2 -Tıbbi Parazitoloji Leishmania LEISHMANIALAR: Memelilerin zorunlu h ü cre i ç i parazitidirler. Hayat sikluslar nda biri omurgal di ğeri omurgas z iki konak kullan rlar. Omurgal lar aras nda insan, di ğer memeliler ve s ü r ü ngenlerdir. Omurgas zlar ise phlebotomus(tatarc k)lard r. D ü nyada 20 m ilyondan fazla insan n Leishmania ile enfekte oldu ğu, her y l buna 400.000 ki ş inin ilave oldu ğu bilinmektedir. Morfoloji: Omurgal lar n h ü cre i ç inde bulunan amastigot ş ekli 2-4 µm b ü y ü kl ü ğü nde oval yada yuvarlakt r. Monosit, polimorf n ü veli l ö kosit ve en dotel h ü creleri i ç inde ya ş arlar. I ç inde tek ç ekirdek, ç ekirdek yak n nda ise kinetoplast vard r(promastigot ş ekle d ö n ü nce burada kam ç ç kar). Buradan ç kan kam ç art ğ h ü cre i ç inde kal r ve buna aksonem denir. Amastigotlar hareketsizdir ve i ç inde bulundu ğu h ü creden beslenir. Aerobdur, makrofaj i ç erisinde boyuna ikiye b ö l ü nerek ç o ğal rlar. Di ş i phlebotomus enfekte insandan kan emerken amastigotlar al r. Bunlar orta barsakta promastigot ş ekle d ö ner ve ç o ğalarak 7 g ü n i ç erisinde hortuma gelirler. Kan emmek i ç in insan soktu ğunda antikoag ü lan bir madde ile birlikte promastigotlar verir ve promastigotlar bir s ü re sonra makrofaj i ç erisinde amastigot hale d ö nerler. Omurgal v ü cudunda yeniden amastigota d ö nen parazit h ü cre i ç inde ikiye b ö l ü nerek ç o ğalmaya devam e der. Leismania t ü rleri besiyeri ortam nda ü reyebilirler. Bu ama ç la NNN besiyerinde promastigot ş ekle d ö n üş ü p ü rer. Promastigotlar ince uzun mekik ş eklindedir, ortada n ü kleus, ö n u ç ta kinetoplast kitlesi bulunur. Buradan kam ç ç kar ve h ü cre d ş nda serbest kal r. Visceral leishmaniosis(Kala azar): L. donovani donovani, L. donovani infantum, L. donovani chagasi (donovani komplexi) Kala-azar asl nda bir zoonozdur. Çü nk ü k ö pek k ö pekgiller rezervuard rlar. Ü lkemizde Ege, Akdeniz, Do ğu Karadeniz de g ö r ü ld ü ğü g ibi i ç anadolu da da g ö r ü ld ü ğü bildirilmi ş tir. Vekt ö r helr ü lkede farkl olamas na ra ğmen bizim ü lkemizde P.major, P.papatasi, P.sergenti t ü rleri ö nemlidir. İ mmunoloji: L.donovaniye kar ş insanlardaki diren ç farkl d r. Yeni do ğanda bu paraziti eriten bir m addenin var oldu ğu, bunun daha sonra kayboldu ğu ve 5-6 ya ş lar nda tekrar ortaya ç kt ğ d üşü n ü lmektedir.Patoloji: İ lk kez 1900 y l nda g ö r ü lm üş t ü r. Enfekte di ş i tatarc k kan emerken v ü cuda giren promastigotlar monositlere girerler ve bir ç o ğu yok olurken geri kalanlar amastigot ş ekle d ö n üş erek evrimlerine devam ederler. Parazitin etkisiyle dalak, karaci ğer, kemik ili ği lenf bezleri, barsak ç eperi ve deride makrofajlar n say s artar. Endotel h ü crelerin art ş ile k üçü k damarlarda t kanmalar sonucu karaci ğer, dalak ve lenf bezleri b ü y ü r. Dalakta kan y k m n n artmas ve kemik ili ğinin bunu kar ş lamaya ç al ş mas sonucu kemik ili ğinde kan tablosu de ği ş ir ve ileriki d ö nemlerde fibrozis geli ş ir. Klinik: Uzun s ü ren oynak ate ş , hepatosplenomegali, anemi hatta pa nsitopeni g ö r ü l ü r. Kulu ç ka s ü resi 2-4 ayd r. Akut Kala-azar : Burun, di ş eti, barsak kanamalar vard r. H zl kans zl k ve pansitopeni g ö r ü l ü r. Kusma, ishal, ö dem ve asit geli ş mesi sonucu hasta 2-3 ayda ex olur. Subakut Kala-azar: en s k g ö r ü len ş ekildir, ba ş lang ç akuttan daha hafiftir. Dalgal bir ate ş vard r dalak yava ş yava ş b ü y ü r, sertle ş ir ve g ö bek alt na kadar b ü y ü r. Karaci ğer ve lenf bezleri de b ü y ü r, ishal ba ş lar, ileri d ö nemde zay flama ve anemi artar, eller, y ü z, karn n orta hatt n n alt nda daha ç ok olmak ü zere deri rengi siyahla ş r. Son d ö nemlerde