1 - Ortopedi ve Travmatoloji Omuz Hastalıkları 1 Omuz Hastalıkları Doç. Dr. Ahmet GÜNEY 2 ? Gleno-humeral Eklem Hastalıkları ? Artritler ? Septik artrit ? Romatoid artrit ? Tbc artrit ? Osteoartrit ? Frozen shoulder ? Mekanik Bozukluklar ? Rekürrent dislokasyonlar ? Komplet rotator cuff yırtıkları ? Ağrılı ark sendromu ? Biseps’in uzun tendonunun rüptürü ? Hiçbir Gruba Girmeyenler ? Biseps’in uzun tendonunun tenosinoviti ? Akromio-klavikular Eklem Hastalıkları ? Osteoartrit ? Persistent dislokasyonlar ve subluksasyonlar ? Sterno-klavikular Eklem Hastalıkları ? Osteoartrit ? Persistent ve rekürrent dislokasyonlar 3 ANATOMİ 4 ? Omuz bölgesi mekaniği oldukça komplex olan bir bölgedir. ? Bu eklem bölgesi aslında tek eklem gibi görünmekle birlikte eklem; 3 kemik ve 4 eklemden oluşur. ? Glenohumeral eklem GHE, ? Akromioklavikular eklem AKE, ? Sternoklavikular SKE ve ? Skapulotorasik eklem STE’dir. 5 6 ? Glenohumeral eklemle skapulo-humeral kasların kontrolü altında abduksiyon, fleksiyon ve rotasyon hareketleri yapılır. ? Sferoidal ball-socket (top ve yuva) eklemdir. ? Omuzun esas eklemidir. ? Humerus başı transepikondiler aksa göre 30 derece retrovert ve kollodiafizer açı 130 derecedir. ? Glenoidin etrafında labrum bulunur. ? Labrum hem soketin derinleşmesi hem de inferior glenohumeral ligaman (İGHL) kompleksinin sıkı bir şekilde tutunmasına yardımcı olur. 7 ? Statik ve dinamik yapılarla kontrol edilir. ? GH ligamentler statik sınırlayıcıların bir parçasıdır ve humerus başının aşırı translasyonu ve rotasyonunu kısıtlarlar. ? Superior GH ligament (SGHL), korokohumeral lig (KHL), middle GHL (MGHL) ve İGHL kapsüloligamentöz yapıları oluşturur. ? Posterior kapsül (omuz ekleminin en ince kısmı 1 mm altı) ve rotator interval kapsüler ligamanları oluşturmaktadır. ? Rotator interval kapsül ve KHL’ den oluşmakta ve supraspinatus ile supskapularisin arasında boşlukta bir köprü gibidir. 8 9 ? Rotator interval; ? korakoidin lateral tabanı tarafından medialden, ? supraspinatusun ön tarafı ile superiordan ? subskapularisin superioru tarafından inferiordan sınırlanır. 10 ? Akromioklavikular eklem ? İnkomplet intraartiküler disk ihtiva eder. ? Primer olarak AP translasyona dirençli AK ligamentler ve korakoid ile klavikulanın akromiyondan inferiora translasyonunu engelleyen KK bağlarca stabilize edilir. 11 ? Sternoklavikular Eklem ? Bir diskle birlikte kayan bir eklemdir. ? Kol 0º den 90º abduksiyona gelmesi ile klavikula uzun ekseni boyunca 0º den 40º e yükselme— elevasyon olur. 12 ? Skapulotorasik eklem 2-7 kaburga arasında yer alır. ? 30º öne açılanmıştır. ? Omuzun abduksiyonu esnasında GHE’in STE hareket oranı 2:1’dir. 13 Skapulohumeral ritm ? İki fazlı ? 1.Faz (0—90): ? İlk 30º skapula toraksa karşı başlangıç stabilitesini sağlar. ? 30—90º skapulanın 30 º rotasyonu ile ROMa katkısı olur. Skapulanın yukarı doğru rotasyonu ile klavikulanın dolayısıyla SK ve AK eklemlerin elevasyonu olur. ? 2. Faz (90—180º): ? 60 º glenohumeral abd, 30 º skapulanın yukarı doğru rotasyonu ile olur. ? Skapular rotasyon sonucu sternoklaviküler eklemde 5 º elevasyon ve AK eklemde 25 º rotasyon olur. 14 ? Statik sınırlayıcılar: ? Glenoid labrum, eklem eversiyonu, eklem uyumu, intraartiküler basınç, kapsül ve kapsülo-ligemantöz yapıları içermektedir. ? Rotator intervalin birbiri üstüne binmesi (imbrikasyon) inferior ve posterior translasyonu azaltır. ? Aynı zamanda gevşemesi ileri doğru fleksiyon ve dış rotasyon artışını doğurur. 