3 - Anatomi Medulla Spinallis'in Anatomisi Haz rlayan: Do ç .Dr. Niyazi ACER 0 1 .04.201 1 MEDULLA SPINALIS ’ İ N ANATOM İ S İ 1. Medulla spinalis, merkezi sinir sisteminin canalis vertebralis i ç inde bulunan b ö l ü m ü d ü r. Atlas ’ n ü st kenar hizas nda ba ş lar ve beynin medulla oblongata (bulbus) ’ s ile birle ş ir . Canalis vertebralis ’ in 2/3 ’ l ü k ü st k sm nda bulunur. Ortalama 40-50 cm uzunlu ğunda, 30 gr a ğ rl ğ nda, 1 cm ç ap ndad r. Koni ş eklinde alt ucu erkeklerde 1. ve 2. lumbal vertebra hizas nda, kad nlarda ise 2. lumbal vertebra hizas ndad r. Bu fark, erkekler de kemiklerin kad nlara oranla daha fazla b ü y ü mesi nedeniyle olur. Medulla spinalis ’ in koni ş eklindeki alt ucuna conus medullaris denir. İ ntrauterin hayat n 3. ay na kadar vertebral kanal n t ü m ü n ü medulla spinalis doldurur. Yenido ğan bir bebekte kemik ve sinir dokusunun farkl b ü y ü mesinden dolay 3. lumbal omur hizas na gelir. Medull spinalis, meninges ad verilen üç kat zar ile sar l d r. Bu zarlar n isimleri d ş tan i ç e do ğru duramater spinalis , archnoidea mater spinalis ve piamater spinalis ’ dir. 1 .1. Med ulla spinalis ’ in fonksiyonlar V ü cudun b ü y ü k b ö l ü m ü ndem gelen impulslar medulla spinalis ’ den ge ç erek beyne 1. ula ş r. İ stemli hareketleri ba ş latan impulslar yine medulla spinalis ’ den ge ç erek iskelet 2. kaslar na ula ş r. Bir ç ok organ n otonomik innervasyonunu sa ğlayan lifler buradan ge ç er. 3. 1 .2. Medulla spinalis ’ in d ş g ö r ü n üşü Medulla spinalis tam bir silindir ş eklinde olmay p ö nden arkaya biraz bas kt r. Ü st ve alt ekstremiteden gelen ( afferent ) ve giden ( efferent ) sinir liflerinin h ü cre g ö vdeleri bulunmas ndan dolay iki yerde geni ş leme g ö sterir. 1 .3. Medulla spinalis ’ in yar k ve oluklar Medulla spinalis ’ in ö n taraf nda ve boylu boyunca uzanan derin yar ğa fissura mediana anterior , ark adaki s ğ olu ğa ise sulcus medi anus posterior denir. Medulla spinalis ’ in ö n d ş ve arka d ş k s mlar nda boylu boyunca uzanan daha s ğ oluklar bulunur. Spinal sinirlerin ö n k ö klerinin ç kt ğ ö n d ş taraftaki oluklara sulcus anterolateralis , arka k ö klerin girdi ği arka d ş taraftaki oluklara ise sulcus posterolateralis denir. 11 . 4. Medulla spinalis ’ in Segmentleri Medulla spinalis 33 segmentten olu ş ur. B u segmentlerin 8 ’ i servikal, 12 ’ si torakal, 5 ’ i lumbal, 5 ’ i sakral, 3 ’ ü ise koksigeal b ö lgede bulunur. Ancak son iki segmentin rudimenter olmas nedeniyle sadece bir ç ift koksigeal sinir bulunur. Bu y ü zden 33 segmente kar ş l k, 31 ç ift spinal sinir bulunmaktad r. İ ntrauterin hayat n 3. ay na kadar medulla spinalis canalis vertebralis ’ in sonuna kadar uzan r. Bu durumda spinal sinirleri olu ş turacak k ö kler horizontal oarak yanlara do ğr u uzan r ve en k sa yoldan kendi hizalar na uyan for. intervertebrale ’ ler den ge ç erler. Ancak 3. aydan sonra kemik dokunun sinir dokudan daha h zl b ü y ü mesinden dolay beyne ba ğl olan medulla spinalis yukar do ğru ç ekilir. Sonu ç ta eri ş kinlerde medulla spi nalis ’ in alt ucu, canalis vertebralis ’ in alt ucundan 24 cm daha yukar ya ç ekilmi ş olur. Eri ş kinlerde de spinal sinirleri olu ş turacak k ö kler ke ndi say lana uyan for. intervertebrale ’ lerin den ge ç ece ğinden, canalis vertebralis i ç inde bir miktar a ş a ğ do ğru u zan r. Bu duruma g ö re ö rne ğin 2. sakral medulla spinalis segmentinden ç kan bir spinal sinir k ö k ü a ş a ğ do ğru canalis vertebralis i ç inde uzanarak kendi say s na uyan 2. sakral for. intervertebrale ’ den ge ç er. Bu nedenle son spinal siniri olu ş turacak k ö kler, canalis vertebralis i ç inde ortalama 24 cm ilerledikten sonra kendi deli ğinden ge ç mektedir. Bu ş ekilde filum terminale ve etraf ndaki k ö kler bir at kuyru ğuna benzedi ğinden medulla spianlis ’ in alt ucuna cauda equina denir. 1 .5. Spinal Sinirlerin K ö kleri M edulla spinalis ’ in sulcus anterolateralis ve sulcus posterolateralis ’ in de bulunan sinir liflerine fila radicularia denir. Bu sinir lifleri canalis vertebralis i ç inde birle ş erek ö n tarafta radix anterior ’ u, arka tarafta radix posterior ’ u olu ş turur. Hen ü z c analis vertebralis i ç inde bulunan bu k ö kler kendi say lar na uyan for. intervertabrale ’ ler den ge ç erken birle ş erek spinal siniri olu ş tururlar. Spinal sinir for. intervertebrale ’ den ç kt ktan sonra tekrar iki dala ayr l r. Ramus anterior ve ramus posterior denilen bu dallar n. radialis, n.tibialis gibi isimler alarak perifere uzan r. 1. Radix anterior : D ü zensiz 2-3 s ra lif demeti ş eklinde bulunur ve medulla spinalis ’ i sulcus anterolateralis ’ den terk eder. Bunlar medulla spinalis ’ in columna anterior ve colum na lateralis ’ in de bulunan effekt ö r o rganlar n uzant lar d r. Bunlarda efferent lifler bulunur . 22. Radix posterior : Sulcus posterolateralis ’ den 6-7 lif demeti ş eklinde medulla spinalis ’ e girerler. Bunlar arka k ö kte bulunan ggl. spinale ’ nin santral uzant la r olup deri, kas kiri ş i, eklem gibi yap lardan medulla spinalis ’ e duyu getirirler. Bunlara afferent liflerde denir. Bunlar medulla spinalis ’ e girdi ği zaman iki gruba ayr l rlar; a- Miyelinli lifler b- Miyelinsiz lifler. Ganglion spinale ( Ganglion = Ggl.spin ale): Sensitif liflerin h ü cre g ö vdelerinin bulundu ğu ovalimsi bir yap olup, arka k ö k ü zerinde bulunur. Burada bulunan unipolar h ü crelerin periferik uzant lar ç evreden ald ğ duyu impulslar n al r ve santral uzant lar n sulcus posterolateralis ’ den ge ç er ek merkezi sinir sisteminin daha ü st k s mlar na ta ş n r. Ganglion spinale spinal sensitif (afferent) liflerin ç k ş merkezidir ve genellikle for. intervertebrale hizas nda bulunur. Rami communicantes: Spinal sinirler ile truncus sympathicus aras nda ba ğlant y sa ğlayan liflerdir. Bu lifler miyelinli ( r.albus ) ve miyelinsiz ( r.griseus ) olmak ü zere iki k s md r. R. a lbus , medulla spinalis ’ i ö n k ö k arac l ğ ile terk ederek for. i ntervertebrale ’ den ge ç er ve omur g ö vdelerinin ö n ü nde bulunan ganglion ( ggl .) trunci sympathici (sempatik ganglionlar) ’ de sinaps yapar ya da sinaps yapmadan direkt daha uzaklardaki ganglionlara gider. R.griseus ise ggl. trunci sympathici ’ den ba ş layan 2.n ö nonun miyelinsiz aksonlar taraf ndan olu ş turulur. R.albus ’ un geldi ği yoldan g eri gelerek spinal sinirlere kat l r. Spinal sinirler arac l ğ ile kan damarlar ndaki d ü z kaslara, k l dibi kaslar na ve ter bezlerine sempatik lifler g ö nderir. 1 .6. Medulla spianalis ’ in i ç yap s Medulla spinalis, hem yap hem de fonksiyon bak m ndan fa rkl iki b ö l ü mden olu ş ur. İ ç k s mda gri cevher ( substantisa grisea ), ve bunun d ş k sm nda da beyaz cevher ( substantia alba ) bulunur. Gri cevherin esas yap s n h ü cre g ö vdeleri, miyelinsiz lifler, beyaz cevheride miyelinli sinir lifleri olu ş turur. Gri cev her, h ü cre k ü meleri (nucleus) ve s ü tunlardan, beyaz cevher ise yollar (tractus) ve lif demetlerinden (fasciculus) olu ş ur. 2. SP İ NAL S İ N İ RLER Medulla spinalisten ç kan ö n ve arka k ö klerin ( radix ventralis , radix dorsalis ) birle ş mesinden meydana ge len ve f oramen intervertebrale yolu ile canalis vertebralis d ş na 3ç kan 31 ç ift spinal sinir bulunmaktad r. Bu sinirlere spinal sinirler ad verilir. Bu sinirler miks (kar ş k) sinirlerdir ve i ç erisinde motor, sensitif ve sempatik lifler bulunur. Sakral spinal si nirler i ç erisinde parasempatik liflerde vard r. Spinal sinirler vertebralara g ö re isim al rlar. Servikal spinal sinirler (nervi cervicales) : bunlar 8 tanedir. Birincisi os occipitale ve atlas aras ndan ve sekizincisi ise yedinci servikal vertebra ve birinc i torakal vertebra ars ndan ge ç erler. T orakal sipinal sinirler (nervi t h oracales) : 12 adettir. Lumbal spinal sinirler (nervi lumbales) : 5 adettir. Sakral spinal sinirler (nervi sacrales) : 5 adettir. Koksigeal spinal sinirler ( n ervus coccygeus): 1 adettir . Spinal sinirlerin numaralan ş : Os occipitale ile atlas aras ndan ç kan spinal sinir birinci, yedinci servikal vertebra ile birinci torakal vertebra aras ndan ç kan spinal sinir sekizinci sevikal spinal sinir olarak de ğerlendirilir. Di ğer b ü t ü n spinal sinirlere kendilerinden ö nceki vertebran n say s verilir. Medu lla spinalis ’ den ç kan ö n k ö k ( radix ventralis: radix anterior ) ile arka k ö k ( radix dorsalis: radix posterior ) foremen intervertebrale hizas nda birle ş erek spinal sinirleri olu ş tururlar. Ö n k ö k motor, sempatik ve parasempatik liflerden, arka k ö kte sensitif liflerden meydana gelir (Arka k ö k i ç erisinde %3 oran nda efferent lifler de bulunur). Arka k ö k ü zerinde ganglion spinale ad v erilen bir ganglion vard r ve bu iki k ö k ü n birle ş mesi bu gangliond an sonra olu ş