Enfeksiyon Leptospiroz LEPTOSP İROZ Prof. Dr. Ne ş e Salto ğlu Cerrahpa ş a T p Fakültesi Enfeksiyon Hastal klar ve Klinik MikrobiyolojiKonu ş ma Plan Epidemiyoloji ve Etken ? Ülkemizde görünüm ? Klinik Tipleri ? Tan -ay r c tan ? Tedavi -Korunma ?Leptospiroz Leptospira cinsi spiroketler etken ? L. interrogans cinsi patojen grup ? Leptospiralar 240’ n üzerinde serovar ? Dünyan n en yayg n zoonozlar ndan biri ? kemiriciler, memeliler, baz ku ş lar ve ? sürüngenlerL. interrogans zorunlu aerop, ? heliksoidal, ince, ? iki periplazmik flagella ? spiralleri s k ve sabit ? bir veya iki uçlar çengel gibi k vr ml ? hareketli mikroorganizma ? burgu hareketi yaparak veya yana do ğru ? hareket L. icterohaemorrhagiae farelerle ? (Rattus norvegicus), ? L. hardjo sğ rlarla, ? L. canicola köpeklerle ? L. pomona domuzlarla ili ş kili ?Dünya Sa ğl k Örgütü y ll k insidans n ? 0.1–1 /100,000 endemik olmayan alanlarda ? 10–100 /100,000 nemli, tropik, ya ğ ş l alanlarda ? Suda veya toprakta haftalar/ aylarca ? Tropikal iklim özelli ğini gösteren yerlerde ? s k K rsal alanda s k ? Orta ve Güney Amerika ve Karayipler ’de ? tufanlar, tropikal f rt na ve kas rga ?Hindistan, Salvador ve Brezilya’da ş iddetli ? ya ğmurlarla ili ş kili salg nlar Hollanda ’da seyahat eden 237 vakada ? ABD ’de triathlona kat lan atletlerde ? leptospira infeksiyonuKontamine sularda yüzme, ? nehirde rafting ? Irmak, dere, küçük çay boyunca ? yürüyü ş ler, Kirli göl veya su birikintisinde yüzülmesi ? Yemek haz rlanan alanda kemiricilerin ? bulunmas S k görüldü ğü mevsim yaz ve erken sonbahar ? S kl kla genç erkekler infekte olurlar. ? Kontamine sularla mesleki ve meslek d ş aktiviteler ? nedeni ile u ğra ş Risk gruplar ? çiftçiler, veterinerler, ? kanalizasyon i ş çileri ? Pirinç ve ş eker kam ş üreticileri, ? kömür madeni i ş çileri, ? kasaplar, hayvan toplay c lar, ? avc lar, ? çöp toplay c lar ? endemik bölgelerde askerler ?Leptospiroz Hayvanlarda süt üretiminde azalma, abortus, ? infertilite, ölüm İnfekte hayvan n idrar / plasenta / amniotik s v ? gibi materyali ile at l r. Hayvanlarda renal tübüllerde hastal k ? olu ş turmaks z n uzun süre kalabilir. canl organizmalar n kronik olarak üriner yolla ? at lmas Sa ğl kl görünen köpeklerin %30-40’ nda ? leptospira ta ş y c lğtahrip olmu ş deri ? muköz membranlar ? konjonktiva ve inhalasyon ? ile bula ş ma daha nadir insan infeksiyonundan en s k sorumlu fareler ? köpekler, çiftlik hayvanlar , di ğer kemiriciler, ? vah ş i memeliler, kediler insandan insana geçi ş nadir (tranplasental) ?İnfekte hayvan ile direkt temasla ? infekte hayvanlar n idrar gibi ç kart lar , ? kontamine toprak veya su ile indirekt temasla bula şL. grippotyphosa ’n n neden oldu ğu hastalğ a ? “ Batakl k hummas ”, L. hebdomatis ve L. autumnalis’in neden oldu ğu ? hastalğ a “ Yedi gün hummas ”, L. pomona’n n “ Domuz çoban hastalğ ” ?Forth Bragg Ate ş i ? L. autumnalis etken ? Peritibiyal 2-5 cm. eritematöz lezyonlar ? WILLIAM S. GOCHENOUR, et al. Leptospiral Etiology of Fort Bragg Fever ? . Health Reports 1952; Vol. 67, (8): 811.Ülkemizde seropidemiyolojik çal ş malar İnsanlarda sero-epidemiyolojik çal ş malarda %2-12 ? hayvanlarda %3.5-63 ? Pirinç ekimi yap lan Çukurova bölgesi, ? Karadeniz bölgesinde ? Bursa’da Karacabey haras ? 