bulaşmasıdır. Teşhis koyarken akciğer grafisi, laringoskopik muayene, balgamda aside dirençli bakteri arama yöntemleri uygulanır. Diğer non spesifik larenjitler lupus vulgaris, sifiliz ve karsinom, laringeal tbc ile karışır. Tedavide antitüberküloz ilaçlar kombine halde kullanılır. Ses istirahatı önerilir. 2. Sarkoidoz Kronik idiopatik granülomatoz bir hastalıktır. Birçok organı etkileyebilir. Mediastinal lenf nodları sıklıkla tutulmuştur. Baş-boyun tutulumu % 10 vakada vardır. Bunun küçük bir bölümü de larinksi tutar. Genellikle kendini sınırlayan bir hastalıktır. Hastalar genelde ses kısıklığı, disfaji ve dispneden şikâyetçidir. En sık tutulan bölge supraglottik bölgedir. Epiglot ve bant ventriküller ödemli ve soluktur. Lezyonlar bazen ciddi obstrüksiyona neden olurlar. Teşhis biyopsi ile konur. Kweim testinin pozitif oluşu çok yüksek oranda görülür ancak bu testin negatif oluşu hastalığı ekarte ettirmez. Sarkoidoz tedavisi genellikle kortikosteroidlerle yapılır. Rekürrens şansı yüksektir. Lezyonların çoğu spontan geriler. Laringeal sarkoidoz tedavisinin asıl hedefi obstrüksiyondur. Bazen trakeotomi gerektirir. 3. Sifiliz Etkeni Trepanoma pallidumdur. Şankırla karakterize primer dönem, sistemik ve kutanöz tutulumla karakterize sekonder dönem, yüksek morbidite ve mortaliteye neden olan tersiyer dönemden oluşur. Laringeal tutulum sekonder ve tersiyer dönemde olur. Sekonder dönemde, mukozada eritematöz plaklar veya grimsi lezyonlar görülür. Tersiyer dönemde, ülserler, granülomatoz yapılar ve fibrosis vardır, ileriki dönemde de sıkatrisyel stenoz olabilir, konjenital sifilizde laringeal tutulum sekonder dönem bulgularına benzer. Tek spesifik test karanlık alan muayenesinde bakterinin gösterilmesidir. Histopatolojik muayenede endarterit, periarterit, granülomatoz enfeksiyon ve nekroz görülür. Tedavide penisilin kullanılır. LARİNKSİ TUTAN SİSTEMİK HASTALIKLAR Wegener Granülomatozu, etiyolojisi bilinmeyen nekrotizan granülomatoz vaskülitle karakterize multisistem hastalığıdır. En sık üst ve alt solunum yollarıyla böbrek tutulumu gösterir. KBB alanında en çok burun etkilenir. Laringeal tutulum seyrektir. Larinkste subglottik bölgede düzgün yüzeyli submukozal bir kitle yapar. Teşhis biyopsi ile konur. Tedavide siklofosfamid ve kortikosteroidler verilir. Amiloidoz, etiyolojisi bilinmeyen, ekstrasellüler bölgeye amiloid adı verilen proteinin birikmesiyle karakterize bir hastalıktır. Primer formunda spontan amiloid birikimi mevcut iken sekonder formunda amiloid birikimi romatoid artrit veya tüberküloz gibi sistemik hastalıklara bağlıdır. Laringeal tutulum oldukça seyrektir. En sık kordlar, ventrikül ve bant ventriküller tutulur. Bu nedenle en sık semptom ses kısıklığı ve stridordur. Teşhis histopatolojik olarak konur. Pemfigus, seyrek görülen, prognozu kötü bir hastalıktır. Larinks tutulumu pemfigusta olduğu gibi benign müköz membran pemfigoidi (sıkatrisyel pemfigoid)'de de olabilir. Epiglot veya bant ventrikülleri daha sık tutar. Patlayan büllerin