Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 2 Mediastinal İlkeler TORAKS K İ TLELER İ Doç. Dr. Öznur Düzoval ı Mersin Üniv. Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı AD.TORAKS K İ TLELER İ 1. Pulmoner Beniyn ? Maliyn ? Metastatik ?TORAKS K İ TLELER İ 2. Mediastinal Primer a. Timik tm b. Teratoid c. Nörojenik d. Lenf bezleri e.TORAKS K İ TLELER İ 2. Mediastinal Vasküler-lenfatik ? Ya ğ doku ? Tiroid ve paratiroid ? 3. Kardiyak ve perikardiyal 4. Diafragma hastal ı klar ı 5. Toraks duvar ı yla ilgili hastal ı klarTORAKS K İ TLELER İ Mediasten bölümleri ? Üst mediasten ? Ön mediasten ? Arka mediasten ? Orta mediasten ?TORAKS K İ TLELER İ Mediasten bölümleri ? Ön - Önde sternum, arkada ? brakiosefalik damarlara uzan ı r. Orta - ön ve arka mediasten aras ı nda ? yer al ı r. Arka - Önde perikard & trakea, ? arkada vertebral kolona uzan ı r.TORAKS K İ TLELER İ Ön mediasten bölümleri / içerikleri ? Timus ? Ön mediasten lenf bezleri ? İ nternal mammary A & V ? Perikardiyal ya ğ ?TORAKS K İ TLELER İ Orta mediasten bölümleri ? Kalp & perikard, ç ı kan aorta & arkus ? aorta, vena kava, brakiosefalik A &V, frenik sinir Trakea, bron ş & kom ş u LB ? Pulmoner A & V ?TORAKS K İ TLELER İ Arka mediasten bölümleri ? İ nen torasik aorta ? Özofagus ? Torasik duktus ? Azygos & hemiazygos venleri ? Arka mediasten LB grubu ? Sempatik trunk & interkostal sinirler ?TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Beniyn akci ğ er tm ? Hamartom ? K ı k ı rdak, epitel, ya ğ ve kas dokular ı n ı ? içererirler. Genellikle akci ğ er periferinde yerle ş irler ve ? semptomsuzdurlar. Büyük kitleler ve klinik bulgu olu ş turuyorsa ? tan ı ve tedavi amac ı yla cerrahi uygulan ı r.TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Beniyn akci ğ er tm ? Mezodermal Tm ? Polipoid intrabron ş iyal mezodermal tm. ? Kondroma, mezenkimoma vb çocuklarda az ? görülen tm ’ dir.TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Beniyn akci ğ er tm ? Mezodermal Tm ? Beniyn parenkimal tm. ? Plazma hücreli granülom, hemanjiom ? Bron ş iyal adenom ? Sa ğ ana bron ş ta s ı k görülür. İ natç ı ? pnömoniye neden olur. Erkeklerde s ı k! > Sekiz ya ş ta görülür. LB metastaz ı ? (%15) görülebilir.TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Beniyn akci ğ er tm ? Trakeal Tm ? Papilloma ? Fibroma ? Anjioma ? Konjenital hemanjiom ya ş am ı tehdit edebilir. ? Genellikle vokal kordlar ı n alt ı nda yerle ş irler. K ı zlarda daha s ı k görülür. TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Beniyn akci ğ er tm ? Akci ğ er Leiomiyomu ? Lipom ? Nörojenik tm (Nörofibrom vb) ?TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Maliyn akci ğ er tm ? Bron ş iyal karsinom ? Bron ş iyal fibrosarkom ? Leiomiyosarkom ? Multipl miyelom ? Korioepiteliyom ?TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Sistemik Maliyn Hastal ı klar ? Lösemi ? Hodgkin hastal ığı ? Hodgkin d ı ş ı lenfoma (NHL) ?TORAKS K İ TLELER İ Akci ğ er tümörleri Metastatik Akci ğ er tm ? Wilms Tm ? Osteosarkom ? Kondrosarkom ? Ewing Ailesi Tm ? Yumu ş ak doku sarkomlar ı (RMS, ? fibrosarkom, liposarkom)TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Mediasten kitlelerinin s ı n ı flamas ı ? Geli ş imsel ? Neoplastik ? İ nfeksiyöz ? Travmatik ? Kardiovasküler hastal ı klar ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Çocukluk ça ğı nda nörojenik ? tümörler s ı k görülür. Çocukluk ça ğı nda mediastinal ? kitlelerin %50 ’ si maliyn tümörlerdir. Eri ş kinlerde mediastinal kitlelerin ? %15 ’ i maliyn