1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Neonatal Sepsis NEONATAL SEPS İ S PROF.DR.SEL İ M KURTO Ğ LU ERC İ YES ÜN İ VERS İ TES İ TIP FAKÜLTES İ NEONATOLOJ İ B İ L İ M DALI * D ü nyada her y l 4 milyon yenido ğan ö lmekte, yakla ş k 1.1 milyonu sepsis, menenjit ve pn ö moniye ba ğ l d r. * Ü lkemizde bebek ö l ü m h z % 0.29 olup yakla ş k yar s yenido ğanda g ö r ü lmektedir. * Y ll k do ğum say s 1.4 milyondur, 20 000 ’ i ilk ay i ç erisinde ö lmektedir. * Ü lkemizde her g ü n 55 bebek ö lmekte bunun 20 ’ sini yenido ğ an sepsisi olu ş turmaktad r.* Kesinle ş en bir sepsis olgusuna kar ş ı l ı k 11- 23 bebek sepsis tedavisi almaktad ı r. * Hayat ı n ilk 28 gününde bakteriel, viral ve fungal etkenlerle ortaya ç ı kan klinik tablodur. * Matürlerde 1/1000, prematürlerde 4/1000 do ğ umda görülür. 1500 gr alt ı bebeklerde sepsis 25 kat, mortalite 4 kat daha fazlad ı r.*Pozitif kan kültürü (vücut s ı v ı s ı ) ile birlikte klinik tablonun olu ş mas ı na neonatal sepsis denir. *E ğ er klinik tablo yoksa yenido ğ an ı n geçici bakteriemisi ad ı verilir. *Klinik tablo olmas ı na ra ğ men, antibiyotik kullan ı m ı , uygun kültür ortam ı nda üretilmeme veya pnömoni, pyelonefrit gibi tablolar da kan kültüründe üreme olmayabilir. *Neonatal sepsis erken ve geç olmak üzere 2 gruba ayr ı l ı r.Neonatal Sepsis 1.Erken Tip: Do ğ umdan itibaren ilk 4 günde görülen tablodur. Kontamine amniosla veya kanla geçer. a. S ı kl ı kla Saptanan Matür bebeklerde Prematür Bebeklerde GBS GBS E.Coli E.Coli Listeria –Enterokok H. İ nfluenza Gram ( -) basiller b. Nadiren Gözlenen Herpes Staf.aureus Streptekok A ve D Hemofilus influenza Klebsiella Psödomonas Enterobacter 2. Geç Tip: Do ğ umdan sonra 4. günden itibaren görülür. Ancak klinik bulgular genellikle 7. günden sonra belirir. a. Evde olan çocuklarda GBS Gram ( -) etkenler Herpes b. Hastanede yatan çocuklarda Staf. Epidermitis Psödomonas Klebsiella Xanthomonas Enterobakter Serratia Asinetobacter KandidaNEONATAL SEPS İ STE PRED İ SPOZAN FAKTÖRLER 1. Prenatal Faktörler Gebelik toksemisi ? Maternal enfeksiyonlar ? Annede hipertansiyon (Bebeklerin yakla ş ı k % 50 ’ sinde ? nötropenia izleniyor) Kalp hastal ı klar ı ? Abruptio plasenta ? Annenin alkol, eroin kullanmas ı (Alkol T-h ücre ? fonksiyonlar ı n ı bozar ) Annede steroid kullan ı lmas ı , antibiyotik kullan ı m ı , ? immünosupresif kullan ı lmas ı ? Annenin sigara içmesi (Lenfosit fonksiyonlar ı n ı bask ı lar) ?2.Perinatal –Natal Fakt örler Erken zar aç ı lmas ı (18 saat üzeri ? EMR, SPROM), s ı k tu ş e. H ı zland ı r ı lm ı ş do ğ um. Do ğ umun uygun ? ş artlarda yapt ı r ı lmas ı Zor do ğ um, mekonyum aspirasyonu ? Antibiyotik kullan ı m ı ( Dirençli ? ajanlar ı n ortaya ç ı kmas ı ) Maternal intrapartum ate ş (37.5 ?C ? üzeri)3. Postnatal Faktörler İ kiz do ğ um, 2. enfekte olur ? Prematürelik ? Erkek cinsiyet (GBS hariç) ? Nozokomial hastane enfeksiyonlar ı ? Antibiyotik kullan ı m ı , kortikoid verilmesi ? H2-reseptör blokerleri