Enfeksiyon Menenjit Menenjit Prof. Dr. Re ş at Ö zarasMenenjit Y ü ksek morbidite/mortalite * Akut, subakut ya da kronik * Klinik: tutulan anatomik b ö lge/patojen/konak yan t * SSS’nin enflamasyon ve ö deme duyarl l ğ * Erken tedavi ba şlaman n ö nemi *Akut SSS Enfeksiyonlar 1. Bakteriyel menenjit 2. Meningoensefalit 3. Beyin absesi 4. Subdural ampiyem 5. Epidural abse 6. Septik ven ö z sin ü s tromboflebitiAkut Menenjit Sendromlu Hastaya Yakla ş m 1. Akut SSS enfeksiyonunun fark na varmak 2. Uygun antibiyoterapiyi hemen ba şlamak 3. Etkeni h zla tan yarak tedaviyi g ö zden ge ç irmek 4. Komplikasyonlar n fark nda olmak /tan mak/ y ö netmekAkut Menenjitli Hastaya Yakla ş m Hastaya 30 dk i ç inde tedavi ba şlanmal d r! *Akut Menenjit Sendromlu Hastaya Yakla ş m 30 dk i ç inde karar verme Klinik de ğ erlendirme Hastan n geli ş şekli Akut (1 g ü n-1 hafta) Subakut (1 hafta-1 ay) Kronik (> 1 ay ) Ö yk ü ve muayeneden ipu ç lar Hastan n genel durumu Hastan n imm ü n durumuBakteriyel Menenjit İ nsidens: 3/100,000 * Ate ş, meningeal irritasyon bulgular > %85 * Di ğ er * Kraniyal s paralizisi/fokal bulgu %10-20 – N ö bet %25-30 – Papill ö dem < %1 –Olu şum mekanizmalar Hematojen – Kom şuluk – Anatomik defekt – konjenital • travmatik • cerrahi • Intran ö ral yollar –BOS Renk/berrakl k-bulan kl k * H ü cre say m /da ğ l m * Biyokimya (protein, glukoz) * Boyama (Gram, EZN, ç ini * m ü rekkebi) K ü lt ü rler * +/- Antijen tarama *Boya ile inceleme Gram: %60-90 (tedavi ba şlanm ş * hastada %40-60) (Gram ile yo ğ un m.o.: k ö t ü prognoz) *Antijen Tarama S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib ve GBS; * +%50-100 ( ö zellikle antibiyotik ö ncesi ö nemli) C. neoformans; + %90-95 * (Rutin de ğ il) *Bakteriyel – Viral menenjit Bakteriyel etiyolojiyi d üşü nd ü renler: BOS glukozu < 34 mg/dl * BOS: Serum glukoz oran < 0.23 * BOS proteini > 220 mg/dl * BOS l ö kosit say s > 2000/mm 3 * BOS n ö trofil say s > 1180 /mm 3 *LP Kontrendikasyonlar Mutlak: Deri enf. Papill ö dem, fokal n ö rolojik bulgu, Relative: Kitle lezyonu ku şkusu Spinal kord t ü m ö r ü Spinal epidural abse Kanama diyatezi, d üşü k trombositBT Gere ğ inden fazla kullan lmaktad r ? tedavide * gecikmeye yola ç makta, maliyeti art rmaktad r Akut menenjitte katk s s n rll d r * Fokal enfeksiyonlara gerekir *SSS Penetrasyonu İ yi Penetrasyon Penisilinler 3. ve 4. k sefalosp. Kloramfenikol Rifampisin Ko-trimoksazol K ö t ü Penetrasyon 1. ve 2. k sefalosp. Klindamisin AMG Tetrasiklinler Makrolidler Ya ş a G ö re S k Etkenler Ya ş 0-4 hafta 4-12 hafta 3 ay -18 ya ş 18-50 ya ş >50 ya ş S k Etkenler Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes , Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp ., Salmonella spp . S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis H. influenzae, N. meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis S. pneumoniae, N. meningitidis, L . monocytogenes , aerobik gram-negatif basiller Altta Yatan Hastal ğa G ö re S k Etkenler Altta Yatan Hastal k İ mm ü n yetmezlik Kafa Taban K r ğ Kafa travmas ; SSS cerrahisi BOS ş ant S k Etkenler S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobik gram-negatif basiller ( P. aeruginosa dahil ) S. pneumoniae, H. influenzae , group A - hemolitik streptokok Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, aerobik gram-negatif basiller ( P. aeruginosa dahil ) S. epidermidis, S. aureus , aerobik gram- negatif basiller ( P. aeruginosa dahil ) , P. acnesListeria monocytogenes Gram pozitif basil * Bula ş ma : Kontamine s ü t ve s ü t ü r ü nleri * Klinik : Ate ş ve ba ş a ğ r s (2-10 g ü n) * Meningiyal irritasyon i ş aretleri olgular n * %40’ nda saptanmaz Bilin ç bulan kl ğ ile ba ş vuru s k * N ö betler (%25) *Listeria monocytogenes Hemok ü lt ü r pozitifli ğ i : %75 * BOS : %25 lenfositik