oluşturduğu yüzeyel, beyazımsı ülserlerde karakterizedir. En sık semptom yutma sırasında ağrıdır. Teşhis histolojik olarak konur. Tedavi, steroidler, siklofosfamid, metotreksat gibi ilaçlarla yapılır. Relapsing Perikondrit, otoimmün olduğu düşünülen bu hastalık kıkırdak dokusunda destrüksiyona yol açan enflamasyon ataklarıyla karakterizedir. En sık kulak, burun, larinks, trakea, kaburga ve tuba eustachii kıkırdaklarını tutar. Laringeal tutulumda ses kısıklığı, hassasiyet ve disfaji en sık görülen semptomlardır. Teşhis tipik anamnez, fizik muayene ve histolojik inceleme ile konur. Tedavide steroidler ve dapson kullanılır. Sistemik Lupus Eritematosus'un aktif dönemlerinde laringeal tutulum görülebilir. Bu tutulum, epiglotit, akut veya kronik larenjit, granülom oluşumu ve vokal kord paralizisi şeklinde ortaya çıkabilir. SLE teşhisi klinik muayene ve laboratuar bulguları ile konur. Tedavide en çok steroidler kullanılır. LARİNGEAL PARALİZİLER LARİNGEAL NÖROANATOMİ Larinksin sensöriel ve motor sinirlerinin tamamı n. vagus'tan gelir. Bu sinirin n. laringeus siiperior ve inferior dalların larinksin inervasyonunu sağlar, n. laringeus süperior; eksternal ve internal olmak üzere iki dala ayrılır. Eksternal dal larinksin dış yüzünde ilerleyerek m. cricothyroideus kasına motor lif verir. M. cricothyroideus'un vokal kordların gerginliğini sağlama ve addüksiyon yaptırma gibi görevleri vardır, n. laringeus süperior'un internal dalı membrana thyroidea'dan larinks içine girer ve larinksin supraglottik bölgesinin (epiglot, vallekula, ariepiglottik foldlar, bant ventriküller ve laringeal ventriküllerin üst yüzü) sensöriel inervasyonunu sağlar. N. laringeus inferior ise larinksin m. cricothyroideus hariç tüm intrensek kaslarının motor inervasyonunu ve laringeal ventrikülün alt yüzü, vokal kordlar ile subglottik bölgenin sensöriel inervasyonunu sağlar. N. LARİNGEUS SÜPERİOR PARALİZİSİ N laringeus süperior paralizisi, semptomları belli belirsiz olduğu için sık sık, teşhis konamayan bir durumdur. Genellikle unilateral olmasına rağmen seyrek olarak bilateral de olabilir. Etiyolojide en çok viral nöropati olmak üzere, tam düzelmeyen inmeler, Guillain- Barre sendromu ve diabetes mellitus'un da rol oynadığı düşünülmektedir. Ancak birçok vaka idiopatik olarak değerlendirilir. N. laringeus süperior’un internal dalının paralizisinde supraglottik larinksin sensöriel inevasyonu ortadan kalkar. Bunun sonucu olarak boğazda yabancı cisim hissi, sık sık boğaz temizleme, paroksismal öksürük gibi semptomlar ortaya çıkar. Muayenede sinüs piriformiste sekresyon toplanması görülebilir. Paralizi bilateral olursa, ciddi aspirasyon ve bunu takip eden pnömoni problemleri görülebilir. Eksternal dal paralizisinde ise m. cricothyroideus fonksiyonun bozulduğu için tutulan tarafta vokal kord gerginliği azalır. Ancak bu bariz, ses değişikliğine yol açmaz. En sık semptom özellikle ince seslilerde ve şarkıcılarda ortaya çıkan ve her iki kord vokalin senkron titreşim göstermemesine bağlı olan