1 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Menenjit Ders notu MENENJ İT Dr. Emine ALP Santral Sinir Sistemi (SSS) infeksiyonları genelde nadir görülmektedir. Nadir görülmelerine karşın ciddi hastalıklardır ve bunlarla kar şıla şıldı ğı zaman hızlı tanı ve tedavi gereksinimi vardır. SSS infeksiyonları çabuk ilerleyip, kalıcı nörolojik hasar olu şturabilirler. BEYİN, MEN İNKSLER VE KAFATASININ İL İŞK İLERİ Beyin, beyin omurilik sıvısı içinde asılı durumdadır ve üzerini üç tabakadan olu şmu ş meninksler sarmı ştır: Piamater ve araknoid (leptomeninks), duramater (pakimeninks). Pia ile araknoid arasında beyin omurilik sıvısı (BOS) ile dolu subaraknoidal bo şluk bulunur. Normal koşullarda kafatası içindeki tek meningeal aralık subaraknoidal bo şluktur. Bu aralıkta olu şan infeksiyon leptomeninksin beyin ve beyin sapını saran bütün yüzeyine yayılabilir ve Lusckha- Magendie deliklerinden de geçerek ventrikülit olu şturabilir. Bu leptomenenjit sırasında intrakranial basınç belirgin şekilde artmaktadır. Mikroorganizmaların hemen hepsi (özellikle kapsüllü bakteriler) leptomenenjit olu şturma kapasitesine sahiptir. İNFEKS İYON AJANLARININ SSS‘NE GEÇ İŞ YOLLARI İnfeksiyon ajanlarının ço ğu SSS’ne hematojen yayılım ile veya venler içinde infekte trombuslerin geriye do ğru yayılımı ile ula şırlar. Kandan gelen bakteri ve virüslerin SSS’ne geçi şi muhtemelen koroid pleksus, meninks ve beyin kılcal damarları aracılı ğı ile olmaktadır. Tüberküloz menenjit genelde subepandimal ve submenenjial granulomdan subaraknoidal boşlu ğa basilin aktarılması ile geli şir. İntrakranial, epidural veya subdural infeksiyonlar ge- nellikle venöz kaynaklıdır ancak bazen mikroorganizmaların kemikteki yayılımını takip edebilir. Spinal epidural ve subdural infeksiyonlar ço ğunlukla bakteriyemi sonucu olu şur. Beyin apseleri arteriyel veya venöz kaynakli olabilir. SSS’nin kendi lenfatik sistemi yoktur, fakat spinal epidural aralıkta lenfatikler bulunur ve retrofarengeal, arka mediastinal veya retroperitoneal aralıkların infeksiyonları bu lenfatikler yolu ile spinal epidural apseler olu şturabilir. Deneysel ko şullarda mikrooganizmaların periferik sinirlerin içinde lenfatiklerden subaraknoidal aralı ğa girdiği gösterilebilmi ştir ancak infeksiyonun bu yolla yayılı şı klinik olarak hiçbir zaman gösterilememi ştir. Deneysel olarak sinirleri saran Schwann hücrelerinde virüslerin üredi ğinin gösterilmesi sinir sistemi infeksiyonunun nörotropik yayılma ile olabilece ğine dikkati çekmi ştir. Klinik koşullarda nörotropizm sadece H.simplex, H.zoster ve kuduz için önem ta şımaktadır. AKUT BAKTER İYEL MENENJ İTLER Beyin ve spinal kordonu çevreleyen pia ve araknoid zarın imflamasyonuna menenjit denir. İnflamasyon sonucu araknoid zardaki kılcal damarların bütünlüğünün bozulması ile kan-beyin bariyerinin geçirgenli ği artar, sıvı, protein ve lökositlerin beyin omurilik sıvısına geçmesi kolayla şır. %10- %60 ölümle sonuçlanabilecek, akut ve ciddi serebral infeksiyon tablosu ortaya çıkar. Hemen her bakteriyel menenjitli hastada az veya çok beyin parankiması da hastalı ğa i ştirak edebilir ve ventrikülit geli şebilir. Menenjit, erken tanı ve erken tedavinin son derece önemli oldu ğu bir hastalıktır. Saatlerin önemi vardır. Hızla ba şlanan uygun antibiyotik tedavisi ile ölüm oranını azaltmak ve komplikasyonsuz iyile şme sa ğlamak mümkündür. ETİYOLOJ İ Akut bakteriyel menenjitlerin %80-%85 kadarından 3 bakteri sorumludur. Bunlar Neisseria meningitidis, Streptoccocus pneumoniae ve Haemophilus influenzae’dır. Geriye kalan %15-%20 içerisinde Listeria monocytogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Esherichia coli, B grubu streptokoklar (Streptococcus agalactiae), Serratia marcescens, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Proteus ve Salmonella paratyphi grubundaki bakteriler, Bacillus antrachis ve di ğerleri bulunur. Leptospiralar, Treponema pallidum ve riketsiyalar da akut menenjit yapabilirler. Daha do ğru bir deyim ile meninkslere ulaşabilme olana ğı bulan her türlü mikroorganizma menenjit olu şturabilir. EP İDEM İYOLOJ İ Menengokok menenjitine dünyanın her ülkesinde rastlanır, her mevsimde görülürse de ilkbahar, kı ş mevsimlerinde insidansı artar. Askeri birlikler, okul yatakhaneleri ve hapishane gibi toplu ya şanılan yerlerde lokal epidemiler çıkabilir. Bula ş solunum yolundan olur. Menengokok menenjitli hastalardan doktor ve hem şirelere direkt bula ş sonucu menenjit görülmesi son derece enderdir. Buna ra ğmen hastanın yakın çevresindekilere ve doktor ve hem şireye profilaksi uygulanması önerilir. Pnomokoklar nazofarenksin normal bakteri florasının bir üyesi olarak kabul edilmez, ancak kolonizasyon-ta şıyıcılık bebeklik ça ğında ba şlar. Taşıyıcılarm tedavisi gerekmedi ği gibi, hastaların izolasyonu veya kendisi ile ilgilenen sa ğlık personeli veya refakatçılarına antibiyotik profilaksisi gerekmez. Rinoresi olanlar, kronik alkolikler, sigara içenler, immun yetersizli ği olanlar, splenektomi olanlar, kompleman defektliler pnömokok infeksiyonlarına yatkındır. Haemophilus parainfluenzae çocukların nazofarenks mukozasının normal bakteri florasının bir üyesidir. Akut pürülan menenjit etyolojisinde özellikle çocuklarda önemli bir rol oynar. Listera monocytogenes koyun, keçi gibi hayvanlarda infeksiyona neden olur. Toprak, su, koku şmu ş sebze artıklarında bulunur. İnsanların az bir kısmı bu bakteriyi kolonlarında ta şır. Kontamine yiyeceklerle insanlara bulaşır. Vajenlerine L. monocytogencs, E. coli ve S. agalactiae (B grubu streptokok) kolonize olmu ş gebe kadınlar, do ğum yapan annede, hem de yeni do ğan bebekte bu bakterilere ba ğlı sepsis ve ölü doğuma neden olabilir. Koyun, keçi, inek gibi hayvanlardan insanlara bula şan di ğer bir bakteri grubu brusellalardır. Brusella ve listeryalar fagosite olduktan sonra canlı kalabilen mikroorganizmalardır. Ülkemizde taze beyaz peynir yeme alı şkanlı ğı, Brucella melitensis ve Brucella abortus infeksiyonlarının sık görülmesine neden oluyor. Brusellozis bakteriyemi ile seyreden bir hastalık oldu ğundan bakterinin yerle şemiyece ği organ ve doku yoktur. Kurban bayramlarının arkasından ülkemizde deri şarbonuna sık raslanır. E ğer Bacillus anthracis akciğer ve gastrointestinal sistemde yerle şecek olursa geli şen hemorajik ve nekrotik lezyonlardan bakteri ender de olsa santral sinir sistemine ula şabilir ve hemorajik bir BOS ile karakterize menenjit yapabilir. Spiroketlerin Leptospira genusundaki L. icterohaemorrhagiae, L. canicola, L. pomona insan leptospirozısının en sık etkenleridir. Bu mikroorganizmalar kemiricilerde semptomatik veya asemptomatik infeksiyona neden olur. İnsanlara bula ş sıçan, fare, kedi, köpek gibi hayvanların idrarının direkt veya sular ile mukozaya teması ile gerçekle şir. Sa ğ1am mukozadan veya derideki sıyrıklardan vücuda giren leptospiralar hematojen yolla meninkslere ula şabilir. Salmonella menenjiti yeni doğan bebeklerle küçük çocuklarda rastlanır, akut pürülan menenjitlerin ancak %1 kadarında Salmonella paratyphi etkendir. Seksüel ili şki ile bula şan Treponoma pallidum, primer sifiliz ( şankr) sırasında hematojen yolla SSS’ne ulaşır ve akut menenjit