1 - İç Hastalıkları Nefroloji Dersler Nefroloji Dersleri Dr. Bülent Tokgöz Konular 1. Hematüri ve Proteinüri 2. Nefrotik Sendrom 3. Akut Böbrek Yetmezliği (2) 4. SLE Temel Bilgiler Fizyoloji ve Anatomi Glomerül Filtrasyon Katları Elektron Mikroskopi KAN ULTRAFİLTRAT Endotel Hücresi Bazal Membran Epitel Hücresi Hematüri ve Proteinüri .....üri • Hematüri ? idrarda eritrosit • Piyüri ? idrarda lökosit • Eosinofilüri ? idrarda eosinofil • Lipidüri ? idrarda lipid • Hemoglobinüri ? idrarda hemoglobin • Miyoglobulinüri ? idrarda miyoglobulin • Proteinüri ? idrarda protein • ........üri ? idrarda ..... İdrarda olmaması gereken Hematüri ve Proteinüri • Böbrek / idrar yolu hastalıklarının bulgusu • Böbrek hastalıklarında hiçbir semptom yokken hematüri / proteinüri olabilir! • Böbrek hastalıklarının erken tanısında idrar muayenesi çok önemli! • Erken tanı son-dönem böbrek yetmezliğine ilerleyişi durdurabilir! Hematüri • İdrarda anormal sayıda eritrosit • Kaynak: İdrar yolunun herhangi bir noktası (GBM ? distal üretra) • Eritrositlerin morfolojisi önemli • Mikroskopik hematüri: Sadece mikroskopi veya ‘dipstick’ analiziyle tespit edilebilir • Makroskopik hematüri: Çıplak gözle görülebilir ? ‘demli çay’, ‘coca-cola’ gibi GBM: glomerül bazal mebranı İdrarda Kırmızı-Kahverengi Renk Değişikliği Hematüri Dışı Nedenler • Hemoglobinüri • Miyoglobinüri • Gıda boyaları • Rifampisin Hemoglobinüri ve miyoglobülinüri durumunda eşlik eden proteinüri ve idrar mikroskopisi yardımcıdır. Hematüri Her alanda 3’den fazla eritrosit* * Işık mikroskopunda, X400 büyütmede, santrifüje edilmiş taze idrarda Hematüride yaklaşım SORULAR Gerçek hematüri mi? (hemoglobinüri/miyoglübinüri) İdrar mikroskopisinde eritrositlerin varlığı Mikroskopik / Makroskopik? İdrar görünümü Aralıklı mı? Sürekli mi? - Eşlik eden proteinüri var mı? Proteinüri > 1000 mg/gün Menstruasyon veya kateterizasyon ile ilişkili mi? - Semptomatik / asemptomatik? Dizüri / Renal kolik… İnfeksiyon ile ilişkili mi? Piyüri veya nitritler, veya idrar kültüründe üreme Hematüri Tipleri Glomerüler Mikroskopik veya makroskopik Dismorfik eritrositler çoğunlukta (“Mickey Mouse” hücreleri) Proteinüri>1000mg/gün Eritrosit slendirler Non-glomerüler Mikroskopik veya makroskopik Eritrositler normal morfolojide Proteinüri yok veya <500 mg/gün Semptomlar ? kolik ağrı, dizüri… Eritrosit slendirler yok Ayırt edilemeyen Mikroskopik veya makroskopik Bazı eritrositler dismorfik Proteinüri < 1000 mg/gün Eritrosit slendirler yok Hematüri Proteinüri olmaksızın hematüri • En çok %10’u glomerül hastalığına bağlı olabilir • En sık sebepler: – Mesane, prostat veya üretra hastalıkları – Hiperkalsiüri – Hiperürikozüri Proteinüri • İdrarda anormal miktarda protein • Renal hasar veya inflamasyon bulgusu • Böbrek hastalıklarının tanı ve takibinde kullanılır • Albümin (<20 mg) • Tamm - Horsfall proteini (<75mg) – Henle kulpu ve distal tübülde sentez ve sekrete edilir. • Diğer: – Hafif zincir immünglobülinler – Ürokinaz – Müramidaz – Alkalen fosfataz Normalde idrarda bulunan proteinler Sağlam böbrek proteinüriye izin vermez! • Proteinüri nasıl engellenir? – Glomerül engelleri – Tübül geri-emme kapasitesi Glomerül Engelleri • Boyut engeli (‘Size’ selektif bariyer) • Elektriksel yük engeli (‘Charge’ selektif bariyer) Boyut Engeli (Size Selektif Bariyer) • Glomerül su ve küçük moleküllerin serbestçe süzülmesine izin verir. • Molekül büyüklüğü arttıkça glomerülden süzülme güçleşir. • Belli büyüklüğün üzerindeki moleküller glomerülden hiç geçemez. Molekül ağırlığı (Da) Su 18 Sodyum 23 Potasyum 39 Üre 60 Kreatinin 113 B12 vitamini 1335 İnülin 5 200 ß 2 -Mikroglobülin 11 800 Myoglobin 17 000 ? 