tümörlerdir.TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Ön Mediasten kitleleri ? Timoma ? Teratoma ? Tiroid bezinde büyüme ? Lenfoma ? Lipoma, fibroma - (Az görülen) ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Orta Mediasten kitleleri ? Anevrizma - aorta, innominate arter, ? pulmoner arterde geni ş leme Lenfadenopati: Karsinom / metastaz / ? granülomatozisTORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Orta Mediasten kitleleri ? Kistler: Enterik, bronkojenik, ? plöroperikardiyal Dilate azigos, hemiazigos venleri ? Diafragma hernisi (Morgagni) ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Arka Mediasten kitleleri ? Nörojenik tümörler ? Meningo-miyelosel, meningosel ? Özofagus - tümör, kist, divertikül ? Hiatus hernisi ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Arka Mediasten kitleleri ? Bochdalek tipi herni ? Torasik vertebra hastal ı klar ı ? Ekstramedüller hematopoez ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Belirti ve bulgular ? Tm yerle ş imi ve boyutu ? Büyüme h ı z ı ? Çevre yap ı lara invazyonuyla ? ili ş kilidir.TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Belirti ve bulgular ? Solunum sistemi ? Kuru öksürük, solunum s ı k ı nt ı s ı , stridor, ? wheezing, hemoptizi, distal amfizem/atelektazi, pnömoni, yineleyen alt solunum sistemi infeksiyonu görülebilir. Ay ı r ı c ı tan ı da ast ı m, bron ş iyolit, kistik ? fibroz, hipogamaglobulinemi, yabanc ı cisim dü ş ünülmelidir.TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Belirti ve bulgular ? Gastrointestinal sistem ? Özofagusa bas ı ile regürjitasyon ve ? disfaji, tak ı lma hissi, kusma görülebilir. Sinir sistemi ? Toraksta dolgunluk hissi, interkostal ? sinirlere bas ı yla a ğ r ı , plevra kökenli a ğ r ı , brakiyal pleksusun etkilenmesiyle ciddi üst ekstremite a ğ r ı s ı , spinal bas ı , Horner S., h ı çk ı r ı k görülebilir.TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Belirti ve bulgular ? Damarsal bulgular ? Maliyn lezyonlar mediastinal büyük ? damarlarda t ı kanma olu ş tururlar. V. Kava superior tutulumuyla ba ş -boyun ? bölgesinde ödem, siyanoz, ba ş a ğ r ı s ı , kulak ç ı nlamas ı geli ş ir. “ İ nnominate” ven tutulursa tek yanl ı üst ? ekstremite, ba ş -boyun ödemi geli ş ir.TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Di ğ er belirti ve bulgular ? Ate ş , kilo kayb ı , anemi, i ş tahs ı zl ı k ? Patolojik akci ğ er muayene bulgular ı ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Primer mediastinal kistler ? Bronkojenik kistler ? Genellikle orta mediastende yerle ş irler ? ve komplike olmad ı kça semptom yoktur. Gastroenterik kistler ? E ’ de daha s ı k görülür. Asit sekresyonu ? olan vb olmayan tipleri vard ı r. TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Primer mediastinal kistler ? Özofagus kistleri ? Perikardiyal kistler ? İ ntratorasik meningosel ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Timus tümörleri ? Timus hiperplazisi ? Çç ’ da en s ı k görülen mediastinal ? kitlelerdir. Beniyn timoma ? Timik kistler ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Timus tümörleri ? Teratom ? Tüberküloz ? Maliyn tm.: NHL, HH. ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Teratoid mediastinal tm ? Beniyn kistik teratom (Mediastinal ? dermoid kist) Embriyogenezde bzk sonucu geli ş irler. ? Solid teratomlardan daha s ı k görülürler. ? Ön mediastende yerle ş irler. ? K ı zlarda daha s ı k görülür. ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Teratoid mediastinal tm ? Beniyn kistik teratom (Mediastinal ? dermoid kist) Kalsifikasyon görülebilir. ? Maliyn dejenerasyon az görülür. ? S ı kl ı kla semptom verirler. ? Cerrahi olarak ç ı kar ı lmalar ı gerekir. ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Teratoid mediastinal tm ? Beniyn solid teratoid tm ve ? maliyn teratoid tm Teratomlar, infant ve çocuklarda ön ? mediastende en s ı k görülen tümörlerdir. Beniyn solid teratoid tm, iyi farkl ı la ş m ı ş ? yap ı lardan olu ş urlar. Solid teratomlarda maliyn de ğ i ş im oran ı ? %20 ’ dir. TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik mediastinal tm ? Nörofibrom ve nörilemmom ? Maliyn schwannom ? Sempatik sinir sistemi tm ? Nöroblastom ? Ganglionörom ? Ganglionöroblastom ? Feokromositom ? Kemodektoma ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik mediastinal tm ? Sempatik sinir sistemi tm ? Nöroblastom ? Adrenal medulla ve sempatik sinir sistemi ? ganglionlar ı ndan köken alan, primer kitle d ı ş ı nda kemik, deri, LB metastazlar ı yla ortaya ç ı kabilen çç maliyn tümörüdür. TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik mediastinal tm ? Sempatik sinir sistemi tm ? Ganglionörom ? Olgun ganglion hücrelerinden olu ş an ? beniyn çç tm.dür. > 2 ya ş ta görülürler. Ganglionöroblastom ? Nbl ve ganglionöromdan olu ş ur ve > 2 ? ya ş ta görülürler. TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik tümörler ? Spinal ganglia çevresindeki (sempatetik ya ? da parasempatetik) embriyonik nöral krest hücrelerinden İ nterkostal sinirlerle ili ş kili olarak ? paravertebral sulkuslardan Vagus & frenik sinirlerden köken al ı rlar. ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik mediastinal tm ? Sinir kökenli tm.ler genellikle hemitoraks ı n ? üst üçte ikisinde görülür, lokal yay ı lma e ğ ilimi gösterirler. Kar ş ı hemitoraksa geçebilir, abdomene uzanabilirler. Sinir kökenli tm.ler s ı kl ı kla beniyn tm.dir ? ve semptom vermezler. Parapleji, Horner S., radiküler a ğ r ı , motor ? bzk., ate ş , dispne görülebilir. TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik tm ? Klinik belirti ve bulgular: ? Belirti vermeyebilirler. ? Spinal kord bas ı s ı ? Gö ğ üs a ğ r ı s ı , dispne, seste kabala ş ma ? Horner sendromu - (az görülür) ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Nörojenik mediastinal tm ? Sinir kökenli maliyn tm.lerde ? kalsifikasyon saptanabilir. Kemik lezyonlar ı , metastazlar ı ? görülebilir. Tedavi: Cerrahi ? KT ? RT ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Mediastinal Lenf Bezi ? Anormallikleri Lösemi ? Hodgkin Hastal ığı ? NHL ? Sarkoidoz ? Yang ı sal hastal ı klar (Mantar, ? nonspesifik)TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Mediastinal Vasküler Lenfatik ? Anormallikler Kavernöz hemanjiom ? Kistik higroma ? Hemanjioperisitom ? Anjiosarkom ?TORAKS K İ TLELER İ Mediastinal tümörler Tiroid ve paratiroid hastal ı klar ı ? Mediastinal Lipoma ve liposarkom ?TORAKS K İ TLELER İ Primer kardiyak tümörler Rabdomiyom ? Miksoma ? Primer sarkom ? Anjiom ? Fibrom ? Lipom ? Hamartom ?TORAKS K İ TLELER İ Primer perikard tümörleri Mezoteliyom ? Primer sarkom ? Leiyomiyom ? Hemanjiom ? Lipom ?TORAKS K İ TLELER İ Primer diyafragma tm Beniyn tm ? Lipom ? Fibrom, anjiofibrom ? Kondrom ? Lenfanjiom ? Nörofibrom ? Rabdomiyofibrom, fibromiyom ? Diyafragma kisti ?TORAKS K İ TLELER İ Primer diyafragma tm Maliyn tm ? Fibrosarkom ? Rabdomiyosarkom ? Miyosarkom ? Fibromiyosarkom ? Leiomiyosarkom ?TORAKS K İ TLELER İ Primer toraks duvar ı tm Kavernöz hemanjiom ? Lipom ? Nörofibromatozis ? Ewing ailesi tm ? Soliter plazmositom ? Kondrom, kondrosarkom ?TORAKS K İ TLELER İ Klinik bulgular Kitlenin köken ald ığı ve yay ı ld ığı ? bölgelere göre belirti verir. Solunum sistemi ve ? kardiyovasküler sistem bulgular ı ön plandad ı r. Maliyn tm.de sistemik belirtiler e ş lik eder.TORAKS K İ TLELER İ Klinik bulgular Çevre yap ı lara kitle bas ı s ı ? Vakalar ı n %50 ’ si belirtisiz ? olabilir. Kitle akci ğ er grafisinde rastlansal olarak saptanabilir.TORAKS K İ TLELER İ Klinik bulgular Sternum arkas ı nda gö ğ üs a ğ r ı s ı , ? dispne, disfaji geli ş mesi Fizik muayene bulgular ı kitlenin ? tipi ve yerle ş imine ba ğ l ı d ı r.TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Kan say ı m ı , PY, gerekirse K İ ? Balgam incelemesi ? PPD ? Protein elektroforezi ? (Hipogamaglobulinemi) Serolojik testler ? Ter testi ?TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Radyoloji - ? Akci ğ er grafisi (iki yönlü) ? Floroskopi, USG, BT, MRI, ? radionükleer incelemeler I-131- İ ntratorasik guatr ?TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Radyoloji - ? Baryumlu incelemeler ? F ı t ı k, akalazia, divertikül ? Anjiografi ?Kistik HigromaKistik higromaTalassemi major / Ekstramedüller hematopoezLösemi / Akci ğ er İ nfeksiyonuTORAKS K İ TLELER İ Tan ı Radyoloji - MRI avantajlar ı ? Damarlar ve kitle ili ş kisi daha iyi ? görüntülenir. Kontrast madde kullan ı lmas ı ? gerekmez. Hiler yap ı lar daha ayr ı nt ı l ı ? görüntülenebilir. Birçok planda görüntü elde edilebilir. ?TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Mediastinoskopi ya da anterior ? mediastinotomiyle ön & orta mediasten yerle ş imli kitlelerin tan ı s ı koyulabilir. Video e ş li ğ inde torakoskopi ( ? “Video assisted thoracoscopy”) tan ı da önemli rol oynar.TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Doppler Ultrasonografi ya da ? brakiosefalik venlerin venografisi Arteriografi ?TORAKS K İ TLELER İ Tan ı Doku örneklemesi-i ğ ne aspirasyonu, ? aç ı k biyopsi Bronkoskopi ? Mediastinoskopi ? Torakoskopi ?TORAKS K İ TLELER İ Tedavi Beniyn tm genellikle cerrahi ? olarak ç ı kar ı l ı r. Maliyn tm ’ de hastal ığ a göre ? Kemoterapi ? Radyoterapi eklenir.TORAKS K İ TLELER İ Prognoz Beniyn tm ’ de kitlenin cerrahi ? olarak ç ı kar ı lmas ı yla ya ş am oranlar ı yüksektir. Maliyn tm ’ de hastal ığ a göre ? tedavi sonras ı ya ş am beklentisi de ğ i ş mektedir.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU VKSS çocuklarda az görülen bir ? tablodur: 1757-1949 y ı llar ı aras ı nda 4/502 vaka (Janin Y, 1982) Çocuklarda VKSS ’ nun en s ı k görülen ? birincil nedeni maliyn tümörlerdir. VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Mediastinal granülomlar da ? (sarkoidoz ya da histoplazmozis) VKSS ya da ÜMS ’ na yol açabilirler ve klinik olarak onkolojik nedenlerden ayr ı lamazlar.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Onkolojik nedenler ? En s ı k görülen tm. ? NHL (özellikle lenfoblastik lenfoma ya da ? LCL) Hodgkin Hastal ığı ? ALL (özellikle T-hücreli) ?VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Onkolojik nedenler ? Az görülen tm. ? Nöroblastom ? Ewing Sarkom ? Germ hücreli tm. ? Tiroid Ca ?VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Patofizyoloji ? I. VKSS: VKS ’ da bas ı ya da t ı kan ı kl ı k ? (Tm. ya da p ı ht ı vb.) II.