yapabilir. Şankrdan 2-8 hafta sonra akut bakteriye İ menenjitlere benzer klinik tablo ile seyreden bu menenjit pürülan bir menenjit olmayıp BOS bulguları açısından aseptik menenjitlere benzer, fakat kronik bir menenjit olan 3. devir nörosifilizinden farklıdır. Kene ısırması ile insanlara bula şan Borellia burgdorferi’nin yaptı ğı Lyme hastalı ğının ba şlangıcından haftalar veya aylar sonra akut menenjit geli şebilir. İmmun yetersizli ği olanlarda, organ transplantasyonu yapılanlarda, kanserli hastalarda, sitostatik veya steroid tedavisi sırasında geli şen febril nötropenili hastalarda bir çok fırsatçı mikroorganizma akut pürülan menenjit yapabilir. KL İN İK OZELL İKLER Anamnez: K ısa ve öz olmalıdır. Kaybedilecek dakikalar hastanın aleyhine çalı şır. Anamnez, hastanın bilinci yerinde olmadı ğından kendisi ile birlikte ya şayan en yakınından alınacaktır. Üzerinde durulması gerekenler şunlar olmalıdır: 1. Hastanın bilincini yitirmeden önceki şikayetleri nelerdir? Ba ş a ğrısı, bulantı, kusma, üşüme, titreme, ate ş. 2. Bu şikayetleri ne zaman ba şladı? 3. Hastanın yukarıda bahsedilen şikayetlerinden önce öksürük, balgam çıkarma, ate ş gibi yakınmaları var mıydı? Menengekok menenjitinde bu semptomlar farkedilmeyecek kadar hafiftir. Pnömokok ve H. influenzae menenjitinde bronkopnömoni veya pnömoni olabilir. Fakat şart de ğildir. 4. Kulak a ğrısı, kulak akıntısı, sinüzit öyküsü var mı? Varsa süresi nedir? 5. Splenektomi? Orak Hücreli Anemi? Bu hastalarda S. pneumoniae infeksiyonları sık görülür. 6. Altta yatan di ğer hastalıklar? Diyabet, immünyetmezlik, lösemi, organ 7. Sürekli kullanmakta oldu ğu ilaçlar? özellikle kortikosteroid ve sitostatikler. 8. En son ortaya çıkan şikayetleri nedeniyle antibiyotik alımı? Bakterinin BOS kültüründe üremesini önleyebilir. 9. Tekrarlayan menenjit öyküsü? BOS rinoresi? Bu hastalarda etken %60-%80 S. pneumonı- ae‘dır. 10. Hipertansiyon? Kafa travması? Subaraknoid kanama ve anevrizma yırtılması akut menenjiti taklit edebilir. 1l. BOS rinoresine neden olabilecek burun ameliyatları? l2. Santral sinir sistemi operasyonu? Operasyon sonrası geli şen menenjitlerde Staphylococcus epidermidis’in önemli rol oynadı ğı hatırlanmalıdır. 13. Öz geçmi şte sifiliz? Primer lezyondan sonraki 1-2 ay içerisinde T. pallidum’ a ba ğlı akut me- nenjit geli şebilir. 14. Bir hafta öncesine kadar spinal anestezi veya tanı amacı ile yapılan ponksiyon lomber öyküsü? BOS bu sırada kontamine edilmi ş olabilir. l5. Kadın hasta için son bir ay içinde do ğum yapmı ş olmak? Listeria enfeksiyonunu akla getirir. 16. Sıçan ve di ğer kemiricilerin kirletmi ş olabilece ği sularla ili şki? Leptospira menenjitleri açısından sorulmalı. l7.Aynı okul, kre ş, askeri birlik veya kurumda ba şka menenjit vakalarının görülmesi meningokok menenjitini dü şündürecektir. Fizik muayene bulguları Akut pürülan bakteriyel menenjitli hasta hastaneye ba şvurdu ğunda konfüzyon, delirium veya korna içerisindedir. Ate ş 37. 5 0 C tan 40 0 Cye kadar yükselmi ş olarak saptanır. Hasta ba şını geriye atmı ş, bacaklarını kalça ve diz ekleminden karnına do ğru bükmü ştür. Muayenede ilk yapılması gereken ense sertliğine bakmak olmalıdır. Hekim hastanın ba şını avucu içerisine alıp fleksiyon yaptırmaya çalı ştı ğında hasta buna mani olmaya çalı şır. BOS basıncı bu sırada artaca ğından hastanın yüzünden ıstırabının arttı ğı gözlenir. Di ğer nörolojik muayene bulguları Kernig ve Brudzinskidir. Hasta bacaklarını kalçadan fleksiyon halinde, dizlerini karnına doğru çekmi ş sırt üstü yatarken dizleri do ğrultulup bacak do ğrutulup kaldırmaya