diplofoni'dir. Laringoskopik muayenede istirahat halinde iken vokal kordlar normal görülür. Ancak konuşma sırasında posteriör komissür paralizi olan tarafa doğru kayar. Vakaların % 50 -60'inda l yıl içinde tedavisiz düzelme görülür. Geri kalanların çoğunda da az ya da çok kompansasyon gelişir. Etkili bir tedavi yöntemi geliştirilmemiştir. Sinir-kas pedikül teknikleriyle m. cricothyroideusun reinervasyonu önerilmişse de bu teknikler profesyonel şarkıcı ve aktörlerde gerekebilir. N. LARİNGEUS İNFERİOR PARALİZİSİ N. laringeus inferior (rekürrens) paralizileri, n, laringeus süperior paralizilerine göre daha sık görülen, daha ciddi semptomlara yol açan ve etiyolojisinde daha ciddi hastalıkların rol oynadığı bir durumdur. Bu nedenle daha ayrıntılı olarak incelenecektir, n. vagus ve n. laringeus inferior (N LI), uzun bir seyir izledikleri için değişik yerlerdeki lezyonlara bağlı olarak tutulum görülebilir. Supranükleer Tutulum: Kortikal seviyede larinksin inervasyonu bilateral olduğu için sadece iki taraflı tutulumlarda laringeal paralizi gelişir. Bu durum da laringeal paralizi de bilateraldır. Kısa bir flaksid dönemden sonra kordlar spastik bir hal alır. Bir çok majör nörolojik defisitle beraberdir. Solunum problemleri nedeniyle trakeotomi gerekebilir. Nükleer Tutulum: Nükleus ambiguus'un tutulumunda tam motor paralizi gelişir. Ancak sensöriel inervasyon sağlam kalır. Kord, infranükleer ve periferik paralizilerde olduğu gibi flaksid'dir. Diğer kranyal sinirlerden 9, 11 ve 12. sinir tutulumları da beraber olabilir. Bu durumda kord paralizisi; disfaji, aspirasyon ve öksürme kuvvetinde zayıflama ile beraberdir. Sadece vagusun tutulduğu nükleer lezyonlar, periferik paralizilerden ayırt edilemez. İnfranükleer Tutulum: İnfranükleer tutulum n. vagusun foramen jugulare içinde veya yakınında tutulmasıdır. Genellikle 9, 11 ve 12. kranyal sinir paralizileri ile beraberdir. Periferik tutulum: N. vagus'un foramen jugulareden çıktıktan sonra tutulmasıdır. n. laringeus süperior (NLS)'ün eksternal dalı, internal dalı ve NLI ayrı ayrı veya birlikte tutulabilir. Laringeal paralizilerde kordların pozisyonuna göre sınıflandırma yapılmıştır. Buna göre: Median pozisyon: konuşma esnasında görülür. Kordlar tam orta hattadır. Paramedian pozisyon: kordların orta hatla mesafesi 1-2 mm'dir. Sadece NLI'nin tutulduğu paralizilerde, m. cricothyroideus fonksiyon gördüğü için bu pozisyon ortaya çıkar. İntermediate Pozisyon: Ölümden sonra kordlar bu pozisyonda kaldığı için kadaverik pozisyon da denir. Vokal kordun orta hatta mesafesi 3 -4 mm’dir. NLS ve NLI’ ün birlikte tutulumunda görülür. Hafif Abdüksiyon: Kordun orta hatla mesafesi 5-7 mm'dir. Tam abdüksiyon: Kuvvetli inspirasyon sırasında görülür. Kordun orta hatla mesafesi 8-9 mm'ye çıkar. NLI paralizisine bağlı olarak paramedian pozisyonda kalan kordda hafif hareket görülebilir. Bu hareketin sebebi, interaritenoid kasın bilateral inervasyonlu olması ve m. cricothyroideusun fonksiyon görmesidir. Bu harekette majör etki m. cricothyroideus'undur. ETİYOLOJİ Vokal kord paralizisi bir semptomdur. Bu semptoma yol açabilen sebepler: 1. Malign Hastalıklar: NLI paralizilerinin l/3'ü kansere bağlıdır. Bunlardan % 50'si akciğer kanseri, % 20'si ösefagus kanseri, % 10'u da tiroid kanserine bağlıdır. Diğer malign hastalıklar arasında temporal kemik tümörleri, posteriör fossa tümörlerleri, Nazofaringeal tümörler, metastatik kanserler ve lenfoma mevcuttur. 