15 16 17 18 ? Dinamik sınırlayıcılar: ? Eklemin iç bükey kompresyonu (rotator manşetin senkronize kontraksiyonu ile oluşur, manşet humerus başını glenoid içinde stabilize eder). ? Artmış kapsüler gerilim (rotator manşetin kapsüle direkt tutunması ile oluşur). ? Skapuler stabilizatörler ve ? Propriosepsiyon. 19 20 21 22 23 24 25 26 FİZİK MUAYENE 27 ? Yaş ve asıl şikayet iki önemli husustur. ? En önemli veri ağrıdır. ? Genellikle akromiondan başlayan ve deltoid adale insersiyo bölgesine kadar yayılan bir ağrı vardır. ? Gerçek omuz ağrısı dirsek altı bölgeye geçmez. ? Akromioklavikular eklem ve sternoklavikular eklemden kaynaklanan ağrıların aşağıya doğru yayılma özellikleri yoktur. ? Sıklıkla brakial plexus, boyun ve omuz yukarısındaki bölgelerden köken alan ağrılarda omuza vurabilir. ? Gerçekten omuzdan kaynaklanmayan bu yansıyan ağrılarda; ağrı dirsek altı hatta bazen ele kadar yayılır, beraberinde hastanın iğnelenme ve uyuşma olarak tanımladığı parestezi mevcuttur. HİKAYE 28 Muayene ? İnspeksiyon : Kemik konturları, yumuşak doku konturları, cildin rengi ve yapısı ve skar ve sinüs olup olmadığına bakılır. ? Palpasyon : Kemik konturları, yumuşak doku konturları, cildin ısısı, lokal hassasiyete bakılır. ? Hareketler : Gerçek glenohumeral hareketle skapular hareket ayrılmalıdır. Hareket esnasında ağrı, adele spazmı ve krepitasyon olup olmadığına bakılmalıdır. ? Kas gücü : Serviko-skapular ve torako-skapular adalelerin gücü ( skapula hareketleri kontrol edilir ), skapulo-humeral adaleler ( gleno-humeral eklem hareketleri kontrol edilir ). ? Akromio-klavikular ve sterno-klavikular eklem muayenesi : İltihabın kardinal bulgularına, hareketlere ve stabiliteye bakılır. 29 Hikaye Başlangıç Hipotezi Lateral/anterior omuz ağrısı “baş üzeri yapılan hareketlerle” veya ağrılı ark tarifi Subacromial impingement Tendonitis Bursitis Hasta Instabiliteden bahsediyor, apprehension +, sıklıkla omuz abducted and externally rotatasyonu ile ağrı Omuz instabilitesi Labral tear, if clicking is present ROM’da azalma ve resistansa karşı ağrı Rotator cuff or long head of the bicep tendonitis Adale yüklenmesi ile ağrı ve güçsüzlükten yakınma, gece ağrısı. Yaş>60 Rotator cuff tear Omuzda güçlükle lokalize edilen dirseğe kadar yayılan ağrı. Ağrı genellikle hareketle şiddetlenmekte ve istirahatle geçmekte Yaş>45 Kadın>erkek Adhesive Kapsulitis Omuz üzerine düşme sonrası başlayan ağrı AK üzerinde ağrı ve hassasiyet AK sprain Patient complaints of upper extremity heaviness 01 numbness with prolonged postures and when lying on involved side Possible thoracic outlet syndrome Possible :ervical radicjlopathy 30 Özel Testler 31 32 El sırtta metodu ? Fonksiyonel internal rotasyon testi ? Hasta elini mümkün olduğunca geriye götürmeye çalışır. ? Vertebral seviyeye ulaşması beklenir. 