ÜMS: VKS ’ da bas ı ya da t ı kan ı kl ı k ? + trakeaya bas ıVENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Belirti ve bulgular ? Öksürük, solunum güçlü ğ ü, ortopne, ? gö ğ üs a ğ r ı s ı , anksiyete, bilinç bzk., ba ş a ğ r ı s ı , görme bzk., yüz / boyun / üst ekstremitelerde ödem, pletorik görünüm ve siyanoz, terleme, wheezing ve stridor, kulaklarda dolgunluk hissi, senkop. VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Belirti ve bulgular ? Gö ğ üs duvar ı venlerinde dolgunluk, ? plevral ya da perikardiyal s ı v ı ya ait belirtiler. Hastan ı n supin pozisyonu ya da fleksiyonu (ör. LP) belirtileri art ı rabilir.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Ön tan ı maliyn tm. ise doku örne ğ i ? al ı nmal ı d ı r. Ancak hasta bu i ş lemi tolere edemeyecek durumda olabilir. En az invaziv giri ş imle tan ı koyulmal ı d ı r ! PY, KI, torasentez, LB aspirasyonu (?) vb.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Genel anestezi s ı ras ı nda kar ı n duvar ı ? kaslar ı n ı n tonüsünde, solunum kaslar ı n ı n tonüsünde, diyafram ı n kaudal hareketinde kaybolma, bron ş iyal düz kaslarda relaksasyon, akci ğ er volümünde azalma nedenleriyle vena kava ’ ya d ı ş bas ı artar. VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Trakeal entübasyon olanaks ı zla ş ı r, ? ekstübasyon güçle ş ir. Tümör kitlesi azalana dek mekanik solunum gerekebilir.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Öykü, FB, laboratuvar inc. ile tan ı ? koyulabilen vakalarda tedavi planlan ı r. Öykü, FB, lab. inc. tan ı sal de ğ ilse ? Anestezi/cerrahi aç ı s ı ndan de ğ erlendirme ? BT (prone); EKG; EKO; “Flow Volume ? Loop”VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Öykü, FM, laboratuvar incelemeleri ? tan ı sal de ğ ilse dü ş ük riskli vakalarda tan ı sal biyopsi yap ı l ı r. Sonuca göre tedavi planlan ı r. VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tan ı ? Yüksek riskli vakalarda klinik tan ı ve ? empirik tedavi (Steroid, RT, KT) uygulan ı r. Biyopsi yinelenir. Tan ı sal de ğ ilse klinik tan ı ya göre tedavi edilir.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Ay ı r ı c ı tan ı ? Vasküler ve infeksiyöz nedenler ! ? Öykü: İ kincil beniyn kardiyovasküler ? lezyonlar ı n ay ı r ı c ı tan ı s ı Seroloji: Endemik bölgelerde ? Histoplazmozis (CFAT > 1/32) Tm. belirleyicileri: AFP, -HCG ?VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? Rezeksiyon - Torakotomi ya da VATS ? Post-op Kemoterapi ± RT ?VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? NHL ya da HL dü ş ünülen hastalarda ? empirik tedavi (steroid, CYT, steroid + CYT VCR + ADR) yap ı l ı r. KT ’ den 48 saat sonra histolojik tan ı ? olanaks ı zla ş abilir ! VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? 2-3 gün içinde tm. kaybolmu ş sa tan ı ? büyük olas ı l ı kla lenfoblastik lenfoma ’ d ı r.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? Radyoterapi Hastalar ı n ço ğ unda ilk dozdan sonra 12 ? saat içinde düzelme saptan ı r. Çocukluk ça ğı nda RT, trakea ödemiyle ? solunumsal sorunlar geli ş ebilece ğ i için nadiren kullan ı l ı r. VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? Yüksek lökosit say ı s ı ve VKSS ya da ? SMS ’ a yol açan mediastinal kitlesi olan ALL ’ li hastalarda KT uygulan ı r. Ancak böbrek yetm. varsa renal ? fonksiyonlar düzelene dek RT uygulanabilir.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? Santral venöz kateter trombüsü ? sonucu geli ş en VKSS ’ da 200Ü/kg/saat ürokinaz infüzyonu etkisizse kateter ç ı kar ı l ı r.VENA KAVA SUPER İ OR / ÜST MED İ ASTEN SENDROMU Tedavi ? KT / RT ’ ye yan ı t al ı nam ı yorsa Teratom ya da beniyn tm. ? Yayg ı n p ı ht ı varl ığı ? Tm. ’ rün lenfatiklerde olu ş turdu ğ u ? hasar sonucu ş ilöz effüzyon geli ş mesi olas ı l ı klar ı dü ş ünülmelidir.