1 - Tıbbi Patoloji Obstrüktif Akciğer Hastalıkları Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar Dr. Olgun Konta ş Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Patoloji Anabilim DalDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 2 /55 Akci ğ er G ö rev ? Kan ile hava aras nda ? oksijen ve karbondioksit al şveri şini sa ğ lamakDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 3 /55 Akci ğ er Anatomi ? Trakea ? Bron ş ? Terminal bron şiyol ? Asin ü s: Respiratuar bron şiyol+ Alveoler kese+Alveol ? Lob ü l: Üç ila be ş asin ü sten olu şan grup ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 4 /55 Diff ü z Akci ğ er Hastal klar Diff ü z akci ğ er hastal klar iki ana gruba ayr l r ? Obstr ü ktif hastal klar (hava yolu hastal klar ) ? Hava yollar n n herhangi bir seviyesindeki tam ? veya k smi t kanma nedeniyle hava ge ç i şine diren ç Restriktif hastal klar ? Toplam akci ğ er kapasitesini azaltan ç e şitli ? nedenlerle akci ğ er parankiminin geni şleyebilme yetene ğ inin azalmasDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 5 /55 Obstr ü ktif Hastal klar Temel diff ü z obstr ü ktif hastal klar ? *Amfizem *Kronik bron şit *Astma *Bron şiektazi ? Total akci ğ er kapasitesi ve zorlu vital kapasite ? (FVC) normal veya artm şt r Hastal ğ n temel bulgusu ekspirasyon ? s ü resinin uzamas d r (FEV1) FEV1/FVC azalm şt r ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 6 /55 Restriktif Hastal klar Obstr ü ktif hastal klar n aksine toplam akci ğ er ? kapasitesi ve zorlu vital kapasite (FVC) azalm şt r Ekspirasyon s ü resi (FEV1) normaldir veya ? FVC ile oranl bir k salma g ö sterir FEV1/FVC normale yak nd r ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 7 /55 Nedenler Obstr ü ktif hastal klarda neden ? Astmada anatomik olarak havayollar n n ? daralmas Amfizemde elastik deste ğ in kayb ? Restriktif hastal klarda neden ? İ nterstisiyel akci ğ er hastal klar ? ARDS, pn ö mokonyozlar, interstisiyel fibrozis, ? infiltratif hastal klar G ö ğ ü s duvar hastal klar ? N ö romuskuler hst, obezite, plevra hastal klar ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 8 /55 Kronik Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klarDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 9 /55 Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal ğDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 10 /55 Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal ğ Amfizem, kronik bron şit, astma ve bron şiektazinin ? farkl klinik ve patolojik bulgular vard r Kronik bron şit ile amfizem aras ndaki ayr m bulan kt r ? Amfizem daha ç ok morfolojik olarak tan mlan rken ? kronik bron ş it daha ç ok a ş r mukus sekresyonu ve tekrarlayan ö ks ü r ü k gibi klinik bulgularla tan mlan r Amfizem asin ü s ü tutarken kronik bron şit bron ş ve ? bron şiyolleri etkilerDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 11 /55 Kronik Bron ş it ve Amfizem Her ikisinin de zemininde uzun s ü re t ü t ü n kullan m ? bulunur Bu iki hastal k genellikle kronik obstr ü ktif akci ğ er ? hastal ğ (KOAH) ad yla birlikte an l r S k g ö r ü len, ö nemli morbidite ve mortalite nedeni olan ? iki hastal kt r KOAH’daki hava yolu t kan kl ğ n n geri d ö nd ü r ü lemez ? olu şu bu hastal k grubunu astmadan ay rmada ö nemlidirDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 12 /55 Kronik Bron ş it ve AmfizemDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 13 /55 Amfizem Terminal bron şiyol distalindeki hava yollar n n ? anormal ve kal c geni şlemesidir Daha sonra hava yolu duvarlar nda fibrozis ? olmaks z n hasar geli şir Hava yolu hasar olmadan ortaya ç kan ? geni şlemeler a ş r havalanma olarak isimlendirilir Pn ö monektomi sonras kar ş taraf akci ğ er ? de ğ i şiklikleri gibiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 14 /55 Amfizem Tipleri Amfizemler, lob ü l i ç indeki yerle şimine g ö re ? s n fland r l r Sentriasiner (sentrilob ü ler) ? Panasiner ? Distal asiner (paraseptal) ? İ rreg ü ler ? Sadece sentriasiner ve panasiner tip ö nemli derecede ? hava yolu t kan kl ğ olu şturur Sentriasiner tip panasiner tipten 20 kat daha s kt r ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 15 /55 Sentriasiner Amfizem Asin ü s ü n merkez ve proksimal k s mlar n ? tutar Respiratuar bron şiyoller etkilenirken, alveoller ? korunur Ayn asin ü s ve lob ü lde normal ve amfizemli ? k s mlar birarada bulunur Akci ğ er ü st loblar daha ç ok etkilenir ? İ leri evrelerde alveoller de tutulur ve panasiner ? amfizemden ay rdedilemez hal al rDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 16 /55 Sentriasiner AmfizemDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 17 /55 AmfizemDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 18 /55 Panasiner Amfizem Asin ü s ü n respiratuar bro şiyolden sonraki t ü m ? k s mlar geni şler Daha ç ok akci ğ er alt zonlar nda g ö r ü l ü r ? Genellikle alfa 1 antitripsin eksikli ğ ine i şaret ? ederDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 19 /55 Panasiner AmfizemDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 20 /55 Distal Amfizem Asin ü s ü n proksimali normal, distali geni ştir ? G ö r ü ld ü ğ ü b ö lgeler ? Plevraya kom şu alanlar ? Fibrozis, skar dokusuna yak n yerler ? Atelektaziye kom şu alanlar ? Daha ç ok akci ğ erlerin ü st yar s nda bulunur ? Bazan 2 cm’yi ge ç en ve b ü l ad verilen ? kesele şmeler olu şturur ve spontan pn ö motoraks nedeni olabilirlerDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 21 /55 İ rreg ü ler Amfizem Klinik olarak asemptomatiktir ? Daha ç ok enfeksiyon hastal klar gibi ? nedenlere ba ğ l olarak skar dokusuna kom şu olarak geli şirler Bu nedenle muhtemelen en s k g ö r ü len ? şekildirDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 22 /55 Amfizemin Patogenezi En s k g ö r ü len iki şekil olan sentriasiner ve ? panasiner amfizemin patogenezi tam bilinmemektedir Su ç lanan iki ö nemli fakt ö r ? Proteaz antiproteaz dengesinin bozulmas ? Oksidan antioksidan dengesinin bozulmas ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 23 /55 Amfizemin PatogeneziDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 24 /55 Amfizem Patogenezi Do ğ u ştan alfa 1 antitripsin (A1A) eksikli ğ i olanlarda ? amfizem geli şme riski belirgin olarak artar A1A normalde proteazlar n en ö nemli inhibit ö r ü d ü r ? Bu durum inflamasyonlarda n ö trofil elastazlar n n ? inhibisyonunda ö nemlidir Amfizemli hastalar n %1 kadar nda bu defekt bulunur ? A1A eksikli ğ inde elastik doku y k m kontrol edilemez ? ve amfizem geli şirDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 25 /55 Amfizem Patogenezi Amfizem y ü ksek proteaz aktivitesi ve d üşü k ? antiproteaz aktivitesinin sonucudur Sigara i ç enlerde; ? alveollerde fazla