Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Neonatal Hiperbilirumbinemi NEONATAL H İ PERB İ L İ RUB İ NEM İ Prof. Dr. Aytu ğ At c Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğl ğ ve Hastal klar A.D.G İ R İ Ş Term bebeklerin %60 ’ nda, ? Preterm bebeklerin %80 ’ ninde g ö r ü l ü r. ? Hem ’ in y k lmas yla indirekt bilirubin ortaya ? ç kar (ya ğda erir, toksiktir). Karaci ğer h ü cresi mikrozomlar nda “ ü ridin ? difosfoglukuronik asit glukuronil transferaz” yard m yla konjuge edilir. Olu ş an direkt bilirubin suda erir ve idrarla at l r. ? Fizyolojik s n rlarda bilirubin antioksidan rol ? oynar.ETYOLOJ İ Bilirubin ü retiminin artt ğ durumlar Hemoliz ( Rh uyu ş mazl ğ , ABO – uyu ş mazl ğ , sferositoz, G 6 PD eksikli ği vb) Eritrosit ö mr ü n ü n k sald ğ durumlar – (immat ü rite, kan transf ü zyonu sonras ) Enfeksiyonlar – Entero-hepatik sirk ü lasyonun artt ğ – durumlar (barsak hareketlerinin yava ş lamas )ETYOLOJ İ Konjugasyon veya itrah n azald ğ durumlar: Glukuronil transferaz n aktivitesini azaltan – durumlar (hipoksi, enfeksiyon, hipotermi, hipotiroidi), Enzimi bloke eden ila ç lar, – Bilirubinin h ü cre i ç ine al nmas n azaltan – genetik durumlar.ETYOLOJ İ Di ğer durumlar: Hipoalbuminemi, ? Asidoz (bilirubini albumine ba ğlanma yerinden ? ay r r), Hipotermi (bilirubini albumine ba ğlanma ? yerinden ay r r), Albumine ba ğlanmada bilirubin ile ? kompetisyona giren maddeler (sulfizoksazol, moksalaktam), Anneye oksitosin verilmi ş olmas , ? Dehidratasyon. ?F İ ZYOLOJ İ K SARILIK 2-3. g ü nde ortaya ç kar, ? Y ü kselme h z 5 mg/dL/g ü n ’ ü n alt ndad r, ? 2-4. g ü nlerde pik yapar (5-6 mg/dL), ? 5-7. g ü nlerde 2 mg/dL ’ nin alt na d üş er, ? Fetal eritrositlerdeki y k m artm ş t r ve ? konjugasyonda ge ç ici yetersizlik vard r, Miad ndaki bebeklerde indirekt bilirubin 12.9 ? mg/dL ’ ye kadar fizyolojik kabul edilir.F İ ZYOLOJ İ K SARILIK Maternal diyabet ? Premat ü rite ? İ la ç lar ( vitamin K 3 ) ? Polistemi ? Erkek cinsiyet ? Anneye oksitosin verilmesi ? Barsak hareketlerinde ? yava ş lama Trizomi 21 ? Ekimozlar ? Sefal hematom ? Anne s ü t ü ile beslenme ? Aile ö yk ü s ü ? Kilo kayb (s v -enerji a ç ğ ) ? T ü m bebeklerin %6-7 ’ sinde bilirubin 12.9 mg/dL ’ yi % 3 ’ ü nde ise 15 mg/dL ’ yi a ş ar. Baz risk fakt ö rlerinin varl ğ nda bilirubin daha y ü ksek d ü zeylere ç kar:F İ ZYOLOJ İ K SARILIK Hiperbilirubineminin di ğer nedenleri ekarte ? edilmelidir. İ ki haftadan daha uzun s ü rerse risk ? fakt ö rleri ara ş t r lmal d r Pretermde daha uzun s ü rebilir. ? Pretermde 4-7 g ü nde pik yapmaya ba ş lar 6- ? 8. g ü nlerde 15 mg/dL d ü zeyine ç kabilir.PATOLOJ İ K H İ PERB İ L İ RUB İ NEM İ İ lk 24 saat i ç inde ç kan sar l k, ? Bilirubinin 5mg/dL/g ü n ’ den h zl y ü kselmesi, ? Bilirubin d ü zeyinin term bebekte 12.9 mg ’ dL, ? pretermde 14 mg/dL ü zerine ç kmas , Sar l ğ n 14 g ü nden uzun s ü rmesi, ? Direkt bilirubin d ü zeyinin 2 mg/dL ’ nin ü zerinde ? olmas , Anormal fizik muayene bulgular (hepatomegali, ? splenomegali, solukluk, letarji, kusma, emme bozuklu ğu vb).ANNE S Ü T Ü NE BA Ğ LI SARILIK Glukoronil transferaz inhibe eden ? maddelere ba ğl ortaya ç kar. Bebek daha s k beslenmeli (>10 /g ü n) ? hidrasyon ve enerji