ur. Foramen intervertebraleden ge ç en sinirler ö n ve arka dallara ayr l rlar. Arka dallar di ğerlerinden daha k sa olup g ö vdenin arkas nda ki kaslarda ve deride da ğ l r. Ö n dallar ise torakal spinal sinirler hari ç birbirleri ile birle ş erek bir t ak m sinir a ğlar (pleksusular) yaparlar ve v ü cudun di ğer b ö l ü mlerine da ğ l rlar. Torakal spinal sinirler ise kendi segmentlerinde da ğ l rlar. 2.1 . SP İ NAL S İ N İ RLER İ N ARKA DALLARI : ( Rami posteriores nervi spinales ) Spinal sinirlerin arka dallar segmental karakterlerini korurlar. Bundan dolay pleksus yapmazlar. Her sinir kendi segmentine ait kal r. I. ve II. s pinal sinirler hari ç b ü t ü n spinal 4sinirlerin arka dallar ö n dallar na g ö re daha ince ve daha k sad r. Bu durum ö n dallar n da ğ ld klar alan n daha geni ş olmas ndan ileri gelmektedir. Spinal sinirlerin arka dallar motor ve sensitif lifler ihtiva eder. Ayn zamanda intervertebral eklemlerde, s rt kaslar nda ve s rt der i sinde da ğ l rlar. Birinci servikal, 4. ve 5.sakral ile t ü m koksigeal spinal sinirl erin arka dallar hari ç di ğerleri r.medialis ve r.lateralis olmak ü zere dallar na ayr l rlar. A . Servikal Spinal Sinirlerin Arka Dallar ( Rami posteriores nervi cervicalis) * Birinci servikal spinal sin i rin arka dal na n. suboccipitalis denir. Ö n daldan da ha kal nd r. Canalis vertebralis ’ i atlas n arcus posterior ’ u ü zerinden ve a . vertebralis ’ in alt ndan terk ederek trigonum suboccipitale ’ ye girer. Bu sinir sadece motor lifler ta ş r. Oksipital kemik ile I. ve II. servikal vertebralar ar a s ndaki kaslar inne rve eder. Birinci arka k ö k %8 oran nda bulunmayabilir. A ş a ğ daki kaslara somatomotor dallar verir. 1.M. rectus capitis posterior major 2. M. rectus capitis posterior min ö r 3. M.obliqus capitis superior 4. M.obliqus capitis inferior 5. M.semispinalis capit is * 2.servikal spinal sinirin arka dal I.servikal spinal sin irdende lifler de alarak i ç ve d ş olmak ü zere iki dala ayr l r. Spinal sinirlerin arka dallar i ç erisinde en kal n olan d r. İ ç dal ( n.occipitalis major ): d ş daldan daha kal n olup ba ş n arka k sm ile tepeye kadar a. olan kafa derisinde da ğ l r. N. o ccipitalis minor ile anastomoz yapar ve m.obliqus capitis inferior ve m.semispinalis capitis ’ e motor dallar verir. N. occipitalis minor II.servikal spinal sinirin ö n dal ndan olu ş ur. D ş dal ( r.latera lis ): daha ince olup m. s plenius capitis ve m.semispinalis capitis ’ e motor b. dallar verir. * N.occipitalis tertius 3.servikal spinal sinirin deri dal d r. Bu sinir m.trapezius ’ u deler ve n. o ccipitalis major ’ den de dallar alarak kafan n arkas nda da ğ lan u ç d allar na ayr l r. 4.ve 5.servikal spinal sinirlerin arka dallar medial ve lateral dallar na ayr l r. Son üç servikal spinal sinirin arka dallar m.semispinalis cervicis, m.semispinalis capitis, mm.multifidi ve mm.interspinalis ’ i innerve eder. 5Son 5 ser vikal spinal sinirin arka dallar m.semispin alis cervicis , m.iliocsotalis c ervicis ve m.longissimus capitis ve cervicis ’ i innerve eder. B . Torakal spinal sinirlerin arka dallar ( Rami posteriores nervi thoracici) T ü m torakal spinal sinirlerin arka dalla r r.muscularis lateralis ve r.muscularis medialis olmak ü zere tekrar iki dala a yr l r. İ ç dallar m.semispinalis ve m.multifidus ’ lar innerve eder ve daha sonra m.trapezius ’ u delerek y ü zeyelle ş ir ve laterale do ğru uzanarak deri dallar verir ( r.cutaneus m edialis ). R.muscularis lateralis ise m.iliocostalis aras nda seyreder ve bu kaslara motor dallar verir ve m.latissimus dorsi ’ yi deler ve deri dallar verir ( r.cutaneus posterior ). C . Lumbal spinal sinirlerin arka dallar ( Rami posteriores nervi lumbales) R.medialis ve lateralis olmak ü zere 2 dala ayr l r. R.medailis ’ ler m.multifidus ’ u innerve eder. R.lateralis m.sacrospinalis ’ i innerve eder ve deri dallar kal ç a derisi ü zerinde da ğ l r ( nn.clunium superioris ). D . S akral ve koksigeal spinal sinirlerin arka dallar ( Rami posteriores nervi sacrales et coccygeus ) R.medialis ve lateralis olmak ü zere 2 dala ayr l r. R.medailis ’ ler m.multifidus ’ u innerve eder. R.lateralis ise m.glute u s maximus ’ u deler ve gluteal b ö lge derisinin medial yar s n innerve eder ( nn.cl unium medii ). Koksigeal spinal snirin arka dallar ise coccyx ü zerindeki deriyi innerve eder. 2 . 2. SP İ NAL S İ N İ RLER İ N Ö N DALLARI (Rami anteriores nervi spinales): Spinal sinirlerin ö n dallar g ö vdede da ğ l ş bak m ndan arka dallar na benzemezler. Ö n d allar bir ç ok ş ekilde birbirileri ile birle ş erek sinir a ğlar (pleksuslar) olu ş tururlar. Spinal sinirlerin ö n dallar n n birle ş mesi sonucu alt tane pleksus meydana gelir. Plexus cervicalis 1. Plexus brachialis 2. Plexus lumbalis 3. Plexus sacralis 4. Plexus pudendal is 5. Plexus coccygeus 6. Yaln zca torakal spinal sinirlerin ö n dallar pleksus yapacak ş ekilde birbirleri ile birle ş mediklerinden dolay bunlara nn.intercostales denir. Bu sinirler kendi segmentlerindeki 6eklemlerde, kaslarda ve deride da ğ l rlar. Sonuncu torak al spinal sinirin ö n dal na n.subcostalis ismi verilir. 1. PLEXUS CERV I CAL I S İ lk 4 sevikal spinal sinirin ö n dal n n birbirine kar ş mas ile meydana gelmi ş tir. Bu pleksus m. scm ’ nin alt nda, m. scalenus medius ve m. levator scapula ’ n n ba ş lang ç k s mla r aras nda bulunur. Ö n dallar n (birincisi hari ç ) tekrar ü st ve alt dallara ayr larak birbiriyle birle ş mesi sonucunda üç halka olu ş ur. Plexus cervicalis ’ ten ayr lan dallar ba ş ve boyun derisinin sensitif innervasyonuna, ba ş ve boyun kaslar n n motor inne rvasyonuna kat l r. Ayr ca kranial sinirlerle ba ğlant kuran dallar da vard r. Plexus cervicalis ’ in deri dallar : Plexus servicalis ’ in deri dallar na boyun y ü zeyel pleksus ’ u da denir. Genellikle bu sinirler m. scm ’ nin arka kenar n n orta noktas na yak n bir alanda y ü zeye ç karlar. Sinirlerin birbirine yak n olarak y ü zeyelle ş ti ği bu noktaya punctum nervorum denir. 1-N. occipitalis minor (C2) 2-N. auricularis magnus (C2, C3) 3-N. transversus colli [cervicis] (C2,C3) 4-Nn. supraclaviculares (C3,C4) 1-N. occipitalis minor (C2): Plexus cervicalis ’ in en ince deri dal d r. M. scm ’ nin arka kenar n n orta noktas ndan (punctum nervo r um) ç karak yukar ya ve arkaya do ğru y ö nelir. Processus mastoideus yak nlar nda y ü zeyelle ş erek processus mastoideus ’ u n ve kulak ke p ç esinin arka y ü z derisine sensitif dallar vererek da ğ l r. N. occipitalis minor ’ un n. auricularis magnus, n. occipitalis major ve n. facialis ’ in r. auricularis posterior dal ile ba ğlant s vard r. 2- N. auricularis magnus (C2,3): M. scm ’ nin arka kenar n dan y ü zeyelle ş erek bu kas n ü zerinde yukar ya do ğru seyreder. Angulus mandibulae, gl parotidea ve auricula ’ n n her iki y ü z ü n ü ö rten deriye sensitif dallar verir. 73- N. transversus colli (C2,3): N. auricularis magnus ’ un alt nda m. scm ’ nin arka kenar ndan ( punctum nervorum ) y ü zeye ç kar ve kas n ü zerinde ö ne do ğru ilerleyerek boynun ü st, ö n ve d ş k sm nda deride da ğ l r. 4- Nn. supraclaviculares (C3,4): M. scm ’ nin arka kenar n n ortas na ( punctum nervorum ) geldikten sonra e ğik olarak a ş a ğ ya do ğru ilerler. Platysma ’ y delerek y ü zeyelle ş ir ve nn. supraclaviculares mediales , nn. supraclaviculares intermedii ve nn. supraclaviculares laterales olmak ü zere üç dala ayr l r. a-Nn. supraclavicularis mediales: Bu dallar clavicula ’ n n ü zerinden ge ç erek g ö ğü s ö n duvar n n ü st b ö l ü m ü ndeki deride da ğ l r. b-Nn. supraclavicularis intermedii: Clavicula ’ n n orta k sm nda y ü zeyelle ş en dallar klavikula ile m. pectoralis major ve m. deltoideus ’ un klavikulaya yak n b ö l ü mlerini ö rten deride da ğ l r. c-Nn. supraclaviculares latera les: Clavicula ’ n n d ş ucunu ç aprazlay p omzun arka ü st k sm n ö rten deride da ğ l r. Plexus cervicalis ’ in kaslar a giden dallar : Bu sinirlerin bir k sm olduk ç a k sa olup boyundaki kaslar innerve ederken bir k sm ise olduk ç a uzun dallar (n. phrenicus) olup di ğer b ö lgelerdeki kaslar innerve ederler. 1- M. rectus capitis anterior ve m. rectus capitis lateralis ’ e (C1.C2) 2- M. longus colli ve m. longus capitis ’ e (C1) 3- M. geniohyoideus, m. thyrohyoideus ile m. omohyoideus ’ un venter superior ’ una (C1,C2) 4- M. sternohyoideus, m. sternothyroideus ile m. omohyoideus ’ un venter inferior ’ una (C2,C3) 5- Diaphragma ’ ya n. phrenicus (C3, C4, C5) 6- M. sternocleidomastoideus ’ a n. accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 7- M. trapezius ’ a n.accessorius arac l ğ ile (C2,C3) 8- M. trapezius ’ a n.accessorius arac l ğ ile (C3,C4) 9- M. levator scapulae ’ ye n.dorsalis sc a pulae arac l ğ ile (C3,C4). 