33 adduction and internal rotation abduction and external rotation 34 ? Eksternal rotasyonda zorlanması 35 Supraspinatus muayenesi ("empty can" test). Dirsek ekstansiyonda, omuz abduksiyonda, baş parmak aşağı pozisyonda dirence karşı elevasyon 36 Sıkışma Sendromları—Subakromiyal İmpingement ? Glenohumeral abduksiyonun başlangıç ve son kısmında ağrı olmaması, orta kısmında ağrı ile karakterize bir sendromdur. Supraspinatus tendonunun humerusun tuberositas kısmı ile korakoid ve korakoakromial ligament arasında sıkışması ile ağrı oluşur. ? Akromion-Korakoakromial bağ-korakoid korakoakromial kemeri oluşturur. ? Kolun ABD esnasında humerus başı bu kemere sürtünür. ? Humerus başı ile bu kemer arasında yumuşak dokular sıkışır; ? Subakromial bursa ? Rotator manşet ? Kolun ABD esnasında 70—110 derece arasında ağrı ortaya çıkar. 37 ? Patoloji : Normal omuzda abduksiyon hareketi esnasında abduksiyonun 45 - 160° arasındaki bölümünde humerus proksimali ile korakoid çıkıntı arasındaki mesafe hemen hemen sıfıra iner. Şayet buradan geçen yapılarda şişme ve hassasiyet oluşursa bu hareket arkında mesafenin ortadan kalkmasına bağlı olarak ortaya çıkan sıkışma ile ağrı ortaya çıkar. Bu sendromun oluşumuna neden olan 5 primer lezyon vardır. Bunlar : ? 1. Supraspinatus tendonundaki minör yırtıklar, ? 2. Supraspinatus tendiniti, ? 3. Supraspinatus tendonu içinde kalsifiye depozit oluşumu, ? 4. Subakromial bursit, ? 5. Tuberkulüm majus injurileri 38 ? Klinik : Omuz ekleminden yapılan abduksiyon hareketi sınırlarını 0 - 180° arasında kabul edersek, 45 - 160°arasındaki hareket arkında ağrı olur. Bunun dışındaki abduksiyonun başlangıçtan 45° ye kadar olan kısmında ve son 20° lik kısmında ise ağrı olmaz. ? Radyoloji : Tuberkulüm majus kırığı veya calsifiye depozit olan vakalarda radyoloji anlamlıdır. Bunun dışındaki vakalarda normaldir. ? Ayırıcı Teşhis : Akromioklavikular dejenerati osteoartrit ile sıklıkla kaırşır. Ancak bu hastalıkta ağrı 90° abduksiyonla başlar abduksiyon arttıkça ağrıda artar. 39 ? Evre I: ? Ödem ve hemoraji ? Tenis yüzme ve beysbol gibi sporlarda ? 25 yaş altı ? İmpingement belirti ? Konservatif ted 40 ? Evre II: ? Fibrozis ve tendinit ? 25—40 yaş ? Semptomlar kroniktir ? Cerrahi 41 ? Evre III: ? Osteofitler ve tendon rüptürleri ? 40 yaş üstü ? Konservatif ted ? 5 ay üzerinde semotomlar geçmezse cerrahi 42 Rotator cuf tendinopati- subakromial impingement 43 44 45 Rotator kuf yırtıkları 46 ? Kolun ani zorlu olarak abdüksiyona zorlanması veya aşırı gerili kol üzerine düşme sonucu oluşur ? 50 yaş üzeri ? Birden keskin bir ağrı ? Bir ses (snap) duyulabilir ? Aktif ABD yapamaz ? Pasif ABD 70-90 derede ağrı artar 47 ? Kısmi—tam kat yırtıklar olabilir ? Lokal analjezik enjeksiyonu sonrası hareketler tekrarlanır 48 49 KOMPLET ROTATOR CUFF YIRTIĞI ? Komplet yırtığı inkomplet yırtıktan ayırmak önemlidir. ? İnkomplet yırtık ağrılı ark sendromu dediğimiz supraspinatus sendromunun önemli bir nedeniyken, komplet yırtıkta tam omuz abduksiyonu yapma kabiliyeti ortadan kalkar. ? Genellikle ani düşme sonucu ortaya çıkar ancak tendonda yaşla birlikte ortaya çıkan dejenerasyon önemli bir predispozan faktördür. ? Yırtık genellikle supraspinatus tendonundadır ancak komşu infraspinatus ve subskapularisi de içine alabilir. ? Yırtık tendonun insertio yerine yakındır ve kapsülüde içine alabilir. ? Yırtılan uçlar retrakte olur ve bu bölgede ara (gap) oluşur ve omuz eklemi ile subakromial bursa arasında