hipoklorhidri ? yaparak gastrointestinal kolonizasyonu art ı r ı r.Parenteral demir kullan ı m ı ? Yüksek doz E vitamini ? ? İ ndometazin kullan ı m ı (sebeb bilinmiyor) ? İ ntavenöz lipid deste ğ i (mantar) ? G6PD eksikli ğ i ? Bilirubin yüksekli ğ i (sellüler immuniteyi bozar) ? Metabolik hastal ı klar (Galaktozemi E.coli) ? Konjenital kalp hastal ı klar ı ? Renal malformasyonlar ? Di ğ er sistem malformasyonlar ı ? Prematürelik (32 hafta öncesi), SGA (T hücre ? disfonksiyon ve timik aktivite azl ığı )Do ğ u ş tan asplenia ? Anne sütü almama ? Göbek bak ı m ı n ı n iyi olmamas ı ? Substrat eksiklikleri (çinko, iyot, A ? vitamini ve fosfor) Konjenital hipotiroidi ? Kistik fibrozis ? Sepsis cevab ı n ı regüle eden ? moleküllerin genetik de ğ i ş kenli ğ i (TNF promotor poliformizm)YEN İ DO Ğ AN SEPS İ S İ NDE KL İ N İ K TABLO 1. Beslenme Problemleri: Ac ı kmama, yeterli emmeme, rezidü-kusma, ? distansiyon, sulu mukuslu gaita, “heme” pozitif gaita saptanmas ı 2. Bebe ğ in iyi gözükmemesi, aktivitesinde azalma ? 3. Termoregülasyon bozuklu ğ u: Genellikle hipotermi izlenir ( 35.5 ?C ? alt ı ) Ancak ate ş te görülür. Bebekte 1 saati geçen ve 37.8 ?C a ş an ate ş önemlidir (%10 ’ u sepsisdir). Is ı de ğ i ş kenli ğ i kandidemiyi düş ündürür. İ lk 3 bulguya sepsis TR İ ADI da denir. 4. Solunum problemleri : Takipne, apne ve ani kararma-morarma ? nöbetleri. 5. İ naktivite olabilir. Ancak baz ı çocuklarda a ş ı r ı a ğ lama ve ? huzursuzluk sepsisin göstergesi olabilir. Huzursuzluk genellikle klinik tablonun belirginle ş mesinden 2-10 saat önce inatç ı a ğ lama ş eklinde gözlenmektedir. 6. SSS Bulgular ı : Letarji, koma, hipotoni, hiporefleksi, ? bombe fontanel, konvülziyonlar. 7. Dola ş ı m Sistemi: Solukluk, siyanoz, hipo-hipertansiyon, ? oligüri, kapiller dolma zaman ı nda uzama ( 2.5 sn üzeri ) 8. Abdominal : Kar ı n duvar ı renk de ğ i ş ikli ğ i, venlerde ? dolgunluk, karaci ğ er-dalak büyüklü ğ ü, göbekte k ı zar ı kl ı k, ak ı nt ı , skrotal ş i ş lik, çöküklük, distansiyon, barsak anslar ı n ı n gözlenir olmas ı , 9. Di ğ er: Döküntüler, pete ş iler , otit, konjonktivit, ? sellülit, apse, septik artrit, empetigo, vajinit, sklerema. Sklerema: Hipoksi, hipotermi, perfüzyon bozuklu ğ u, asidoz ve elektrolit de ğ i ş imleriyle cild alt ı ya ğ dokusundan, doymu ş ya ğ asitlerinin doymam ı ş ya ğ asitlerine dönü ş memesi ve esterle ş mesidir. Sklerema geçici amonyak yüksekli ğ i ve kronik intrauterin hipokside de geli ş ebilir. Sepsiste Tan ı Çal ı ş malar ı 1. Vücut S ı v ı s ı Kültürleri Kan kültürleri BOS kültürleri Plevra, periton, eklem s ı v ı s ı İ drar kültürü Destekleyici Çal ı ş malar: CIE, Latex çökme, Buffy- Coat çal ı ş mas ı ve Akridin Orange Buffy –Coat: Heparinize kan bekletilir ve ortada olu ş an beyaz k üre tabakas ı ndan yayma yap ı l ı p boyan ı r. Fagosite bakteriler ve mantarlar (kandida, histoplazma) tan ı n ı r. Tan ı sal de ğ eri % 80 ’ e yak ı nd ı r. Ayn ı ş ekilde akridin-orange boyas ı da kullan ı l ı r. Yenido ğ an bebeklerde LP yap ı l ı rsa yorumu dikkatle yap ı lmal ı d ı r ( Ay r mda alt n standart yine de BOS k ü lt ü r ü d ü r. ) 50-100 100-500 < 40 < 70 mg/dl Protein > % 40 < % 40 > % 50 > % 60 Glukoz (Seruma g ö re oranlar) < %50 < % 80-100 < % 10 < % 60 N ö trofil 25-1000 200-100.000 < 10 < 30/mm3 Beyaz k ü re Viral menenjit Bakteriyel menenjit Normal 6 hafta – 6 ayl kta Normal term bebek De ğerler 2) Yüzeyel Kültürler: Hastan ı n klini ğ i ile birlikte yorumlanmal ı d ı r. Dı ş kulak, gaita, farenks, göz, aksilla, göbek, mide aspirat kültürleridir. Özellikle EMR olgular ı nda do ğ umdan sonraki ilk saatlerde aksilla, d ı ş kulak ve mide aspirat ı ndan yap ı l ı r. Mide aspirat ı nda bir mikroskop sahas ı nda 5 ten fazla lökosit saptanmas ı önemli olabilir. Ayr ı ca annede serviks kültürü de yap ı labilir. 3.Tam Kan Say ı m ı ve Akut Faz Reaktanlar ı : Hemoglobin: Kanama ve dilusyonda dü ş ük, hemokonsantrasyonda yüksektir. Beyaz Küre: Yenido ğ anda sa ğ l ı kl ı bebeklerde 7-35.000 aras ı ndad ı r. Santral kateterden al ı nan BK kapiller örnekten % 30-40 dü ş ük ç ı kar. Asfiksi, konvülziyon periventriküler kanamada ve pnömotoraks da lökositoz olabilir. * Sepsisi kan ı tlanm ı ş vakalar ı n yar ı s ı nda BK < 5000 veya > 20000 üzerinde bulunmu ş tur. * Nötropeni: Do ğ umda 1750, 12. saatte 7200 ve 72. saatte 1750/mm 3 ’ e iner. Bu nedenle ilk 48 saatteki nötropeni veya nötrofili önem ta ş ı r (<2000, >7500). Yine sepsisli vakalarla 1/3 ’ü nde total nötrofil say ı s ı normal olabilir. * Bant/Nötrofil Oran ı : İ lk gün 0.16, 48. saatte 0.14, 60. saatte ve 5. güne dek 0.13, 5. gün–30. g ün aras ı nda 0.12 oran ı normaldir. * Sepsis için de ğ i ş ik rakamlar olsa da en çok kabul gören oran bant/total nötrofil oran ı > 0.20 dir. * Eğ er nötropeni ile birlikteyse önemlidir. İ mmatür/total nötrofil oran ı zor do ğ um, enterovirus enfeksiyonlar ı , oksitosin kullan ı m ı , uzun süre a ğ lama da yükselebilir. * Ayr ı ca kemik ili ğ i yetersizli ğ inde nötrofil say ı s ı n ı n azalmas ı yanl ı ş yoruma götürebilir. Tablo : Dü ş ük tart ı l ı bebeklerde nötrofil say ı lar ı 5600 1100 120. saat 8800 1100 60. saat 14.000 2200 18. saat 6000 500 Do ğum Maksimum (mm 3 ) Minimum (mm 3 ) Ya ş* Toksik Granül: Normal bebeklerin % 11 ’ inde görülebilir. Sepsisli çocuklar ı n % 63 ’ü nde pozitiftir. Ayr ı ca vakuol, Döhle cisimcikleri ve ş ekil dejenerasyonlar ı gözlenir. * Trombositopeni: İ lk 10 günde trombosit say ı s ı n ı n, 100.000 sonra 150.000 alt ı nda almas ı d ı r. Trombositopeni konjenital viral enfeksiyonlar, enteroviruslar, asfiksi, umblikal kateter, ventilasyon, NEC, kan de ğ i ş iminde ve maternal hipertansiyonda bulunabilir. Vakalar ı n yakla ş ı k % 50 ’ sinde dü ş üktür. Toksik ürünler trombositlerin kullan ı m ı n ı art ı r ı r, ayr ı ca D İ K geli ş ebilir. * Lenfositler: Say ı < 2800mm 3 ise kombine immun yetmezlik dü ş ünülür. Lenfositoz varsa sepsis, bo ğ maca, sifiliz, ABO, annede hipertansiyon dü ş ünülür. * Monositoz: Sifiliz, perinatal listeria, ABO ve sepsisten ç ı k ı ş ta görülür. * Eozinofilia: Prematürelik, TPN, LBW, kan de ğ i ş imi, sepsis + surrenal yetmezli ğ i * Sedimantasyon: Mikro metodla bak ı l ı r. İ lk 14 gün için ( bebe ğ in günü +3 ) üst s ı n ı r ı verir. 