1- M. rectus capitis anterior ve m.rectus capitis lateralis, C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halkadan ç kan bir dal taraf ndan innerve edilir. 2 - M. longus colli ’ ye C1, C2 ve C3 ’ den. M . longus capitis ’ e ise C2, C3 ve C4 ’ den somatomotor dallar gelir. 3- M. geniohyoideus, m. thyrohyoideus ile m. omohyoideus ’ un venter superior ’ un somatomotor innervasyonu sa ğlayan sinirler n. hypoglossus arac l ğ ile p lexus cervicalis ’ in C1-C2 dallar ndan gelir. 8Radix anterior veya r. descendens hypoglossi olarak da adland r lan bu dal a. carotis communis ve v. jugularis interna ’ n n y ü zeyelinde C2-C3 ’ ten gelen dalla (radix posterior veya r. descendens cervicalis) birle ş erek ansa cervicalis ’ i olu ş turur. Ansa cervicalis: N. hypoglossus ’ tan ayr lan radix anterior (r. descendens hypoglossi ile plexus cervicalis ’ ten ayr lan radix posterior (r. descendens cervicalis) ’ in m. omohyoideus ’ un ara kiri ş i hizas nda birle ş mesiyle olu ş an sinir halkas na ansa cervicalis denir. Bu halka a. carotis communis ve v. jugularis interna ’ n n y ü zeyelinde carotis k l f n n ü zerinde bulunur. 4- M. sternohyoideus, m. sternothyroideus ile m. omohyoideus ’ un venter inferior ’ una (C2-C3) ansa cervicalis ’ ten dallar al r. C2 ve C3. spinal sinirlerin ö n dallar m. sc m ’ ye , C3 ve C4 ’ ü n ö n dallar ise m. trapezius ’ a giden proprioseptif lifler ta ş r. 5-N. Phrenicus : Bell sinir i (C3-C5): Diaphragma ’ ya hem motor hem de sensitif lifler g ö nderir. Esas olarak C4 ’ te n gelen liflerle olu ş an n. phrenicus ’ a C3 ve C5 ’ ten lifler kat l r. M. s calenus anterior ’ un ö n y ü z ü nde d ş tan i ç e do ğru dikey olarak uzan r. Bu seyri esnas nda m. sc m ’ nin ve m. omohyoideus ’ un alt karn n n alt ndan ge ç er. N. phrenicus, a. subclavia v. subcl avia aras ndan ge ç erek g ö ğü s bo ş lu ğuna girer. A. thoracica interna ’ n n ba ş lang c n ç aprazlad ktan sonra g ö ğü s bo ş lu ğunda a. pericardiaphrenica ile birlikte seyreder. Cupula pleurae ’ n n ü zerinden ve radix pulmonis ’ in ö n taraf ndan ge ç erek pericardium ve pl eura mediastinalis aras ndan a ş a ğ ya do ğru uzan r. Diaphragma ’ ya geldi ğinde bir ç ok dala ayr l r. Sa ğ n. phrenicus: G ö ğü s bo ş lu ğunda sol n. phrenicus ’ tan daha derinde, daha k sa ve daha dikey olarak uzan r. G ö ğü s bo ş lu ğunun ü st k sm nda v. brachiocephalic a dextra ile v. cava superior ’ un d ş yan nda a ş a ğ ya do ğru iner. Sa ğ akci ğerin radix pulmonis ’ in ö n ü nden ge ç erek pericardium ’ un sa ğ taraf nda uzan r. Sinirin dallar foramen vena cavae ’ den ge ç erek kar n bo ş lu ğuna girer. Centrum tendineum alt ndaki peritone um parietale ’ yi innerve eder. Sol n. phrenicus: G ö ğü s bo ş lu ğunun sol taraf nda kalbin yer kaplamas nedeniyle kalbin kavsine uygun olarak a ş a ğ ya do ğru uzan r. O y ü zden sa ğ taraftakinden daha uzundur. Boyun k ö k ü nde ductus thor a cicus taraf ndan ç aprazlan r . Mediastinum superius ’ ta a. carotis communis sinistra ve a. subclavia sinistra aras nda uzan r. N. vagus ’ un solunda uzan rken arcus aortae ’ y ç aprazlar. Sol akci ğerin radix pulmonis ’ in ö n ü nden ge ç erek pericardium ’ un sol y ü z ü nde a ş a ğ ya do ğru iner. Diaphra gma ’ ya dallar n do ğrudan vererek kas ve alt ndaki 9peritoneum ’ u innerve eder. Diaphragma lifleri aras ndan kar n bo ş lu ğuna ge ç en dallar midenin fundus ’ u ve dalak kaps ü l ü n ü n sensitif innervasyonuna katk da bulunur. Dallar R. pericardiacus: Pericardium ’ u n ü st k sm ndan duyu alan ince dallard r. Rr. phrenicoabdominales: Diaphragma ’ ya somatomotor ve diaphragma ’ y ö rten peritoneum parietale ’ ye sensitif dallar verir. Bu dallar n ö zelli ği diaphragma ’ dan ayr ayr lifler halinde ge ç meleridir. Rr. pleurales: Akc i ğerin ü st k sm n ö rten pleura parietalis ’ ten duyu alan liflerdir. N n . phrenici accessorii: Her zaman bulunmayan bir sinirdir. Bazen m. subclavius ’ a giden sinirden bazen de C5 ’ ten ayr lan bir dal ş eklinde g ö r ü l ü r. Daha sonra boyun k ö k ü nde veya g ö ğü s bo ş lu ğunda n. phrenicus ’ a kat l r. N. phrenicus ’ a ait lifler beyinde ç apraz yapmazlar. G ö ğü s bo ş lu ğunda yer kaplayan t ü m ö ral yap lar n n. phrenicus ’ a yay lmas veya cerrahi giri ş im s ras nda kesil mesine ba ğl olarak sinirin fel c i g ö r ü lebilir. Bu durumda diaph ragma kubbesi d ü zle ş ir ve kas hareketsiz kal r. Plexus cervicalis ’ in kranial sinirlerle ba ğlant kuran dallar : 1-N. vagus ile ba ğlant dal (C1 C2) 2-N. accessorius ile ba ğlant dal (C2, C3, C4) 3-N. hypoglossus ile ba ğlant dal (C1, C2) 1- N. vagus ile ba ğlant dal (C1, C2) : N.vagus ’ un ganglion inferior ’ u ile C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halka aras nda bir ba ğlant dal vard r. 2- N. accessorius ile ba ğlant dal (C2, C3, C4): Plexus cervicalis ’ ten bir ç ok lif ş eklinde ba ğlant dal ayr l r. 3-N. hypoglossu s ile ba ğlant dal (C1,C2): C1 ve C2 ’ nin olu ş turdu ğu halkadan k sa bantlar ş eklinde ç kan bu dallar n. hypoglossus ile birlikte a ş a ğ ya do ğru uzanarak v. jugularis interna ü zerinde a ş a ğ ya iner. Radix anterior (R. descendens hypoglossi) ad n alan bu dal ansa cervicalis yap s na kat larak boynun ö n taraf ndaki kaslara somatomotor lifler verir. 2. PLEXUS BRACHIALIS C5, C6, C7, C8 ve T1 spinal sinirlerin ö n dallar n n tamam ile C4 ve T2 spinal sinirin ö n dallar ndan ayr lan birer dal n kat lmas sonucu plexus brachialis meydana gelir. Plexus 10brachialis ’ ten ç kan periferik sinirler torakohumeral kaslarda, ü st taraf kaslar nda ve bu kaslar n bulundu ğu b ö lgeleri ö rten deride da ğ l r. Yedi segmente ait spinal sinirlerin ö n dallar birbirleriyle birle ş erek ö nce truncus ’ l ar olu ş turur. Truncus ’ lardan ayr lan dallar n birle ş mesiyle fasciculus ’ l ar olu ş ur. En sonunda da fasiculus ’ lardan ayr lan dallar ise terminal dallar yani periferik sinirleri olu ş turur. Plexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dall ar for. intervertebrale ’ lerden ç kt ktan sonra a ş a ğ ya ve d ş a do ğru uzanarak birbirlerine yakla ş r ve clavicula ’ n n arkas nda, fossa clavicularis ’ te pleksus ’ u meydana getirirler. Klavicula ile birinci kaburga aras ndan ge ç tikten sonra, pleksus d ş a ve a ş a ğ ya do ğru devam eder ve koltuk alt ç ukuruna gelir. Plex us brachialis ’ in uzunlu ğu 15-20 cm kadard r. Plexus brachialis ’ in olu ş umu: Ö nce C5 ve C6. spinal sinirlerin ö n dallar , C4. spinal sinirden gelen ince bir dalla birle ş erek truncus superior ’ u olu ş turu r. C7 spinal sinirin ö n dal tek ba ş na truncus medius ’ u yapar. C8, T1 spinal sinirin ö n dal ve T2 ’ den gelen bir dal ile birle ş erek truncus inferior ’ u olu ş turur. Truncus ’ lar m. scalenus anterior ve m. scalenus medius ’ un aras nda yer alan konumlar na g ö re isimlendirilirler. Bu üç truncus olu ş tuktan sonra her biri ö n ve arka olmak ü zere iki dala ayr l r. Ö n dallar fleksor grup kaslara, arka dallar ekstensor grup kaslara gider. Üç k ö k ü n arka dallar birle ş erek fasciculus posterior ’ u olu ş tururlar. Truncus supe rior ile truncus medius ’ un ö n dallar n n birle ş mesi ile fasciculus lateralis meydana gelir. Truncus inferior ’ un ö n dal ise tek ba ş na fasciculus medialis ’ i olu ş turur. Bu fasciculuslar n isimlendirilmesinde a. axillaris ’ e g ö re pozisyonlar dikkate al n r. Plexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dallar ve truncus ’ lar regio cervicalis lateralis ’ te yer al rken, fasciculus ’ lar axilla ’ da yerle ş im g ö sterir. Plexus brachialis, fascia cervicalis ’ in lamina prevertebralis yapra ğ ndan olu ş an vagina axilla ris olarak adland r lan bir k l fla sar l d r. Plexus brachialis ’ e kat lan sempatik sinir dallar : Spinal sinirlerin ö n dallar sempatik sistemden dallar al r. Ganglion cervicale medium ’ dan 5.ve 6.servikal spinal sinir dallar na ganglion cervicothoracicum ’ dan 6.,7.ve 8.servikal spinal sinirler ile 1.ve 2. torakal spinal sinirlere lifler gelir. Kom ş uluklar : Plexus brachialis boyunda trigonum cervicale lateralis ’ in derininde yerle ş im g ö sterir. Deri, fascia superficialis, platysma ve fascia cervicalis ile ö rt ü l ü d ü r. Plexus brachialis ’ i olu ş turan spinal sinirlerin ö n dallar ve truncuslar m. scalenus anterior ve m. scalenus medius aras ndan ç kar. Bu b ö lgeye uygulanan lokal anestezi y ö ntemine interskalen 11blok ad verilir. Bu b ö lgede radix ’ lerin blo ğu t ü m ü st ek stremite sinirlerinin ge ç ici felcine neden ola n bir anestezi sa ğlar. Plexus brachialis topografik olarak clavicula ’ n n ü st ü nde pars supraclavicularis ve alt nda pars infraclavicularis olmak ü zere iki b ö l ü mde incelenir. Pars supraclavicularis ’ te pleksusun k ö kleri, truncuslar , ve fasciculus ’ lar n ba ş lang ç k s mlar bulunur. Pars