çalı şılırsa hasta buna mani olmaya çalı şır (Kernig) (şekil 1). Hasta bacakları do ğrultulmu ş sırt üstü yatarken boyundan tutulup oturtulmaya çalı şılırsa kalça ve diz eklemlerini kırar (Brudzinski) ( şekil 2). Boyun, gö ğüs ve konjuktivada pete şi görülmesi menengokok menenjitinin lehine yorumlanacak bir bulgudur. H. influenzae menenjitinde pete şi görülmesi nadiren de olsa mümkündür. Fakat pnömokok menenjitinde hemen hiç rastlanmaz. N.meningitidis menenjitinde henüz SSS belirtileri ortaya çıkmadan önce meningokoksemi sırasında, ekstremitelerde daha yaygın olmak üzere tüm vücutta purpura, pete şi ve geniş kanamalar olabilir ( şekil 3). Hipotansi- yonla birlikte seyreden, sürrenal nekrozuna ba ğlanan bu Waterhouse-Friederichsen sendromu aslında bakterinin lipopolisakkarinin tetikledi ği bir endotoksik veya septik şok sonucu geli şen dissemine intravasküler koagülopati sendromudur. Menenjit geli şmesine meydan kalmadan %80 ölümle sonuçlanır. Pupillalarda anizokori, babinski pozitifli ği saptanır. Akut bakteriyel menenjitli hastalarda burun ve ağız çevresinde, mukoza ile deri arasında, herpes labialise di ğer yüksek ate şle seyreden enfeksiyonlardan daha sık raslanır. Akut bakteriyel menenjitli hastalarda bakteriyeminin kayna ğına ait bulgu saptamak ço ğunlukla mümkün olmaz. Bu kaynak ekseriya üst ve alt solunum yollarıdır. Bu nedenle akciğerler, infektif endokardit yönünden kalp iyi de ğerlendirilmelidir. Hastanın yata ğında akciğer grafisi çekilmesi uygun olur. Aynı durum H. influenzae için de geçerlidir. Di ğer taraftan menengekoksemi sırasında eklem, göz, perikard tutulumları olabilir. Ayırıcı tanı Viral aseptik menenjit ve ensefalitler, tüberküloz menenjit, fungal menenjitler, amip menengoensefalitleri, subaraknoid kanama, intraserebral anevrizma perforasyonu ilk düşünülmesi gereken hastalıklardır. Ayrıca nörösifiliz, Lyme hastalı ğı, santral sinir sistemi belirtilerinin a ğır seyretti ği tifo, infeksiyöz mononükleozis, riketsiya enfeksiyonları akut bakteryel menenjitleri taklit edebilir. Tüm bu hastalıkların kendisine özgü anamnez ve fizik muayene bulguları tanı koymada yeterli olmayabilir. MR, BT, beyin omurilik sıvısı bulguları, rutin labaratuvar bulguları ile birlikte de ğerlendirildi ğinde kesin tanıya gitmek mümkündür. Ancak akut bakteriyel menenjit tanısı ponksiyon lumber yapılıp BOS incelenmeden yapılamaz. Tekrarlıyan menenjit bulguları olan hastalarda herhangi bir mikroorganizma sorumlu tutulamıyorsa, nadir görülen Mollaret menenjiti akla gelmelidir. Tanı Ate ş, ba şa ğrısı, bulantı-kusma ve bilinç de ği şikli ği olan bir hastada menenjit dü şünerek hareket etmek bir zorunluluktur. Tanı LP yapılarak alınan BOS’nın incelenmesi ile konur. E ğer hasta lumbar ponksiyon yapılamıyaca ğı veya yapılırsa da incelenemeyece ği bir sa ğlık kurulu şuna ba şvurmu ş ise, i. v. ampirik antibiyotik uygulandıktan sonra bu i şlemin yapılabilece ği bir hastaneye gönderilmelidir. LP kontrendikasyonları; serebral kitle olu şturan lezyon, nörolojik bulguların varlı ğı, bradikardi, hipertansiyon, göz dibi bulgularınm a şırı BOS basmcını düşürmesi, trombositopeni (<50000/mm 3 ), koagülasyon bozuklu ğu, LP yapılacak bel bölgesinde deride enflamasyondur. Bazı hastalarda BT çektirmek, BOS basıncını dü şürmek için ı. v. mannitol ve steroid vermek uygun görülebilir. Ancak akut bakteriyel menenjitte bütün bu i şlemler vakit kaybına neden olaca ğından ampirik antibiyotik verildikten sonra yapılmalıdır. BOS vidalı kapaklı steril 3 tüpe, herbirine yakla şık 1. 