14. günden sonra ise maksimal 10-20 mm/h aras ı ndad ı r. Coombs pozitif hemolitik anemide ve bilirubin yükselirse sedim artar. DIK tablosunda ise dü ş üktür. C-RP ve Di ğ er Reaktanlar: * Enfeksiyon, travma ve hücre hasar ı yapan olaylara ba ğ l ı IL-I arac ı l ığı ile karaci ğ erde sentezlenen proteinlerden C-RP, fibrinojen, C3, ?-asit glikoprotein, ? 1 antitripsin, elastaz- ?, proteinaz inhibitör ve haptoglobulin artar. C-RP nötrofilleri etkinle ş tirir, do ğ al öldürme gücünü art ı r ı r, trombosit aggregasyonunu önler, degranulizasyonu ba ş lat ı r. * Bakteri, mantar, parasitlere yap ı ş arak klasik kompleman yolunu aktive eder ve opsonin gibi davranarak fagositozu destekler. Plasentay ı geçmez. * * Enfeksiyonda 4-6 saatte artmaya ba ş lar ve her 8 saatte bir 2 ’ ye katlan ı r ve 60. saatte en yüksek düzeye ula ş ı r, olay devam ederse yüksek kal ı r ve uyar ı kesilince 3-7 günde normale döner. * Antibiyotik tedavisiyle azalmaya ba ş lar. Yar ı ömrü 4-7 saattir. * C-RP mekonyum aspirasyonu fetal hipoksi, RDS, intraventiküler kanama ve ilk 3 günde do ğ um stresi ile yüksektir. Sa ğ l ı kl ı bebeklerin % 8 ’ inde yüksek olabilir. EMR ve karyoamnionitli vakalarda 10 kat yükseklebilir. İ lk 12 saatte erken sepsis ve baz ı GBS enfeksiyonlar ı nda artmayabilir. Yüzeyel deri enfeksiyonlar ı nda yükselmez. * Yenido ğ anda C-RP düzeyi 1 mgr/dl ’ dir. Yar ı ömrü k ı sa oldu ğ u için tan ı ve izlemde belirli aral ı klarla (6 saatte) izlenmelidir. Ş ant enfeksiyonu izleminde, kistik fibroz, bakteriel–viral ayr ı mda yararl ı olabilir. * C-RP pozitifli ğ i genellikle lökositozla birliktedir. Lökopeni ve C-RP dü ş üklü ğ ü kötü prognozu gösterir. Yenido ğ an sepsisinin erken saptanmas ı nda duyarl ı l ığı % 47-100, özgüllü ğ ü % 6-97 dir. Bu nedenle negatif tahmin de ğ eri, pozitif tahmin de ğ erinden yüksektir. * Prokalsitonin: Orijini ve metabolik yolu tam bilinmiyor. Endotoksin verilmesiyle 3-6 saatte kanda yükselir. Neonatal sepsis tan ı ve izleminde yararl ı olabilir. Di ğ er Çal ı ş malar: Kord kan ı ndan kültür, sitokin ölçümü, plasentan ı n ve göbek kordonunun histolojik incelenmesi. Di ğ er Laboratuar Çal ı ş malar ı : Olguya göre 4. de ğ i ş mek üzere idrar, kan ş ekeri, elektrolitler, kan gazlar ı , kalsiyum, fosfor, magnezyum (özellikle iyonize Ca ve Mg), BUN, Cr, sitokin düzeyleri, karaci ğ er enzimleri, PT, PTT, protein C ve S, kas enzimleri ölçülür ve izlenir. Radyolojik Çal ı ş malar: Akci ğ er, bo ş bat ı n 5. grafileri çekilir. Bat ı n, renal-surrenal, eklem ultrasonografisi, beyin tomografisi, kemik sintigrafisi, ekokardiyografi (endokardit için ) gerekebilir. Ay ı r ı c ı Tan ı NEONATAL SEPS İ SLE KARI Ş AN TABLOLAR Solunum