pleositoz * BOS k ü lt ü r ü pozitifli ğ i : %40-80 * Tedavi : 3.k sefalosporinler * etkisiz Ampisilin (12 g/g)±Gentamisin * Penisiline allerjik : TMP-SMX * Tedavi s ü resi : 3 hafta *Menenjitte Emprik Tedavi Klinik Durum Muhtemel Patojen Tedavi Toplum K ö kenli S. pneumoniae Seftriakson N. meningitidis 2 x 2 gram [Listeria] + [H. influenzae] Ampisilin 6 x 2 gram + Dekort amp 4 x 8 mg, 4 g ü n s ü reyleToplum K ö kenli Bakteriyel Menenjitte K ö t ü Prognostik Fakt ö rler Hipotansiyon, bilin ç de ğ i şikli ğ i, n ö bet ile * ba şvurma Antibiyotik tedavisinde ge ç kalma, k ö t ü * prognozla ili şkili Aronin et al, Ann Intern Med1998;129:862 Subakut/kronik menenjit Birka ç hafta veya ay i ç inde geli şir * Ba ş a ğ r s , ate ş, ense sertli ğ i, şuurda * de ğ i şme belirtileri Fokal n ö rolojik bulgular daha s k * Spesifik tedavi gerektirir * Tan zordur *Subakut/kronik menenjit İ nfeksiyonlar: * T ü berk ü loz – Spiroket hastal klar (sifiliz, Lyme hastal ğ ) – Bruselloz – Mantar menenjitleri – Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Candida • Toxoplasmosis, Tuberk ü loz Yava ş seyirli * Temas,PPD(+)’li ğ i,imm ü n bask lanma * Prodrom 2-4 hafta * Menenjit, vask ü lit , yer kaplayan lezyon * (t ü berk ü lom) belirtileri g ö r ü l ü r Ate ş – Bilin ç de ğ i şikli ğ i – Hemipleji, parapleji – G ö z sinirleri tutulumu –BOS BULGULARI ETKEN N Ö TROF İ L (/MM 3 ) H Ü CRE T İ P İ GLUKOZ(MG/DL) PROTE İ N(MG/DL Viral 50 – 1000 Monon ü kleer >45 <200 Bakteriyel 1000 – 5000 N ö trofilik <40 100 – 500 Tuberk ü loz 50 – 300 Monon ü kleer <45 50 – 300 EnsefalitHerpes Ensefaliti Akut ensefalitlerin en s k ve fatal olan * Trigeminal gangliyonda latent * İ mmund üş k ü nlerde reaktivasyon * Temporal korteks ve limbik sistemi tutar * imm ü nd üş k ü n hastalarda aktif * m ü kokutan ö z HSV infeksiyonuHerpes Ensefaliti Y ü ksek ate ş (% 89) * Ba ş a ğ r s (% 78) * Bilin ç de ğ i şlikli ğ i/uykuya e ğ ilim(% 96) * Ki şlilik de ğ i şikliklikleri(% 61) * Epileptik n ö betler * Disfazi * Hemiparezi * Papilla ö demi *HSVE’de tan BOS’da 10-2000/mm3 h ü cre say s (lenfosit) * Proteinde art ş (7-750) * Normal/hafif d üş m üş glikoz,s kl kla eritrosit * BOS da PCR y ü ksek ö zg ü ll ü k ve duyarl l ğ * BOS da HSV antikorlar 2.haftadan sonra artar * Tipik EEG bulgular * 8 saatte bir 10-15 mg/kg asiklovir(14-21 g ü n) ?HSVE’de MR İ nferior temporal loblardaki hiperintens alanlar * Frontal ve pariyetal loblar da tutabilir * Bilateral temporal lob tutulumunun tan da * patognomonik oldu ğ u bildirilmi ş. Lezyonlar ö dem ve hemorajik enfarkt * i ç erebilir Erken d ö nemde MR bulgular normal * olabilmektedirEnfeksiyona benzer klini ğ i olan tablolar İ la ç lara ba ğ l aseptik menenjit * Primer veya metastatik MSS maligniteleri * (menenjitis karsinomatoza) MSS vask ü liti * SLE serebrit * Subaraknoid kanamalar * Embolik veya trombotik inmeler *Menenjitis karsinomatoza AML / ALL * HL / NHL * Primer MSS lenfomas * Melanom * Meme / Bron ş kanseri *İ la ç lara ba ğ l aseptik menenjit NSAI * OKT3 * ATG * TMP-SMX * Azatiopurin *b 30 ya ş nda erkek, KML(+) allogenik KIT hastas Ate ş, ba ş a ğ r s , bilin ç bulan kl ğ , motor defisit ?37 ya ş nda erkek hasta Ba ş a ğ r s , uyuklama hali, yer ve zaman oryantasyon bozuklugu bilin ç bulan kl ğ ?33 ya ş nda bayan hasta HIV (+) Ba ş a ğ r s , uykuya meyil, y ü r ü yememe ?55 ya ş nda bayan hasta Ate ş, bel a ğ r s , hareket k s tl l ğ D10-11 seviyesinde Tbc spondilodiskit (1)) 75 ya ş nda bayan hasta KLL (+) Ate ş, bulant , kusma, ba ş a ğ r s , bel a ğ r s hareket k s tl l ğ L3-4 seviyesinde piyojenik spondilodiskit( Salmonella enteritidis)43 ya ş nda bayan hasta Ba ş a ğ r s , epileptik n ö bet bilin ç bulan kl ğ ?47 ya ş nda bayan hasta Boyuna k ü nt travma sonras nda boyun a ğ r s , ate ş C6-7seviyesinde Brusella spondilodiskiti