1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Lenfödem ders notu LENF Ö DEM Lenf ö dem, lenfatik bir disfonksiyon sonucunda, proteinden zengin bir s v n n deri ve derialt dokularda, interstisyumda birikti ği bir klinik antitedir. Bilinmeyen bir nedenle derin lenfatikler ve kas gruplar bu durumdan etkilenmez. Olay lenfatikl erin nedeni bilinmeyen, konjenital anatomik veya fonksiyonel anomalisine ba ğl olarak geli ş irse primer lenf ö dem , akkiz olaylara ba ğl olarak geli ş irse sekonder lenf ö dem olarak adland r l r. Primer lenf ö dem ba ş lang ç ya ş na veya lenfanjiografik bulgulara g ö re s n fland r labilir. Sekonder lenf ö demde etiolojide enfeksiyonlar (parazitik, bakteriyel, fungal) neoplaziler, radyoterapi, lenf nodu diseksiyonu, b ö cek s r klar , romatoid artrit, motor paralizi veya lenf nodlar nda yabanc cisim birikimi olabilir. K ü r sa ğlayan bir tedavisi yoktur. Anatomi Lenfatik sistemde ş u elemanlar bulunur: V ü cudun ç o ğu b ö lgesinde yer alan lenfatik kapiller a ğ, bunlar n bo ş ald ğ lenfatik damar veya kanallar ile b ü y ü k lenfatik duktuslar, deri alt epitelyal ba ğ dokusunda bulunan lenfositler, lenf dokusunun bir arada bulundu ğu, topland ğ nodlar ile lenf nodlar . Dalak ve timusta da lenfoid h ü creler bolca bulunur. Lenfatik sistem bir ucu a ç k, tek y ö nl ü bir sistemdir. Dola ş m sistemine paralel olarak seyreder ve sonunda ona bo ş al r. Lenfin kendisi ş effaf bir s v d r. İ ç inde su, elektrolitler, protein (% 2-5 g/dl), kan plazmas n n ultrafiltrat ve kan n baz ş ekilli elemanlar vard r. Eritrosit ve platelet bulunmaz. Lenfatik s v i ç inde h ü cre membranlar nda s zan ve absorbe edilmey en konsantre proteinler bulunur. Baz hormonlar ile gastrointestinal kanalda vitK ve uzun zincirli ya ğ asitleri de lenf s v s i ç inde yer al r. Embriyolojik olarak lenfatik kapillerler ven ö z sistemden kaynaklan r. Lenfatik sistemde bazal membran yoktur ve sadece h ü crelerin ü st ü ste gelmesi ile olu ş an ilkel valv benzeri yap lar ş eklinde ba ş layan lenfatik sistem i ç indeki s v , proksimale do ğru lenfatik kanallara bo ş al r. Derinin lenfatikleri ö nce valvsiz dermal lenfatiklere, sonra valvli subdermal lenfatikler e, ve bunlar da daha derindeki epifasyal lenfatik kanallara bo ş al r. Bu lenfatikler epifasyal y ü zeyel lenfatikleri olu ş turur. Derin lenfatik sistemde ise fasya alt nda seyreden ve kas ile kemik yap lardan lenf s v s alan kanallar bulunur ve ekstremiteleri n ana vask ü ler yap lar n takip ederler. Bu kanallar afferent lenfatiklerle lenf nodlar na getirilir. Nodlarda kapillerlerin labirent ş eklindeki a ğ n n i ç i fagosit ve endotel h ü creleri ile d öş elidir. Bu nodlarda s ü z ü len s v yabanc maddelerden ar nm ş ola rak efferent kanallarla duktuslara ve ven ö z dola ş ma gider. V ü cudun en b ü y ü k lenfati ği torasik duktustur. Bu duktus, iliak b ö lgede alt ekstremitelerin lenfati ğini alan cysterna chyli ve sol juguler kanaldan olu ş ur. Daha k üçü k lenfatik kanallar alt ekstremi teden gelerek cysterna chyli ’ ye ve buradan da duktus torasikusa bo ş al r. Sa ğ ü st ekstremite, sa ğ boyun ve sa ğ toraks sa ğ subklavyen vene bo ş al r. V ü cudun y ü zeyel b ö l ü mleri 4 kadrana ayr ld ğ nda, ü st kadranlar aksiller, alt kadranlar inguinal lenf nodlar na drene olurlar. Alt ile ü st kadranlar aras nda umblikus ile L 2 vertebra aras ndaki 1 hayali d ü zlem bulunur ve lenfatik drenaj n bu d ü zlemi a ş mad ğ kabul edilir: Sappey ç izgisi. V ü cudun sa ğ ve sol yar lar aras nda orta hatt ge ç en lenfatiklerin oran ise yakla ş k % 10-30 ’ dur. Santral sinir sistemi, k k rdak, kemik ili ği, g ö z, plasenta ve karaci ğerin intralob ü ler k s mlar nda lenfatik kapillerler bulunmaz. Alt ekstremite lenfatikleri: Subk ü tan doku 3 grup lenfatikle drene olur: dermal pleksus, toplay c l enfatik kanallar ve y ü zeyel lenfatik trunkuslar. İ ntradermal lenfatikler kapaks zd r, sonra kapakl dermal lenfatiklere bo ş al rlar. Dermal pleksus, toplay c kanallarla ana lenfatik trunkuslara bo ş al r. Bunlar subk ü tan seviyede, kas n kendi fasyas n n heme n ü zerindedir. Alt ekstremitede de, t ü m lenfatikler gibi, y ü zeyel lenfatikler ven ö z drenaj izler. Genellikle baca ğ n medialinde b ü y ü k safen ven ç evresinde 5 kanal ş eklindedir. Bir de alt ekstremitenin lateral ve posterior b ö l ü mlerinde k üçü k safen veni izl eyen kanallar bulunur. Bu iki sistemde de 1 cm aral kl kapaklar vard r. Proksimale do ğru bu kanallar ç ap de ği ş tirmeden ç e ş itli dallara ayr l r ve yeniden birle ş irler. Bu y ü zeyel bacak lenfatikleri uylu ğun lenfatikleri ile her hangi bir ili ş ki kurmadan dir ekt olarak inferior y ü zeyel inguinal lenf nodlar na bo ş al rlar. Uylu ğun y ü zeyel lenfatikleri ise s ü perior y ü zeyel inguinal lenf nodlar na bo ş al r. Derin lenfatik sistem ise kas tabakas n n derininde, kemi ğe kom ş u olarak seyreder. Ayaktan kas ğa kadar bu le nfatiklerin ç ap de ği ş mez. Popliteal lenf nodlar na gelen 4 tane derin lenfatik kanal daha proksimalde derin inguinal lenf nodlar n n medial k sm na bo ş al r. İ nguinal b ö lgede y ü zeyel olarak yakla ş k 15, derin olarak ise femoral k l f n i ç inde yer alan 3- 4 tane lenf nodu bulunur. Baz lenfatikler inguinal nodlara u ğramadan iliak zincire bo ş al r. Ü st ekstremite lenfatikleri: Anatomik olarak y ü zeyel ü st ekstremite lenfatikleri alt ekstremitedekilerle analogdur. Bunlar da medialde bazilik veni, lateralde sefali k veni izlerler. Normalde aksiller nodlara ayr ayr bo ş al rlar. Buradan da infraklavikuler ve supraklavikuler lenf nodlar na drenaj s ö z konusudur. Bu b ö lgelerden gelen lenfatik kanallar subklavian lenfatik trunkus olarak juguler trunkus ile birle ş ip, sa ğd a subklavyen vene, solda ise duktus torasikus ile birle ş erek sol subklavyen vene d ö k ü l ü rler. Parmaklarda ve avu ç i ç inden gelen lenfatikler, el dorsumuna ge ç erek proksimale ilerlerler. F İ ZYOLOJ İ Lenfatik sistemin fonksiyonlar ş ö yle s ralanabilir: 1. İ nterst isyumdaki s v n n drene edilmesi 2.Kapiller ve arterioler dola ş mdan olan protein kay plar n n bir k sm n n sirkulasyonu 3.Bakteri ve yabanc maddelerin uzakla ş t r lmas 4. Ö zel maddelerin transportu (vitK ve uzun zincirli ya ğ asitleri) 