problemleri; RDS, atelektazi, ? aspirasyon, pnömotoraks, pnömomediastinium, diafragma hernisi Kardiak problemler; Myokardit, hipoplastik sol ? kalp sendromu Kranial problemler; İ ntrakranial kanamalar, ? kern ikterus. İ laçlar; Diazepam, magnezyum sülfat, PG-E, ? infüzyonu (Hipertermi, hipotansiyon, apne ve hipoglisemi), aspirin toksisitesi. Çevresel etkenlere ba ğ l ı hipo-hipertermi ?NEONATAL SEPS İ SLE KARI Ş AN TABLOLAR Di ğ er Ate ş Etkenleri; Dehidratasyon, ilaç yoksunlu ğ u, ? yayg ı n hemotomlar, anoksia, kernikterus, plasental yetmezlikli çocuklarda ilk 24 saat içinde, hipertiroidi, ektodermal displazia, familyal disotonomia. Hemotolojik problemler; Neonatal purpura fulminans, ? a ğı r anemi, methemoglobinemi, konjenital lösemi, nöroblastoma Metabolik Hastal ı klar; MSUD, galaktozemia, üre siklusu ? enzim defektleri, hipoglisemi, organik asidemiler Endokrin Problemler; Hipertiroidi (Karaci ğ er, dalak ? büyümesi, adenopatia), adrenal yetmezlik, pituiter yetmezlik (Apne, hipotansiyon, yenido ğ an sar ı l ığı , temperatör düzensizli ğ i ) Rodvell Hematolojik Skorlamas ı Parametre Anormalite Skor İ mmatür / Total nötrofil oran ı yüksek * 1 Total parçal ı say ı s ı Dü ş ük veya yüksek ** 1 İ nmatür / Matür oran ı > 0,3 1 İ nmatür parçal ı say ı s ı Yüksek 1 Total beyaz küre say ı s ı Do ğ umdan < 5000 1 veya > 25.000, 12-24 saatten > 30.000 2. gün ve sonra > 21.000 olmas ı 1 Parçal ı larda dejeneratif de ğ i ş iklikler > 3 + vakualizasyon, *** Toksik granülasyon veya Döhle cisimcikleri Trombositopenia < 150.000/mm 3 1 Yorum: Puan ı n 3 ve üzerinde olmas ı neonatal ve sepsisi gösterir ve sensitivitesi % 96 ’ d ı r. Puan 2 ve alt ı nda ise sepsis olmama ihtimali % 99 bulunmu ş tur. * Normal de ğ erler Manroe ve ark. kriterlerine göre al ı nm ı ş t ı r. ** Yaymada matür parçal ı yoksa skor 2 olarak al ı nmal ı d ı r. *** Zipirsky ve ark göre 0-4 + olarak s ı n ı fland ı r ı l ı r. Rodwell RL, Leslie AL, Tudehope DI. Early diagnosis of neonatal sepsis using a hematologic scoring system. J Pediatr 112: 761-7,1988. 5 ’ li NEONATAL SEPS İ S SKORU Klinik olarak 2 sistem veya fazlas ı n ı n tutulmas ı 1 puan Beyaz küre say ı s ı n ı n 10.000 ? veya 20.000 ? olmas ı 1 puan Absolü nötrofil say ı s ı n ı n < 1000/mm 3 1 puan Bant / matür nötrofil oran ı > 0.10 1 puan Ya ş > 7 gün 1 puan * Puan 3 veya üzerinde ise bakteriel enfeksiyon d ü ş ünülüp antibiotik ba ş lanmal ı d ı r. ** Spector SA, Ticknor W, Grossman M. Study of the usefulness of clinical and hematologic findings in the diagnosis of neonatal bacterial infections. Clin Pediatr 20:385-392, 1981.Sepsis Tarama Skoru Absol ü n ö trofil < 1750 1 • Total BK < 7500 veya > 4000 1 • I/T oran 0.2 1 • I/T oran 0.4 2 • CRP 1 mg/dl 1 • CRP 5 mg/dl 2 • *Puan 2 ’ den fazla ise tarama pozitifdir. Gerdes JS. Pediatr Clin North Am 2004; 51:939-59.Töllner Sepsis Skoru ( 83 Neonatal sepsisli bebekten ) Parametre De ğ erlendirme Puan Cild rengi Normal 0 Orta de ğ i ş iklikler 2 Belirgin 4 Mikrosirkülasyon Normal 0 Bozuk 2 Oldukça