1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Mikrocerrahinin Temel Özellikleri M İ KROCERRAH İ N İ N TEMEL PRENS İ PLER İ Mikrocerrahi, mikroskop kullan larak yap lan cerrahi i ş lem anlam na gelmektedir. G ü n ü m ü zde ç e ş itli g ö z, KBB, N ö ro ş ir ü rji ve Plastik Cerrahi ameliyatlar mikroskop alt nda yap lmaktad r. Bu ameliyatlarda mikroskop kullan m n n amac cerrahi alan daha detayl olarak g ö rerek i ş lemlerin ger ç ekle ş tirilmesidir. Ö zel anlamda Plastik cerrahi mikrocerrahi i ş lemleri denildi ğinde ise daha ç ok, operasyon mikroskobu kullan larak yap lan vask ü ler ve n ö ral cerrahi i ş lemler kastedilmekted ir. Kombine mikroskobun bulunu ş u 1590 y l nda Zacharia Janssen taraf ndan olmu ş tur. İ lk ameliyat mikroskobunu ise 1921 y l nda otoskleroz i ç in Carl-Olof Nylen kullanm ş t r. Vask ü ler yap lar 1902 den sonra Nobel Laureate Alexis Carel ile ba ş layan bir s ü re ç t e cerrahi olarak onar lmaya ba ş lanmakla birlikte, bu i ş lem ö nce b ü y ü k damarlarla s n rl kalm ş ve 1960 larda Jacoson ve Suarez ’ in 1,5-3,2 mm ç apl damarlarda yapt klar ba ş arl anostomozlara kadar ü zerinde fazlaca durulmam ş t r. Daha sonra ç e ş itli ara ş t r mac lar n katk lar ile mikroskop alt nda yap lan anastomozlarla replantasyonlar ba ş ar ile uygulan r olmu ş ve serbest fleplerin kullan m yayg n hale gelmi ş tir. Temel Mikrovask ü ler Teknikler Mikroskop alt nda ç ok k üçü k yap lar n cerrahi manuplasyonlar ve damarlar n anastomozlar n n nas l yap labildi ğini hayal etmek g üç olabilir. Ancak belirli ş artlar n yerine getirilmesi ile herkes bu i ş lemi ger ç ekle ş tirebilir. Bunlar: İ yi bir ç al ş ma ortam 1- İ yi bir ekipman 2- Dikkatli bir ameliyat plan 3- Rahat, konforlu bir pozisyon ve el deste ği 4- İ yi ekspojur 5- İ yi se ç ilmi ş damarlar 6- Hemostaz 7- B ü y ü tme Loop (Lup) (Teleskop) G ö zl ü ğe monte edilebilen veya tek ba ş lar na kullan labilen optik cihazlard r. A ğ rl klar nedeniyle s k nt olu ş turabilirler. Genellikle 2X ile 4,5X b ü y ü tenler i kullan l r. Baz ot ö rler taraf ndan mikrovask ü ler anastomoz i ç in kullan ld ğ da bildirilmekle birlikte, daha ç ok vask ü ler pedik ü llerin anastomoz i ç in haz rl ğ nda kullan l rlar. Maliyetin d üşü kl ü ğü ve daha kolay kullan mlar mikroskopa nazaran avantaj n olu ş turur. Cerrahi mikroskop Genelde 3 mm den k üçü k damarlar n anastomuzunda mikroskop kullan m gereklidir. Looplardan temel fark daha fazla b ü y ü tme ve iyi ayd nlanma ile ameliyat sahas n n ç ok daha iyi g ö r ü lmesidir. Ancak haz rl ğ n n fazla olmas , po zisyonunun her b ö lgeye kolay ayarlanamamas , cerraha ç al ş mak i ç in kolay pozisyon verememesi ve net derinli ğinin k s tl olmas gibi dezavantajlar vard r. Bak m n n ve korunmas n n gereklili ği de ayr bir dezavantaj gibi g ö r ü lebilir. 