Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Neonatal Sepsis Tanısında Yenilikler NEONATAL SEPS İ S TANISINDA YEN İ L İ KLER Prof. Dr. Aytu ğ At ı c ı Mersin Üniversitesi T ı p Fakültesi Çocuk Sa ğ l ığı ve Hastal ı klar ı A.D.G İ R İ Ş Neonatal enfeksiyonun bulgu ve belirtileri ? nonspesifiktir Kesin tan ı büyük oranda laboratuvar testlerine ? dayan ı r. Bir testin yayg ı n olarak kullan ı labilmesi için: ? Güvenilir (sensitivite ve spesifitesi yüksek) olmal ı ? H ı zl ı sonuç verebilmeli ? Uygulamas ı basit olmal ı ? Ekonomik olmal ı d ı r. ?G İ R İ Ş Sensitivite: Enfeksiyon varl ığı nda testin ? pozitif (anormal) olma yüzdesi Spesifite: Enfeksiyon yoklu ğ unda testin ? negatif (normal) olma yüzdesi Pozitif prediktif de ğ er: Testin anormal ? olmas ı durumunda enfeksiyonun var olma yüzdesi Negatif prediktif de ğ er: Testin normal ? olmas ı durumunda enfeksiyonun olmama yüzdesiG İ R İ Ş Bakteriyel enfeksiyon tan ı s ı nda kullan ı lagelen testler ve yeni görü ş ler Lökosit say ı s ı ve ? Morfolojisi Trombosit say ı s ı ? CRP ? Fibrinojen ? Haptoglobulin ? Orosomucoid ? ESR ? Di ğ er akut faz ? reaktanlar ı Fibronektin ? Lökosit enzim ? aktivitesiG İ R İ Ş Bakteriyel enfeksiyon tan ı s ı nda yeni yöntemler Serum Amiloid-A protein ? Prokalsitonin ? İ ntersellüler Adhezyon Molekülü-1 (ICAM-1) ? Sitokinler ? TNF-alfa ? IL-1 beta ? IL-6 ? IL-8 ? LÖKOS İ T SAYI VE MORFOLOJ İ S İ Total lökosit say ı s ı n ı n de ğ eri s ı n ı rl ı d ı r. ? Total nötrofil say ı s ı ciddi enfeksiyonlarda ? bile normal olabilir. Enfeksiyon durumunda lenfosit hakimiyeti ? bo ğ maca veya sifilizi, Monosit hakimiyeti listeriozisi veya ? sepsisten iyile ş me dönemini akla getirmelidir. LÖKOS İ T SAYI VE MORFOLOJ İ S İ Ciddi enfeksiyonlarda: Eozinofil ve bazofil oranlar ı nda azalma, ? Nötrofil oranlar ı nda artma, ? Toksik granülasyon ve vaküolizasyonda ? artma, İ mmatür nötrofil say ı s ı nda artma görülür. ? İ mmatür/total nötrofil oran ı n ı n >0.2 ? olmas ı birçok olguda enfeksiyona i ş aret eder. TROMBOS İ T SAYISI Trombositopeni (<100000/mm 3 ) ? enfeksiyonun nonspesifik bir bulgusudur. Ortalama trombosit volümü (MPV) ve ? trombosit da ğı l ı m aral ığı n ı n (PDW) enfeksiyon durumunda belirgin olarak artt ığı gösterilmi ş tir. Patrick CH et al. Am J Clin Pathol 1990; 93: 391-4 CRP İ nflamatuar hasarla ilgili oldu ğ u bilinmektedir. ? Birçok sitokinin (özellikle IL-6) CRP sentezini, gen ? transkripsiyonunu indükleyerek art ı rd ığı gösterilmi ş tir. Pizzini C etal. Scand J Infect Dis 2000;32:229-35 CRP sentez edildikten 36-50 saat sonra pik düzeye ? ula ş ı r. Enfeksiyonun bitmesi veya dokunun iyice harap olmas ı yla yava ş ça normale döner. Yar ı lanma ömrü 21 saattir. ? Plasentadan çok az geçer. ?F İ BR İ NOJEN Enfeksiyon s ı ras ı nda düzeyi yükselebilir. ? Sensitivite ve spesifitesi dü ş üktür. ? ESR ’ de art ı ş a neden olur. ? HAPTOGLOB İ N Alfa-2 glikoproteindir, serbest hemoglobin ? ile reaksiyona girerek kompleks olu ş turur. Son zamanlarda güvenilir bir test olmad ığı ? gösterilmi ş tir. Birçok enfekte bebekte normal, sa ğ l ı kl ı ? bebeklerde de yüksek bulunmu ş tur. Paurcyrous M et al. J Perinatal 1991; 11: 319-25 ALFA-1 AS İ T GL İ KOPROTE İ N (OROSOMUCO İ D) Lenfosit, monosit ve hepatositlerden ? sentez edilir. Önceleri güvenilir olabilece ğ i iddia ? edilmi ş se de sensitivite ve spesifitesi dü ş ük bulunmu ş tur. ESR Mikrohematokrit pipeti ile bak ı labilir, ? Fibrinojendeki art ı ş ve hematokritteki ? dü ş me ile paralel olarak yükselir. Yükseli ş i geç olmakta, normale ? dönü ş ü zaman almaktad ı r. Erken tan ı da önerilmez. ? D İĞ ER AKUT FAZ REAKTANLARI Alfa-1 antitripsin ? Alfa-1 antikimotripsin ? Laktoferrin ? Seruloplazmin ? Transferrin ? Prealbumin ? Kompleman y ı k ı m ürünleri ? Bu reaktanlar hakk ı nda yorum yapabilmek için daha detayl ı çal ı ş malara ihtiyaç vard ı r.F İ BRONEKT İ N Glikoprotein olup hücre yüzeyinde ve ? ekstrasellüler s ı v ı da bulunur Nötrofil ve makrofajlar ı n fagositik ? fonksiyonlar ı na yard ı mc ı olmaktad ı r (opsonin gibi davranmaktad ı r) Sepsiste belirgin dü ş me saptan ı r. ? Enfeksiyon düzeldikten sonra 5-7 gün içinde ? normale döner. RDS, asfiksi, IUGR durumunda da dü ş me ? saptanm ı ş t ı r. Tedavide fibronektin uygulamas ı ara ş t ı rma ? safhas ı ndad ı r. LÖKOS İ T ENZ İ M AKT İ V İ TES İ Nötrofilerin nitroblue tetrazoliumu ? redükte etmesi esas ı na dayan ı r. Yenido ğ anda standardizasyonu zordur ? ve paradoksik sonuçlar elde edilebilir.YEN İ YÖNTEMLER SERUM AM İ LO İ D-A PORTE İ N İ (SAA) Enfeksiyon s ı ras ı nda belirgin olarak (1000 kat) ? artar. Karaci ğ er, makrofaj, endotel hücreleri, düz kas ? hücreleri ve adipositlerden üretilir. SAA gen trankripsiyonu IL-1, IL-6 ve TNF-alfa ? taraf ı ndan belirgin olarak indüklenir. Jensen JE et al. Biochem J 1998; 334: 489-503. SAA ’ n ı n bir immunomodülatör oldu ğ u ve ? inflamasyonu inhibe etti ğ ine yönelik güçlü delliler mevcuttur. Gatt ME etal. J Lab Clin Med 1998; 132:414-20SAA Prostoglandin E 2 ’ yi inhibe ederek birçok sitokinin ? pirojenik etkisini ortadan kald ı rmakta, Antikor üretimini bask ı lamaktad ı r. ? SAA, BOS ve sinoviyal s ı v ı da mevcut olup buradaki ? inflamatuvar hadiselerde artmaktad ı r. Akut bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda çok erken ? dönemlerde yükseldi ğ i ve pik yapt ı ktan sonra enfeksiyonun düzelmesiyle birkaç günde normale döndü ğ ü gösterilmi ş tir. Malle E et al. Eur J Clin Invest 1996; 26: 427-35 Preterm bebeklerde bile enfeksiyon durumunda ? artmaktad ı r.PROKALS İ TON İ N Kalsitonin prohormonudur. ? Enfeksiyon s ı ras ı nda yükseldi ğ i ve iyi bir marker ? olabilece ğ i ileri sürülmektedir. Chiesa C et al. Clin Infect Dis 1998; 26: 664-72 Deneysel çal ı ş malarda lipopolisakkarit ? enjeksiyonundan 4-6 saat sonra prokalsitonin düzeyinde art ı ş gözlenmi ş tir. Erken dönemde kullan ı m ı konusunda ş üpheler ? vard ı r. İ lk 24 saatte fizyolojik olarak yükseldi ğ i, RDS ve ? hipoksi durumunda da yükseldi ğ i gösterilmi ş tir.İ NTERSELLÜLER ADHEZYON MOLEKÜLÜ-1 (ICAM-1) S ı n ı rl ı say ı da yenido ğ anda enfeksiyon ? s ı ras ı nda erken ve spesifik olarak yükseldi ğ i gösterilmi ş tir. Daha fazla say ı da hastada bak ı lmal ı d ı r. ? TNF-ALFA Di ğ er markerlere göre daha çabuk ve ? belirgin olarak yükseldi ğ i gösterilmi ş tir. Sensitivitesinin %73-88, spesifitesinin ? %43-94 aras ı nda oldu ğ u bulunmu ş tur. Septik ş ok varl ığı nda en yüksek de ğ erler ? elde edilmi ş tir. At ı c ı et al. Am J Perinatal 1997; 14:401-4 IL-BETA Temel olarak monosit ve makrofajlardan ? sal ı nan solubl bir proteindir. Enfekisyon s ı ras ı nda dramatik olarak ? artt ığı n ı gösteren çal ı ş malar oldu ğ u gibi, deBont ESJM et al, Pediatr Res 1993; 33:380-3. Anlaml ı ş ekilde azald ığı n ı gösteren ? çal ı ş malar da vard ı r. At ı c ı A et al Acta Pediatr 1996; 85:371-4 IL-6 Sepsisin en erken göstergesi oldu ğ u fikri ? yayg ı nla ş maktad ı r. Kord kan ı veya birinci saatte al ı nan ? kandaki IL-6n ı n enfeksiyon tan ı s ı nda sensitivite ve negatif prediktif de ğ erinin %100 oldu ğ u saptanm ı ş t ı r. Messer J et al J Pediatr 1996; 129:574-80. IL-8 Septik yenido ğ anlarda belirgin olarak ? yüksek bulunmu ş tur. S ı n ı r de ğ er 300 pg/ml al ı nd ığı nda ? sensitivite %91, negatif prediktif de ğ erin %97 oldu ğ u bulunmu ş tur. Erken ve geç sespiste de yükselmektedir. ?