1 - Tıbbi Mikrobiyoloji Mikrobiyolojik Tanı İçin Örnek Alma ve Sonuçların Yorumlanması Mikrobiyolojik Tan İ ç in Ö rnek Alma ve Sonu ç lar n Yorumlanmas Mikrobiyol ji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim DalMikrobiyoloji Laboratuvarlar Viroloji, Mikobakteriyoloji Lab. • Prof. Dr. Yusuf Ö zbal • Do ç . Dr. Selma G ö kahmeto ğ lu • Bakteriyoloji • Prof. Dr. B ü lent S ü merkan • Do ç . Dr. Duygu E şel • Mikoloji, Seroloji • Prof. Dr. Nedret Ko ç •Bu laboratuvarlara Ö rnek ak ş iki şekilde olmaktad r Servisten Al nan ö rnekler : • Ö rnek ta ş ma sistemleri ile Merkez • Laboratuvar n sekreterine gelir, Bilgisayara i şlenir , barkotlan r, laboratuvar teknisyeni sekreterlikten al r Sonu ç lar otomasyondan servisten al nabilir •Polikliniklerden gelen ö rnekler: • K an alma yerinden uygun ş ekilde kan al n r • Randevi ka ğ d kan alma s ekreterli kten al n r • R andevu ka ğ d na g ö re polikliniklerden sonu ç • al n r Ö rnek ta ş ma sistemleri ile ve/veya hizmetli • postalarla Merkez Laboratuvar n sekreterine gelirLaboratuvar n klini ğ e yard mc olabilmesi i ç in gerekli fakt ö rler Do ğ ru ö rne ğ in se ç ilmesi • Ö rne ğ in do ğ ru al nmas • Ö rne ğ in uygun ko şullarda laboratuvara • ula şt r lmas Bilin ç li ve dikkatli laboratuvar personeli •Ö rnek alma s ras nda ilk dikkat edilmesi gereken şey korunmad r T ü m ö rnek alma i şlemleri s ras nda eldiven, • ö nl ü k ve gerekirse maske kullan lmal d r Ö rnek konacak kaplar k r lmaz plastikten • olmal d r Laboratuvara asla enjekt ö rle ö rnek • g ö nderilmemelidir. Ya ö rnek enjekt ö rden bir t ü pe bo şalt lmal ya da i ğ nesi ç kar larak ucu kapakla kapat larak g ö nderilmelidir Asla ç atlak ya da k r k bir kapta ö rnek • g ö nderilmemelidir.Kan k ü lt ü r şi şelerini • oda s s nda muhafaza edin ve inokulum yap ld ğ nda da en ge ç 1 saat i ç inde laboratuvara yollanmasÖ rnek se ç imi Ö rnek infeksiyon olan b ö lgeyi temsil • etmeli Antibiyotik tedavisine ba şlamadan ö nce • al nmal Flora ile kontamine edilmemeli • Hastal ğ n evresine dikkat edilmeli • Ö rnek se ç imi (2) Anatomik b ö lge do ğ ru se ç ilmeli, do ğ ru • ekipman kullan lmal Anaerop k ü lt ü r i ç in ö rnek swab ile de ğ il • biyopsi ya da i ğ ne aspirasyonu şeklinde g ö nderilmeli ve asla buzdolab na konmamal Yeterli miktarda ö rnek g ö nderilmeli (yanl ş • negatif)Deri antisepsisi % 70 etil alkol (1 dak) 1. % 2 lik tent ü rdiyot 2. ya da (1 dak) % 10 luk povidon-iyodin (baticon) İ drar ö rnekleri i ç in su ile genital b ö lge temizli ğ inden sonra orta idrar al n rEtiket ve istek ka ğ d T ü m ö rneklerin ü zerine hastan n ad , • dosya no., servisi, ö rnek ad , al nma zaman n i ç eren bir etiket yap şt r lmal İ stek ka ğ d eksiksiz doldurulmal • Ö n tan , antibiyotik tedavisi ve hastan n • imm ü nolojik durumu mutlaka istek ka ğ d na yaz lmal Bula ş c ve tehlikeli ö rneklere ö zel etiket • yap şt r lmalÖ rne ğ in g ö nderilmesi Ö rnek