infraclavicularis ’ te ise fasciculus ’ lar n son k s mlar ve u ç dallar bulunur. Plexus brachialis ’ in dallar : Plexus brachialis ’ den ç kan periferik sinirlerin bir b ö l ü m ü radixlerden , bir b ö l ü m ü trunkuslardan, di ğer bir b ö l ü m ü fasikuluslardan ve son bir b ö l ü m ü de fasikuluslar n u ç dallar olarak ayr l rlar. Ö ğrenim kolayl ğ a ç s ndan plexus brachialis ’ in dallar n ayr ld klar b ö l ü mlere g ö re s n fland rmak uygun olmaktad r. A- Servik al spinal sinirlerin ö n dallar nda n ayr lan dallar: Plexus brachialis olu ş madan ö nce spinal sinirlerin ö n dallar nda n do ğrudan ayr lan dallard r. 1- N. phrenicus ’ a dal (C5) 2-M. longus colli ve skalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7) 3-N. phrenici accessor ii ’ ye dal (C5) 4-N. dorsalis scapulae (C5) 5-N. thoracicus longus (C5, C6, C7) B- Truncus ’ lardan ayr lan dallar: 6-N. subclavius (C5, C6) 7-N. suprascapularis (C5, C6 ) C- Fasciculus ’ lardan ayr lan dallar: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan dallar: 8-N. axi llaris (C5,C6): 9-N. radialis (C5, C6, C7, C8,T1): 10-N. thoracodorsalis (C6, C7, C8) 11-N. subscapularis (C5, C6) Fasciculus lateralis ’ ten ayr lan dallar: 12-N. pectoralis lateralis (C5, C6, C7) 13-N. musculocutaneus (C5, C6, C7) 14-Radix lateralis nervi mediani (C5, C6, C7) Fasciculus medialis ’ ten ayr lan dallar: 15-Radix medialis nervi mediani (C8,T1) 16-N. pectoralis medialis ( C 8,T1) 17-N. ulnaris (C8,T1) 18-Nervus cutaneus brachi medialis (C8,T1) 19-Nervus cutaneus antebrachi medialis (C8,T1) 12Plexus brachialis ’ in dallar n Terminologia Anatoica ’ ya uygun olarak s n fland rmak gerekirse, pars supraclavicularis ’ ten ayr lan dallar ve pars infraclavicularis ’ ten ayr lan dallar ş eklinde s n fland r l r. Plexus brachialis ’ in pars supraclavicularis ’ ten ayr l an dallar : Plexus brachialis ’ in clavicula ’ n n ü st ü nde verdi ği dallard r. Bu dallar do ğrudan spinal sinirlerin ö n dallar ndan ve truncus ’ lardan ç kar. A-Direkt olarak sevical spinal sinirlerin ö n dallar ndan ayr lan dallar: 1- N. phrenicus ’ a dal (C5) : 2- M. l ongus colli ve skalen kaslara giden dallar (C5, C6, C7) : 3- N. phrenici accessorii ’ ye dal (C5) : 4-N. dorsalis scapulae : C5 ’ ten ayr lan bu dal m . rhomboideus major ve minor ile m. levator scapulae ’ yi innerve eder. Lezyonunda kolun ekstensi yonu ve i ç rotasyon u zay flar. 5- N. thoracicus longus: A. axillaris ’ in arkas nda a ş a ğ ya do ğru ilerleyen sinir m. serratus anterior ve m. subscapularis aras ndan ge ç er. M. serratus anterior ’ u innerve eden bu sinire Bell siniri ’ de denir. Trigonum cervicale posterius ’ u etkiley en travmalarda veya mastektomi s ras nda n. thoracicus longus hasar g ö rebilir. Bu durumda kol 90 derece den fazla abduksiyon yapamaz. B ö yle bir hasta kolunu ba ş n n ü zerine kald ramaz, sa ç n tarayamaz, ş apkas n giyemez. S k apulan n i ç kenar g ö ğü s arka duv ar ndan uzakla ş r ve kanat skapula ( scapula alata) g ö r ü n ü m ü ortaya ç kar . B- Truncus ’ lardan ayr lan dallar: 6- N. subclavius: Truncus superior ’ dan ayr lan bu dal m. subclavius ’ u innerve eder. 7- N. suprascapularis: Truncus superior ’ dan ayr l r. A ş a ğ ya do ğru uzanan sinir incisura scapulae ’ dan l ig. transversum scapulae ’ n n alt ndan ge ç erek fossa supraspinata ’ ya ula ş r. Spina scapulae ’ n n d ş kenar n dola ş arak fossa infraspinata ’ ya gelir. M . supraspinatus ’ u ve m. infraspinatus ’ u innerve eder. Omuz eklemine sensitif dallar v erir . Plexus brachialis ’ in pars inf raclavicularis ’ ten ayr lan dallar : Bu dallar fasciculuslardan ç karlar. C- Fasciculus ’ lardan ayr lan dallar: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan dallar: 138-N. axillaris: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan so n dald r. Fosciculus posterior n. axillaris ’ i verdikten sonra n. radialis olarak devam eder. Sinir a.v. circumflexa humeri posterior ile birlikte spatium axillare laterale ’ den ge ç erek fossa axillaris ’ i terk eder . S inir m. delto ideus ve m. teres minor ’ a mot or, om uz eklemine ve bu b ö lgeyi ö rten deriye sensitif lifler vererek da ğ l r. Hasar nda m. deltoideus ç al ş mayaca ğ i ç in kol a ş a ğ ya sarkar ve humerus ba ş n n eklemden ç kt ğ hissini verir. 9-N. radialis: Plexus brachialis ’ in en kal n dal d r. Fasciculus posterior ’ un devam ş eklinde uzan r. A. axillaris ’ in arkas nda a ş a ğ ya do ğru iner. M. teres major ’ un alt kenar nda, d ş a do ğru d ö nerek kolun arkas nda ge ç er. H umerus ’ un arka y ü z ü nde yer alan sulcus nevri radialis ’ te av. profunda brachii ile birlikte uzan r . Dirsek ekleminin proksimalinde d ş a do ğru ilerleyen sinir septum intermusculare brachii laterale ’ yi delerek kolun ö n y ü z ü ne ç kar. Dirsek eklemine gelince epicondylus lateralis ’ in ö n taraf nda r. superficialis ve r. profundus olarak iki dala ayr l r. R. superficialis ba ş l ca sensitif ve r. profundus somotomotor lifler i ç erir. Sensitif lifler kol, ö n kol ve el s rt derisin in bir k sm nda da ğ l r. Motor dallar , m. brachioradialis, m. anconeus, m. supinator , m, extensor carpi radialis, m. extensor digitoru m, m. extensor carpi ulnaris, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis longus ve m. extensor pollicis brevis ’ in innervasyonunu yapar. N. radialis ’ in dallar : Rr. musculares: Fossa axillaris ’ te ve kolda verdi ği kas dallar olup m. triceps brachii ’ yi, m. brachioradialis ’ i ve m. extensor carpi radialis ’ i innerve ed erler. N. cutaneus brachii posterior : Koltuk alt nda ayr l r ve kolun medialinde uzanarak dirsek eklemine kadar olan b ö l ü mde kolun arka y ü z derisinde da ğ l r. N . cutanes brachii laterali s inferior : Sulcus nevri lateralis ’ te ayr l r ve k olun d ş yan y ü z derisini innerve ede r. Bu dal v. cephalica ile birlikte seyreder. N. cutaneus antebrachii posterior: Ö nkolun arka y ü z ü n ü ö rten deride da ğ l r. N. radialis ’ in ö n kolda verdi ği dallar: R. superficialis: Ö n kolda a. radialis ile kom ş uluk yapar. M. brachioradialis kiri ş inin derininden ve ba ş parma ğ n ekstesor kaslar n n y ü zeyelinden ge ç erek el bile ğinin dorsal y ü z ü ne ula ş r. El bile ği dorsalinde lateral ve medial dallara ayr l r. Lateral dal b a ş parma ğ n d ş yan y ü z ü derisinde da ğ l r. Medial dal el s rt nda n. ulnaris ile ba ğlant kurar. Nn. digitales dorsales denilen dallar elin dorsal y ü z ü n ü ö rten ilk üç bu ç uk parma ğ n derisini innerve eder. R. profundus: M. supinator ’ un iki tabakas aras nda radius ’ u d ş tan dolanarak ö n kolun arka y ü z ü ne ge ç er. Ö n kolun arka y ü z ü n ü n ü st k sm nda ki kaslara dallar verir. Bu dallar verdik ç e 14incelenen sinir membrana interossea antebrachii ’ nin dorsal y ü z ü nde n. interosseus antebrachii posterior olarak uzan r. El bile ğinin dorsalinde interkarpal ve metakarpofalangeal eklemlere verdi ği sensitif dallarla sonlan r. Rr. musculares: M. extensor carpi radialis brevis , m. supinator , m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. extens or indicis, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis ve m. abductor pollicis longus ’ u innerve eden dallard r. N. radialis en fazla hasar g ö ren periferik sinirdir. N. radialis ’ in hasar en s k fossa axillaris ve sulcus nevri radialis ’ te iler leyen b ö l ü m ü nde olur. Fossa axillaris ’ teki hasar : Uygun olmayan koltuk de ğne ği kullananlarda veya caput humeri k r k ve ç k klar nda sinir zedelenebilir. Bu durumda ö n kol ve el ekstensiyon yapamaz. D üşü k el denilen durum ortaya ç kar. Felci takiben 2-3 a y sonra kolun ve ö n kolun arka y ü z ü ndeki kaslarda atrofi geli ş ir. Elin ekstensor kaslar fel ç oldu ğundan elin bir nesneyi s k ca s kmas zorla ş r . M. supinator fel ç olmas na kar ş l k m. biceps brachii taraf ndan supinasyon hareketi yapt r labilir. Ayr ca n. radialis ’ in duyu ald ğ b ö lgelerde duyu kayb g ö r ü l ü r. Sulcus nevri radialis ’ teki hasar : Sinirin sulcus nevri radialis ’ de kemi ğe dayal olarak seyretmesi nedeniyle kolun uzun s ü re bask alt nda kalmas nda sinirde ge ç ici hasarlar ortaya ç kabilir. Ayr ca corpus humeri k r klar nda sinirin zedelenmesine s k rastlan r. K r ğ n kaynamas s ras nda sinir, tamir dokusu (kallus) i ç inde kalabilir. N. radialis ’ in bu seviyedeki hasar nda ö n kol ve el ekstensiyon yapamaz. D üşü k el ortaya ç kar. M. triceps brachii sa ğlam oldu ğundan ö n kol ekstensiyo n yapabilir. Ö nkolun araka y ü z ü nde 2-3 ay sonra atrofi geli ş ir. El s rt n n d ş yan b ö l ü m ü nde ve üç bu ç uk parma ğ n k ö k ü n ü n dorsal y ü z ü nde duyu kayb olur. Radius ’ un ü st ucunda meydana gelen k r k ve ç k klar nda n. radia lis ’ in derin dal (r. profundus) zedelenebilir. Bu sinirin innerve etti ği kaslarda motor kay p ortaya ç kar. R. profundus motor lifler i ç erdi ğinden duyu kayb g ö r ü lmez. R. superficialis hasar nda ise duyu kayb olur motor kay p s ö z konusu de ğildir. 