asit ve sar l k geli ş ir. Serumda albumin azal p globulin seviyesi artm ş t r. Bu hastalar tedavi edilirse %95 iyile ş ir edilmeyenlerin sadece %10 u iyile ş ir. Kala-azar 2 y l devam edebilir fakat ö zellikl e ç ocuklar ek enfeksiyonlardan ex olabilirler. Kronik Kala-azar: subakut tipe benzer fakat daha hafif seyirlidir. Subakut ş ekilde bu ş ekle d ö nebilir. Zay flama, anemi ve hepatosplenomegali tipik belirtilerdir. Post Kala-azar deri leishmaniosisi: Kala-azar ge ç irmi ş ki ş ilerde 1 yada birka ç y l sonra deride eritamat ö z yada depigmente odaklar halindedir. Sonraki d ö nemlerde bunlar nod ü lle ş ir ve nod ü ler lepra ile kar ş abilir. İ ç lerinde parazit bulunan bu nod ü ller vekt ö r i ç in parazit kayna ğ d r. Tan : Direkt Ta n : 1. Tedavi g ö rmemi ş lerde ince yayma kan preparat yap l p Giemsa ile boyan r ve a) parazit aran r. Ç ok nadir g ö r ü lebilir. Kemik ili ği ponksiyon materyali boyanarak parazit aranabilir. b) Dalak, Karaci ğer ve lenf nodu ponksiyon materyali boyan p parazit aran r. c)A l nan kan yada ponksiyon materyali NNN besiyerine ekilip 22-26 0 C de 6-21 d) g ü n bekletilerek promastigotlar n ü remesi ile tan konur. Deney hayvanlar na (sincap, hamster, k ö pek) al nan materyalin inok ü le edilmesi e) ile onlar n i ç organlar n amastigotlar n ü rem esi g ö r ü lebilir. Fakat haftalar alabilece ğinden pek kullan lmaz. 2. İ ndirekt Tan : Pansitopeni geli ş ebilir , albumin azalm ş , globulin artm ş t r. Formol-gel testi ile globulinlerdeki art ş belirlenebilir. Hemen hemen b ü t ü n seroloji k testler kullan larak para zite kar ş olu ş mu ş antikorlar belirlenebilir. Cilt testi(leishmanin=Montenegro): Aktif d ö nemde (-) tir. Tan dan ç ok epidemiyolojik ç al ş malarda kullan l r. Korunma: Hastalar n tedavisi a) Rezervuar hayvanlarla sava ş b) Phelebotomuslarla sava ş c) Cutaneous leishman iosis( Ş ark ç ban , y l ç ban , Diyarbak r, Antep, Halep, Ba ğdat ç ban ): L.tropica, L.major, L.aethiopica (Tropica komplexi) nin neden oldu ğu v ü cudun a ç k yerlerinde (el, y ü z, g ö z, ve ayaklar) ka ş nt l bir pap ü lle ba ş lar. Pap ü l ü lserle ş i r ve daha sonra ka buk ba ş layarak bir y l s ü r ü p iz b rakarak iyile ş ir. Parazit morfolojik olarak L.donovani ye benzer. İ mmunoloji: Ş ark ç ban iyile ş tikten sonra ö m ü r boyu kal c bir ba ğ ş kl k olu ş ur. Bu t ü re ö zg ü d ü r fakat Ş ark ç in ge ç irenler Kala-azar daha hafif atlat r lar. Patoloji ve Klinik: Parazitin deriden girdi ği yerde pap ü l, nod ü l ve yara ile karakterize bir patoloji olu ş ur. Kulu ç ka s ü resi 2-8 haftad r. Yaraya yak n damarlar n endotellerinin istilas sonucu k lcal damar t kanmalar ve sonra da nekroz g ö r ü l ü r. Yara n n ü zerindeki kabuk kald r l rsa alt y ü zeyinde sivri ç k nt lar g ö r ü l ü r ki buna Hulisi Beh ç et in ç ivi belirtisi denir. Yakla ş k bir y l s ü ren yara yerinde skatris dokusu b rakarak iyile ş ir. Tan : Fronk ü l, t ü berk ü loz, sifilis, lepra, mantar enf, ve epiteli oma ile kar ş abilir. Lezyonun kabu ğu kald r l p lezyon alt kenardan al nan materyal boyanarak parazitin amastigot ş ekilleri aran r. Al nan materyal NNN besiyerine ekilebilir. Montenegro testi yap labilir. Mucocutaneous leishmaniosis: Etken L.braziliensi s dir. Lezyon olu ş umu ş ark ç ban ndaki gibidir fakat lezyon say s ç ok ve geni ş y ü zeylidir. Bazen mukozalara uzan r fakat daha ç ok metastaz yaparak yay l r. Tedavi edilmezse t ü m nasal mukoza ve hem sert hem de yumu ş ak damak etkilenir. Fakat kemi ği etkileme z v e bununla sifilisten ay rt edilir. Ü lserasyonlar ile burun, dudaklar ve yumu ş ak dama ğ n t ü m yumu ş ak k s mlar harab olur. Vekt ö r Lutzomyia t ü r ü tatarc klard r.