laboratuvara ç abuk g ö nderilmeli • (2 saat i ç inde) Ö rnek hemen g ö nderilemeyecek ya da i şleme • al nmayacak ise uygun ko şullarda saklanmal Genel olarak hi ç bir bakteriyel k ü lt ü r ö rne ğ i 24 • saatten fazla bekletilmemeli Shigella spp., Neisseria gonorrhoeae , • N.meningitidis ve Haemophilus influenzae i ç in yap lacak k ü lt ü rler asla bekletilmemeliBuzdolab na konmamas gereken ö rnekler Beyin omurilik s v s • Snoviyal s v • Genital ö rnekler • G ö zden al nan ö rnekler • İ ç kulaktan al nan ö rnekler • Anaerop ekim i ç in g ö nderilen ö rnekler •Hasta ba ş nda besiyerine ekilmesi gereken ö rnekler BOS • Kan • Korneal biyopsi • Bordetella spp. i ç in yap lacak k ü lt ü rler •Ö rnek ta ş ma kaplar Balgam ve idrar mutlaka steril kaba • konmal Swab: (silge ç ) tahta, plastik ya da tel • ç ubuk ucunda pamuk, dakron, calcium- alginate ya da sentetik iplik şeklindedir Ta ş ma besiyerleri: • Fak ü ltatifler i ç in Amies, Stuart, Carry-Blair • Anaeroplar i ç in PRAS (prereduced • anaerobically sterilized)Ta ş ma besiyeri Swab=silgi ç Steril idrar kab Kan k ü lt ü r ş i ş esiLaboratuvarda reddedilmesi gereken ö rnekler Etiketsiz ö rnekler • Laboratuvara ge ç ula şm ş ö rnekler • Uygun olmayan ya da k r k kaplarla • g ö nderilmi ş ö rnekler İ stenen i şleme uygun g ö nderilmemi ş • ö rnekler Ayn g ü n i ç inde birden fazla g ö nderilmi ş • ö rnekler (kan ve d şk d ş nda)Laboratuvarda reddedilmesi gereken ö rnekler T ü k ü r ü k, nazofarinksten al nan sin ü s • ak nt s Yara s ü r ü nt ü s ü • Mide aspirasyon s v s • Foley kateter ucu k ü lt ü r ü • P ht la şm ş kan •Anaerop k ü lt ü r ü yap labilecek ö rnekler Aspirasyon materyali • Bartolin bezi sekresyonu • Kan ve kemik ili ğ i • Bronkoskopik sekresyon (PSB) • Kuldosentez s v s • Fallop t ü p s v s ya da dokusu • Intrauterin ara ç (Actinomyces i ç in) • Nazal sin ü s aspirat • Plasenta dokusu ve di ğ er dokular • D şk (Clostridium difficile i ç in) • Transtrakeal aspirat • Suprapubik aspirasyonla al nm ş idrar •Anaerop k ü lt ü r i ç in kabul edilmeyecek ö rnekler Bronkoalveoler lavaj s v s • Servikal sekresyon ve prostatik s v • L öş i ak nt s • Nazofaringeal s ü r ü nt ü , balgam • Trakeostomi s v s • Perineal s ü r ü nt ü , rektal s ü r ü nt ü ve d şk • Ü retral, vajinal ak nt • İ şenmi ş ya da kateterle al nm ş idrar •Gram de ğ erlendirme Lama yay lm ş ö rnektense ö rne ğ in • kendisini tercih ederiz Ö rne ğ in ne oldu ğ u mutlaka belirtilmeli • İ drar asla santrif ü j edilmemeli • İ drar yay larak g ö nderilmemeli • Lam ü zerine lam ya da lamel • kapat lmamalBakteriyoloji laboratuvar nda sonu ç verme s ü releri Gram de ğ erlendirme : 2 saat • BOS’da lateksle mikroorganizma • aranmas : 1 saat K ü lt ü r-antibiyogram : 2 g ü n (pasajlar • nedeniyle uzayabilir) D ş k k ü lt ü r ü : 3 g ü n • Kan k ü lt ü r ü : 5-10 g ü n •Bakteriyolojik k ü lt ü r sonu ç lar n n yorumlanmas İ drar k ü lt ü rleri • Ü