irtibat sağlanmış olur. 50 Klinik ? Hasta genellikle 60 yaş üzerinde erkek hastadır. ? Düşme veya zorlanma sonrasında omuzda veya kolun üst kısmında ağrı, ve kolunu kaldıramama şikayeti ile gelir. ? Muayenede o bölgede hassasiyet saptanır ve hastaya abduksiyon yapaması istendiğinde glenohumeral eklemden aktif hareketin olmadığı ancak skapular hareketlerle 45 - 60° bir hareketin olduğu gözlenir. ? Pasif hareketler tam olarak vardır ve yardımla birlikte deltoidin de katkısıyla 90° nin biraz üzerine kadarda hareket yapılabilir. ? Supraspinatus tendonunun yırtığında karakteristik olarak glenohumeral eklem abduksiyonu başlatılamaz. 51 52 ? Bunun sebebi abduksiyonun başalangıç fazında supraspinatus ve deltoidin kombine olarak hareket etmesi gerekmektedir. ? Bundan dolayıda yardım ve horizontal planda kısmi kaldırıldıktan sonra deltoid hareketi ile abduksiyon başlar. ? Ayırıcı teşhisde, ağrılı ark sendromu, axiller sinir paralizisi ile karışır. ? MR ve Artrografi teşhisde önemlidir. 53 Tedavi ? Yaşlı hastalarda operasyondan kaçınılmalıdır, ? Büyük yırtık durumlarında bile zamanla deltoid etkisi ile omuz abduksiyonu kazanılabilmektedir. ? Genç hastalarda ise cerrahi olarak tendonun dikilmesi gerekir. 54 Tam kat yırtık 55 56 57 Rotator cuf parsiyel yırtıkları 58 Subskapularis rüptürü 59 OSTEOARTRİT ? Osteoartrit omuz ekleminde diğer eklemlerde görüldüğü kadar sık görülmez. ? Omuz eklemindeki osteoartrit vakalarında predispozan bir faktör vardır. ? Daha önceden geçirilen travmalar, aseptik nekroz ve yaşlılık en sık rastlanılan sebeplerdir. ? Patoloji : Artiküler kartilaj bozulur, olay hemen altındaki kemiğe ilerler, eklem kenarları hipertrofiye olur, ve osteofitler oluşur. ? Klinik : Genellikle yaşlı hastalardır. Ana şikayet ağrı ve kolunu kaldıramamasıdır. Muayenede, eklem hareketlerinde kısıtlanma gözlenir. 60 ? Radyoloji : Eklem aralığında daralma, eklem hatlarında keskinleşme ve sıklıkla skleroz görülür. İleri aşamalarda osteofit formasyonu oluşur. ? Tedavi : Başlangıç döneminde konservatif tedavi düşünülür. ? Antiinflamatuvar ilaçlar, kısa dalga diatermi, masaj ve egsersizler faydalı olabilir. ? İlerlemiş vakalarda artrodez veya total eklem artroplastisi uygulanır. 61 62 63 64 FROZEN SHOULDER ( ADHESİVE KAPSÜLİT, OMUZ PERİARTRİTİ ) ? Sık görülen durumlardan biridir. ? Ağrı ve glenohumeral eklemde bütün planda hareketlerin kısıtlanması ile radyolojik bulgu olmaması ve spontan iyileşme olması ile karakterizedir. ? Etyoloji : Sebebi tam olarak bilinememektedir. ? Patoloji : Tam olarak anlaşılamamıştır. Eklem kapsülünde adhesyonlar vardır. 65 Klinik ? Omuz ve kolda ağrı vardır. ? Muayenede glenohumeral hareketlerin ( abduksiyon, fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon ) normal hareket sınırlarının ¼ veya ½ oranında azalmış olduğu görülür. ? 6 – 12 ay içinde spontan iyileşme meydana gelir. ? Önce ağrı ortadan kalkar, daha sonra eklemdeki sertlik azalır, yavaş yavaş eklemi aktif olarak kullanmaya başlar. 66 67 Tedavi ? Akut ağrılı aşamada ekstremite sling ile istirahata alınır. ? Daha sonra omuza yardımlı egzersizler verilir. ? Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar verilir. ? Ciddi vakalarda steroid kullanılır. ? Ağrı azaldığı halde omuz hareketlerinde geri dönüş yoksa anestezi altında manipulasyon yapılır. 