1972 y l nda Tuncel ve ark Erzurum ve çevresinde hayvan temas olan ? ki ş ilerde leptospira antikorlar 1973 y l nda Ula ş ve ark. Trakya ve Bat Anadolu’da hayvanlarda L. ? grippotyphosa, L sejroe ve L icterohaemorrhagiae L icterohaemorrhagiae, ? L grippotyphosa, L. bovis, L. hebdomatis, L. automnalis, L. sejroe, L. ? pomona, L. butembo Türkiye’de ilk yaz 1915 y l nda Re ş at R za bey ? Hayvan deneyleri 1922 y l nda Hüsameddin Ş erif bey ? 1960’l y llarda Unat ve ark. leptospira ş üpheli hastalar n kanlar nda %9 ? oran nda L icterohaemorrhagiae, L grippotyphosa ve L bovis Fazl , insanlar n serumlar nda leptospira antikor pozitifli ğini %3 bildirdi. ? yar s nda L butembo, L icterohaemorrhagiae ve L grippotyphosa ? Olgu sunumlar çok say da ? Salto ğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 261- 65.Patogenez 5-10 günde spesifik IgM yan t ? Fagositozla yok ? edilme Defans yeterli ise ? iyile ş me Yetersiz ise konjonktival ? k zar kl k Genel Vasküler geni ş leme ? Kaslarda fokal dejenerasyon ? İnterstisiyel nefrit ? Di ğer organ tutulumlar ?Leptospiralar n hücre duvar nda endotoksine ? benzer madde Plazma TNF düzeyleri ile ciddi tutulum aras nda ili ş ki ? Endotel hasar , hemoraji, iskemi ? Endotel hasar ? İntravasküler volüm kayb ? Hipovolemi, hipotansiyon ? Kardiyovasküler sistem ? Myokardit, perikardit, aritmiler ?Organlarda sekonder dejeneratif de ği ş iklikler ? 1. Subsellüler hepatik fonksiyon bozuklu ğu 2. Renal hasardan dola ş mdaki immun kompleksler, kompleman komponentlerinin birikmesi sorumlu tutulmu ş Renal yetmezlik non-oligürik ? İskemi, hipoksi, renal tübül hasar ? 3. ARDS fizyolojisi? ? Leptospiral toksinin permeabilite art ş na neden ? olmas Pulmoner kapiller hasar ?Mikroorganizman n ? kan dola ş m na kat lmas ?KL İN İK FORMLAR ? Spesifik olmayan ate ş li hastal k ? Anikterik ? Ba ş a ğr s , titreme, kar n a ğr s , konjonktival suffüzyon, myalji ? Kendili ğinden s n rlanabilir ya da di ğer formlara geçebilir. ? Menenjit ? BOS pleositoz, benign kendili ğinden s n rlanm ş aseptik menenjit ? Weil hastalğ ? Sar l k , ş iddetli renal yetmezlikve genellikle minör hemorajik bulgular ? Ş iddetli pulmoner form ? Hemorajik pnömonit ? Sar l k olmaks z n görülebilir ? ARDS ve ani masif pulmoner hemoraji ?Klinik inkübasyon periyodu 7-12 gün ? Hafif ş iddetli veya subklinik seyir Endemik alanlarda s k L. hardjo, L pomona, L canicola sorumlu Ate ş 3- 4 günlük bir remisyondan sonra tekrar ortaya ç kar, bifazik seyirAkut septisemik faz 4- 7 gün sürer Ani ba ş layan ate ş , titreme, ? güçsüzlük, ? ba ş a ğr s , ş iddetli kas a ğr s , ? konjonktival suffüzyon, ? kar n a ğr s (pankreatik tutulum!), ? anoreksi, bulant , kusma, ? Az s kl kla maküler, makülopapüler, ürtikeryal ya ? da purpurik deri döküntüsü Bu dönemde mikroorganizma kanda, BOS’ta, ? humör aközde bulunurİmmun faz (4- 30 gün) ? leptospiralar n idrarda at l m ? Ate ş dü ş er, ya da normal ? Ba ş a ğr s karakteristiktir. ? Leptospirozlu olgular n ¼’ünde aseptik ? menenjit BOS bas nc , proteini artm ş , glukoz normal, ? lenfositik pleositoz vard r Ş iddetli hastal kta kardiyak tutulum ?Ay r c tan influenza, ? HIV, ? dang, ? tifo, ? riketsiyoz, ? Q ate ş i ? bruselloz, ? infeksiyoz mononükleoz, ? s tma, ? sitomegalovirus, ? Viruslar ? ( Ross River virus,Barmah Forest virus, Murray Valley ? encephalitis virus, Japanese encephalitis virus)Tüm hastalar n %10’u Weil hastalğ ? ate ş , ? sar l k, ? konjonktival suffüzyon, ? hemorajik diyatez, ? aseptik menenjit ? akut renal yetmezlik, ? hepatik yetmezlik ? Ş iddetli hastal ktan ? L. icterohaemorrhagiae, ? L. canicola, L. Australis ? serovarlar sorumlu ?