5-2 mI kadar alınır. Basıncın normal olduğu hallerde BOS damla damla gelir, arttı ğı hallerde ise sık damlalı veya fı şkırma şeklinde akar. Alınan BOS örne ğinden hücre sayılmalı, Gram ve Giemza boyama yapılmalı, kültür gönderilmeli ve dü şünülen etiyolojiye yönelik testler istenilmelidir ( şekil 4,5). Tablo 1. Menenjitli hastalarda BOS bulguları Akut bakteriyel Viral aseptik Tbc menenjit Görünüm bulanık berrak, opak berrak,opak Renk samani, yeşilimsi renksiz ksantokromik Lökosit sayısı >1000 /mm 3 <1000 /mm 3 <1000/mm 3 Lökosit tipi PMN lenfosit lenfosit Protein 100-400 mg/dl 45-100 mg/dl 100-500mg/dl Glukoz <40 mg/dl normal <40 mgldl TEDAVİ Akut bakteriyel menenjit tedavisinde hatırlanması gerekli bazı kurallar: 1. Hastada en kısa zamanda uygun dozda, i.v. antibiyotik tedavisi ba şlanılmalı 2. Bakterisidal antibiyotikler tercih edilmeli 3. BOS’a iyi geçti ği bilinen antibiyotikler tercih edilmeli. 4. LP yapılamayan veya yapılsa da BOS’un incelenemeyeceği bir sa ğlık kurumundaki hekim, ilk tedavi dozunu verdikten sonra bu i şlemin yapılabilece ği bir hastaneye hastasını sevk etmeli. 5. Akut bakteriyel menenjit olasılı ğı bulunan hastalar evinde veya poliklinikte tedavi edil- memeli. 6. Antibiyotik tedavisi ba şlanırken muhtemel etkenler ve toplumdaki antibiyotik duyarlılı ğı gözönünde bulundurulmalı 7. Genel olarak kabul görmü ş tedavi sürelerinden önce tedavi kesilmemeli. Ülkemizde akut bakteriyel meninjit dü şünülen hastalarda en sık kullanılan başlangıç tedavileri 3. kuşak sefalosporinler (seftriakson-2*2 g/gün, sefotaksim-4*3 g/gün), penisilin G (6*4 MÜ/gün) veya ampisilindir (4*3 g/gün). Tedavi süreleri: N.meningitidis menenjitinde: 7 gün S.pneumoniae menenjitinde: 10 - 14 gün H.influenzae menenjitinde: 7 gün L.monocytogenes menenjitinde: ?21 gün B grubu streptokok menenjitinde: l4 - 21 gün Gram negatif basil menenjitinde : 21 gün Brucella menenjiti: ? 8 hafta KOMPL İKASYONLAR Subdural ampiyem Vasküler komplikasyonlar Uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması olabilir Santral sinir sistemi infeksiyonlarında %5 civarında diabetes insipidus geli şme riski vardır. Ö ğrenme güçlü ğü kalıcı olabilir. AKUT V İRAL MENEJ İTLER Virüslar akut aseptik menenjitin önde gelen nedenidir. Birçok virusun aseptik menenjit etkeni olabildi ği bilinmektedir. Enteroviruslar viral menenjitin ilk sıradaki nedenidir ve bir etkenin gösterilebildiği aseptik menenjit vakalarının %80-%95 ‘inden sorumludur. KL İN İK BULGULAR Viral menenjit farklı etkenlerle geli şebildiğinden, klinik bulgular farklılık gösterebilir. Ate ş, huzursuzluk ve letarji en sık kar şıla şılan bulgulardır. Hastalarda ense sertli ği, Kernig ve Brudzinski bulgularının genellikle vardır TANI Klinik bulgular ve BOS incelenmesi ile tanı konur. TEDAVİ Tedavi destekleyicidir. Kaynaklar 1. Arısoy SE. Aseptik ve viral meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008; 1422-1430. 2. Swartz M. Acute bacterial meningitis. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. 3rd ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004;1264-1286. 3. Tunkel AR, Van De Beek D, Scheld WM. Acute meningitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010;1189-1231. 4. Tunkel AR, Hartman B, Sheldon KL, et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39:1267-1284. 5. Tülek N, Fı şgın Ta şdelen N. Akut bakteriyel meninjitler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008;1390-1422. 6. Usluer G. Bakteriyel menenjitler ve di ğer süpüratif enfeksiyonlar. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı. MN Medikal &Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;4321-4353.