2 - İç Hastalıkları Metabolik Komalar METABOL İ K KOMALAR Ö ğ r.Gör.Dr.Kür ş at GÜNDO Ğ AN E.Ü.T.F. İ ç Hastal ı klar ı Yo ğ un Bak ı m Bilim Dal ı -2011KOMA Koma, serebral korteksin difüz bilateral ya da ? retiküler aktive edici sistemin hasar ı neticesinde bilinç kayb ı olmas ı d ı r. Nörojenik (kafa, beyin hasar ı ), metabolik (endojen) ? ya da toksik (egzojen) nedenler ile olabilir.KOMA Koma genel t ı bb ı n en yayg ı n problemlerinden ? birisidir. Hastaneye ba ş vuran hastalar ı n %3 ’ü ile acil ? servislere ba ş vuran hastalar ı n %20 ’ sini komalar olu ş turmaktad ı r .KOMA Bilinç, çevrenin ve kendinin fark ı nda olma durumudur ? İ ki anatomik ve fizyolojik komponente ba ğ l ı d ı r Uyan ı kl ı k, asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) ve ? diensefalonun, fark ı nda olma ise, iki hemisferi ile fonksiyon gören serebral korteksi gerektirir. Bilinç; normal beyin sap ı ndaki sistemle sa ğ lam ? hemisferlerdeki nöron topluluklar ı aras ı ndaki etkile ş ime ba ğ l ı d ı r. Bu etkile ş imin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulmas ı ? bilinç bozukluklar ı na yol açar. Bilinç Düzeyi Alert: Normal uyan ı kl ı k durumu ? Somnolans: Hafif derecede bilinç bozuklu ğ udur. ? Hasta çe ş itli uyaranlarla uyand ı r ı labilir. Stupor: Somnolanstan daha ciddi bir durumdur. ? Hastan ı n fizik ve psi ş ik aktivitesi azalm ı ş , bilinci bulan ı kla ş m ı ş t ı r. Ancak çok kuvvetli uyaranlarla uyand ı r ı labilir. Bilinç Düzeyi Konfüzyon: Hastan ı n ana zeka fonksiyonlar ı n ı n korelasyon ve ? koordinasyon halinde fonksiyon yapabilme yeteneklerini kaybederek d ı ş alemi karma ş ı k bir biçimde alg ı lamalar ı d ı r. Koma: Hasta tamamen bilinçsizdir. Hareket edemez ve ? hiçbir uyarana cevap veremez.Patofizyoloji Normal bir bilinç için ARAS, talamus ve sa ğ lam ? serebral kortekse ihtiyaç vard ı r. ARAS medullada, ponsta, orta beyinde, talamusta ? bulunur ve medulla spinalise  subtalamusa, hipotalamusa, anterior talamusa ve bazal çekirdeklere uzant ı lar verir. Patofizyoloji Bilinci bozan durumlar: ? 1.Serebral korteksin bilateral disfonksiyonu 2.Posterior inferior diensefalik ARAS ’ ta normal kortikal aktivitenin bozulmas ı 3.Korteks ile subkortikal aktivasyon sistemleri aras ı ndaki ba ğ lant ı n ı n kopmas ı 4.Metabolik nedenlerle kortikal ve subkortikal sistemin deprese olmas ı etkilenmesi.Komaya neden olan yap ı sal lezyonlar Supratentoryal:  Kitle, abse, kanama, infarktüs. ? Subtentoryal: Kitle, abse, kanama, infarktüs, ? herniasyonMetabolik Nedenler 1-Hipo/hiperglisemi 2-Hipoksi/anoksi 3- İ laçlar 4-Hepatik ensefalopati 5-Sodyum metabolizmas ı bozukluklar ı 6-Hipo/hipertermi 7-Menenjit/ensefalit 8-Üremik ensefalopati 9-Hipertansif ensefalopati 10-Sepsis 11-Asidoz 12-Toksinler 13-CO2 NarkozuMetabolik Nedenler 14-Endokrin bozukluklar 15-Postiktal durumlar 16-Psikozlar 17- Ş ok 18-Organik beyin sendromlar ıKoma benzeri klinik durumlar Bitkisel Hayat: Hastan ı n uyan ı k fakat fark ı nda ? olamama durumudur. Serebral korteksin beyin dokusuna göre daha geç iyile ş mesinden kaynaklan ı r. Locked-in sendromu: Hasta uyan ı k ve bilinçlidir, ? fakat bilateral yayg ı n paralizi nedeni ile çevresi ile s ı n ı rl ı ili ş ki kurar.Tan ı Hikaye: Tan ı n ı n en önemli ö ğ elerinden birisidir. ? Ş u sorulara cevap aranmal ı d ı r: ? Bilinç bozuklu ğ u nas ı l ba ş lam ı ş ve nas ı l seyretmi ş ? ? Metabolik bozukluklarda genellikle bilinç yava ş ? yava ş bozulur (ani hipoksi ve hipoglisemi hariç). Ani ba ş lang ı çlar vasküler orijinli nedenleri ? dü ş ündürür. Tan ı H ı zla ilerleyen bulgular kanama lehine olabilir. ? Yava ş bir seyir tümör, abse veya kronik subdural ? hematomun göstergesi olabilir. Tan ı Tetikleyen bir olay olmu şmu? Bilin ç bozuklu ğ u travma, ? ate ş, ila ç al m , hipertansif bir atak sonucu ortaya ç km ş olabilir. Tan ı Olay s ı ras ı nda yan ı nda kimse varm ı ym ı ş ? Olay ı n ? olu ş umunu tan ı mlayabilir. Ayn ı bulgulara çevrede ba ş ka bir bireyde ? rastlanm ı ş m ı ? Yak ı n zamanda bir hastal ı k geçirmi ş mi? ? Kronik bir hastal ığı , al ı ş kanl ığı , ilaç kullan ı m ı varm ı ? ?Tan ı Yak ı n zamanda hastada farkedilen bir de ğ i ş iklik ? olmu ş mu? Daha önce benzeri bir durum olmu ş mu? Olmu ş sa ne ? yap ı lm ı ş ? Daha önce intihar giri ş imi olmu ş mu? ? Yan ı nda ilaç veya kimyasal bir madde veya kutusu ? bulunmu ş mu? Fizik Muayene 1- Vital Bulgular: Ate ş , nab ı z, tansiyon, solunum say ı s ı 2-Travma bulgular ı aran ı r (ekimoz, k ı r ı k, rinore, otore v.b.) 3- İ ntoksikasyon bulgular ı aran ı r 4-Genel sistemik muayene: Sistemik hastal ı k bulgusu aran ı r. 5-Nörolojik MuayeneNörolojik Muayene A-Mental Durum Muyenesi: Yer, zaman ve ki ş i oryantasyonu, konu ş ma durumu kontrol edilir. Anl ı k ve uzak bellek muayenesi yap ı l ı r. B-Pupiller: normalde 3-4 mm çap ı ndad ı r. Talamik lezyonlarda, beyin sap ı patolojilerinde, opiad ve organik fosfor zehirlenmelerinde küçülür. Okulomotor sinir s ı k ı ş mas ı ve antikolinerjik zehirlenmelerinde geni ş ve fix ’ tir Nörolojik Muayene C-A ğ r ı ya Motor Cevap: i.Lokalize cevap: Hasta a ğ r ı l ı uyaran ı lokalize eder ve uzakla ş t ı rmaya çal ı ş ı r ii.Dekortikasyon cevab ı : Üst ekstremitede fleksiyon, altta extansiyon cevab ı al ı n ı r. Talamik ve büyük lezyonlarda görülür. iii.Deserebre cevap: Alt ve üst extremitede extansiyon olur. Orta beyin lezyonlar ı nda görülür. iv.Simetrik cevap: Metabolik olaylarda veya büyük lezyonlarda görülür. v. Asimetrik cevap: Kar ş ı tarafta yap ı sal bir bozukluk oldu ğ unu dü ş ündürür Nörolojik Muayene D- Reflex Muayenesi: Refleks kayb ı ve patolojik refleksler ara ş t ı r ı l ı r. E- Solunum Ş ekli: i.Cheyne-Stokes solunumu; Hastada hipo ve hiperventilasyon periyotlar ı vard ı r. Diensefalon, pons ve bilateral lezyonlarda olabilir. ii. Merkezi Nörojenik HiperventilasyonÖzel Testler 1-Biyokimya ve tam kan say ı m ı 2-Toksikolojik testler 3-Lomber Ponksiyon 4-CT ve MR 5-EEG 6-AnjiografiKomal Hastan n Bak m 1. Acil serviste tedavi 2.Yo ğ un Bak mda tedavi 3.Koma sonu de ğ erlendirmeAcil Serviste Tedavi a. Oksijenizasyonun sa ğ lanmas b. Dola ş m n Sa ğ lanmas c. Konv ü lziyonlar n kontrol alt na al nmas d. Altta yatan nedene y ö nelik tedaviYo ğ un Bak m Tedavisi a. Acil servisteki tedaviye devam edilmesi b. İ ntrakranial bas nc n d üşü r ü lmesi c. İ nfeksiyon tedavisi d.Asit-baz ve elektrolit dengelerinin sa ğ lanmas e.V ü cut s s n n kontrol ü f. BeslenmeKoma sonu de ğ erlendirme a. İ yi serebral g üç l ü l ü k : Hasta bilin ç li, ç al şabilir, hafif n ö rolojik ve psikiyatrik problemlerine ra ğ men normal hayat n s ü rd ü rebilir durumdad r. b.Orta derecede g üç l ü l ü k : Hasta bilin ç li, ç al şabilir,ancak konu şma, bellek, entellekt ü el veya motor kusuru vard r. c.A ğ r kal c g üç s ü zl ü k : Bilin ç li ancak ba şkalar n n yard m na gereksinim g ö sterir. d.Kal c bitkisel durum : Uyan k g ö r ü n ü mdedir. Ancak ç evresi ile ileti şimi yoktur. e.Beyin Ö l ü m ü : Apne, arefleksi, EEG’de sessizlik vard r De ğ erlendirme : Komal hastan n de ğ erlendirilmesi koma skalalar kullan larak yap l r. Glaskow koma skalasGlaskow koma skalas G ö z a ç ma Puan Spontan 4 ? S ö zl ü uyar ya 3 ? A ğ r l uyarana 2 ? Yok 1 ?Glaskow koma skalas S ö zel ileti şim  Puan Oriyante 5 ? Bulan k konu şma 4 ? Anlams z kelimeler 3 ? Anlams z sesler 2 ? Yok 1 ?Glaskow koma skalas Motor yan t  Puan Emirlere uyma 5 ? A ğ r y lokalize etme 4 ? Anormal fleksiyon 3 ? Anormal ekstensiyon 2 ? Yok 1 ?Glaskow koma skalas De ğ erlendirme 13-15 bilin ç a ç k ? 8-12 prekoma ? 7< koma ?