10- N. thoracodorsalis: Fasciculus posterior ’ dan ayr lan bu sinir fossa axillaris ’ in arka duvar nda a. subscapularis ve a. thoracodorsalis ile birlikte ilerler. M. latissimus dorsi ’ yi innerve eder. Sinirin hasar nda kolun adduksiyonu ve i ç rotasyonu zay flar. 11- N n. subscapulare s : Fasciculus posterior ’ dan ayr lan iki veya üç dal halinde fossa axillaris ’ in derininde bulunur. N. subscapularis superior ve inferior ad nda iki dala ayr l r. Bu sinir m. subscapularis ve m. teres major ’ u innerve eder. 15Fasciculus lat eralis ’ ten ayr lan dallar: 12-N. pectoralis lateralis : Klavicula seviyesinde fasciculus lateralis ’ ten ayr l r. A. axillaris ve v. axillaris ’ in y ü zeyelinde olarak a ş a ğ do ğru uzan r. M. pectoralis major ’ un pars clavicularis ve pars sternocostalis ’ in ü st b ö l ü m ü n ü innerve eder. 13-N. musculocutaneus: Fasciculus lateralis m. pectoralis minor ’ un alt kenar hizas nda iki u ç dal na ayr l r. Dallardan ince olan n. musculocutaneus ’ tur. M. coracobrachialis ’ i delerek m. biceps brachii ile m. brachialis aras nda a ş a ğ ya do ğru uzan r. Bu üç kas innerve eden rr. musculares dallar n verir. Fossa cubiti ’ de y ü zeyelle ş en sinir n. cutaneus antebrachii lateralis ad yla uzan r. Dirsek eklemi yak n nda ö n ve arka dalla ra ayr lan sinir ö n kolun ö n ve arka y ü z ü n ü n lateral k sm n n deri duyusunu ta ş r. N. musculocutaneus ’ un hasar na pek rastlanmaz. Sinirin hasar nda innerve etti ği kaslarda fel ç g ö r ü l ü r. Ö n kolun d ş yan kenar boyunca duyu kayb vard r. 14- N. medianus: Fossa axillaris ’ te fasciculus lateralis ’ ten ayr lan radix lateralis ne rv i mediani ve fasciculus mediali s ’ ten ayr lan radix medialis nerv i mediani ’ nin a. axillaris ’ in ü zerinde birle ş mesiyle n. medianus olu ş ur. Kolda a. brachialis ve n. ulnaris ile birlikte ilerler ve hi ç dal vermez. Fossa axillaris ’ ten ç kt ktan h emen sonra a. brachialis ’ in d ş taraf nda yer alan n. medianus kolun ortalar nda a. brachialis ’ i ö nden ç aprazlayarak i ç taraf na ge ç er. Dirsek ekleminin proksimalinde aponeurosis bicipitalis ’ i delerek y ü zeyelle ş ir. Bu b ö lgeye dikkatsizce yap lan arteriyel giri ş imlerde n. medianus yaralanabilir. Fossa cubiti ’ den sonra m. pronator teres kas n n iki ba ş aras n da seyreder. Burada s k ş rsa p ronator sendromu ortaya ç kar. Daha sonra ö n kolun ö n y ü z ü n ü n derin ve y ü zeyel kaslar aras nda a ş a ğ ya el bile ğine kadar uzan r. El bile ğinde bulunan retinaculum flexorum ’ un derininden (karpal t ü nel) ge ç erek ele ula ş r. Ö n koldaki seyri s ras nda ; m . pronator teres , m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. palmaris longus, m. flexor di g i torum profun dus ’ un radial yar s , m. pronator quadratus ve m. flexor pollicis longus ’ u innerve eder. Elde ise thenar b ö lge kaslar ndan m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, m. flexor pollicis brevis ’ in y ü zeyel ba ş na ve ilk iki m m. l umbricales ’ e dallar v erir. Ayr ca avu ç i ç inde elin radial yar s ile ilk üç bu ç uk parma ğ n, el s rt nda ise birinci parma ğ n falanks distalis ’ inin tamam n , ikinci, üçü nc ü parmaklar n falanks medialar ve falanks 16distalislerinin tamam n ve d ö rd ü nc ü parma ğ n falanks distalis ’ inin radial yar s n innerve eder. Dallar : N. medianus dirsek eklemi seviyesine kadar dal vermez. Dirsek eklemine sensitif dallar verir. Rr. musculares: Ö n kolun ö n y ü z ü ndeki m. flexor carpi ulnaris d ş nda kalan t ü m kaslar n innerve eder. N. interosseus antebrachii anterior: Membrana interossea antebrachii ’ nin ö n y ü z ü nde el bile ğine kadar uzan r. Dallar el bile ği ekleminde ve ö n kolun ö n y ü z ü n ü n derin grubunda bulunan m. flexor digitorum profundus ’ un ulnar k sm hari ç t ü m kaslar a gider. R. palmaris ne r vi mediani: El in t h enar b ö lge derisinde da ğ l r. Rr. m usculare s (avu ç i ç i): K üçü k bir dal o l up t h enar kas larda da ğ l r. Nn. digitales palmares communes: N. medianus ’ un retinaculum flexorum ’ un derininden ge ç tikten sonra n. digitalis palmaris communis denilen üç dala ayr l r. N. digitalis palmaris communis ’ lerde nn. digitales palmares proprii denilen u ç dallara ayr larak parmaklar n birbirine bakan yan kenarlar nda parmak ucuna kadar uzan r. Sensitif lifler ta ş yan bu dallar ayn zamanda ilk iki lumbrical kas n innervasyonunu da sa ğlar. N. medianus ’ un kesisi en s k bilekte g ö r ü l ü r. Kaza veya intihar giri ş imine ba ğl olarak el bile ğinin kesici aletler ve cam k r klar sonucu kesilmesiyle olu ş ur. N. medianus ’ un dirsekte hasar : N. medianus humerus ’ un alt u ç k r k lar nda olu ş an ö dem nedeniyle bask ya u ğrar ve ge ç ici felci g ö r ü l ü r. Bu b ö lgede sinir kesisinde m. flexor digitorum superficialis ve m. flexor pollicis longus fel ç oldu ğundan t ü m parmaklar n ikinci falankslar , m. flexor digitorum profundus ’ un radial b ö l ü m ü fel ç oldu ğundan ikinci ve üçü nc ü parmaklar n son falankslar fleksiyon hareketi yapamaz. Ö n kolun pronasyonu zay flar ve supinasyon pozisyonunda kal r. Ba ş parmak oppozisyon ve fleksiyon hareketi yapamaz. Thenar b ö lgede atrofi geli ş ir. El yass la ş arak ma ymun eli g ö r ü m ü n ü al r. Ayr ca n. medianus ’ un duyu ald ğ alanlarda duyu kayb olur. Duyu kayb n n izlendi ği alanlarda deri daha s cak ve kurudur. Sempatik etkinin kalkmas na ba ğl olarak b ö lgede terleme olmaz ve ancak arteriyoller geni ş ler. Duyu kayb ola n el parmaklar nda derinin kurudu ğu, pullanman n artt ğ ve t rnaklar n k r ld ğ g ö r ü l ü r. Ö n kolun ortas nda n. medianus ’ un kesilmesi sadece i ş aret parma ğ n n fleksiyon hareketini zay flat r. N. medianus en s k el bile ği eklemi yak n nda hasara u ğrar. El deki m. lumbricalis I ve II ’ nin felcine ba ğl olarak ikinci ve üçü nc ü parmaklar n son iki falanks n n ekstensiyon hareketi 17zay flar. Thenar b ö lgede atrofi geli ş ir. Ba ş parmak oppozisyon hareketini yapamaz. Elin k ska ç hareketi imk â ns zla ş r. El yass la ş arak maymun eli g ö r ü n ü m ü al r. D uyu kayb olur. N. medianus ’ un canalis carpi ’ de s k ş mas : N. medianus ’ un da ğ ld ğ ilk üç bu ç uk parmakta a ğr , uyu ş ma, yanma hissi, duyu kayb ve thenar kaslarda kuvvet kayb ortaya ç kar. Bu duruma karpal t ü nel sendromu denir . R. palmaris n. mediani dal retinaculum flexorum ’ un y ü zeyelinden ge ç ti ğinden tenar kabart y ö rten deride duyu kayb izlenmez. N. medianus ve n. ulnaris ’ in el bile ğinden intihar giri ş imi amac yla kesilmesi durumunda elin mm. lumbricales ve mm. interossei ’ nin fel ç ine ba ğl olarak birinci falanks fleksiyon, ikinci ve üçü nc ü falanks ekstensiyon hareketlerini yapamaz. N. radialis sa ğlam oldu ğundan birinci falanks ekstensiyon, ikinci ve üçü nc ü falankslar fleksiyon konumunda kal r. Bu pozisyondaki el e pen ç e el denir . Fasciculus medialis ’ ten ayr lan dallar: 15- N. pectoralis medialis: Fasciculus medialis ’ ten ç kar. M. pectoralis minor ve m. pectoralis major ’ un alt b ö l ü m ü n ü innerve eder. 16-N. ulnaris: Fasciculus medialis ’ in a ş a ğ ya do ğru devam gibi uzan r. N. ulnaris koltuk alt nda a. axillaris ’ in , kolda ise a. brachialis ’ in i ç taraf nda seyreder. Kolun ortas nda i ç e ve arkaya do ğru y ö nelerek kolun arkas na ge ç er. Dirsek eklemi seviyesinde sulcus nervi ulnaris ’ ten ge ç erek ö n kolun palmar y ü z ü ne ve ele do ğru ile rler. Sulcus nervi ulnaris ’ te sinir elle hissedilir. Dirse ğin sert bir yere ç arp lmas nda n. ulnaris ’ in uyar lmas na ba ğl olarak sinirin da ğ ld ğ ö n kol ve elin unlar taraf nda a ğr hissedilir. N. ulnaris fossa cubiti ’ den ge ç tikten sonra ö n kolda m. fle xor carpi ulnaris ’ in iki ba ş aras ndan ge ç er. Ö n kolun ortas nda m. flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus aras nda uzan r. N. ulnaris ö n kolun alt yar s nda a. ulnaris ile birlikte ve onun i ç yan nda ilerler. B ilekten 5cm yukar da r. dorsa lis ve r. palmaris dallar n verir. Bu dallar n verdikten sonra retinaculum flexorum ’ un y ü zeyelinden ge ç erek ele ula ş r. Elde r. superficialis ve r. profundus olmak ü zere u ç dallar na ayr l r. Ö n koldaki ve eldeki baz kaslara somotomotor ve baz b ö lgele rdeki deriye sensitif lifler vererek da ğ l r. Dallar : N. ulnaris kolda dal vermez. Dirsek ekleminin alt nda dallar n verir. Rr. articulares: N.ulnaris ’ in dirsek eklemine verdi ği dallard r. R. cutaneus palmaris: Ö n kolun ortas nda n. ulnaris ’ ten ayr lan ve a. ulnaris ’ in ü zerinde avuca kadar uzanan bir dald r. Retinaculum flexorum ’ un yak n nda y ü zeyelle ş ir. M. palmaris brevis ’ e motor