miktarda n ö trofil ve makrofaj ? birikir proteaz aktivitesi artar ? makrofaj elastazlar A1A ile inhibe edilemezler ? ayr ca oksidan-antioksidan dengesi de oksidan ? lehine bozulurDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 26 /55 Amfizem Morfolojisi Tan ve s n flama akci ğ erin makroskopik ? g ö r ü n ü m ü ne dayan r Panasiner amfizemde akci ğ erler kalbin ü zerini ? de ö rter, geni şlemi ş ve soluktur Sentriasiner amfizemin g ö r ü n ü m ü daha az ? dikkat ç eker Panasiner amfizemden daha pembe, daha az ? hacimli, daha ç ok ü st loblar tutan yap dad rDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 27 /55 Amfizem Morfolojisi Histolojik olarak ? alveol duvarlar ince ve hasarl , l ü menleri ? geni ştir zamanla kom şu alveoller birbirleriyle birle şerek ? kayna ş r bron şiyolleri akci ğ er parankimine tutan dokular ? bozulur, elastik doku harabiyeti olu şur Elastik doku harabiyeti nedeniyle çö ken alveoller ? ekspirasyonda hava yolu ö n ü nde t kan kl ğ a neden olurDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 28 /55 Amfizem MorfolojisiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 29 /55 Amfizem: Klinik İ lk bulgu genellikle dispnedir (nefes darl ğ ) ? Sinsi ba şlar ama devaml ilerler ? Kronik bron şiti de olanlarda ö ks ü r ü k ve ? p ü r ü lan balgam da g ö r ü l ü r Ciddi kilo kayb olur ve malign hastal k ? san labilir FEV1 azal r, FVC normal veya normale ? yak nd r FEV1/FVC azal r ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 30 /55 Amfizemle İ li ş kili Durumlar Kompanzatuar amfizem ? akci ğ er dokusu kayb na cevap ? Obstr ü ktif a ş r havalanma ? yabanc cisim gibi bir nedenle havan n hapsolmas d r ? hayat tehdit edebilir ? B ü ll ö z amfizem ? bir amfizemde subplevral +1 cm b ü llerin olu şmas ? Spontan pn ö motoraks olu şturabilir ? Mediastinal (interstisiyel) amfizem ? Ş iddetli ö ks ü r ü k veya penetran yaralanma sonucu ? akci ğ er stromas , mediasten ve deri alt na hava girmesiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 31 /55 B ü ll ö z AmfizemDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 32 /55 Kronik Bron ş it Sigara i ç enlerde ve kirli haval şehirlerde ? ya şayanlarda s k g ö r ü l ü r 40-65 ya ş aras nda %20-25 ? Tan klinik olarak konur ? Takip eden iki y l boyunca her y l en az üç ay ? devam eden inat ç ve balgaml ö ks ü r ü kDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 33 /55 Kronik Bron ş it Kronik bron şitin üç tipi vard r ? Basit kronik bron şit ? Mukuslu balgam olu şur fakat hava yolu t kanmaz ? Kronik astmatik bron şit ? Hava yollar a ş r reaktiftir ? bronkospazm ve wheezing olu şur ? Kronik obstr ü ktif bron şit ? A ğ r sigara i ç icilerde kronik hava yolu t kan kl ğ ? ile amfizem birlikteli ğ i şeklinde g ö r ü l ü rDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 34 /55 Kronik Bron ş it Patogenezi En ö nemli neden sigara ve hava kirlili ğ i ? B ü y ü k hava yollar nda a ş r mukus salg s ? A ş r mukus ö nce k üçü k hava yollar n t kar, ? inflamasyon ve hasar olu şturur Ç o ğ u kez beraberinde amfizem de geli şir ? Bron ş duvarlar nda CD8+ T lenfosit, makrofaj ? ve n ö trofil art şDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 35 /55 Kronik Bron ş it Morfolojisi Hava yolu mukozas nda ö dem ve hiperemi ? Mukoza y ü zeyini ö rten mukus tabakas ? Mukus salg layan bezlerde art ş ? Submukozadaki bez tabakas kal nl ğ n n ? bron ş duvar kal nl ğ na oran n n (Reid indeksi) 0,4’ ü n ü zerine ç kmas İ ltihabi h ü cre infiltrasyonu ? Monon ü kleer ve n ö trofil ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 36 /55 Kronik Bron ş it: MorfolojiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 37 /55 Kronik Bron ş it: Klinik Seyir Uzun s ü re belirgin bir solunum s k nt s ? olu şturmadan ö ks ü r ü k ve balgam devam eder Baz hastalarda KOAH geli şir ? Hiperkapni, hipoksi, siyanoz ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 38 /55 Astma Tekrarlayan ataklar halinde, nefes alamama, ? wheezing ve ö ks ü r ü kle karakterize bir hava yolu inflamatuar hastal ğ d r Akci ğ erde akut ve ge ç tip a ş r duyarl l k reaksiyonlar ? sonucunda Aral kl ve geri d ö n üş l ü hava yolu t kan kl ğ ? Eozinofilli kronik bron şiyal inflamasyon ? Bron ş d ü z kas hipertrofi ve hiperreaktivitesi ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 39 /55 Astma Reaksiyonlar normal ki şilerde bir etkisi ? olmayan ç ok ç e şitli etkenler tetikleyebilir İ la ç lar, viral akci ğ er enfeksiyonlar , fizyolojik ? stres, egzersiz, inhale edilen maddeler Astma genel olarak ikiye ayr l r ? Ekstrensek (atopik) astma: %70 ? İ ntrensek (atopik olmayan) astma: %30 ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 40 /55 Astma Patogenezi En ö nemli fakt ö rler ? Genetik olarak tip I a ş r duyarl l ğ a yatk nl k ? Akut ve kronik hava yolu inflamasyonu ? Uyaranlara bron şlar n a ş r reaksiyonu ? İ nflamatuar reaksiyonda tip 2 T helper lenfositler, ? eozinofiller ö nemlidir Olaylar bron ş duvar nda “ remodelling ” denilen yap sal ? de ğ i şikli ğ e neden olur D ü z kas hipertrofisi ve epitel alt nda kollajen birikimi ? Hastalarda ADAM33 geninin etkisi g ö sterilmi ştir ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 41 /55 Atopik Astma En s k astma tipidir ? Genellikle ç ocukluk ç a ğ nda ba şlar ? Ailede benzer hastal k hikayesi s kt r ? Ataklar ö ncesinde allerjik rinit, egzama, ü rtiker ? gibi bulgular olur IgE ile y ö nlendirilen tip I a ş r duyarl l ktan ? kaynaklan r Tip 2 helper T h ü creleri, eozinofiller, IgE, mast ? h ü creleri, interl ö kin 4 ve 5Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 42 /55 Astma PatogeneziDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 43 /55 Astma PatogeneziDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 44 /55 Astma Patogenezi Atopik olmayan astmada sonu ç de ğ i şiklikler ayn olsa ? da bron ş inflamasyonu ve a ş r duyarl l ğ n nedeni a ç k de ğ ildir Ü st solunum yolu viral enfeksiyonlar , s ü lf ü r dioksit, ? azot dioksit ve ozon gibi hava kirleticiler sorumlu tutulmaktad r Asl nda bu etkenler hem normal hem de astmal ? ki ş ilerde hava yolu reaksiyonlar n uyar r ancak astmas olanlarda reaksiyonlar daha a ğ r ve uzun s ü reli olurDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 45 /55 İ laca Ba ğ l Astma Aspirin en iyi bilinen etkendir ? Hastalarda tekrarlayan rinitler, nazal polipler, ? ü rtiker ve bronkospazm g ö r ü l ü r Etki mekanizmas tam bilinmemektedir ? Aspirin siklooksijenaz yolunu inhibe ederek ? etkisini g ö sterirken bronkokonstrikt ö r l ö kotrienler lehine bir denge bozulmas na yol a ç arDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 46 /55 Mesle ğ e Ba ğ l Astma En ö nemli etkenler ? Epoksi resin, plastik gibi madde buharlar ? A ğ a ç , pamuk, platin gibi organik ve