2. Cerrahi Travma: Cerrahi travmanın en sık sebebi tiroid cerrahisidir. Bunun dışında kanser sebebiyle yapılan ösefagus ve akciğer ameliyatları, carotis cerrahisi, radikal boyun diseksiyonu, trakeotomi, mediastenoskopi ve kardiyak cerrahi NLI hasarına sebep olabilir. 3. Non cerrahi Travma: Araç kazaları, kafa tabanı fraktürleri ve boynun penetran travmaları kord paralizisine yol açabilir. Kalbin sol tarafında büyümeye yol açan konjestif kalp yetmezliği, arcus aorta anevrizması, mitral stenozda pulmoner arter dilatasyonu, entübasyon travması (sinirin, tüpün kafı ile tiroid kartilaj arasında sıkışmasına bağlı olarak) NLI tutulumuna bağlı kord paralizisi yapan sebepler arasındadır. 4. Enflamatuar Sebepler: Bu grubun % 95'ten fazlasını akciğer tüberkülozu oluşturur. Tüberkülozda apikal veya mediastinal skar dokusu ya da mediastinal lenfadenopatiler buna sebep olur. Diğer İnflamatuar sebepler arasında kronik otit sonucu gelişen juguler tromboflebit, subakut tiroidit, menenjit ve difteri sayılabilir. 5. Nörolojik sebepler: Santral veya periferik tutulum sonucu kord paralizisine yol açabilirler. Santral tutuluma neden olan nörolojik rahatsızlıklar arasında serebrovasküler hastalıklar, beyin sapı iskemisi, Parkinson hastalığı, multipl skleroz, sirengobulbi, amiyotrofik lateral skleroz ve poliomiyelit mevcuttur. Alkol, diabetes mellitus, Guillain- Barre sendromu ve vinblastin tedavisinde periferik nöropati sonucu kord paralizisi görülebilir. 6. Diğer sebepler: Hemolitik anemi, subklavian ven trombozu, sifiliz, kollajen hastalıklar, kurşun ve arsenik zehirlenmesi paralizi sebebi olabilir. 7. İdiopatik Paraliziler: Araştırmalar sonucu kord paralizisine yol açacak herhangi bir sebep bulunamayabilir. Bu vakaların oranı değişik çalışmalarda % 10 ila % 24 arasında bulunmuştur. akciğer kanserinin yüksek insidansından dolayı ilk teşhisten sonra en az 18 ay geçmedikçe idiopatik olarak kabul edilmemelidir. İdiopatik vakaların çoğunun viral hastalıklara bağlı olduğu düşünülmektedir. Ancak bunun ispatlanması zordur. KLİNİK GÖRÜNÜM Laringeal paralizilerde tutulan dal ve lezyonun unilateral ya da bilateral oluşuna göre değişik klinik tablolar ortaya çıkabilir. Unilateral NLI Paralizisi M. cricothyroideus'un sağlam olmasına bağlı olarak kord paramedian hatta kalır. Yine bu kasın çalışmasına ve interaritenoid kasın bilateral inervasyonuna bağlı hafif hareket görülebilir. Paralizi akut gelişmişse güçsüz bir ses ortaya çıkar. Solunum problemleri olmaz. Zamanla diğer kordun orta hattı geçmesiyle kompansasyon gelişir ve semptom minimale iner. Unilateral NLI ve NLS Paralizisi