bozuk 3 Metabolik asidoz Normal 0 PH > 7.20 1 PH < 7.20 2 Musküler hipotonia Yok 0 Hipotoni 1 Flask 2Töllner Sepsis Skoru (83 Neonatal sepsisli bebekten ) Parametre De ğ erlendirme Puan Bradikardia Yok 0 Var 1 Apneik spell Yok 0 Var 1 Respiratuardistres Var 0 Yok 2 Hepatomegali 0-2 cm 0 2-4 cm 0.5 4 cm ve yukar ı s ı 1 Gastrointestinal semptomlar Yok 0 Var 1Töllner Sepsis Skoru (83 Neonatal sepsisli bebekten ) Parametre De ğ erlendirme Puan Beyaz küre say ı s ı Normal 0 Lökositoz 1 Lökopenia 3 Sola kayma Yok % 0 0 Orta % 15-25 2 Belirgin % 25 ? 3 Trombositopenia Yok 0 Var 2 Yorum: 0-4.5 Sepsis yok (sa ğ l ı kl ı yenido ğ anlar ı n % 95 ‘inde 2 alt ı ndad ı r). 5-10.0 Gözleme al ı nmal ı 10 ? Sepsis ş üphesi Kaynak: T öllner U. Early diagnosis of septisemia in the Newborn. Clinical studies and sepsis score. Eur J Pediatr 138: 331-337, 1982. TEDAV İ 1. Antibiotik Tedavisi: * Seçilecek antibiyotikler için hastan ı n preterm-term, ya ş ı , karaci ğ er-renal fonksiyonlar ı , ilac ı n y ı k ı m ve at ı l ı m yollar ı , enfeksiyon oda ğı (A.C., BOS, yumu ş ak doku vs), hastane enfeksiyonlar ı dikkate al ı n ı r. * Erken sepsis için ideal kombinasyon ampisillin (GBS, enterokok, listeria, proteus E. coli) ve aminoglikozitlerdir (E.coli, Klebsiella Proteus, Enterobacter, Psödomonas). * Nefro-ototoksisite genta > tobra > amik> netilmisindir. 14. günü a ş ma, anoksi, bilirubin, renal iskemi, diüretikler (furosemid) ve vankomisin (8 kat artar) unutulmamal ı d ı r. Uzun süreli kullan ı mlarda hipomagnezemi, hipopotasemi olu ş abilir. * Geç sepsiste ise geli ş tirilmi ş penisilin türevleri (karbenisillin, tikarsillin, piperasillin), Sefalosporinler, monobaktam (aztreonam) ve karbapenemler (imi ve meropenem) kullan ı l ı r. Gerekirse aminoglikosiztlerle kombine edilirler. Staf aureus için teikoplanin veya vankomisin verilir. Kinolonlar tercih edilmese de ihtiyaç varsa kullan ı l ı r. * Anaerobik enfeksiyonlar için kloramfenikol klindamisin, metronidozol verilir. Antifungal olarak flukonozol, amfoterisin-B verilir. 2. Destek Tedavileri: Küvöz, kot bak ı m ı , termoregülasyonun sa ğ lanmas ı , kan ş ekeri, elektrolit, asit-baz dengesinin sürdürülmesi, oksijen, ventilasyon yap ı l ı r. 3. Kan Ürünleri: Kan de ğ i ş imi en basit yoldur. Granulosit, trombosit transfüzyonlar ı verilebilir. Özellikle 32 haftadan önce do ğ an prematürelere IVIG verilebilir. Ancak IVIG ihtiyac ı olan özel vakalarda kullan ı lmal ı d ı r. Bunun yerine monoklonol antibakteriel antikorlar kullan ı l ı r. Lökopenik hastalarda koloni- stimule edici faktörler denenebilir. Son y ı llarda septik ş oka girmi ş bebeklerde trombin olu ş umunu önleyen rekombinant human aktive protein C kullan ı lmaktad ı r. Gerekirse taze donmu ş plazma, K vitamini ve heparin kullan ı l ı r. 4. Di ğ er Tedaviler: Melatonin oksidatif stresi önleyici olarak denenmektedir. * Enfeksiyon mediatörlerine kar ş ı antikorlar (anti-TNF, anti IL-I antikorlar) kullan ı labilir. Pentoksifillin TNF yap ı m ı n ı bask