1Mikroskop iki ba ş l kl olmal ve cerrah ile asistan n operasyon b ö lgesini birlikte g ö rmelerini sa ğ lamal d r. Baz mikroskoplarda cerrah ve asistan farkl b ü y ü tme ve fok ü s ayarlar n biribirinden ba ğ ms z olarak kullanabilmektedir. Cerrahi alan n iyi ve g ö lgesiz bir ayd nlatmas gereklidir. Zoom ve fok ü s ayarlar cerrah taraf ndan kolayl kla yap labilmelidir. Bu i ş lemler elle veya ayak pedallar yard m ile yap labilir. Mikroskopun ç ok eklemli olmas kullan ş l l ğ n art r r. Cerrahi mikroskopta g ö r ü nt ü n ü n al n p saklanabilmesi i ç in video ve foto ğraf ba ğlant l aksesuarlar n olmas gereklidir. Aletler İ ki ç ift kuyumcu penseti (#2 ve #5), iki ç ift mikromakas (biri diseksiyon i ç in yuvarlak, di ğeri damar kesmek i ç in keskin u ç lu), yuvarlak g ö vdeli i ğne tutucu gereklidir. Ayr ca bu i ş lemin vazge ç ilmezlerinden birisi de mikrovask ü ler klemplerdir. Ayr ca damar geni ş letici, de ğ i ş ik mikromakaslar, e ğik u ç lu mikropensetler de gereklidir. Bu ara ç lar n bak m n n ve korunmas n n iyi yap lmas , tercihen otoklavda sterilize edilmeleri gerek lidir. Mikro diki ş ler İ lk ba ş lang ç ta 7/0 ipek kullan lm ş iken daha sonra de ği ş ik kal nl k ve tipte diki ş materyalleri geli ş tirilmi ş tir (7/0-12/0). En s k olarak ipek, naylon ve polipropilen gibi absorbe olmayan materyal kullan lmakla birlikte polidaksano n, poliglikolik asit ve poliglaktik asit gibi absorbe olan materyaller de denenmektedir. Bu sentetik materyaller hidroliz ile rezorbe olurlar. Diki ş materyallerine eklenmi ş i ğnelerin boyutlar da de ği ş kenlik g ö sterir; en s k yuvarlak u ç lu i ğneler kullan l r. Son zamanlarda diki ş ile damar anastomuzunun yerini alacak ö zel stapler, klips t ü r ü materyaller geli ş tirilmeye ç al ş lmaktad r. 0,5-1 mm kal nl ktaki damarlar i ç in 60-80 ? m ç apl bir i ğneye ba ğl 20 ? m kal nl ktaki diki ş materyali kullan l r. 21-mm kal n l ktaki damarlar i ç in 100-140 ? m ç apl bir i ğneye ba ğl diki ş materyali kullan l r. 3mm nin ü zerindeki damarlarda ise130-150 ? m ç apl bir i ğneye ba ğl diki ş materyali kullan l r. Temel anastomotik teknik Damar anastomozunun patensisini yani a ç kl ğ n , ç al ş mas n be ş temel ö zellik sa ğlar: Cerrahi titizlik. Hem diseksiyon ve hem de anastomoz s ras nda en az hasar yap lmal d r. 1- Damarlar n b ü y ü kl ü ğü . Damar ne kadar k üçü kse bu anastomozu o kadar k üçü k bir trombus 2- t kayabilir. Bu nedenle daha k üçü k damarlarda daha b ü y ü k dikkat gereklidir. Kan ak m . Anastomozdan ge ç en iyi ve h zl bir akan ak m hem trombus olu ş umunu engeller ve 3- hem de toksik metabolitleri h zla uzakla ş t r r. Gerginlik. Anastomoz b ö lgesindeki gerginlik trombus olu ş um riskini art r r. 4- Antikoag ulan ve antitrombotik medikasyon. Heparin, dextran ve aspirin bu ama ç la 5- kullan labilir. U ç -uca anastomoz Bu y ö ntem temel anastomoz tekni ğidir. Damarlar n diseksiyonundan sonra, gerginlik alt nda olmayan damar u ç lar kar ş kar ş ya getirilir ve heparinli SF ile b ö