%20-70’inde akci ğer tutulumu ? Öksürük, nefes darlğ , hemoptizi ? Hemorajik pnömonit ? -ARDS ’ye kadar ?Ay r c tan Atipik pnömoni, bronkopnömoni tüberküloz histoplasmoz hantavirus Pulmoner sendrom Edson Marchiori et al. Clinical and Imaging Manifestations of Hemorrhagic Pulmonary Leptospirosis: A State-of-the-Art Review, 2010Fatalite hastalğ n seyrine ba ğl %10-50 oran nda ? renal yetmezlik, ? ARDS, ? kollaps, ? aritmiler ?Laboratuvar bulgular ? Lökositoz, trombositopeni, ? üre, kreatinin yüksekli ği, (kreatinin 8 mg/dl, üre ? 100mg/dL ) orta ş iddette transaminaz yüksekli ği, hafif ALP ? yüksekli ği ALT, AST (100-200mg aras ) ? bilirubin yüksekli ği, (20-40mg/dL) ? kreatinin fosfokinaz art ş ? steril pyüri, hematüri, silendirüri , proteinüri ?Weil sendromu ya ş am tehdit eden hastal k ? Özellikle subtropikal bölgelerde ya ş ayan, sulu ? tar mla u ğra ş an veya mesleki bula ş olabilecek ki ş iler risk alt nda Hastalğ n fatalitesi yüksek ? ate ş , sar l k, kas a ğr lar , konjonktival ? k zar kl k, ba ş a ğr lar olan hastalarda ay r c tan da leptospirozun prognostik de ğeri vard r.Tan da ? Kültür alt n standart ? Karanl k alan mikroskopisinin genellikle duyarl lğ dü ş üktür, ? Makroaglütinasyon testinde >1/400(+) anlaml ? geçirilmi ş infeksiyonlar n tan s için daha uygundur, ? erken tan için çok duyarl de ğildir ? Mikroskopik aglutinasyon testi önemli ? EL İSA, dot-EL İSA yöntemleri ?Weil hastalğ nda erken tan önemli ? Destek tedavi ve yak n izlem ? Antimikrobiyal tedavi hastalğ n ş iddetini ve süresini azaltmakta ? Ate ş , a ğr , kusma, mental de ği ş iklikler izlenmeli, ? s v -elektrolit dengesi düzenlenmeli, ? renal yetmezlik, hemoraji, hiperbilurubinemi, hipotansiyonla ? mücadele Kan ve trombosit transfüzyonu ? Ba ş lang çta kardiyak monitorizasyon ? yo ğun bak m deste ği ? rehidrasyon ? diyaliz ?Leptospiroz olgu tan kriterleri ? Kesin kriterler ? Patojen Leptospira türlerinin izolasyonu ? Leptospira MAT testinde 4 kat art ş ? Veya Patojen türleri gösteren tek yüksek MAT titresi (400 ? üzerinde) Olas kriterler ? Nükleik asit testleri ile patojen Leptospira türlrinin ? belirlenmesi Pozitif Leptospira (EIA) IgM sonucu ? Slack A, Australian Famil y Physicia n Vol. 39, No. 7 :495, JULY 2010Tedavide ? Ciddi olgularda parenteral penisilin tedavisi ? Hafif ş iddetli olguda doksisiklin / tetrasiklinler, oral ve ? amoksisilin,/ampisilin Oral doksisiklin hastalğ n süresini k saltabilir, leptospirüriyi ? önleyebilir Tedavi süresi 5- 7 gün olarak önerilmektedir. ? Ba ş a ğr s , kas a ğr s için analjezikler, ate ş i için ? antipiretikler verilebilir. Konvülsiyon varsa i.v diazepam önerilir. ?Doksisiklin 2X 100 mg/gün oral ? Seftriakson 1g /gün IV ? Sefotaksim 4X1 g/gün IV ? Benzilpenisilin 4x1.2 g IV ? Georgios Pappas,Antonio Cascio. ? Optimal treatment of leptospirosis: queries and projections. International Journal of