reme olmad – Polimikrobiyal ü reme – Koliform veya stafilokok 1000 cfu/mL – Ö n tan s yaz lmam ş hastalarda 100.000 – cfu/mL ve ü zeri bakteri ----- Antibiyogram B grubu beta hemolitik streptokok ü redi –Bakteriyolojik k ü lt ü r sonu ç lar n n yorumlanmas (2) Bo ğ az • Normal bo ğ az flora bakterileri ü redi – A grubu beta hemolitik streptokok ü redi – D ş k • Campylobacter, Salmonella, Shigella, – Aeromonas cinsinden bakteri ü remedi Salmonella-Shigella -----Antibiyogram –Bakteriyolojik k ü lt ü r sonu ç lar n n yorumlanmas (3) Balgam • Balgam p ü r ü lan olmad ğ i ç in k ü lt ü r ü – yap lmad Normal bo ğ az flora bakterileri ü redi – S.pneumoniae -----Antibiyogram – H.influenzae ----- Beta laktamaz aktivitesi – Moraxella catarrhalis –Bakteriyolojik k ü lt ü r sonu ç lar n n yorumlanmas (4) ETA, NTA, TAK • Normal bo ğ az flora bakterileri ü redi – 100.000 cfu/mL ü zeri saf k ü lt ü r ise – antibiyogram ve identifikasyon yap l r 100.000 cfu/mL alt na sadece identifikasyon – BAL • 10.000 cfu/mL ü zeri anlaml – PSB (f r ç a) • 1.000 cfu/mL ü zeri anlaml –Viroloji laboratuvar20 g ü n sonra HCV genotip analizi 20 g ü n sonra HBV ila ç direnci 20 g ü n sonra EBV PCR 20 g ü n sonra Chlamydia trachomatis PCR 20 g ü n sonra HPV DNA 1-2 g ü n sonra Herpes simplex PCR 7 g ü n sonra CMV PCR 10 g ü n sonra HCV RNA 10 g ü n sonra HBV DNA Ayn g ü n CMV antijenemia viral y ü k Sonu ç TestCMV antijenemi viral y ü k Pazartesi-Per şembe g ü nleri EDTA’l • t ü pte Kan ö rne ğ i saat 10.30’a kadar ula şmal !! • Hasta n ö tropenik ise 3 t ü p gelmeli • Kan d ş ndaki ö rneklerden test • ç al ş lamaz!!CMV PCR EDTA’l t ü pte (en az 2 adet ) kan • Hastan n klinik durumuna g ö re di ğ er • ö rneklerden (BOS, idrar, amnion s v s , d şk ) ç al ş labilir.CMV antijenemi- CMV PCRHBV DNA • HCV RNA • EBV PCR 5 mL kan • HBV ila ç direnci • HCV genotip •HSV PCR BOS’ta acil olarak ç al ş l r • BOS steril t ü pte en az 1mL g ö nderilir. • Ö rnek g ö nderilirken laboratuvar • hastan n durumu hakk nda bilgilendiriniz! Neonatal herpes d ş nda kanda HSV • PCR ç al şman n anlam yokChlamydia trachomatis PCR HPV DNA Genital s ü r ü nt ü ö rne ğ i... Ö zel ta ş ma • besiyerinde Biyopsi...Steril kapta hemen laboratuvar • g ö nderilmeliPCR testlerinin yorumlanmas HBV DNA analizi: 1.09x10000 • kopya/mL 1.09x1000 IU/mL (Testin ö l çü m aral ğ 1000 kopya/mL- • 10000000 kopya/mL dir. Testin hassasiyeti 200 kopya/mL dir)PCR testlerinin yorumlanmas 1000-10000000 kopya/mL d ş ndaki • de ğ erlere kantitatif de ğ er verilemez. <1000 kopya/mL ...Virus var ama d üşü k • >10000000 kopya/mL ..Virus ç ok • y ü ksek d ü zeyde var <200 kopya/mL Bu testle ö l çü lebilecek • virus yok (Bu testle 200kopya/mL alt nda virus varsa saptanamayabilir)Mikobakteriyoloji laboratuvar7 g ü n sonra Mikobakteri rRNA 7 g ü n sonra Mikobakteri PCR 15-20 g ü n sonra ( ü reme olduktan) Mikobakteri duyarl l k testi 15-20 g ü n sonra ( ü reme