dallar verdikten sonra avu ç derisinde da ğ l r. 18R r . musculares: M . flexor carpi ulnaris ile m. flexor digitorum profundus ’ un caput ulnare ’ sini innerve eder. R. dorsalis nervi ulnaris: Ö n kolun alt 1/3 ’ ü nde ayr l r. El bile ğinin arka y ü z ü nde ilerlerken iki veya üç dala ayr l r. Nn. digitales dorsales denilen bu dallar k üçü k parma ğ n dorsal y ü z ü n ü n ulnar k sm na, üçü nc ü , d ö rd ü nc ü ve be ş inci parmakl ar n birbirine bakan y ü zlerin de da ğ l rlar. El s rt n n duysal innervasyonu sinirlerin da ğ l m alanlar ndaki farkl l k nedeniyle varyasyon g ö sterebilir. Parmaklar n radial b ö l ü mde 3,5 ’ u n. radialis, u l nar tarafta 1.5 ’ u n. ulnaris taraf nd an sinirlendirilir. Ç o ğu olguda parmaklar n radial 2.5 ’ u n. radialis, ulnar 2.5 ise n. ulnaris taraf ndan innerve edilir. R. palmaris ne r vi ulnaris: N . ulnaris ’ in u ç dal olup retinaculum flexorum ’ un ü ze rinden a. ulnaris ile birlikte avuca g e ç er. Burada r. superficialis ve r. profundus olmak ü zere iki dala ayr l r. Bu dallar hypothenar b ö lgedeki kaslara, mm. lumbricales ve mm. interossei ’ lere, m. adductor pollicis ve m. flexor pollicis caput profundum ’ una motor , eminentia hypothenaris ’ i ö rten deriye sensit if dallar verir. Ayr ca be ş inci parma ğ n u lnar k sm na ve d ö rd ü nc ü ve be ş inci parma ğ n birbirine bakan y ü zlerin e ve el bile ği eklemine sensitif dallar verir. N. ulnaris en s k dirsekte humerus ’ un epicondylus medialis k r klar nda, fossa cubiti ’ de veya el bile ğinde zedelenebilir. N. ulnaris ’ in sulcus nervi ulnaris ’ te zarar g ö rmesi durumunda elin fleksiyonu, ulnar abduksiyonu ile 4.ve 5.parmaklar n fleksiyonu zay flar. Ele fleksiyon yapt rd ğ m zda radial abduksiyon pozisyonu al r. M. adductor pollicis hasar g ö rd ü ğü i ç in ba ş parmak adduksiyon yapamaz. Mm. interossei ’ ler fel ç oldu ğundan parmaklar adduksiyon yapamaz. Hasta parmaklar aras nda k â ğ t par ç as tutamaz. Ba ş parmak hari ç art. interphalangea ’ da fleksiyon ve ekstensiyon hareketi yap lamaz. Çü nk ü mm. lumb ricales ve mm. interossei fel ç lidir. Bu nedenle parmaklar aslanpen ç esi gibi (pen ç e el) g ö r ü l ü r. Hipotenar b ö lgede atrofi geli ş ir. Hipotenar b ö lgede ve son 1,5 parma ğ n ö n ve arka y ü zlerinde duyu kayb g ö r ü l ü r. N. ulnaris ’ in bilekte hasar nda n. medianus t araf ndan innerve edilen thenar b ö lgedeki kaslar ile ilk iki mm. lumbricales d ş nda t ü m el kaslar nda fel ç geli ş ir. Mm. interossei fel ç oldu ğundan hi ç bir parmak adduksiyon hareketi yapamaz. Pen ç e el g ö r ü n ü m ü belirgindir. R. dorsalis nervi ulnaris ö n kolun ortalar nda ayr ld ğ ndan bu sinir hasardan etkilenmez. R. palmaris nervi ulnaris ’ in duyu alan nda duyu kayb olur. 17-N . cutaneus brachi medialis (Wrisberg siniri): Fasciculus medialis ’ ten ayr lan ve kolun i ç taraf n ö rten deride da ğ lan sinirdir. 1918- N . cutaneus antebrachi medialis: Fasciculus medialis ’ ten ayr lan ve ö n kolun i ç yan nda da ğ lan ince bir sensitif dald r. Kolun ortas nda v. basilica ’ n n fascia brachii ’ yi deldi ği yerde y ü zeyelle ş ir. Dallar ö n kolun ve elin i ç yan k sm n n deri duyusunu a l r. Plexus brachialis lezyonlar : Plexus brachialis ’ in ü st k s m lezyonlar (Erb-Duchenne Felci): Omuzun boyundan uzakla ş t r ld ğ durumlarda C5 ve C6 k ö klerinin a ş r gerilmesi ve hatta kopmas sonucu olu ş ur. Buna neden olan durumlar; omuz ü zerine bir k ü tle gelmesi, ki ş inin y ü ksekten boyun ü zerine d üş mesi, trakt ö r, at veya motosikletten d üş me, do ğumda bebek ba ş n n gerilerek ç ekilmesidir. N. suprascapularis, n. subclavius, n. musculocutaneus ve n. axillaris ’ te C5 ve C6 ’ ya ait lifler bulundu ğundan bu si nirler hasar g ö r ü r. Bu sinirlerin innerve etti ği kaslar da fel ç olu ş ur. Sonu ç ta kolun abduksiyonu ve d ş rotasyonu etkilenir. Kol ve ö n kolun fleksiyonu zay flar. Kol g ö vdenin yan nda gev ş ek ç e sark k ve i ç e d ö n ü k ş ekilde durur. Kolun bu duru ş u bah ş i ş bekle yen garson eline (Dilenci eli) benzetilir. Kolun d ş yan y ü z ü nde duyu kayb vard r. Plexus brachialis ’ in alt k s m lezyonlar (Klumpke Felci): Y ü ksek bir yere tek kolla tutunma ve do ğum s ras nda tek kolun gergin bir ş ekilde ç ekilmesi gibi kolun a ş r abdu ksiyonuna neden olan travmalar sonucu olu ş ur. Genellikle yedinci servikal ve birinci torakal spinal sinirin kopmas yla n. ulnaris ve n. medianus ’ un hasar yla elin t ü m kaslar nda fel ç g ö r ü l ü r. Bu durum elde mm. lumbricales ve mm. interossei felciyle m. ext ensor digitorum etkisiyle metacarpopalangeal eklemlerde hiperekstensiyon; m. flexor digitorum superficialis ve m. flexor digitorum profundus ’ un etkisiyle de interfalangeal eklemlerde fleksiyonun yerle ş mesiyle karakterize pen ç e el g ö r ü n ü m ü olu ş ur. Kolun i ç yan y ü z ü nde duyu kayb vard r. 203. TORAKAL SP İ NAL S İ N İ RLER İ N Ö N DALLARI (Rami anteriores nervi thoracales): Torakal spinal sinirlerin ö n dallar pleksus yapmazlar ve segmental olarak kaburgalar aras nda uzan rlar ( nn.intercostales ). Sonuncu yani 1 2.kaburgan n alt nda bulunan sinire n.subcostalis denir ve plexus lumbalis ’ e kat l r . 12 ç ift interkostal sinirin ilk ikisi plexus brachialis ’ in yap s na kat l r ve g ö ğü s duvar nda da ğ l r. Bundan sonraki 4 ç ift sadece g ö ğü s duvar nda, alt 5 interkostal si nir ise hem g ö ğü s duvar nda hem de kar n duvar nda da ğ l r. İ kinci interkostal sinirin bir dal na n.intercostobrachialis denir. Di ğer interkostal sinirlerin r.cutaneus lateralis ’ inin kar ş l ğ ş eklindedir. M.intercostalis externus ve m.serratus anterior ’ u deler ve fossa axillaris ’ e gelir. Buradan da kolun i ç taraf na giderek n.cutaneus brachii medialis ’ in lifleri ile birle ş ir. İ lk 6 interkostal sinirler kaburgan n alt nda bulunan sulcus costa ’ da seyereder, ba ş lang ç ta kaburgan n alt nda seyreden VAN inte rcostales ö n tarafa yakla ş t k ç a interkostal aral ğ n ortas nda yer al r. Bundan sonra m.intercostalis internus, membrana intercostalis externa ve m.pectoralis major ve fasyas n delerek y ü zeyelle ş ir. Bunlara r.cutaneus anterior (pectoralis) denir. Ü st inte rkostal sinirlerin kas dallar (rr.musculares) m.intercostalis internus-externus, m.subcostalis, m.serratus posterior superior ve m.transversus thoracis ’ i innerve eder. Ü st interkostal sinirlerin deri dallar ( rr.cutanei lateralis pectoralis ) interkostal sinirlerin ortas ndan ç karak m.intercostalis externus ve m.serratus anterior ’ u deler ve g ö ğs ü n yan taraf nda y ü zeyelle ş ir. Buradanda ö ne ve arkaya giden dallar na ayr l r. Arka dallar m.latissimus dorsi ve scapula ü zerindeki deride da ğ l r. 7.-11.toraka l spinal sinirlerin ö n dallar interkostal aral ktan ö n taraf do ğru ge ç erek kar n duvar na uzan rlar. Bunlar m.obliquus internus abdominis ile m.transversus abdominis aras ndan ge ç er ve rektus k l f n delerek m.rectus abdominis ’ e eri ş ir. Bu üç kasa somato motor dallar verdikten sonra y ü zeyelle ş ir ve r.cutaneus anterior (abdomnailis) dal ile deride da ğ l r. Bu sinirlerin kas dallar m.intercostalis externus-internus, kar n kaslar ve son üçü de m.serratus psoterior inferior ’ u innerve eder. Deri dallar ( rr.c utanei lateralis abdominalis ) interkostal sinirlerin ortas ndan ç karak m.intercostalis externus ve m.obliquus externus abdominis ’ i deler ve y ü zeyelle ş ir. Buradanda ö ne ve arkaya giden dallar na ayr l r. Ö n dallar 21m.obliquus externus abdominis ’ e dallar ve rir, arka dallar ise m.latissimus dorsi ü zerindeki deride da ğ l r. Rr.cutanei anteriores (abdominalis) ise rektus k l f n delerek y ü zeyelle ş ir ve kar n ö n duvar ndaki deride da ğ l r. 4. PLEXUS LUMBAL I S İ lk üç lumbal sinirin ö n dalar ile 4.lumbal siniri n ö n dal n n b ü y ü k bir k sm n n ve 12.torakal ö n dal n n k üçü k bir b ö l ü m ü n ü n birle ş mesi ile plexus lumbalis olu ş ur. Plexus lumbalis kar n arka duvar nda bel omurlar n n transvers ç k nt lar n n ö n ü nde, m.psoas major ’ ü n derininde veya i ç erisinde bulunur. Pl exus lumbalis ’ in olu ş umu: 1 .lumbal sinir (12.torakal spinal sinirdende bir k s m lifler al r) ü st ve alt dallar na ayr l r. Ü st dal n.iliohypogastricus ve n.ilioinguinalis ’ i olu ş turur. Alt dal ise 2 . lumbal sinirden gelen bir dal ile birle ş erek n.genitof emoralis ’ i olu ş turur. 