Kord, tüm intrensek kasların etkisinden kurtulduğu için intermediate pozisyondadır. Konuşma sırasında posteriör komissür karşı tarafın m. cricothyroideus'unun etkisiyle hasta tarafa doğru kayar. Ayrıca sensöriel paralizinin ortaya çıkardığı semptomlarda görülebilir. Paralitik kord diğerine göre biraz daha kısa ve aşağıda olabilir. Ses kısıklığı ve konuşma sırasında hava kaçışı olabilir. Kompansasyon gelişmesi zordur. Yutma sırasında glottik kapanma olmayacağı için aspirasyon olabilir. Bilateral NLI Paralizisi Her iki kord da paramedian hatta olacağı için aradaki mesafe 2-4 mm kadardır. Yeterli ses oluşabilir ancak asıl sorun hava yolu obstrüksiyonu olacaktır. En sık sebebi total tiroidektomidir. DEĞERLENDİRME Detaylı anamnez ve nörolojik dâhil tam fizik muayene gereklidir. Bazen krikoaritenoid eklem fiksasyonu gerçek CV paralizisi ile karışabilir. Krikoaritenoid eklem fiksasyonunda ariepiglottik plika üzerindeki Wrisberg kartilajı m. cricoaritenoideus posterior'un etkisiyle normal dikey pozisyonunda kalır. Ancak NLI paralizisinde bu kas fonksiyon göremeyeceği için Wrisberg kartilajı glottisin arka kısmın da sarkık durur. Akciğer, (baryumlu ösefagus grafisi ile) özefagus, tiroid, sol atrium, kafa tabanı (submentovertikal grafi), petröz kemik ve nazofarinks bölgeleri incelenmelidir. Tam kan sayımı ve sedimantasyon (lenfoma ve tüberküloz), AKŞ, gerektiğinde viral serolojik testler veya sifiliz testleri yapılabilir. Nazofaringeal endoskopi, bronkoskopi yapılmalıdır. Laringeal EMG tanıya destek olabilir. TEDAVİ Unilateral kord paralizilerinde teflon enjeksiyonu, cerrahi medializasyon, reinervasyon tedavi seçenekleridir. Posteriör komissürde iki CV arasında 3-4 mm'den fazla açıklık varsa teflon enjeksiyonuyla yeterli medializasyon sağlanamaz. Bu durum da cerrahi olarak medializasyon gerekir. Ayrıca krikoaritenoid eklem fiksasyonunda medializasyon cerrahi olarak yapılır. Reinervasyon metodunda, omohyoid kasın 2-3 mm çapında bir bölümü inervasyonunu sağlayan ansa hypoglossi korunarak lateral thyroaritenoid kasa iliştirilir. Bazı durumlarda erken müdahale yapmak gerekebilir. l. Belirgin aspirasyon 2. Öğretmen, şarkıcı, avukat gibi sesiyle para kazanan kişiler 3. Etiyolojide kanser gibi spontan düzelme ihtimalinin olmadığı hastalıkların olması 4. Beklemeye izin vermeyecek psikolojik durumlar Bilateral vokal kord paralizilerinde, her iki kord birbirine yeterli ses çıkmasını sağlayacak kadar yakındır. Asıl problem solunum sıkıntısıdır. Bu amaçla akut safhada trakeotomi, daha sonra kord lateralizasyonu veya reinervasyon metodları kullanılır. Lateralizasyonda kordektomi, aritenoidektomi, aritenoidopeksi operasyon seçenekleri vardır. Reinervasyon operasyonunda Ansa hypoglossinin omohyoid kasa giden dalı ile bu kasın 2,5 mm'lik kısmı ile sinir-kas pedikülü oluşturulur ve posterior krikoaritenoid kasa iliştirilir. Örnek soru: Hangisi daha çok vokal kordun arka kısmında görülen bir hastalıktır? a. vokal nodül b. vokal polip c. papillom d. granülom e. karsinom