olduktan) Mikobakteri tiplendirilmesi 45-60 g ü n sonra Mikobakteri k ü lt ü r ü (l ö weinstein-Jensen) 30-45 g ü n sonra Bactec-TB k ü lt ü r ü Ayn g ü n Ziehl-Neelsen y ö ntemiyle ARB ara şt r lmas Sonu ç TestBalgam Birbirini takip eden 3 g ü n, • Her g ü n en az 5-10 mL olacak şekilde, • Steril kap i ç erisinde, • Sabah balgam olmal . • T ü kr ü k kesinlikle kabul edilmemektedir. • İ nd ü klenmi ş balgam ise mutlaka • belirtilmeli ( T ü kr ü kle kar ş r)Steril serum fizyolojik i ç eren t ü pte veya heparinli t ü pte Kemik ili ğ i Steril kapakl t ü pte en az 10- 15 mL V ü cut s v s , perikard, periton Bactec 13A si şesi 5 mL Kesinlikle EDTA’l t ü p kullan lmaz Kan Fiksatif veya koruyucu madde i ç ermeyen steril kap Kemik- lenf nod ü l ü Sabah al nan orta idrar, en az 40mL (3 ö rnek) İ drarSteril kapakl t ü p,en az 2 mL BOS Steril kapakl t ü p,en az 5- 10 mL A ç l k mide suyu Biyopsi tercih edilir S ü r ü nt ü serum fizyolojik veya TB i ç inde g ö nderilir Deri lezyonu, yara s ü r ü nt ü Steril kapakl t ü p,en az 5 mL BAL-Bron şiyal f r ç alama Steril kapakl t ü p veya enjekt ö r ApseMikobakteri i ç in ö rnek al nmas ve laboratuvara ula şmas Temiz steril tek kullan ml k kaplarda g ö nderilir • İ lk ö rnekler antimikrobiyal tedavi ba şlamadan • ö nce al nmal Yeterli ö rnek al nmal • Ö rnekler i ç in fiksatif ve prezervatif • kullan lmamal Bir saatte ö rnekler ula şamazsa +4 0 C’de • bekletilmeli (Kan hari ç )A ç l k mide suyu Hemen laboratuvara ula şm yorsa • 100mg sodyum karbonat ile veya %4’l ü k NaOH ile n ö tralize edilmeliMikobakteriyoloji lab’a kabul edilmemesi gereken ö rnekler S ü r ü nt ü ö rnekleri • Uygun olmayan kapta gelen ö rnekler • 24 saatlik biriktirilmi ş ö rnekler • Dondurulmu ş ö rnekler • T ü kr ü k •Mikobakteri rRNA Hasta kesinlikle antituberkuloz tedavi • alm yor olmal ! Antituberkulotik al yorsa bile en fazla 1 • hafta alm ş olmal Ba ş ka bir antibiyotik kullan yorsa • mutlaka belirtilmeli!Seroloji laboratuarlar n i şleyi şiKan almada kullan lan t ü pler   Sar kapakl : DFA, bakteriyoloji mikoloji ve t ü bek ü loz lab gelen s v ö rnekler K rm z kapakl t ü p: serum aktivatorleri 48 saat etkinli ği yeterlidir. Seroloji, Mikoloji Galaktomannan, PCRSeroloj i laboratu v ar istek formunu • i şaretlerken A ş lanmak i ç inde : HBs • ag, Anti-Hbs, Anti-HBc Alerji i ç inde: Ö nce Total • IgE, SpesifikTarama testi istenmeli daha sonrada alerjenlerin toplu gruplar i şaretlenmeli Telefonda sonu ç • sorulmamal tarih bildirilmeliSonu ç lar n ç k ş HBs ag, Anti-HBs, Anti- • HBc, Anti-Hbe, Anti- HCV, Anti HIV bir • g ü n sonra Di ğ er Hepatit mark rlar • haftada iki g ü n Di ğ er Enfeksiyon • parametreleri haftada bir g ü n C. Dificilli toksin ayn • g ü n Alerji haftada bir veya • ö rnek geli şine g ö reiki g ü n ASO, CRP, RF, • Prokalsitonin ayn g ü n Solunum yolu infeksiyon • panellerinde antijen aramada (DFA) ayn g ü n Otoantikorlar haftada bir • g ü