lge y kan r (genellikle >50 ü /cc heparin). Damarlarda travmaya ba ğl spazm olabilir; varsa lidokain veya papaverinin topikal uygulanmas ile spazm çö z ü l ü r. Ayr ca nazik bir ş ekilde damar geni ş leticiler de kullan labilir. Bu i ş lemler esnas nda damarla r sadece adventisyalar ile tutulurlar ve damar n u ç k sm ndaki adventisya eksize edilir. Damarlar n u ç k s mlar na, damar ç ap kadar uzakl kta olacak ş ekilde klempler yerle ş tirilir. Sonra bir dairenin 120 ve 180 derecelerine denk gelecek iki diki ş konulur . Sonra bu diki ş ler aras 2-3 diki ş le tamamland ktan sonra arka y ü ze ge ç ilir; iki ana diki ş in ortas na 3. ana diki ş konulur ve ö nceki ana diki ş lerle aras na yine ek diki ş ler konulur. Son diki ş kapat lmadan ö nce l ü menler heparinize serum ile y kan r. Sonra klempler a ç l r. Bir free flep yap ld ğ nda hem arter ve hem de ven anastomozu yap l p ö nce ven ö z klempler ve sonra da arteriyel klempler a ç l r. 3Venlerin muskuler tabakas n n olmamas nedeni ile anastomozlar daha zordur. Adventisyalar n n temizlenmes i i ş inde minimal davranmak gerekir. U ç -yan anastomoz Damar ç aplar n n benzer oldu ğu durumlarda u ç -uca anastomoz yeterlidir. Damar ç aplar n n birirbirinden ç ok farkl olmas halinde u ç -yan anastomoz kullan l r. Baz ot ö rler damar ç ap farkl l ğ n n 3 kata k adar olmas hallerine kadar u ç -uca anastomoz yap labilece ğini bildirmektedirler. U ç -yan anastomoz y ö ntemi ile al c b ö lgede devaml l ğ ş art olan damarlar n korunmas da sa ğlanabilmektedir. Ö nce geni ş olan damar n yan duvar nda bir arterotomi yap l r. Sonr a ince olan damar bu a ç lan b ö lgeye ö nce iki ucundan sonra da aralardan diki ş le tutturulur. Patensi i ş areti Anastomozun a ç k oldu ğunun test edilmesidir. Klempler a ç ld ktan sonra birka ç dakika sonra yap lmal d r. Ö ncelikle anastomozdan distalde “ekspans il pulsasyon” denen pulsasyon g ö zlenir. Bu pulsasyon iyi g ö r ü nm ü yorsa anastomozunn distaline yuvarlak kenarl bir alet damar n alt na yerle ş tirilip hafif ç e kald r l r, kan ak m hafif ç e engellenmi ş olur ve damar n kanla dolup bo ş almas takip edilir(uplift testi). Daha travmatik olan ve bu nedenle kullan lmas tavsiye edilmeyen bir ba ş ka test ise bo ş alt-yeniden doldur (milking) testidir. Anastomozun ditalinde iki penset ile damar oklude edilir ve proksimaldeki pensetin proksimale do ğru sa ğma hareketi ile dam ar n i ç i bo ş alt ld ktan sonra proksimaldeki penset a ç larak damar n dolmas test edilir. İ nterpozisyonel ven grefti Baz durumlarda, mesela damar u ç lar aras nda bir a ç kl k kalmas halinde, ç ok gerginlik olmas halinde, veya damar ç aplar n n ç ok uygunsuz olmas hallerinde aradaki a ç kl ğ n k ö pr ü lenmesi kapat lmas gereklidir. Bu durumlarda ven greftleri kullan labilir. Bu durumlarda ven kullan m sentetik materyal kullan m ndan daha iyidir. Ancak geni ş damaralar i ç in sentetik mateyal kullan m