ı lar, dola ş ı m ı düzenler. Eritrositlerde 2-3 DPG düzeyini yükseltir ve dokulara O2 verilmesi artar. * Birçok organda albumin birikimini önleyerek kan ı n onkotik bas ı nc ı n ı düzenler. Yap ı lan çal ı ş malar beklendi ğ i kadar vazodilatasyon yapmad ığı n ı ortaya koymu ş tur. KORUNMA Prenatal: Annede barsak, üriner ve servikal enfeksiyonlar ı n tedavisi, s ı k tu ş e yap ı lmamas ı , do ğ umun asepsi-antisepsi ş artlar ı yla yapt ı r ı lmas ı , anneye a ş ı , antibiyotik verilmesi. Natal: Bebe ğ in uygun ortamda tutulmas ı , anne sütü ba ş lanmas ı . Hastanede: Hastane floras ı n ı n ve dirençlerin iyi izlenmesi, k üvöz, kot, di ğ er ekipmanlar ı n temiz olmas ı , kataterlerin 24-48 saatten fazla tutulmamas ı , enfekte hastalar ı n izolasyonu, el- y ı kanmas ı , mantar enfeksiyonlar ı i çin koruyucu mikostatin verilmesi. Erken Zar A ç lmas Amniotik zar epitel, bazal, kompakt, fibroblast, ve intermediat (süngerimsi) olmak üzere 5 tabakadan olu ş ur. Epitel d ı ş ı nda de ğ i ş ik kollajen türleri bulundurur. Tan ı m: Latent peryod, regüler uterus kas ı lmalar ı ile do ğ um aras ı ndaki 0.5-2 saattir. Zarlar ı n aç ı lmas ı n ı takiben 4 saat içinde do ğ um olmazsa, erken zar aç ı lmas ı tan ı s ı konulur. Term veya preterm olabilir. Lamont RF. Curr Opin Obstet Gynecol 2003, 15: 91-99. *Nelson Textbook of Pediatrics ’ te ise s ü re 18 saat olarak kabul edilmektedir. EMR: Early membrane rupture ? SPROM: Spontane premature ? rupture of membrane PROM: Prelabour rupture of ? membrane PPROM: Preterm prelabour ? rupture of membrane (37 hafta öncesi)* Terme ula ş m ı ş gebelerin % 8- 10 ’ unda EMR görülür. Tüm gebelerin % 1 ’ inde PROM olu ş ur ve yakla ş ı k % 30-40 ’ ı prematür do ğ umla sonuçlan ı r. * PROM ’ lu vakalar ı n % 70 ’ i 24 saatte % 95 ’ i ise 72 saat içinde do ğ um yapar. PPROM ’ lu vakalar ı n ise % 55 ’ i 7 gün içinde, % 70-75 ’ i 14 gün içinde, % 80-85 ’ i 28 gün içinde do ğ um yapar. HAZIRLAYICI ETKENLER 1. Enfeksiyonlar:Bakteriler proteaz ve müsinazlar ı ile sekretuar IgA ’ y ı y ı karak servikal mukus pla ğ a penetre olurlar. Sonra elastaz ve kolejenaz ile zar ı bozarlar. Kandida türleri intakt zar ı geçebilirler. 2. Polihidroamnios 3. Kollajen problemleri: Ehler-Danlos, bak ı r (lizil oksidaz), C vitamini eksikli ğ i (sigara içenlerde EMR 2 kat artar) 4. Servikal yetmezlik 5. Çinko eksikli ğ i 6. Kanamalar 7. Koitus, s ı k tu ş e yap ı lmas ı8. Hiperprolaktinemi 9. Meslek: Günde 3 saatten fazla ayakta kalma, so ğ uk ve gürültülü çevre, titre ş imli ortam, 10 kg üzerinde yük ta ş ı ma, a ğı r fiziksel i ş ler, a ğı r ve tekrarlay ı c ı i ş nedeniyle mental stres 10. İ lk gebelikte EMR varsa, ikinci gebelikte risk % 21 ’ dir. 11. Bakteriel vajinoz varl ığı : Gebelikte Gardnerella vajinalis, GBS, E.coli, enterokoklar, bakteriodes, mikoplazma klamidya, üreaplazma ürealitikum, mantarlar, viruslar. KOMPL İ KASYONLAR 1. Prematüre do ğ um ve problemleri 2. Fetal, maternal, neonatal enfeksiyonlar 3. Oligohidramnios, kord