1 -Mikroglobülin 33 000 Albümin 69 000 IgG 140 000 Boyut Engeli (Size Selektif Bariyer) Glomerül Engelleri: Endotel Hücresi Bazal Membran Epitel Hücresi Endotelyal fenestra Çap = 50-100 nm = 375-400 ? Slit diyafram Çap = 30-40 nm = 40-45 ? Tip IV kollagen lifleri Yüksüz moleküller için kritik effektif çap aralıkları Geçiş: Geçiş serbest Geçiş yok Effektif molekül çapı (nm): <1.8 1.8 – 4.0 > 4.5 Boyut seçiciliğin belirleyici yeri slit diyaframlardır. Elektriksel Yük Engeli (Charge Selektif Bariyer) • Glomerül katmanları negatif yüklü bileşiklerle kaplanmıştır: – Sialoproteinler – Glikozaminoglikanlar (Örnek: Heparan sülfat) • Anyonik (- yüklü) moleküllerin süzülmesi zor • Katyonik (+ yüklü) ve nötr moleküllerin süzülmesi kolay • Aynı molekül çapına sahip iki molekülden negatif yüklü olanın glomerülden süzülmesi daha zor! Proteinüri ve Mikroalbüminüri • Proteinüri > 200 mg/24saat anormal kabul edilir. • İdrarla albümin kaybının 30- 300 mg/gün veya 20-200mcg/dk arasında olmasına mikroalbüminüri denir. • Mikroalbüminüri diyabetik nefropatinin erken tanınmasında çok faydalıdır. Kardiyovasküler hastalıkların habercisi de olabilir! Proteinüri nasıl tespit edilir? 1. İdrar test çubukları 2. 24 saatlik idrarda protein aramak 3. Anlık idrarda protein/kreatinin ölçümü Proteinüri Saptama Yöntemleri İdrar Test Çubukları (Dipstick, Kağıt-Çubuk) • Tarama amaçlı kullanılabilir • Yeterince hassas değil! • Hafif zincirleri saptayamaz • Dilue idrarda hatalı negatif sonuç verir • Konsantre veya alkali idrarda hatalı pozitif sonuç verir Proteinüri Saptama Yöntemleri 24 Saatlik İdrarda Protein Ölçümü • Esbach yöntemi – Proteinlerin çöktürülmesine dayalı bir yöntem – Çöktürücü kimyasal: sülfosalisilik asit veya triklorasetik asit – Daha hassas: 10 mg/dl üzerindeki konsantrasyonları saptar – 24 saat idrar biriktirilmesi gerekir! Proteinüri Saptama Yöntemleri İdrarda Protein/Kreatinin Oranı • Normalde < 0.2 • Kabaca gram cinsinden günlük proteinüri miktarını yansıtır • 3’ün üzerindeki oranlar nefrotik sendrom varlığını gösterir Mikroalbüminüri nasıl tespit edilir? • 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri ölçümü • İdrar test çubukları (mikroalbüminüri için özel) • İdrar albümin / kreatinin oranı > 0.03 mg/mg • Geçici mikroalbüminüri nedenleri: – Ateş, ağır egzersiz, kalp yetmezliği, kötü glisemik kontrol Proteinüri Sebepleri Patofizyolojik Sınıflandırılma 1. Glomerüler proteinüri 2. Tübüler proteinüri 3. Taşma (‘overflow’) proteinürisi 4. Diğer Proteinüri Sebepleri Glomerüler Proteinüri • Primer glomerül hastalıkları – Minimal değişiklik hastalığı – IgA nefropatisi – FSGS – Membranöz nefropati – Membranoproliferatif glomerülonefrit – Fibriler ve immünotaktoid nefropati – Kresentik glomerülonefrit • Sekonder glomerül hastalıkları – Multisistem hastalıklar: SLE, vaskülit, amiloidoz, skleroderma – Metabolik hastalık: DM, Fabry hast. – Neoplazi: Miyeloma, solid tümörler, lösemi – İnfeksiyonlar: Bakteriyel, fungal, viral, parazitik – İlaçlar, toksinler, alerjenler: Altın, penisilamin, lityum, NSAİİ, penisilin – Ailevi: Konjenital nefrotik, sendrom, Alport sendromu, nefronofitizi – Diğer: gebelik toksemisi, transplant nefropatisi, refü nefropatisi • Renal hastalık olmaksızın glomerüler proteinüri – Egzersize bağlı – Ortostatik proteinüri – Febril proteinüri 1. Asemptomatik • Proteinüri 150 mg – 3 gr/gün • Mikroskopik hematüri 2. Makroskopik hematüri • Kahverengi / kırmızı renkte idrar 3. Nefrotik sendrom • Proteinüri > 3gr/gün • Hipoalbüminemi • Ödem • Hiperkolesterolemi • Lipidüri 4. Nefritik sendrom • Oligüri • Hematüri – eritrosit slendirler • Proteinüri < 3gr/gün • Ödem • Hipertansiyon 5. Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (RPGN) • Böbrek yetmezliği – günler haftalar içinde gelişen • Proteinüri < 3gr/gün • Hematüri – eritrosit slendirler • Sistemik vaskülit bulguları 6. Kronik glomerülonefrit ve son-dönem böbrek yetmezliği (SDBY) • Hipertansiyon • Böbrek yetmezliği • Proteinüri (değişen derecelerde) • Bilateral küçülmüş böbrekler Glomerül hastalıklarının doktora geliş şekilleri Proteinüri Sebepleri Tübüler Proteinüri • İlaç ve toksinler – Luminal hasar: Hfif zincir nefropatisi, lizozimüri (miyelojenik lösemide) – Eksojen: Ağır metaller (Pb, Hg, Cd), tetrasiklin, • Tübülointerstisyel nefrit – Hipersensitivite (ilaç, toksin) – Multisistem: SLE, Sjögren sendromu, TINU (tübülointerstisyel nefrit+üveit) • Diğer – Fanconi sendromu Proteinüri Sebepleri Taşma (“overflow”) Proteinürisi • Miyeloma • Hafif zincir hastalığı • Amiloidoz • Hemoglobinüri • Pankreatit ? amilazüri • Rabdomiyoliz ? miyoglobinüri Proteinüri Sebepleri Diğer • İdrar yollarında akut inflamasyon • Üroepitelyal tümörler Proteinüri Klinik Yaklaşım Proteinürilere Klinik Yaklaşım • Anormal proteinüri varlığının kesinleştirilmesi – 24 saatlik idrardan proteinüri tayini – Sabah idrarından protein/kreatinin oranı tayini • Eşlik eden önemli bir bulgu yoksa proteinüri varlığı 2-3 kez tekrar araştırılmalı (ortostatik proteinüri mi?) • Geçici proteinüri sebepleri ekarte edilmeli (Ağır egzersiz, ateş) • İdrar mikroskopisi – Eritrositler? / lökositler? / eritrosit slendirler? • Öykü – Önceki hastalıklar, ilaçlar, ailede böbrek hastalığı… • Fizik muayene – Böbrek veya sistemik hastalık bulguları… Proteinürilere Klinik Yaklaşım Laboratuar • Proteinüri miktarı / şiddeti? (Nefrotik? Subnefrotik?) • Böbrek fonksiyon testleri (Ör: serum kreatinin düzeyi) • Diğer laboratuar incelemeler: tam kan sayımı, albümin, globülinler, Ca/P, lipid profili, ürik asit ve KCFT • Serolojik testler: Hepatit B/C, HIV, Sifiliz • İmmünolojik testler: ANA, ANCA, kompleman düzeyleri, RF, kriyoglogülinler, serum protein elektroforezi • Renal ultrasonografi – Kaç böbrek var? /Böbreklerin şekli ve boyutları normal mi? Proteinürilere Klinik Yaklaşım • Geçici proteinüriler – sebebe müdahale edilir • Ortostatik proteinüriler müdahalesiz izlenir. • İzole proteinüri (<2gr/gün) yakından izlenir, gerekirse ileri tetkik yapılır • Böbrek biyopsisi gereken durumlar: – İdiyopatik nefrotik sendrom – Nonnefrotik proteinüri + GFR’de azalma – İnatçı nonnefrotik proteinüri + idrar mikroskopisi anormal Soru - Cevap Kaynaklar • Netter Anatomi Atlası • Primer on Kidney Diseases – 5th ed.