gerekli olab ilir. Ö zellikle 1-2mm ç apl damarlar gerekti ğinde ayak ve ö n koldan ven al nabilir. Travma varsa riski azaltmak i ç in kar ş taraf n kullan lmas daha iyidir. Alt ekstremiteden al na venlerde valvlerin varl ğ na ve y ö n ü ne dikkat edilmelidir. Venin ç ok uzun o lmas t kan kl k riskini art rmaktad r. Damar ç aplar aras nda 2 kattan daha fazla fark olmas t ü rb ü lans, tromboz ve d üş ü k ak m nedeni olabilir. Postoperatif Takip Bunun i ç in ç e ş itli y ö ntemler vard r. Doppler ak m ç al ş malar , termocouple probe ’ lar, fotopl etismografi, y ü zey s ö l çü m ü ,transk ü tan ö z oksijen takibi bunlardand r. En basit ve etkili y ö ntem ise 4klinik olarak de ğ erlendirmektir. Is , renk, kapiller dolma ve deri turgoru ameliyat sonras birka ç g ü n boyunca ve birka ç saat aral klarla takip edilmelidi r. PER İ FER İ K S İ N İ RLER İ N TAM İ R İ VE S İ N İ R GREFTLER İ Mikrocerrahinin ö nemli kullan m alanlar ndan olan parmak ve ekstremite replantasyonlar nda sinir tamiri ç ok ö nemlidir. Sinir tamiri yap lmazsa kas atrofisi, duyu kusurlar ve/veya a ğr l n ö rinomlar geli ş e bilir. Normalde Schwann h ü creleri myelinli aksonlar n ç ok katl myelin k l f n ve myelinsiz aksonlar n ç ift katl bazal membranlar n olu ş turur. 5Sinir lifleri ince bir endon ö rium adl kollajen bir tabaka ile kaplan r. Bir b ö lgeye giden sinir lifleri genellikle tek bir demet halinde perin ö rium ile kaplanm ş fasik ü lleri olu ş turur. Sinirleri ise epin ö rium denen d ş k l f kaplar. Bir siniri ç evreye ba ğlayan gev ş ek ba ğ dokusunun ad ise mezon ö rium dur. Sinir yaralanmas 6Bir sinir yaral and ğ nda, proksimalde her bir lif regenere olmaya ç al ş r ve incecik yeni ayaklar olu ş arak distale uzanmaya ba ş lar. Travma b ö lgesinin distalinde ise Dr. Waller taraf ndan ilk tarifi yap lan Wallerian dejenerasyon ba ş lar. Distalde aksonlar ve myelinler dej enere olarak hem Schwann h ü creleri ve hem de makrofajlar taraf ndan fagosite edilir. Schwann h ü crelerinin bir ba ş ka g ö revi de yeni sinir tomurcuklar i ç in bir iskelet deste ği yapmakt r. Yeni olu ş an sinir ba ğlant lar n n ba ş ar s , proksimalden uzanan yeni b a ğlant lar n do ğru lifleri distalde bulmalar na ba ğl d r. Yanl ş lifleri bulan uzant lar i ş e yaramazlar. Bu olaylara n ö rotropizm denir. Prokimal ve distal u ç lar aras ndaki a ç kl k ö nemlidir. Ayr ca baz maddeler rejenerasyonu etkiler, p ht azalt r, lamini n art r r. Sinir yaralanmas s n flamas Bir zamanlar be ş iken art k alt derecede sinir yaralamas ndan bahsedilmektedir. 1 ? (n ö ropraksi. İ letiyi engelleyen olay segmental demyelinizasyondur. Sinir lifi (akson) salim oldu ğundan 12 hafta i ç inde ger ç ekle ş en remyelinizasyon sinir normale d ö nd ü r ü r. 2 ? (aksonotmezis) Aksonda yaralanma ve distalde Wallerian dejenerasyon vard r. Akson ç evresindeki ba ğ dokusu sa ğlam oldu ğundan proksimaldeki sinir g ü d ü ğü ayda 1 in ç ilerler. 