al m art r lmal d r. Anne s ü t ü n ü n 1-2 g ü n kesilmesini ? ö nerenler olsa da GEREKL İ DE Ğİ LD İ R. Ş ekerli su veya %5 Dekstroz verilmesi ? sak ncal d r.KL İ N İ K BULGULAR Sar l k y ü zden ba ş lar ve a ş a ğ do ğru iner. ? Sadece y ü zde ise yakla ş k 5 mg/dL, g ö bek ? hizas na gelmi ş se 15 mg/dL, ayaklara varm ş sa 20 mg/dL civar nda oldu ğu tahmin edilir. İ ndirekt hiperbilirubinemide cilt parlak sar , ? Direkt hiperbilirubinemide ise kirli sar - ? ye ş ildir. Bilirubin ç ok y ü kselirse ensefalopati, ? beslenme bozuklu ğu ve letarji yapabilir.AYIRICI TANI Hemolitik durumlar ? Familial non-hemolitik ? ikter (Crigler Najjar Send.) Anne s ü t ü sar l ğ ? Sepsis, ü riner sistem ? enfeksiyonu Polistemi ? Sefal hematom ? Hepatit ? Safra yollar patolojileri ? Hipotiroidi ? Galaktozemi ? İ lk 24 saat i ç inde ortaya ç kan hiperbilirubinemi derhal ara ş t r lmal d r!TEDAV İ Fototerapi ? Kan de ği ş imi ? Total kan vol ü m ü n ü n iki kat kan kullan l r, – Miad nda ve ba ş ka sorunu olmayan bebeklerde 2- – 3.g ü nde bilirubinin 20 mg/dL, daha sonraki g ü nlerde 25 mg/dL ’ nin ü zerinde olmas durumunda kan de ği ş imi yap l r. İ lk g ü n ortaya ç kan sar l k patolojiktir hemen – ara ş t r lmal d r. Bebekte hemoliz, sepsis, hipoksi, asfiksi, asidoz veya – hipoalbuminemi varsa kan de ği ş imi belirtilen d ü zeyden 2mg/dL daha a ş a ğ da yap l r Fototerapi s n r kan de ği ş imi s n r n n 2/3 ’ ü d ü r. ?TEDAV İ Preterm bebeklerde do ğum a ğ rl ğ , bebe ğin ? sa ğl k durumu ve postnatal ya ş dikkate al narak fototerapi ve kan de ği ş imi s n rlar belirlenmi ş tir ve miad ndaki bebeklere g ö re daha d üşü k d ü zeyler kullan l r. ABO veya Rh uyu ş mazl ğ na ba ğl sar l kta 0.5 ? gr/kg intraven ö z immunolobulin faydal olabilir. Fenobarbital: Uzam ş sar l kta kullan l r, ? Metalloporfirinler (kalay mezoporfirin); hem ? oksijenaz inhibe eder, birinci g ü n im. olarak verilir deneme a ş amas ndad r.KERN İ KTERUS İ ndirekt bilirubin (serbest dola ş an) n ö ronlarda ? birikir ve hasar yapar, Kan-beyin bariyerinin bozuldu ğu durumlarda da ? (asfiksi, enfeksiyon vb), kernikterus geli ş ebilir, Hangi bilirubin d ü zeyinde kernikterus ? geli ş ece ğini tahmin etmek zordur, Sa ğl kl term bebekte hemoliz bulgusu yoksa 25 ? mg/dL ’ nin alt ndaki bilirubin d ü zeyinde kernikterus geli ş me riski ç ok d üşü kt ü r, Preterm bebeklerde risk y ü ksektir. ?KERN İ KTERUS Klinik bulgular: Letarji ? Beslenme ? bozuklu ğu Moro refleksi kayb ? Tendon ? reflekslerinde azalma Opistotonus ? Tiz sesli a ğlama ? Konvulziyonlar ? Spazmlar ? Zeka gerili ği, ? sa ğ rl k Koreoatetoz ?KERN İ KTERUS Patoloji Beyin y ü zeyi sar d r. ? N ö ron kayb ve reaktif gliozis olu ş ur. ? Korpus subtalamikum, hipokampus, ? talamus, globus pallidus, putamen, serebellar n ü kleuslar, kranial sinir ç ekirdekleri s k tutulur.D İ REKT H İ PERB İ L İ RUB İ NEM İ Safra ak m nda bir bozukluk oldu ğunu g ö sterir ? En s k idiopatik neonatal hepatit ve bilier atrezi ? neden olur Ayr ca sepsis, di ğer enfeksiyonlar, metabolik ? karaci ğer hastal klar (alfa-1-antitripsin eksikli ği vb), total parenteral beslenme ve mekanik t kanmalar da direkt hiperbilirubinemiye neden olur. Tedavi etyolojiye y ö neliktir. ?