68 REKURREN ANTERİOR OMUZ DİSLOKASYONU ? Travmatik dislokasyonun glenohumeral eklemde meydana getirdiği struktürel değişiklikler sonucu oluşur. ? Nadiren de travma olmaksızın ligament laksisitesi sonucu gelişir. ? Humerus başı glenoid labrum ve kapsülle birlikte glenoid anterior kenarından soyulması ile birlikte öne çıkar. ? Humerus başının glenoid anteriorundaki keskin kenar ile teması sonucu zamanla başın posterolateral kısmında artiküler eklem yüzünde meydana gelen baskılanma sonucu defekt oluşmaya başlar. 69 ? Klinik olarak ilk omuz çıkığından sonra özellikle abduksiyon, ekstansiyon, dış rotasyon hareketleri ile ortaya çıkan çıkık tablosu oluşur. ? Röntgende rutin ön-arka filmlerde bir şey görülmeyebilir. ? Olay eski ise humerus 60 -80° iç rotasyonda çekilen ön-arka röntgen filmlerinde humerus baş kısmında kemik defekti görülebilir. ? Tedavi daima cerrahidir. 70 71 BİSEPSİN UZUN TENDONUNUN RÜPTÜRÜ ? Supraspinatus tendonu ve ekstensor pollicis tendonundan sonra vücutta en fazla rüptüre olmaya eğilimli olan tendondur. ? Tendon güçsüzleşmediği sürece rüptüre olması zordur. ? Predispozan faktör yaştır. ? Yaşla birlikte özellikle tendonun bisipital oluğa girdiği noktada ( bu noktada tendonun aksında angulasyon oluşur ) meydana gelen tekrarlayan sürtünmeler kopmaya neden olur. 72 73 Klinik ? Hasta genellikle orta yaşta erkek hastadır. ? Kaldırma veya çekme esnasında omuz bölgesinde bir şeylerin koptuğunu ve ağrı hisseder. ? Başlangıç döneminde bir şey hissetmez ama zamanla kolun ön kısmında kasın bulge olduğu ( toplandığı ) gözlenir. ? Rüptürden hemen sonra yapılan muayenede bisipital oluk üzerinde hassasiyet saptanır. ? Hasta karşı dirence karşı fleksiyon veya supinasyon yaparsa adele karnı ortasında yuvarlak top şeklinde rüptüre olan kısım palpe edilebilir. ? Dirsek fleksiyon veya supinasyonunda çok hafif bir güçsüzlük tespit edilir. 74 Tedavi ? Genellikle konservatif tedavi yeterlidir. ? Eğer cerrahi onarım düşünülürse Tendonun distaldeki güdüğünü bisipital oluğun duvarına sütüre etmek yeterlidir. 75 BİSEPS TENDİNİTİ ? Biseps tendonunda veya bisipital olukta ağrı ve hassasiyet ile karakterizedir. ? Genel olarak kabul edilen sebep; tendonun olukta sürtünmesi ile oluşan irritasyona bağlı olduğudur. ? Kolun aktif kullanılması esnasında ağrı yakınması ile başvurur. ? Muayenede bisepsin uzun tendonu üzerinde hassasiyet ve önkolun zorlu supinasyonu ve fleksiyonu ağrının arttığı gözlenir. ? Tedavide omuzun aşırı kullanılmasından kaçınılmaya çalışılır. ? Sling ve kısa dalga diatermi uygulanabilir. 76 77 78 AKROMİOKLAVİKULAR DEJENERATİF OSTEOARTRİT ? Glenohumeral dejeneratif osteoartritten daha fazla görülür. ? Artiküler kıkırdakta dejenerasyon, osteofit oluşumu ile karakterizedir. ? Elin başın üzerine götürüldüğü pozisyonlarda akromioklavikular eklemde ağrı ortaya çıkar. ? Muayenede eklem kenarlarında kalınlaşma, özellikle 90° abduksiyondan sonra artan ağrı vardır. 79 ? Radyografide; ? kartilaj mesafesinde daralma ve marginal osteofitler vardır. ? Tedavide; ? Kolun yukarıya kaldırıldığı işlerden uzak kalma, ? Fizik tedavi ajanlarının uygulanması ve ? Çok şikayet olan durumlarda cerrahi tedavi uygulanır.