bas ı s ı ile hipoksi- asfiksi, malformasyonlar, akci ğ er hipoplazisi, pulmoner hipertansiyon 4. Amnios s ı v ı s ı nda pro-inflamatuar mediatörlerin (IL-1 ve 6) art ı ş ı , bronkopulmoner displazi, periventriküler lökomalazi, ve CP riskini art ı r ı r.5. RDS: < 12 saatte % 44, 12-24 saatte % 32, 24-48 saatte % 19 geli ş ir. Ancak 48 saatten sonra tekrar korioamninitis, enfeksiyon, ve pulmoner hipoplazi riski ile RDS oran ı tekrar artabilir. 6. Sezaryen, non-verteks prezentasyon oran ı artar. 7. Fetal ölümlere yol açabilir.EMR SKORLAMA TABLOSU PARAMETRE PUAN Gebelik haftas ı 34 h ? ise 2 puan Gebelik haftas ı 34-37 ise 1 puan Maternal klinik koryoamnionitis * 1 puan 5.dk. Apgar skoru 6 ? 1 puan PROM esnas ı nda aktif do ğ um 20 saati a ş ı yorsa 1 puan StGeme JW Jr, Murray Dl, Carter J, et al. Perinatal bacterial infection after prolonged rupture of amniotic membrane: An analysis of risk and management. J Pediatr 104:608-613, 1984. *Klinik amnionitis: Annede oral 38 ?C a ş an ate ş , fetal ta ş ikardi (160), amnion s ı v ı s ı nda veya mide aspirat ı nda parçal ı lökositker veya bakteri izlenmesi. *Çal ı ş maya g öre yazarlar maternal patolojik amnionitis g özlemine 2, erkek cinsiyet ise 1 puan daha eklemeyi tavsiye ederler.TABLONUN DE Ğ ERLEND İ R İ LMES İ EMR SKORLAMA TABLOSU Çocuk hasta olarak görükmezse ş u yol izlenir. Skor 0-1 aras ı nda ise çocuk sadece g özleme ? al ı n ı r. Skor 2 puan ise mide, g öbek veya ba ş ka 2 ? yerden y üzeyel k ültür, kan-idrar k ültürleri al ı n ı p gözlemde tutulur. Skor 3 puan ve üstünde ise ayn ı kültürler al ı n ı r, ? LP yap ı l ı r, BOS k ültürü gönderilerek ampisilin + gentamisin ba ş lan ı r ve kültür sonuçlar ı beklenir.EMR ’ li annelerde yenido ğan de ğerlendirilmesi Puanlama 0 1 2 Gebelik haftas ı ? 37 34-37 ? 34 Annede koryoamnionit veya bebek mide asp. lökosit yok var Apgar (5. Dk) ? 8 5-7 ? 4 Po ş aç ı ld ı ktan sonraki her gün için 1 puan daha eklenir. • Toplam puan ? 3 ise penisilin + netilmisin ba ş lan ı r. •* EMR ’ de enfeksiyon riskinin 1.saatten itibaren ba ş layabilece ğ i öne sürülmektedir. * Enfeksiyon tahmininde annede C-RP, lökositoz, nötrofil say ı s ı , fetal ta ş ikardi kullan ı lsa da, anne serumunda IL-6 düzeyindeki art ı ş ı n (%89) önemli oldu ğ u öne sürülmektedir. * Kord kan ı ndan kültür al ı n, adezyon molekülleri, sitokinler (IL-6), prokalsitonin ölçülebilir. Plasentan ı n incelenmesi (funisitis) kord kesisinde nötrofil infiltrasyonu da fikir verebilir. Kültür d ı ş kulak yolu, aksilla, göbek ve mide aspirat ı ndan al ı n ı r. Mide aspirat ı n ı n, mide pH ’ n ı n asit düzeye inmeden önce (ilk 6 saat) al ı nmas ı önemlidir. EMR ’ de Tedavi Plan Do ğ um Öncesi: Amnioinfüzyon, steroid 1. kullan ı m ı , tokoliz, servikal sörklaj, antibiyotikler ( ?-laktamazlar, metranidazol, makrolidler kulan ı l ı r) Postnatal: RDS ile mücadele, enfeksiyon 2. tedavisi (GBS, listeria RDS ile kar ı ş ı r) yap ı l ı r. Bebekler kronik komplikasyonlar aç ı s ı ndan izlenir