2 . lumbal sinirin geri kalan ve 3 . ve 4 . birle ş erek ö n ve arka dallar na ayr l r. Ö n dal ndan n.obturatorius, arka dal ise daha kal n olup n.femoralis ’ i olu ş turur. D ö rd ü nc ü lumbal sinirin ö n dal n n geriye kalan par ç as be ş inci lumb al spinal sinirin ö n dal ile birle ş erek truncus lumbosacralis ’ i olu ş turur. Bu yap ise plexus sacralis yap s na kat l r. Plexus lumbalis ’ in dallar : N.iliohypogastricus (T 12 -L 1 ) 1. N.ilioinguinalis (L 1 ) 2. N.genitofemoralis (L 1-2 ) 3. N.cutaneus femoris lateralis ( L 2-3 ) 4. N.obturatorius (L 2,3,4 ) 5. N.obturatorius accessorius (L 3,4 ) 6. N.femoralis (L 2,3,4 ) 7. N.iliohypogastricus (T 12 -L 1 ) 1. M.psoas major kas n n d ş kenar n n ü st b ö l ü m ü nden ç kar ve m.quadratus lumborum ’ u ç aprazlayarak crista iliaca ’ ya uzan r. İ ki dala ayr l r. r.cutaneus lateralis denen birinci dal m.obliqus internus abdominis ve m.obliqus externus a. abdominis kas n delerek gluteal b ö lgenin orta k s m d ş taraf n n derisine sensitif dallar vererek da ğ l r. 22R.cutaneus anterior dal ise regio hypogastrica ’ n n ü z erini ö rten deriye sensitif dallar verir b. ve kar n kaslar ndan m.obliqus internus abdominis ve m.transversus abdominis ’ e ise motor dallar verir. N.ilioinguinalis (L 1 ) 2. Bu sinir m.psoas major ’ ü n d ş kenar ndan ç kar ve m.quadratus lumborum ’ u ç aprazlayarak c rista iliaca ’ ya do ğru uzan r. M.transversus abdominis ’ e motor dallara vererek bu kas deler sonra funiculus spermaticus ile birlikte anulus inguinalis superficialis ’ den ge ç erek uylu ğun ü st i ç taraf derisine sensitif lifler verir. Erkeklerde penis k ö k ü ve scrotuma kad nlarda ise mons pubis ve labium majus pudendi ’ ye sensitif lifler verir. N.genitofemoralis (L 1-2 ) 3. Bu sinir m.psoas major ’ un i ç esinde seyreder ve sonra üçü nc ü ve d ö rd ü nc ü lumbal omurlar seviyesinde y ü zeyele ç kar. Bu kas n i ç irisinden ç kt ktan sonra r.genitalis ve r.femoralis denen dallar na ayr l r. R.genitalis: m.psoas major boyunca a ş a ğ do ğru uzan r. İ liak damarlar n son b ö l ü m ü n ü ö nden ç aprazlayarak a nulus inguinalis profundus ’ dan ge ç erek canalis inguinalis ’ e girer. Erkeklerde m.cramester kas na motor, scrotum derisine ise sensitif lifler g ö nderir. Kad nlarda lig.teres uteri ile birlikte inguinal kanala girer ve mons pubis ve labium majus pudendi ’ de da ğ l r. R.femoralis: m.psoas major ’ ü n ü zerinden a ş a ğ ya do ğru iner ve a.iliaca externa ile birlikte lacuna vasorum ’ dan ge ç er . Femoral k l f i ç inde a.femoralis ’ in ö n- d ş taraf nd a bulunur. Lig.inguinale ’ nin a ş a ğ s nda fascia lata ’ y delerek y ü zeyelle ş ir. Bu sinir uylu ğun ö n y ü z ü n ü n ü st b ö l ü m ü n ü n dersinin duyusunu al r. N.cutaneus femoris lateralis ( L 2-3 ) 4. Bu sinir ikinici ve üçü nc ü lumbal sinirlerin ö n dallar n n arka b ö l ü m ü nden ol u ş ur. M.psoas major ’ ü n d ş kenar n n ortalar ndan ç kar ve spina iliaca anterior superior ’ a do ğru uzan r. Lig inguinale ’ nin derininden m.sartorius ’ un y ü zeyelinde ge ç erek uylu ğun ö n y ü z ü nde ö n ve arka dallar na ayr l r. Tamamen sensitif liflerden olu ş an bu sinirin ö n dal uylu ğun ö n ve d ş k sm nda dize kadar olan deride da ğ l r. Arka dal ise uylu ğun ortalar na kadar uylu ğun d ş taraf nda da ğ l r. N.obturatorius (L 2,3,4 ) 5. 23Bu sinir 2, 3,4. l umbal spinal sinirlerin ö n dallar n n ö n b ö l ü mlerinin birle ş mesi ile olu ş ur. Bu sinir pe lvis yak nlar nda m.psoas major ’ ü n i ç kenar ndan ç kar ve pelvis d ş duvar nda canalis obturatorius ’ a girer. K analdan ç kt ktan sonra r.anterior ve r.posterior denen dallar na ayr l r. R.anterior , m.gracilis, m.adductor longus ve m. addu ctor brevis ’ e motor dalar; kal ç a eklemine ise sensitif dallar verir. R.cutane u s denilen deri dal m.adductor longus ’ un alt kenar ndan ç kar ve m.sartorius ’ u takip ederek dizin medial taraf na gelir. Buradan da derin fasyay delerek y ü zeyelle ş ir ve baca ğ n ü st k sm ndaki deriye sensitif lifler verir. R.posterior ise m. o bturator externus ve m.adductor magnus ’ a motor diz eklemine ise sensitif dallar verir. 6. N.obturatorius accessorius (L 3,4 ) İ nce bir sinir olup %2 9 oran nda bulunur. Bulundu ğu zaman da m.pecti neus ’ a motor, kal ç a ekleminede sensitif dallar verir. 7. N .femoralis (L 2,3,4 ) Bu sinir iki, üç ve d ö rd ü nc ü lumbal spinal sinirlerin ö n dallar n n arka b ö l ü mlerinden olu ş ur. bu sinir m.psoas major ’ ü n alt yar s nda ve d ş kenar nda ç karak m.iliacus ile m.p soas major aras ndaki olukta ilerler. Lig. inguinale ’ nin derininde lacuna musculorum ’ da n ge ç er ve dallar verir. Rr. muscular e s : Kar n bo ş lu ğunda m.iliacus ’ a, ligi inguinale ’ nin hemen alt nda a. m.pectineus ’ a, m.sartorius ve m.quadriceps femoris ’ e , m.vastus l ateralis ve medialis ’ e somatomotor dallar verir. Rr. c utanei anteriores : Uylu ğun orta ve ö n y ü z ü nde ilerleyen iki kal n dal ş eklindedir. b. Orta b ö l ü m ü nde uzanan lifler lig.inguinale ’ nin 7-8 cm a ş a ğ s nda fascia lata ’ y deler ve burada dallara ayr larak dize kadar olan deride da ğ l r. N.saphenus : N. f emoralis ’ in en kal n ve en uzun dal d r. Baca ğ n medial y ü z ü ndeki c. deriden duyu al r. M.sartorius ’ un derininde femoral damarlarla canalis adductorius ’ a girer. Bu kanal n sonlar na do ğru lamina vasoadductoria ’ y del erek bu kanaldan ç kar. Dizin i ç taraf nda m. sartorius ’ un derininde a ş a ğ iner ve m. sartorius ve m.gracilis ’ in kiri ş leri aras nda fascia lata ’ y delerek y ü zeye ç kar. Buradan itibaren v.sephena magna ile birlikte baca ğ n i ç y üü znde rr.cutanei cruris medi al e s olarak uzan r. Baca ğ n alt 1/3 ’ ü nde iki terminal dala ayr l r. Birisi tibia ’ n n mediali boyunca ayak bile ğine do ğru uzan r di ğer dal ise i ç malleolun ö n ü nden ge ç erek ayak ba ş parma ğ n n k ö k ü ne kadar olan deride sonlan r. Yan dallar : 24R.infrapatellari s, n.cuteneus femoris anterior ve n. c utaneus femoris lateralis ile birle ş erek plexus patellaris ’ i olu ş turur. R r .cutanei cruris medial e s , v.sephana magna ile birlikte seyreden b ö l ü m ü d ü r. Diz eklemine verdi ği dallar : Yukar da kal ç a eklemine verdi ği dallar d ş nda diz ekleminede dallar g ö nderir. 5. PLEXUS SACRAL I S 1.2. ve 3.sakral spinal sinirlerin ö n dallar ile truncus lumbosacralis ve 4.sakral spinal sinirin ö n dal ndan ince bir sinir lifinin kat l m yla plexus sacralis olu ş u r. Bu plexus pelvis bo ş lu ğun da ve sacrum ’ un her iki yan taraf nda bulunur. Plexus sacralis, m.priformis ’ in ü zerinde, a.iliaca interna ’ n n dallar n n alt nda bulunur ve ü zeri k üçü k pelvis ’ i ö rten peritonla ö rt ü l ü d ü r. Pleksusu olu ş turan sinirler a ş a ğ d ş a do ğru uzan rken birbirine yak la ş r ve bir üç gen halini al r. Üç genin tepesi foramen ischiadicum majus ’ a do ğru taban ise sacruma uzan r. Buradan insan g ö vdesinin en kal n siniri olan n.ischiadicus ge ç er. Plexus sacralis ’ in dallar : N.musculi quadrati femoris (L 4,5 ): Bu sinir pelvisde n for. i nfrapriforme (for. ischiadicum 1. majus) yolu ile ayr l r. M. quadratus femoris ’ e ve m.gemellus inferior ’ a motor, kal ç a eklemine de sensitif dallar verir. N.musculi obturatorii interni ( L 5 , S 1,2 ): Bu sinir pelvisden for. infrapriforme yolu ile 2. ayr l r. M.obturator internus ve m.gemellus superior ’ a motor dallar verir. N.musculi priformis (S 1,2 ): Bu sinir m.priformis ’ e motor dallar verir. 3. N.gluteus superior (L 4,5 ve S 1 ): Bu sinir ayn isimli arter ve venle birlikte for. 4. suprapriforme ’ den ge ç erek pelvis bo ş lu ğundan ç kar. Alt ve ü st dallar na ayr l r. M.gluteus medius, m.gluteus minimus ve m. tensor fascia lata ’ ya motor dallar verir. N.gluteus inferior (L 5 ve S 1,2 ): bu sinir for. infrapriforme yoluyla pelvisden ç kar ve 5. m.gluteus mximus ’ a motor dallar ver ir. N. cutaneus femoris posterior (S 1,2,3 ): Yaln z sensitif lifler ta ş yan bu sinir 6. for.infrapriforme ’ den n. ischiadicus ile birlikte ç kar. Bu sinir uylu ğun arkas ndan diz arkas ç ukuruna kadar olan deride dallar vererek da ğ l r. Bu sinirden nn.clunium in feriores ve rr.p e rineales denilen deri dallar da vard r. N n.clunium inferiores gluteal b ö lgenin alt i ç yar s ndaki deride da ğ l r. perineal dal ise uyluk ve perine aras ndaki olukta 25ilerler ve buradan derin fasyay delerek y ü zeyelle ş ir ve d ş genital org anlar n arka b ö l ü mleri ile uylu ğun i ç y ü z ü n ü n ü st b ö l ü m ü nde da ğ l r. N. ischiadicus (L 4,5 ve S 1,2,3 ): bu sinir insan v ü cudunun en kal n siniridir. Aya ğ n t ü m ü ile 7. bacak derisinin b ü y ü k k sm na sensitif dallar, uylu ğun arka taraf ndaki kaslar ile bacak ve aya ğ n t ü m kaslar na motor dallar verir. For.infrapirforme yoluyla pelvisi terk eder. M.gluteus maximus ’ un ö n ü nde ve uylu ğun arkas nda a ş a ğ do ğru inerek fossa poplitea ’ ya kadar uzan r. Plexus sacralis ’ in arka b ö l ü m liflerinden n.fibularis communis, ö n b ö l ü m liflerinden ise n.tibialis olu ş ur. Burada n. tibialis ve n. peroneus communis ad verilen iki dala ayr l r. N. peroneus communis : Bu sinir n. ischiadicu s ’ t an ayr ld ktan sonra fibula ba ş n a) dolanarak baca ğ n ö n y ü z ü