n Pazartesi gelen kanlar n ç al ş l yor ç ar şambaya kadar i şlemi s ü r ü yor ç ar şamba ö ğ leden sonra sonu ç lar Wright agl ü t ü inasyon • (Brucella) ertesi g ü n cooms ise iki g ü n 1/10- 1/ 80 kadar olanda • Coombs ç al ş l yor ANA: Anti n ü klear antikor • ENA: ekstrakte edilebilen • n ü klear antijen ANA profil: ANA (ekstrakte • edilebilen n ü klear antijen) alt gruplarAnti-ds DNA SLE spesifiktir ancak • Anti-ss DNA ile ve baz • otoimmun hast kross reak, dil ü syonu hast takipte ö nemlidir Anti-ds DNA IFA ( • Crithidia luciliae IFA) negatif Anti-ds DNA ELISA • pozitif sonu çRF Romatoid fakt ö r • ve anti-CCP (anti citrullinated protein )erken romatoid artirit ö nemli ANCA Antin ö trofil • sitoplazmik antikor vask ü litlerc-ANCA ve anti- • PR3 : Wegener gran ü lomatozu p-ANCA ve anti- • MPO: Mikroskopik polianjiitis, Churg- Strauss sendromu ANCA Profil • Miyeloperoksidaz (MPO) – Laktoferrin, Elastaz – Katepsin G, ? -gl ü kuronidaz – Lizozim, Katalaz, ? -enolaz, – Aktin, HMG-1, HMG-2AMA (Antimitokondrial otoantikor) LKM (Liver-Kidney microsomal antikor) Otoimmun hepatit •Antiglomerular bazal • membran Goodpasture syndrom, nadir vask ü l ü t, glorulonefrit ASA – anti spermoza • antikor idiopatik infertilite sendromAGA, EMA Anti-Gliadin IgA & IgG • Anti-Endomysial IgA & • IgG Anti-Tissue • transglutaminase (tTG) IgA & IgG Çö liak ve • İ nflamatory ba ğ rsak hastal ğASMA anti-smoot muscle) = Anti aktin antikor IgA - Çö liak • ve İ nflamatory ba ğ rsak hastal ğ Mukosal atrofi ile il şkili ASMA anti-smoot • muscle) = Anti aktin antikor IgG-kronik karaci ğ er hast, otoimmun hepatitAnti fosfolipid antikor Anticardiolipid antikor (ACA) vask ü ler tromboz ve • fetal mortalite ile ilgi kurulan sendromlarda, nadir infeksiy ö z hast ( sifiliz,endokrin serebral , kardiovask ü ler hematolojikrenal okulerAnti-saccharomyces • cerevisiae antikor+Anti- exocrine pankreas- Crohn’s Anti-intestinal goblet • cells antikor+pANCA- ü lseratif kolitSonu ç lar n de ğ erlendirilmesiSonu ç lar n de ğ erlendirilmesiAvitide R ö letif indeks= OD ü re/ OD ü resiz • Oran %50 azalm ş ise d üşü k avitide= son zamandaki infeksiyon • R ö letif indeks= OD ü re/ OD ü resiz • Oran %50 azalm ş ise d üşü k avitide= son zamandaki infeksiyon •Mikoloji Laboratuvar Kan k ü lt ü r şi şelerinde ve • k ü lt ü rde yo ğ un ü reyen mantarlar mantar ü redi olarak rapor edilmekte Mikoloji • laboratuvarlar na al p t ü r tan mlamas antifungal duyarl l ğ n yapabilir Mantar ü redi raporunu • g ö r ü r g ö rmez mikoloji laboratuvar na istek formunun direkt, mantar k ü lt ü r ü , k ü lt ü r tan mlams ve antifungal duyarl l kMikoloji Laboratuvar Y ü zeyel ö rnekler • Mikoloji Laboratuvar nda al nmaktad r. Hasta Mikoloji Laboratuvar na kendi gelmelidir. E ğ er gelemezse steril kutulara, zarflara i ç ine herhangi bir s v konmadan direk g ö nderilmelidir.