5.Lenf nodlar nda le nfosit ü retimi 2 Periferde arteriyel kapiller a ğdan interstisyuma ge ç en kan n %90 ’ ven ö z kapiller yoluyla kan dola ş m na geri d ö ner. Geri kalan % 10 ’ l k k s m ise y ü ksek molek ü l a ğ rl kl plazma proteinleri ve beraberindeki sudur. Bu proteinler dokuda makr ofajlar taraf ndan ven ö z kapiller duvardan ge ç ebilecek hale gelene kadar par ç alan l r. Kalanlar ise lenfatik sistem taraf ndan uzakla ş t r l r. Lenfatik kapillerlerin bazal membran yoktur ve kal nl ğ 0,3 ? ‘ dur. Ç ok ge ç irgendirler ve interstisyel s v gibi negatif bas nca sahiptirler. Ba ş lang ç taki lenfatiklere ge ç i ş daha ç ok osmotik bas n ç lar ile olur. Lenf s v s n n ak m n ş u kuvvetler sa ğlar: 1. İ skelet kas kontraksiyonlar 2.Arteriyel pulsasyonlar 3.Ekstremitenin pasif hareketi ve ekstremite bas nc n a rtmas 4.Kar n i ç i ve intratorasik bas n ç de ği ş iklikleri 5.B ü y ü k kanallarda lenfanjion denilen ve ard l iki kapak b ö lgesi aras ndaki b ö l ü m ü n duvar ndaki spiral kaslar n kas lmas . Lenfatik kanallar n hormonlara kas lma cevab oldu ğu da ileri s ü r ü lmektedir. Proteinlerin ven ö z sirkulasyona ula ş t r lmas lenfatik sistemin ana fonksiyonudur. 24 saat i ç inde, dola ş mdaki proteinlerin %50-100 ’ ü damar d ş na ç kar. Bunlar n ç o ğu ven ö z kapillerlere ge ç erek dola ş ma geri d ö ner. PATOLOJ İ K F İ ZYOLOJ İ Lenf ö demde, neden ne olursa olsun, interstisyumda, lenf drenaj n n ü retimi kar ş layamamas sonucu s v birikimi olur. Lenf ö dem subk ü tan dokularda s n rl kal r, derin kas tabakalar n tutmaz. Kalp yetmezli ğine ba ğl ö dem s v s ndaki protein konsantrasyonu 0,9 g/dl ’ dir. Kron ik lenf ö demde ise bu miktar plazman nkine yakla ş r. Protein konsantrasyonu artt k ç a osmotik bas n ç da artarak interstisyumda daha fazla s v tutulmas na neden olur. Zamanla doku oksijen bas nc d üş er, makrofaj fonksiyonu azal r ve ortamdaki y ü ksek proteinl i s v kronik inflamasyon ve sonras nda da fibrozis geli ş imine yol a ç ar. A ş r protein i ç erikli s v bakteri ü remesi i ç in uygun ortam olu ş turur ve geli ş en enfeksiyonlar fibrozisi daha da art r r. Ö demin latent faz s ras nda lenfatik sistemin kanallar a ş r derecede geni ş ler. Lenfatik kanallar n endotelinde h ü cre i ç i ö dem, vokuoller, endoplazmik retikulum sisternlerinde dilatasyon ve osmofilik mikrogran ü llerin say lar nda art ş olur. H ü creler aras bile ş keler a ç larak proteinler daha kolay olarak d ş ar ç kar. Endotel h ü crelerinin fagositozu ileri derecede artar; fakat kronik d ö nemde bu aktivite kaybolur, lenfatik duvardaki myofibriller azal r. Zamanla ç evre dokularda iltihabi h ü crelerin infiltrasyonu g ö r ü l ü r. Kronik d ö nemde, lenfatiklerde kal n bir bazal membran g ö r ü l ü r hale gelir. Bu membran da interstisyumdan lenfatik i ç ine proteinlerin ge ç i ş ini engeller. Lenf nodlar nda 3 sin ü slerde geni ş lemeler g ö r ü l ü r, lenf follik ü lleri tamamen kaybolabilir, lenfoven ö z ş antlar olu ş abilir. Lenf ö demde b ö lgesel imm ü n yetme zlik sonras anjiosarkomlar g ö r ü lebilir. Lenf ö demli ekstremitede y ü zey s s artm ş ve