ne ç kt ktan sonra y ü zeyel ve derin d allar na ayr l r. Y ü zeyel dal (N.p e r one us superficialis) m.peroneus longus ve m.peroneus brevis ’ e motor, I-IV. ayak parmaklar n ö rten deriye ise sensitif lifler g ö nderirler. Derin dal (N. peroneus profundus) baca ğ n ö n ü ndeki kaslara (m.tibilais anterior , m.extens o r digitorum longus, m.extens o r digitorum brevis, extens o r hallucis longus, m.extens o r hallucis bravis ve m.peroneus tertius) m. motor dallar, I. ve II. parma ğ n birbirlerine bakan y ü zlerine ise sensitif dallar verirler. N.tibialis : Uylu ğun arka s ndaki m.biceps femoris ’ in k sa ba ş hari ç t ü m fleks ö r kaslara b) motor dallar verir. N. t ibialis fossa poplitea ’ dan itibaren baca ğ n arkas nda a.tibialis posterior ile birlikte a ş a ğ do ğru uzan r. Burada baca ğ n arkas ndaki t ü m fleks ö r kaslara mot or dallar verir. Bu kaslar: M. gastrocnemius ’ un iki ba ş , m.popliteus, m.plantaris, m.soleus, m.tibialis posterior, m.flexor digitorum longus ve m.flexor hallucis longus. İ ç malleolun arkas nda ayak taban na ge ç erek n.plantaris medialis ve n . plantaris lateralis olm a k ü zere iki terminal dal na ayr l r. Bu iki u ç daldan ç kan lifler ayak taban ndaki t ü m kaslar ve ayak taban derisini innerve eder. N.suralis : Bu sinir n.cutaneus surae medialis (n.tibialis) ve n.cutaneus surae later a lis (n.peroneus communis) ad veril en iki deri dal n n baca ğ n arka orta k sm nda birle ş mesi sonucu olu ş ur. B u sinir v.saphena parva ile birlikte tendo calcaneus ’ un d ş kenar boyunca uzan r. Bu sinir baca ğ n arka d ş k sm n n derisini ve baca ğ n arka alt b ö lgesinin derisinin sensitif inner vasyonunu sa ğlar. 266. PLEXUS PUDENDAL I S 2. ve 3. sakral spinal sinirlerin ö n dallar ndan gelen bir k s m lifler ile 4.sakral spinal sinirin t ü m ü n ü n pelvis bo ş lu ğunda birle ş mesi ile olu ş ur. Plexus pudendalis ’ in dallar : Rr.visceralis : 2. 3. ve 4. sa kral spinal sinirlerin ö n dallar ndan gelen preganglionik 1. parasempatik lifler ( nn.splanchnici pelvici ) i ç erir. Bu lifler pelvis organlar n n yak n nda veya i ç i bo ş organlar n duvarlar ndaki baz ganglionlarda sinaps yaparlar. Ayr ca pelvis organlar ndan d uyuda g ö t ü r ü rler. Plexus hypogastricus superior ’ dan gelen lifler ile birle ş erek plexus pelvicus ’ u olu ş tururlar. Plexus pelvicus ’ u olu ş turan lifleri disseksiyonla g ö rmek m ü mk ü n de ğildir. Ancak klinik deneylerde g ö sterilmi ş lerdir. Dallar : M esane, prostat ve vesicul a seminalis ’ e parasempatik lifler , bu organlar n arka ve yan a) taraf ndan gelerek organlar n yap s i ç erisindeki ganglionlarda sonlan rlar. Buradan ba ş layan postganglioner lifler d ü z kaslara ve bezlere giderler. Uterus a giden parasemp atik lifler , b) D ş genital organlara giden parasempatik lifler n.pudendus vas tas yla gelirler. c) Sinidirim sisteminin alt b ö l ü m ü ne plexus pelvicus ’ dan lifler gelir. d) Kas dallar : M. levator ani ve m.cocygeus ’ a gid en motor liflerden meydana gelir. 2. N.pudendus : For.infrapirifo rme ’ den ge ç erek pelvis bo ş lu ğunu terk eder. Spina 3. ischiadica ’ y arkadan dolanarak foramen ischiadicum minus ’ dan fossa ischioanalis ’ e girer ve buradan canalis pudendalis i ç erisinden ge ç erek di ş genital organlara uzan r. Dallar : 1. Nn.rectales inferiores . M.sphincter ani externus ’ a motor dal an ü s etraf nda ki der i yede sensitif lifler g ö nderir. 2. Nn.perinealis . D ş genital organlar n arka y ü z ü ndeki deride da ğ l r. 273. N.dorsalis penis (clitoridis) . N. pudendus ’ un u ç dallar ndan derinde yerle ş im g ö sterenidir. Penis derisi, glans penis ve clitoris ’ de da ğ l r. N. dorsalis clitoridis daha ince bir sinirdir. B İ R DEMET SORU 1. N.cutaneus antebrachii posterior hangi sinirin dal d r? a)n.radialis b)n.ulnaris b)n.axillaris d)n.medianus e)n.musculocutaneus Cevap A . N.cutaneus antebrachii posterior, n.cutaneus brachii posterior, n.cutaneus brachii lateralis inferior n.radialis ’ in sensitif dallar d r. N.cutaneus antebrachii lateralis n.musculocutaneus ’ un duyu dal d r. 2. A ş a ğ daki sinirlerden hangisi hem duyu hem m otor sinirdir? a)n.subscapularis b)n.suprascapularis c)n.subclavius d)n.musculocutaneus e)n.thorocodorsalis CEVAP D. N.musculocutaneus kolun ö n y ü z ü ndeki kaslara motor, ö nkolun d ş k sm na (N.cutaneus antebrachii lateralis) sensitif lifler verir. 3. N.s uprascapularis a ş a ğ daki hangi kas innerve eder? a)m.latissimus dorsi b)m.supraspinatus c)m.teres minor d)m.serratus anterior e)m.deltoideus CEVAP B. M.supraspinatus ve m.infraspinatus n.suprascapularis taraf ndan innerve edilir. M.subscapularis ve m.te res major n.subscapularis taraf ndan innerve edilir. 4. Nn.subscapularis plexus brachialis ’ in neresinden ayr l r? a)fasciculus medialis b)fasciculus lateralis c)fasciculus posterior d)truncus superior e)3,4,5 servikal spinal sinirlerin ö n dallar CEVAP C. N.subscapularis, n.thoracodorsalis, n.axillaris ve n.radialis fasciculus posterior ’ dan ç kar. 5. M.latissimus dorsi ’ nin motor siniri a ş a ğ dakilerden hangisidir? a)n.subscapularis b)n.suprascapularis c)n.subclavius d)n.accossorius e)n.thorocodorsalis CEVAP E. M.latissimus dorsi n.thoracodorsalis (C6-C7-C8) taraf ndan innerve edilir. 6. Kanat skapulada etkilenen sinir a ş a ğ daki lerden hangisidir ? a) n.thoracicus longus b)n.suprascapularis c)n.subclavius d)n.accossorius e)n.thorocodorsalis CEVAP A. 7- Birinci servikal spinal sinirin arka dal na verilen isim a ş a ğ dakilerden hangisidir? a)n.occipitalis major b)n.occipitalis minor c)n.suboccipitalis d)n. occipitalis tertius e)n.auricularis magnus CEVAP C . İ kinci servikal spinal sinirin arka dal na n .occipitalis major denir. Birinci servikal spinal sinir motor liflerden olu ş an sinir olup n.suboccipitalis ad n al r. 288-A ş a ğ daki bilgilerden hangisi medulla spinalis ile ilgili do ğru olarak verilmi ş tir? a)Medulla spinalis 31 segmentten olu ş ur b) İ ç te n d ş a do ğru duramater spinalis, archnoidea mater spinalis ve piamater spinalis denilen üç kat zar ile sar l d r c) Ortalama 40-50 cm uzunlu ğunda, 30 gr a ğ rl ğ nda, 1 cm ç ap ndad r. d)Servikal spinal sinirler 7 tanedir e)Spinal sinirlerin arka dallar seg mental karakterlerini korumazlar ve pleksus yaparlar. CEVAP C. Medulla spinalis canalis vertebralis i ç erisinde bulunan merkezi sinir sistemi par ç as d r. 33 segmentten olu ş mas na ra ğmen 31 ç ift spinal sinir ç kar. 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbal, 5 sakral ve 1 koksigeal spinal sinirler vard r. D ş tan i ç e do ğru duramater spinalis, archnoidea mater spinalis ve piamater spinalis denilen üç kat zar ile sar l d r. Ortalama 40-50 cm uzunlu ğunda, 30 gr a ğ rl ğ nda, 1 cm ç ap ndad r. Spinal sinirlerin arka dallar segmental karakterlerini korumazlar ve pleksus yapmazlar. 9.Baca ğ n arka d ş k sm n n derisini ve baca ğ n arka alt b ö lgesinin derisinin sensitif innervasyonunu sa ğlayan sensitif sinir a ş a ğ dakilerden hangisidir? a)n.saphenus b)n.suralis c)n.femoralis d)n .obturatorius e)n.tibialis CEVAP B. N.suralis , n.cutaneus surae medialis (n.tibialis) ve n.cutaneus surae later a lis (n.peroneus communis) ad verilen iki deri dal n n baca ğ n arka orta k sm nda birle ş mesi sonucu olu ş ur. Bu sinir baca ğ n arka d ş k sm n n derisini ve baca ğ n arka alt b ö lgesinin derisinin sensitif innervasyonunu sa ğlar. 10. İ ki, üç ve d ö rd ü nc ü lumbal spinal sinirlerin ö n dallar n n arka b ö l ü mleri taraf ndan olu ş an sinir a ş a ğ dakilerden hangisidir? a)n.cutaneus femoris lateralis b)n.ischiadi cus c)n.femoralis d)n.obturatorius e)n.tibialis CEVAP C. İ ki, üç ve d ö rd ü nc ü lumbal spinal sinirlerin ö n dallar n n arka b ö l ü mleri taraf ndan olu ş an sinir n.femoralisdir. 11. Maymun eli deformitesi hangi sinirin lezyonunda ortaya ç kar? a)n.radialis b )n.ulnaris b)n.axillaris d)n.medianus e)n.musculocutaneus CEVAP D. Maymun eli deformitesi n.medianus felcinde ortaya ç kar. N. medianus humerus ’ un alt u ç k r klar nda olu ş an ö dem nedeniyle bask ya u ğrar ve ge ç ici felci g ö r ü l ü r. Bu b ö lgede sinir kesisi nde m. flexor digitorum superficialis ve m. flexor pollicis longus fel ç oldu ğundan t ü m parmaklar n ikinci falankslar , m. flexor digitorum profundus ’ un radial b ö l ü m ü fel ç oldu ğundan ikinci ve üçü nc ü parmaklar n son falankslar fleksiyon hareketi yapamaz. Ö n kolun pronasyonu zay flar ve supinasyon pozisyonunda kal r. 29Ba ş parmak oppozisyon ve fleksiyon hareketi yapamaz. Thenar b ö lgede atrofi geli ş ir. El yass la ş arak maymun eli g ö r ü m ü n ü al r. Ayr ca n. medianus ’ un duyu ald ğ alanlarda duyu kayb olur. T ü m so rular n cevaplar Kaplan Ar nc , Alaettin Elhan G ü ne ş kitapevi, 2005 y l yay n nda kontrol edilmi ş tir. 30