1 - İç Hastalıkları Nefrotik Sendrom Nefrotik Sendrom Dr. Bülent Tokgöz Nefrotik Sendrom • Proteinüri • Ödem • Hipoalbüminemi • Hiperlipidemi • Lipidüri • Hiperkoagülabilite • Günde 3 gramı aşan proteinüri olmasıdır (Normal serum albumini ve normal GFR varlığında) • Nefrotik sendrom glomerül hastalıkları için patognomoniktir Nefrotik • Proteinüri • Ödem • Hipoalbüminemi • Hiperlipidemi • Lipidüri • Hiperkoagülabilite • Oligüri • Hematüri (er. slendirler) • Proteinüri < 3gr/gün • Ödem • Hipertansiyon Nefritik Nefrotik Etyoloji • Glomerül hastalıkları – Minimal değişiklik hast. – FSGS – Membranöz nefropati • Sistemik hastalıklar – Diabetes mellitus – Amiloidoz • Glomerül hastalıkları – Poststreptokoksik GN – IgA Nefropatisi – AntiGBM hast. • Sistemik hastalıklar – Küçük damar vasküliti – SLE Nefritik Etyoloji Proteinüri • Glomerüler proteinüri • Filtrasyon bariyerinin bozulmasına bağlı – Boyut seçici engelde bozukluk – Elektriksel yük engelinde bozukluk • Çoğu zaman albüminüri Hipoalbüminemi • Albüminin idrarla kaybı ve tübülde yıkımının artmasına bağlı • Proteinüriye cevap olarak KC protein üretimini artırır: – KC ayırt etmeden tüm proteinlerin üretimini artırır. – Üretilen proteinler idrarla kaybedilmeye devam eder. – Üretilen proteinlerin idrarla kaybedilme oranları molekül özelliklerine göre değişir. Hipoalbüminemi • Proteinden zengin beslenmek hipoalbüminemiyi düzeltmez, hatta proteinürinin şiddetini artırabilir. • Hipoalbüminemiye bağlı sonuçlar: – Ödem – İlaç toksisitesi riski artar – Prerenal azotemi riski artar Ödem • Ödeme yol açan sebepler: – Onkotik basıncın düşmesi – RAAS* stimülasyonu – Sodyum atılımında bozukluk *RAAS: Renin-Angiyotensin- Aldosteron Sistemi Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi • Onkotik basıncın düşmesi: – Hipoalbüminemiye bağlı olarak plazma onkotik basıncı düşer ve kapiller dışına sıvı geçişi artar. – (bkz: Starling yasaları) Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi • RAAS Stimülasyonu: – Dolaşan kan hacminde azalmaya bağlı olarak RAAS stimüle olur.. – Aldosteronun distal tübüle etkisiyle sodyum retansiyonu, dolayısıyla su retansiyonu gelişir.. – RAAS stimülasyonu hipovolemiye kompansatuar bir cevaptır ancak, ödemi artırıcı bir sonuca yol açar.. – Su tutulumu hidrostatik basıncı artırmaya çalışır fakat yeterli onkotik basınç olmadığından hücreler-arası aralığa daha fazla sıvı transüdasyonu gerçekleşir.. Nefrotik Sendrom Ödem Fizyopatolojisi • Sodyum atılımında bozukluk: – Birçok nefrotik sendromlu hastada distal nefrondan sodyum eksresyonunda primer bozukluk vardır. – Sodyumun atılamamasına bağlı olarak su tutulumu gerçekleşir. – Kan hacmi artar: RAAS ve vazopressin baskılanır. – Böylece hipertansiyona eğilim artar ve bunun sonucu olarak böbrek, atrial natriüretik peptide cevapsız hale gelir. – Artmış kan hacmi ve düşük onkotik basınç, hücreler-arası aralığa sıvı geçişini artırır. – Sodyum atılımında bozukluğa yol açan sebep bilinmemektedir. Hiperlipidemi • Total kolesterol ??, LDL ??, VLDL ??, trigliserid ??, HDL ?. • Nefrotik sendromda dislipideminin sebepleri: – Lipoproteinlerin sentezi artmıştır. – Karaciğerde LDL ve VLDL sentezi artmıştır. – Karaciğerde Lipoprotein (a) sentezi artmıştır. – Lipoprotein lipaz aktivitesi bozulmuştur. – HDL idrarla kaybedilmektedir. Lipidüri • Hiperlipidemiden daha çok proteinüriye bağlı • Hücreler içine lipid birikimi gelişir. • Slendir yapıları içine lipid birikimi gelişir: – Oval yağ cisimcikleri – Yağlı slendirler Hiperkoagülabilite • Koagülasyon kaskadında rol alan proteinlerin plazma seviyeleri değişir. • Koagülasyon proteinlerinin karaciğerde sentezi artmıştır: – Örnek: Fibrinojen • Bazı düzenleyici proteinler idrarla kaybedilmektedir: – Anti-trombin III – Protein C – Protein S • Trombosit agregasyonu artar. • Hiperkoagülabiliteye eğilimi artıran diğer sebepler: – İmmobilizasyon – İnfeksiyon – Hemokonsantrasyon Hiperkoagülabilite • Venöz tromboembolizm ve spontan arteryel trombozlar gelişebilir. • Pulmoner embolizm gelişebilir. • Renal ven trombozu (RVT) gelişebilir: – Akut RVT • Böğür ağrısı • Hematüri • ABY (eğer bilateral tromboz geliştiyse) – Asemptomatik ya da hafif semptomlarla olabilir • Kollateral damar gelişimine bağlı olarak kanlanma