nemlili ği azalm ş t r. Lenf ö demin klinik olarak a ş ikar hale geldi ği d ö nemde derin lenfatikler ç o ğu kez kapanm ş olmaktad r. İ nterstisyel s v birikim i ç in lenfatik ak m n % 80 azalm ş olmas gereklidir. Lenf ö demli ekstremite ven ö z ak m %20-30 artm ş t r. İ nterstisyel bas n ç da 15 mmHg ’ ya kadar ç kabilir. Bu de ği ş ikliklerle lenf ak m artt r lmaya ç al ş lmaktad r. SINIFLAMA Lenf ö dem klinik olarak derecelendirilecek olurs a: Grade I gode b rakan ö dem Grade II gode b rakmayan ö dem Grade III Kutan ö z de ği ş iklikler ve deri sark nt lar n n geli ş ti ği d ö nemdir. Etioloji a ç s nda bak ld ğ nda lenf ö dem primer (konjenital) ve sekonder (akkiz) olarak ikiye ayr l r. Primer lenf ö dem g ö r ü n ü r sebep olmadan ortaya ç kar. Tek veya iki tarafl olabilir. Kad nda daha s kt r. Sol taraf daha s k tutulur, ü st ekstremite tutulumu nadirdir ve genellikle menar ş ç evresinde ba ş lar. Lenf ö demin ba ş lang ç ya ş na g ö re ş u gruplara ayr l r: Konjenital len f ö dem (Milroy hastal ğ ): Do ğumda g ö r ü l ü r. Lenfatik kanallar hipoplastiktir ve ailesel yatk nl k vard r. İ nkomplet penetrans ge ç i ş g ö steren otozomal bir hastal kt r ve vask ü ler endotelyal b ü y ü me fakt ö r ü resept ö r 3 ’ ü n (FLT4) gen lok ü s ü nde bir mutasyon sonuc u g ö r ü l ü r. Primer lenf ö demin % 10 ’ unu olu ş turur. Kistik higroma, lenfanjiektazi ve kolestaz ile birlikte olabilir. Lenf ö dem prekoks: K zlarda daha ç oktur ve puberte ç evresinde ba ş lar. Primer lenf ö demin % 80 ’ idir. Ayak s rt nda ö dem ile ba ş lar; zamanla ö dem proksimale do ğru ilerler. Meiges hastal ğ lenf ö dem prekoksun herediter formudur. Konjenital sar t rnak, sens ö rin ö ral i ş itme kayb , distrikiazis, ekstradural kist, vertebral anomaliler ve serebrovask ü ler malformasyonlarla birlikte olabilir. Lenf ö dem tar da : Orta ya ş larda ba ş lar; prekoks ile ayn d r. Lenf ö dem lenfanjiografik bulgulara g ö re de s n flanabilir. Primer lenf ö dem lenfanjiografilerinde aplazi, hipoplazi ve varikozite ile birlikte hiperplazi olabilir. Primer lenf ö demlilerin % 70 inde hipoplazi g ö r ü l ü r. Ayakta veb aral ğ na mavi boya enjeksiyonundan sonra dermal pleksustan lenfatik kanallara ge ç i ş ç ok yava ş t r. Daha proksimalde bir veya iki adet dilate lenfatik g ö zlenir. Primer lenf ö demin % 15 i ise aplazi g ö sterir; mavi boya dermal pleksusa yay l r fakat daha proksimale gidemez. Hastalar n % 15 ’ inde ise hiperplastik bulgular vard r. Mavi boya 4 dermal pleksustan kolayca yay l r ve dilate, tortioz lenfatiklere bo ş al r. Kanallardaki kapaklar n olmad ğ veya ç al ş mad ğ g ö zlenir. Lenfanjiografik bulgul ar genellikle primer lenf ö demin ba ş lama ya ş ile korelasyon g ö sterir; konjenital lenf ö demde aplazi, prekoks tipte hipoplazi ve tarda tipinde hiperplazi g ö r ü l ü r. Lenfanjiogrfi i ş lemi i ç in 5cc metilen mavisinin 1:1 lidokain kar ş m intradermal olarak enjek te edilir. Boya maddesi lenfatik kanallarca drene edilirken lenfatik kanallar n deriden g ö r ü necek ş ekilde boyanmas na neden olur. Bu kanallar 27-30 gauge kan ü ller le kan ü le