Antimicrobial Agents 28 (2006) 491–496 Korunma Doksisiklin önerilir. ? Genel koruyucu önlemler evcil hayvanlar n ? a ş lanmas , kemiricilerin kontrolü Köpek, sğ r ve domuzlar için a ş lar ? mevcuttur. İnsanlarda profilaksi için a ş kullan lmas ? sadece Rusya, Çin, Japonya, Vietnam gibi ülkelerde a ş n n etkisi iyi bilinmiyor. ? çok say da serovar n varlğ immunizasyon ? olanaks zçevre ko ş ullar n n düzeltilmesi, kontamine sularla ? temas n önlenmesi Su sporlar s ras nda koruyucu elbiselerin kullan m ? askerlerde endemik alanlar için haftada bir 200mg ? doksisiklin kullan m ş üpheli bir cilt yaralanmas nda tedavi ba ş lanmas ? Tar msal alanda bula ş engellemede makine ile ? tar m uygun herbisidlerin uygulanmas ?Ashford DA, Kaiser RM, Spiegel RA, et al. Asymptomatic infection and risk factors for leptospirosis in Nicaragua. Am J ? Trop Med Hyg 2000; 63 (5): 249-54. Babür C, K l ç S, Özdemir V, Erol E, Esen B. Ankara ili mezbahalar çal ş anlar nda anti-leptospira antikorlar n n ara ş t r lmas . ? X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastal klar Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitab , s: 247. Çaylan R, Ayd n K, Köksal İ. Leptospirosis tan s yla izledi ğimiz olgular. ANKEM Derg 2001; 15 (2): 211. ? Farr WR. Leptospirosis. Clin Infect Dis1995; 21: 1-8. ? Fazl Ş A. Leptospirolojide son geli ş meler ve ş imdiye kadar Türkiye’de tespit edilen Leptospira serotipleri. Mikrobiyoloji Bült ? 1970; 4: 216-22. Fazl Ş A. Türkiye’de insan, evcil hayvan,ve yabani kemirici serumlar nda leptospira yönünden serolojik incelemeler. Türk Hij ? Tec Biyol Derg 1970; 30: 155-84. Haake DA; Dundoo M, Cader R, et al. Leptospirosis, water sports, and chemoprophylaxis. Clin Infect Dis 2002; 34(9): e40- ? 3. Hasman H, Gündüz A, ÇetinB, Çal ca A, Seber E. Yedi leptospiroz olgusunun de ğerlendirilmesi. Türk Klinik Mikrobiyoloji ? ve İnfeksiyon Hastal klar Kongresi, 15-19 Ekim 2001, Adana, Kongre Kitab , s: 247. Kocabalkan F. Türkiyede leptospiroz ve leptospiroz tan s na ili ş kin sorunlar. 3. Ulusal İnfeksiyon hastal klar Kongresi, 22-26 ? Nisan 1991, Antalya, Kongre Kitab . Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Yay nlar No: 15, 154-62. Kupek E, de Sousa Santos Faversani MC, Souza Philippi JM. The relationship between rainfall and human leptospirosis in ? Florianopolis, Brazil, 1991-96. Braz J Infect Dis 2000; 4 (3): 131-4. Leblebicio ğlu H, Ş encan İ, Sünbül M et al. Weil disesae: report of 12 cases. Scand Infect Dis 1996; 28: 637-39. ? Marotto PC, Marotto MS, Santos DL, Souza TNL, Seguro AC. Outcome of leptospirosis in children. Am J Trop Med Hyg ? 1997; 56 (3): 307-10. Outbreak of leptospirosis among white-water rafters-Costa Rica, 1996 . (From CDC) JAMA 1997; 278 (10): 808. ? Plank R, Dean D. Overwiew of the epidemiology, microbiology, and pathogenesis of Leptospira spp. in humans. Microbes ? and Infect 2000; 2 (10): 1265-76. Salto ğlu N, Aksu HS, Ta ş ova Y, Arslan A, Düdar İH, Köksal F. Leptospirosis: Twelve Turkish patients with Weil Syndrome. ? Acta Med Okayama 1997; 61: 301-4. Salto ğlu N. Leptospiroz ve yurdumuzdaki önemi. İnfeksiyon Derg 1998; 12 (2): 261- 65. ? Salto ğlu N. Leptospira infeksiyonlar : Türkiye ve dünyada durum. Klimik Derg 2003: Özel say Cilt 16: 108-110. ?