3 ? Endon ö riumun fibrozisi ve distalde Wall erian dejenerasyon vard r. Rejenere olan lifler skar nedeni ile hedefini bulamayabilir. 4 ? Siniri yaralanan b ö lgesinde tam bir skar vard r ve bu skar oradan kald r lmad k ç a ve b ö lge cerrahi olarak onar lmad k ç a veya sinir grefti yap lmad k ç a iyile ş mez. 5 ? (n ö rotmezis) Sinir tamamen kopmu ş tur ve rejenerasyon i ç in mutlaka cerrahi olarak onar lmal d r. 6 ? Daha ö nceki be ş derece yaralanman n kombinasyonu demektir. 7Sinir onar m Sinir onar m basit olarak sinir u ç lar n n biribiri ne dikilmesi de ğildir. Motor liflerin kaslara, his sinirlerinin duyu resept ö rlerine y ö nlendirilmesi gereklidir. Bu y ö nlendirme yap lamaz ise t ü m sinir lifleri- aksonlar onar lsa bile sonu ç yetersiz olur. Sinir tamirinin ba ş ar l olmas i ç in b ü y ü tme, mikroce rrahi teknik ve diki ş ler gereklidir. Klinik ve cerrahi ş artlar elverdi ği m ü ddet ç e primer sinir tamiri yap lmal d r. Sinir tamiri gergin olmamal d r. Sinire konulan diki ş ler sinir g ü d ü klerini kar ş kar ş ya getirmeye yetmelidir. Gerginli ği ö nlemek i ç in ekst remiteye pozisyon vermek iyi sonu ç vermez. Bunun yerine araya interpozisyonel greft konulmal d r. Sinirin i ç yap s tan nabiliyorsa motor, sensoriyel olacak ş ekilde grup fasik ü ler onar m yap lmal , bu imkan yoksa epin ö ral onar m yap lmal d r. Ameliyat sonr as motor ve sensoriyal yeniden e ğitim gerekir. Sinirlerin proksimalinde his ve motor sinirleri kar ş kt r ve fasik ü ller aras nda pleksuslar bulunur. Distale gittik ç e fasik ü ller fonksiyon a ç s ndan daha homojen hale gelir. Proksimal segmentin fasik ü llerin in tan nmas i ç in uyar verilebilir, histokimyasal boya yap labilir veya internal topografi bilgisine ba ş vurulur. Distal segmentte ise ilk 72 saat i ç inde, motor sinirlere verilen elektrik uyar n n cevab aranarak bilgi edinilebilir. Belli sinirlerin belli b ö lgelerde i ç yap lar bilinirse bu da faydal d r. Histokimyasal olarak motor lifler asetilkolinesteraz, kolinastiltransferaz ile his lifleri karbonik anhidraz ile boyan r. Bu temelden hareketle her yerde olmasa da liflerin ayr m yap labilmektedir. Hasta n n lokal anestezi ile sinirinin ekspoze edilmesinden sonra sinir fasik ü lleri uyar ld ğ nda his sinirleri keskin bir his, motor fasik ü ller k ü nt bir his verirler. İ nterpozisyonel sinir grefti olarak en s k sural sinir kullan l r. Bu kutan ö z sinir 30-40 cm a l nabilir ve sadece aya ğ n lateralinde hissizlik geli ş ir. Ayr ca medial veya lateral antebrakial kutan ö z sinirler de kullan labilir. Sinir kondi ü tleri Sinir defekti olan durumlarda sinir g ü d ü kleri aras na devaml l ğ sa ğlayan tubuler yaplar n yerle ş tirilm esi rejenerasyonu sa ğlayabilmektedir. Ö zellikle his sinirlerinde 3 cm ye kadar olan defektlerde ven kullan labilmektedir. Ayr ca sentetik absorbe olabilen t ü b ü ler materyaller de kullan labilmektedir. 8