edilerek radyoopak madde yava şç a verilerek 24 saat sonra radyografiler elde edilir. Alt ekstremite i ç in genellikle 10, ü st ekstremite i ç in 5 cc ’ den fazla opak madde verilmez. Sekonder lenf ö dem : Primer lenf ö demde patoloji lenfatik kanallarda iken sekonder lenf ö demde hemen daima b ö lgesel lenf nodlar ndad r. Lenf nodlar n n cerrahi i ş lemlerle ç kar lmas , irradiasyonu, neoplazilerle infiltrasyonu, paraziter tutulumlar sekonder lenf ö dem nedenleridir. B ü t ü n d ü nyadaki lenf ö demler ele al nd ğ nda en s k etken Wuchereria bancrofti enfestasyonudur. Bu hastal k daha ç ok tropikal b ö lgelerin hastal ğ d r. Bat toplumlar nda ise etiolojide daha ç ok lenf nodlar n n diseksiyonlar etkendir. Aksiller lenf nodu diseksiyonu yap lanlar n %10 ’ unda kolda lenf ö dem gel i ş ir. Bu ö dem proksimalden distale ilerler (alt ekstremitedekinin tersine) ve genelde operasyondan 1 y l sonra g ö r ü l ü r. Lenf nodu diseksiyonu yap lanlar n tamam nda g ö r ü lmemesi nedeni ile bu hastalarda yine do ğu ş tan lenfatik sistemle ilgili bir bozukluk ol du ğu, ancak bu bozuklu ğun tek ba ş na lenf ö dem olu ş turmay p cerrahi gibi bir i ş lemden sonra manifest lenf ö dem olu ş turdu ğu fikri de ileri s ü r ü lmektedir. Lenfatik t ü m ö rler: 3 t ü rl ü lenfanjiom vard r: a-Lenfanjioma simpleks. Kapiller b ü y ü kl ü ğü nde lenfatik kana llardan olu ş ur b-Kavern ö z lenfanjiom. Fibr ö z adventisya ve dilate lenfatik kanallar bulunur. c-Kistik lenfanjiom veya higroma. Endotelle d öş eli kistler bulunur. Bu t ü m ö rler histolojik olarak benigndir. Ç o ğu do ğumda vard r ve % 90 ’ 18 ay i ç inde belirir. Pr oporsiyonel olarak b ü y ü rken sekonder enfeksiyonlar bu olay art rabilir. Ç o ğunlu ğunu kistik higroma olu ş turur. AYIRICI TANI Ç o ğu vak ’ a hikaye, fizik muayene ve biyopsi ile kolay tan n r. Alt ekstremitede ayak bile ği b ö lgesinden ba ş layarak proksimale ilerle yen a ğr s z ö dem tipiktir. Ö demin ba ş lang c di ş i cinste menar ş veya menapoz ç evresindedir. Bazen travma ile ba ş layabilir. Tek tarafl lenf ö demde malignensiler akla gelmelidir. En s k ven ö z ö demle kar ş abilir. İ nkompetan ven ö z kapak ç klara ba ğl kronik ven ö z obstr ü ksiyonda kapiller bas n ç artar ve kapiller perf ü zyon azal r. Zamanla koyu renkli, kahverengi bir deriye sahip ö dem geli ş ir. Dokudaki hipoksi ve kapiller perf ü zyon bozuklu ğuna ba ğl 5 deri ü lserleri meydana gelir. Lenf ö demde kapiller perf ü zyon bozulm az ve ü lserasyonlar s k de ğildir. İ ki ö dem t ü r ü nde de derinin fibr ö z kontentinde art ş ve deride kal nla ş ma g ö r ü l ü r. Akut ven ö z trombusta ani ba ş layan bir ö dem s ö z konusudur, doppler ile ayr labilir. Yatak istirahati ve elevasyon ile ven ö z ö dem saatler i ç i nde geri d ö nerken lenf ö demin çö z ü lmesi g ü nler s ü rebilir. Sar t rnak sendromunda t rnaklar n sar diskolorasyonu yan nda plevral eff ü zyon ve lenf ö dem bulunur. Nedeni bilinmeyen bu sendromda maksiller sin ü zit s kl ğ artm ş t r. Lip ö dem de genelde kad nlarda g ö r ü len ve deri alt ya ğ dokusunun art ş yla karekterize bir durumdur. Noninvaziv tan