Ö rnek al mda dikkat edilecek hususlar Y ü zeyel ö rnekler lezyon yerin s n r sa ğ lam doku ve hasta doku aras nda kaz nt Sa ç ö rnekleri sa ç k ö k ü ve Sal deri kaz nt s T rnak yeni lezyondan kesme veya t ö rp ü s ü Anaerop aktinomyces • i ç in ö rnekler direkt personele teslim edilmeliTa ş ma besiyeri Swab=silgi ç Steril idrar kab Kan k ü lt ü r ş i ş esiMikoloji Laboratuvar nda sonu ç ç k ş Ö rneklerden direkt bak • ayn g ü n K ü lt ü r 2, 4, 7, 15, 21 • g ü n Galaktomannan haftada • iki g ü n ç al ş l r ( Sal Per ş embe ç ok gelirse Cuma) P. Jiveresi ayn g ü n • Crptoccocus antijen ( • BOS veya serum) ayn g ü nMikoloji Laboratuvar nda sonu ç ç k ş Nokardia direkt bak • ayn g ü n k ü lt ü r 3, 5 g ü n Aktinomyces direkt bak • ayn g ü n k ü lt ü r 4, 7, 15 g ü n Duyarl l k maya i ç in 24- • 48 saat Duyarl l k k ü f i ç in 48- 72 • saatSonu ç olarak; Laboaratuvarlar n do ğ ru sonu ç • verebilmesi klinik laboratuvar i şbirli ğ ine ba ğ l d r.A ş ö ncesi tarama Tek ba ş na antiHBs (+)...a ş l ki şi • Tek ba ş na antiHBc (+)... ge ç irilmi ş • infeksiyon? ara şt r Anti HBs(+) AntiHBc (+)..ge ç irilmi ş infeksiyon • HBsAg (+), AntiHBc (+)..Ta ş y c ? ara şt r • HBsAg (-), AntiHBc (-), AntiHBs(-), • ..a ş lanmalReplikasyon-mutasyon HBV DNA HBeAg Anti-HBe Yorum + + - Replikasyon + - + Replikasyon, muhtemel mutant + - - Replikasyon, muhtemel mutant - - + Replikasyon yokMutasyonlar Anormal serolojik profil • anti-HBs ile HBsAg birlikteli ğ i • HBeAg (-) AntiHBe (-)..... •? 01 CRP ( sensitif) ? 33 Gebelik Testi ? 02 ASO ? 34 Paul-Bunnel ? 03 RF ? 35 So ğuk Aglutinasyon ? 04 Anti-CCP ? 36 VDRL (Flokulasyon) ? 05 Wright (Brucella) t ü p agl ü t ü nasyon ? 37 TPHA ? 06 ANA ( IFAT) ? 38 Flurosen treponemal antibady absorbsiyon (FTA-ABS ) ? 07 ANA Profil: ( NRNP/Sm, Sm, SS-A, SS-B, Scl-70, PM-Scl, Jo-1, Centromer, Nucleosomes, Histon, Ribozomos P-protein, P CNA( Cyclin I))     ? 08 Anti-ds DNA ? 39 RSV(DFA) (Antijen) ? 09 Anti-Fosfolipid IgG ? 40 Adenovirus(DFA) (Antijen) ? 10 Anti-Fosfolipid IgM ? 41 Influenza A(DFA) (Antijen) ? 11 Anti-Fosfotidil serin IgG ? 42 Influenzae B (DFA) (Antijen) ? 12 Anti-Fosfotidil serin IgM ? 43 Para nfluenza grup (DFA) (Antijen)? 14 ANCA     ? 15 ANCA Profil ( Proteinase –3, MPO, elastase, catepsin G, Lysozyme,Lactoferrin, BPI)     ? 16 AMA ? 44 L . pneumophila(DFA) (Antijen) ? 17 LKM-1 ? 45 L . pneumophila idrarda (Antijen) ? 18 ASMA ? 46 Mikoplasma pneumoniae (DFA) (Antijen) ? 19 AGA IgG ? 47 C. pneumoniae (DFA) (Antijen) ? 20 AGA IgA ? 48 C. trachomatis (DFA) (Antijen) ? 21 Endomysium IgA ? 49   ? 22 SLA/LP IgG     ? 23 ACA IgG     ? 24 ACA IgM     ? 25 ASA     ? 26 Anti Pariatal antikor (APA)     ? 27 Anti-Glomeruller basal membran (anti-GMB)     ? 28 Anti-Glutamic acid decarboxylase (AntiGAD)     ? 29 Anti Pancreas (adac k) h ü cre antikor (ICA)     ? 30 Anti-Saccharomyces cerevisiae ( Crohn ’ s)     ? 31 Anti-Exocrine pancreas( Crohn ’ s)     ? 32 Anti – İ ntestinal goblet h ü cresi ( Ü .colit)