kimyasal ? tozlar Toluen gibi gazlar ? Hastal k genellikle tekrarlayan ? kar ş la şmalarda ortaya ç karDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 47 /55 Astma Morfolojisi Astma de ğ i şiklikleri geri d ö n üş l ü oldu ğ undan ? morfolojik bulgular uzun s ü ren ataklarda ö len hastalar n otopsi bulgular ndan ö ğ renilmi ştir Akci ğ erlerde a ş r havalanma ? Atelektazi odaklar ? Bron şlarda kal n, yap şkan mukus t ka ç lar ? Histolojik olarak Curschmann spiralleri, Charcot Leiden ? kristalleri Ö dem, mast h ü cresi ve eozinofil infiltrasyonu, d ü z kas ? hipertrofisiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 48 /55 Astma MorfolojisiDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 49 /55 Astma: Klinik Seyir Ş iddetli nefes darl ğ ve wheezing ? Temel sorun nefes verme zorlu ğ udur ? Hava akci ğ erlere girer ancak ç kamaz ? Akci ğ erler geni şler ve a ş r havalan r ? Hava distal alveollere hapsolur ? Genel olarak ataklar birka ç saat s ü rer ve ? kendili ğ inden ya da tedavi ile yat ş r Bazan ataklar g ü nlerce s ü rebilir (status astmaticus) ? Ataklar aras nda akci ğ erlerde ancak solunum testleri ? ile tesbit edilebilen bozukluklar vard rDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 50 /55 Bron ş iektazi Bron ş ve bron şiyollerin, duvarlar ndaki kas ve ? elastik doku harabiyeti nedeniyle kal c geni şlemesidir Bron şiektazi primer bir hastal k olmaktan ? ziyade enfeksiyon, obstr ü ksiyon gibi bir nedene sekonder geli şen bir durumdur En ö nemli bulgular ö ks ü r ü k ve p ü r ü lan ? balgam ç karmad rDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 51 /55 Bron ş iektazi Etyolojisi Bron ş obstr ü ksiyonu ? T ü m ö rler, yabanc cisimler, koyula şm ş mukus ? Konjenital ve herediter nedenler ? Kistik fibrozis ? Nekrotizan, s ü p ü ratif enfeksiyonlar ? Staph. aureus, Klebsiella su şlar ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 52 /55 Bron ş iektazi Patogenezi Bron şiektazi geli şiminde iki kritik olay ? Bron ş t kanmas ? Kronik ve iy le şmeyen akci ğ er enfeksiyonu ? Bu olaylardan herhangi biri ö nce gelebilir ama ? di ğ eri daima onu izlerDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 53 /55 Bron ş iektazi Morfolojisi Genellikle iki tarafl d r, alt loblar daha ç ok etkilenir ? Neden bir bron ş t ü m ö r ü ya da yabanc cisim ? oldu ğ unda sadece ilgili lobun tutuldu ğ u g ö r ü l ü r Etkilenen hava yollar normalin 3-4 kat na kadar ? geni şler ve etkilenme distalde daha şiddetlidir Normal bron şiyoller, ç plak g ö zle plevraya 2-3 cm kala ? farkedilemez olur Yo ğ un bir akut ve kronik inflamatuar reaksiyon geli şir ? Stafilokok, streptokok, pn ö mokok, enterik ? mikroorganizmalar, anaerobik bakteriler, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa Bron ş epitelinde metaplazi, duvar nda fibrozis olur ?Dr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 54 /55 Bron ş iektaziDr. Olgun Konta ş * Obstr ü ktif Akci ğ er Hastal klar 55 /55 Bron ş iektazi: Klinik Seyir Ş iddetli ve inat ç ö ks ü r ü k ? P ü r ü lan balgam ç karma ? Bazan a ğ r derecede hemoptizi ? Klinik tablo epizodiktir ve bir ü st solunum yolu ? enfeksiyonunu takiben ortaya ç kar Zamanla parmaklarda “ clubbing ” olu şur ? Uzun d ö nemde hipoksi, hiperkapni, pulmoner ? hipertansiyon, cor pulmonale olur Akci ğ er enfeksiyonu apsele şmelere ve di ğ er ? organlarda metastatik apselere yol a ç ar