y ö ntemleri: Ekstremitenin belli kemik ç k nt lar n referans al nd ğ noktalar ndan, tam g ü n aktivite sonras ç evre ö l çü mleri yap l r. Alt n izotoplar ve radyoiyodinize insan albumini ile lenfatik inf ü zyon de ğ erlendirilebilir. Normalde iodinize albuminin %80 ’ i, veb aral ğ na verildikten 24 saat sonra temizlenir. Lenf ö demde ise bu oran %40-50 ’ dir. Bu ö l çü mler lenf ö dem tedavisinin etkinli ğini test etmek i ç in de kullan l r. TEDAV İ Lenf ö dem tedavisinde k ü r sa ğlanmas ş ans yoktur, cerrahi i ş lemlerle de lenf ö demli dokudaki patoloji geri ç evrilemez. Bu i ş lemlerle yap lmas ama ç lanan, lenfatik y ü k ile lenfatik transport kapasitesi aras ndaki dengesizli ğin ya transport kapasite si art r larak ya da lenfatik y ü k azalt larak d ü zeltilmesidir. Lenf ö demli hastalar n bir k sm nda ekstremite ç evresindeki fark 2-3 cm ’ de kal r ve bu hastalar kendi kendilerini tedavi edebilen, lenfatik transport kapasitesinin telafisine yetecek kadar ek fi zyolojik mekanizmalar n , yani kollateral lenfatik dola ş m, periferal lenfatikoven ö z ş antlar ve aktif makrofaj say s nda 30 kata kadar olabilen art ş n g ö r ü ld ü ğü hastalard r. Bu hastalarda erizipel ataklar pek g ö r ü lmez. Bu grup hastalarda ve di ğer t ü m has talarda temel hijyenik ö nlemler al nmal d r. Ayaklar n bak m , d üşü k pH ’ l sabunlarla ekstremite temizli ği,ayak parmak aralar nda fungal enfeksiyonlar n geli ş iminin engellenmesi bunlardand r. Paraziter enfestasyon i ç in dietil karbamazin kullan l r. Bu teda vi esnas nda ö len parazitlerin allerjik reaksiyonlara yol ç ama ihtimali i ç in antihistaminikler ve antienflamatuar ila ç lar kullan l r. Lenfanjit veya sell ü lit varl ğ hallerinde sepsis geli ş imini engellemek i ç in agressif enfeksiyon tedavisi ş artt r. Elevas yon, yatak istirahati, antistreptokokkal ve antistafilokokkal sistemik tedavi ba ş lan r. Kronik lenf ö demde tekrarlayan lenfanjit ve sell ü lit oran %15-20 ’ dir ve bazen proflaktif olarak penisilin veya eritromisin kullan l r. Lenf ö dem tedavisinde ö zellikle ba ş lang ç ta, k sa s ü re fayda sa ğlar ise de di ü retikler kullan labilir. Kumarin gibi benzopiron grubu ila ç lar dokudaki proteinler ba ğlanarak bunlar 6 makrofajlar i ç in daha cazip hale getirir ve proteinlerin daha h zl ve fazla par ç alanmas n sa ğlayabilirler. K ilo vermek, alt ekstremite i ç in yata ğ n ayak k sm n 10-15 cm eleve etmek basit fakat ge ç erli ö nlemlerdir. Sabah azalm ş ekstremite vol ü m ü n ü korumak i ç in iyi uyan bask l giysiler kullan l r. Ekstremiteye eksternal bask yapan ç e ş itli kompresyon cihazlar kullan lm ş t r, fibrotik de ği ş iklikler tam yerle ş meden ö nce kullan ld klar nda faydal olabilmektedirler. Bu ara ç lar kalp yetmezli ği, derin ven trombozu ve aktif enfeksiyon durumlar nda kontrendikedir. Daha ç ok Ç in t bb nda ekstremitenin s s n n 6-7 C art t r ld ğ , g ü nde bir saat, 20 g ü n, 5-7 g ü n aral kl , 3-5 k ü r uygulamalar n n ba ş ar l sonu ç lar bildirilmektedir. Kompleks dekonjestif lenf ö dem tedavisi ad verilen y ö ntemde manuel lenf drenaj , kompresyon bandajlar ve