sağlanabilir. İnfeksiyonlar • İnfeksiyona eğilimi artıran faktörler: – IgG ve kompleman B idrarla kaybedilir. – Transferrin ve çinko idrarla kaybedilir. – Bakteri üremesine zemin hazırlayan sıvı koleksiyonları vardır. – Deri infeksiyon girişine uygun hale gelmiştir. – Ödem lokal hümoral immün faktörlerin dilue olmasına yol açar. • Bakteriyel infeksiyonlara eğilim artmıştır. – Primer peritonit • Çocuklarda: – Streptococcus pneumoniae (en sık nedendir) – Hemofilus influenza • Erişkinlerde – Beta hemolitik streptokoklar (en sık neden) – Gram negatif mikroorganizmalar – Selülit – Beta hemolitik streptokoklar Nefrotik Sendrom En Sık Sebepler • Glomerül hastalıkları – Minimal değişiklik hastalığı – FSGS – Membranöz nefropati • Sistemik hastalıklar – Diabetes mellitus – Amiloidoz Nefrotik Sendrom Klinik Yaklaşım • Proteinüri • Ödem • Hipoalbüminemi • Hiperlipidemi • Lipidüri • Hiperkoagülabilite Nefrotik Sendrom • Bazı hastalarda proteinüri dışında bulgu olmayabilir. Klinik Yaklaşım • Sebebi ortaya koyun – Genellikle böbrek biyopsisi gerekir • Sebebi tedavi edin (mümkünse) • Koplikasyonları tedavi edin (ödem vs...) Tanı Yaklaşımı • Anamnez / Öykü: – İlaç kullanımı • FM: – İnfeksiyon belirtileri – Eklem bulguları – Deri bulguları (döküntü, eritem) – Ödem (periorbital, pretibial, anazarka tarzı) • LAB: – Proteinüri testleri – Hepatit B – Hepatit C – ANA – Anti-DNA – Kompleman düzeyleri (C3, C4) • Araştırılması gerekli durumlar: – Gebelik – Diabetik nefropati – Amiloidoz Nefrotik Sendrom Tedavi Nefrotik Sendrom Tedavisi Glomerül hastalıklarının tedavisi: 1. Asıl hastalığa yönelik tedavi 2. Destekleyici tedavi: • Proteinürinin azaltılması • Hipoalbüminemi tedavisi • Ödem kontrolü • Hiperkoagülabiliteye yönelik tedavi • Hiperlipidemi tedavisi • İnfeksiyon tedavisi Nefrotik Sendrom Asıl Hastalığa Yönelik Tedavi • Glomerül hastalığı yabancı antijenin yetersiz eliminasyonuna bağlıysa tedavi bu yönde yapılır: – Örnek: • İnfektif endokarditte antibiyotik tedavisi • Hepatit C’ye bağlı kriyoglobülinemide interferon alfa tedavisi • Primer bozukluklarda immünsüpressif ilaçlar kullanılır: – Kortikosteroidler – Azathioprine – Siklofosfamid – Klorambusil – ... Proteinürinin Azaltılması • Proteinüri nefrotik düzeyin altına çekilebilirse: – Serum albümini yükselmeye başlar – Hipoalbüminemiye bağlı komplikasyonların önüne geçilebilir – Renal hastalığın progresyonu durdurulabilir Proteinürinin Azaltılması • Proteinüriyi azaltma yöntemleri: – Düşük proteinli diyet – İlaçlar: • ACE inhibitörleri • Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) Hipoalbüminemi Tedavisi • Proteinüriyi azaltmadan hipoalbüminemiyi düzeltmek zor.. • Yüksek proteinli diyet proteinüriyi artırır ve böbrek fonksiyonlarına zarar verebilir.. • Düşük proteinli diyet proteinüriyi azaltarak hipoalbüminemiyi düzeltici etkiye sahiptir ancak malnütrisyon riskine dikkat edilmeli.. • Yeterli protein alımı ile birlikte karbonhidrattan zengin diyet en uygunu.. • Pratik olarak 0.8-1.0 g/kg protein yeterli.. Ödem Tedavisi • Tuz kısıtlaması (60-80 mmol/gün) • Diüretik tedavisi: – Hipovolemi eğilimi nedeniyle dikkatle kullanılmalıdır. – Tedavinin etkinliğini izlemenin en iyi yolu ağırlık takibidir. – Günde en çok 2 kg kaybına izin verilir. – Nefrotik sendromda diüretik direnciyle karşılaşılabilir. – Diüretikler oral yolla ve sabah-akşam başlanmalıdır. Şiddetli ödem varlığında İV uygulama gerekli olabilir. Hiperkoagülabilite Tedavisi • Trombotik olaylara eğilim artar – Özellikle serum albümini < 2.5 g/dl • Profilaktik antikoagülasyon yüksek riskli durumlarda önerilmeli.. – Heparin 2 x 5000 ü sc • Tromboz veya pulmoner emboli varlığında uzun süreli antikoagülasyon uygulanmalı.. Hiperlipidemi Tedavisi • Hiperlipidemi kardiyovasküler hastalık riskini artırır. • Statinler etkilidir. • Fibratlar miyozit riskinde artış nedeniyle önerilmez. • Kolestramin GIS yan etkileri nedeniyle genellikle tolere edilemez. İnfeksiyonların Önlenmesi ve Tedavisi • Sistemik infeksiyon şüphesinde asit mayi incelenmeli ve kültür yapılmalı.. • Kültür için örnek alındıktan sonra parenteral antibiyotik tedavisi başlanmalı: – Penisilinler • Tekrar eden infeksiyon durumunda serum IgG düzeyi ölçülerek İV immünglobülin verilebilir.. Soru-Cevap