fizik tedavi birlikte uygulan r. Bu i ş lemde ö nce kar ş normal taraf ekstremitenin lenfatik ak m n art r c hareketler yap ld ktan sonra lenf ö demli ekstremitenin ö demini ö nce proksimalde, sonra distalde, santrale do ğru bo ş altacak manuplasyonlar yap l r. Normal tarafta artan lenfatik ak m n le nf ö demli taraftaki ak m n da artmas na katk yapabildi ği g ö sterilmi ş tir. Bu ş ekilde ö demi azalt lan ekstremiteye bask l giyecekler uygulanarak lenf ö dem s v s n n tekrar birikimine engel olunmaya ç al ş l r. Otolog lenfosit suspansiyonu ile intraarteriyel inf ü zyonun lenf ö demli ekstremitede faydal olabildi ği de bildirilmi ş tir. Cerrah î tedavi G ü n ü m ü zde konservatif tedavilerin etkinli ği nedeni ile lenf ö demin tedavisinin medikal oldu ğu, medikal tedavinin yetersiz kald ğ hallerde cerrahi tedavinin uygulanmas gerekti ği kabul edilir. Ekstremitenin giderek geni ş lemesi ile birlikte fonksiyonunun da bozulmas cerrahi giri ş im endikasyonudur. Fizyolojik a ç dan bak ld ğ nda cerrahi giri ş imler ya lenfatik y ü k ü azalt c ya da lenfatik transportu art r c olmal d r. Len f nodu diseksiyonu yap lanlarda g ö r ü lebilecek lenf ö demin tedavisi i ç in lenfatik drenaj art r c giri ş imlerin zaman erken latent periyottur. Daha ge ç d ö nemde yap lmaya kalk ld ğ nda kalan lenfatiklerin progressif y k ma u ğramalar nedeni ile cerrahi giri ş im ba ş ar s z kal r. Cerrahi i ş lemler genel olarak fizyolojik ve eksizyonel giri ş imler olara ikiye ayr larak incelenir. Eksizyonel i ş lemler Charles Operasyonu : İ lk olarak 1912 ’ de tariflenmi ş tir. Ekstremitedeki t ü m deri, deri alt , doku ve derin fasyan n ç kar ld ğ bir i ş lemdir. Deri defektinin yerine parsiyel kal nl kta deri grefti uygulanabilir ama bu doku daha sonra ü lserasyonlar ş eklinde komplike olur. Ç kar lan lenf ö demli dokunun derisinin tam kat deri grefti ş eklinde kullan ld ğ uygulamalar da yap lm ş t r. 7 Homans Operasyonu : Deri flep ş eklinde dola ş m n koruyacak ş ekilde kald r larak alttaki lenf ö dem dokusu eksize edilerek deri flebi tekrar yerine kapat l r. Operasyon genelde her ekstremite i ç in iki kademede uygulan r. Ö nce medial taraftan, sonraki seansta ise lateralden eksizyonlar yap l r. Ü st ekstremitede derin fasya ç kar lmaz. Bu i ş lem, deri flebinin distalinin desepitelize edilerek kaslar ars na g ö m ü lerek modifiye ş ekliyle de uygulanm ş t r ( Thompson i ş lemi ). Eksizyonel i ş lemlerde ama ç lenfatik y ü k ü n azalt lmas d r. A ğ r lenf ö demli hastalarda 10 y ll k bir periyottan sonra lenfanjiosarkom geli ş me ihtimali % 10 gibi b ü y ü k bir rakamd r. Bu nedenle lenf ö demde konservatif tedavinin yetersiz kald ğ hallerde cerrahi i ş lemler mutlaka d üşü n ü lmelidir. Le nfatik y ü k ü n azalt lmas na y ö nelik bir ba ş ka cerrahi giri ş im de arteriyel ligasyondur . Bu i ş lemle epifasyal kompartmana artm ş oldu ğu g ö zlenen arteriyel kan ak m n n azalt lmas ama ç lan r. Liposak ş n i ş lemi de lenfatik y ü k ü n azalt lmas amac yla tek ba ş na veya eksizyonel i ş lemlerle kombine olarak ö nerilmi ş tir. Ancak ö zellikle kronik lenf ö demde fibrotik de ği ş ikliklerin geli ş ti ği deri alt dokusunun bu y ö ntemle uzakla ş t r labilmesi şü phelidir. Fizyolojik cerrahi i ş lemler İ pek iplikler : En eski y ö ntemlerden b iridir, 1908 ’ de kullan lm ş t r. Bu ipliklerin kapiller kuvvetler ile lenf s v s n n proksimale yer de ği ş tirmesine yard mc olabilece ği fikri ile kullan lm ş t r. İ pekten ba ş ka naylon gibi materyalller de bu ama ç la kullan lm ş t r. Y ö ntemin etkinli ği i ç in bi r teori de bu maddeler ç evresinde olu ş abilecek skar dokusu ile implantlar aras ndaki bo ş lu ğun lenfatik kanal gibi ç al ş abilece ğidir. Elde kan tlar yoksa da lenf ö demde ö nemli bir ö zellik, bilimsel hi ç bir a ç klamas , hen ü z olmasa da cerrahi giri ş imlerin-hatt a v ü cudun ilgisiz bir b ö l ü m ü nde ilgisiz bir operasyonun-lenf ö demin iyile ş mesine katk sa ğlayabildi ği ger ç e ğidir. Fasya veya tensor fasya lata ş eritleri ile drenaj : Omentum transpozisyonu : Omentumun gastroepiploik damarlar olan pedik ü l ü korunarak omentum le nf ö demli ekstremiteye getirilmektedir. Omentumun lenfatik ak m i ç in yeni bir yol olu ş turmas beklenmektedir. Omentumun kar n i ç inden ç kt ğ b ö lgede herni ve gastrik disfonksiyon gibi komplikasyonlar olabilir. Deri flepleri ile drenaj : Pedik ü ll ü bir flep al c b ö lgedeki lenfatiklerle il ş iki kurabilmektedir. Bu ama ç la lenfatik blokaj oldu ğu bilinen bir b ö lgeyi k ö pr ü leyecek ş ekilde pedik ü ll ü flepler s n rl vakalarda uygulanabilir. Lenf ö demde ö demin deri ve deri alt dokularda s n rl kalmas ger ç e ği, y ü zeyel kompartmanla derindekiler ars nda bir fasyal engel oldu ğu d üşü ncesini akla getirmi ş tir ama bunun b ö yle olmad ğ g ö sterilmi ş tir. Bu nedenle derin fasyan n tamamen veya ş eritler halinde ç kar ld ğ , fasya ş eritlerinin implante edildi ği, deepitelize edilmi ş deri fleplerinin kaslar aras na yerle ş tirildi ği Thompson tipi 8 ameliyatlar fizyolojik cerrahi lenf ö dem tedavisinde an lmakta ama yanl ş bir konsept ü zerine kurulmu ş olmaktad r. Lenf nodo-ven ö z anostomoz : En iyi sonu ç lar sekonder lenf ö demde g ö r ü l ü r. Primer lenf ö demde ise hiperplastik tip daha iyi sonu ç verir. Lenfo-ven ö z anostomoz : Kullan lacak lenf nodu yaksa lenfatik kollekt ö rler ile kom ş u venler aras nda anostomozlar yap l r. Sekonder lenf ö demde proflaktif olarak veya ilk 5 y l i ç inde yap lmal d r; çü nk ü lenfatik kanallar daha sonra anostomoz i ç in uzat lamamaktad r. Primer lenf ö demin hiperplastik tipinde uygulanabilir. Sekonder lenf ö demde lenfatik hipertansiyon nedeni ile ba ş ar daha iyi olmaktad r; postmastektomi lenf ö demde bu oran %50 dir. Direkt lenfat ik rekoknstr ü ksiyon : Sa ğlam ekstremiteden al nan lenfatik toplay c kanallar cerrahi i ş lem sonras olu ş mu ş lenf blo ğ unu k ö pr ü lemek i ç in kullanl r. Hiperplastik lenf ö demde kullan labilir. Otolog lenfosit s ü pansiyonu ile intraarteriyel inf ü zyonun lenf ö demli ekstremiitede faydal olabildi ği de bildirilmi ş tir. Grabb&Smith Plastic Surgery 1998 Mc Carthy Plastic Surgery 1990 Georgide Textbook of Plastic, Maxillofacail and Reconstr Surg.1992 9