Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 2 Onkolojide Uygulanan Destek Tedaviler ONKOLOJ İ DE UYGULANAN DESTEK TEDAV İ LER Doç. Dr. Öznur Düzoval ı Mersin Üniv. Çocuk Sa ğ . Ve Hast. AD.ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Sorunlar Tümör y ı k ı m ı sendromu – Di ğ er metabolik sorunlar – Tümör bas ı s ı – İ nfeksiyon – Hematolojik sorunlar – Kusma – A ğ r ı – Beslenme bozukluklar ı – Psikososyal sorunlar – Onkoloji hastalar ı nda altta yatan hastal ı k • ve uygulanan kemoterapiye ba ğ l ı sorunlarONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyon Çocukluk ça ğı kanserlerinin tedavisinde • kullan ı lan kemoterapi protokollerinin en önemli yan etkisi kemik ili ğ i bask ı lanmas ı d ı r. Kemik ili ğ i bask ı lanmas ı sonucu geli ş en • nötropeni infeksiyon riskini artt ı rmaktad ı r.ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyon Nötropenik infeksiyonlarda 1970 ’ li y ı llarda • %30 ’ a ula ş an ölüm oranlar ı , son otuz y ı lda bulunan yeni antibiyotiklere kar ş ı n çok önemli bir de ğ i ş iklik elde edilememi ş tir. Çocuklarda görülen maliyn hastal ı klar ı n • %50 ’ sini lenfoproliferatif tümörler olu ş turmaktad ı r. Bu nedenle infeksiyon riski bu grupta daha yüksektir. ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyona zemin haz ı rlayan etkenler Primer hastal ı kla ili ş kili • Lösemilerde nötropeni – İ mmün yetmezlik – Primer • İ kincil • H. Hastal ığı ’ nda hücresel immün yetmezlik – LHH ’ da immün sistemde fonksiyon bozuklu ğ u – Tümör bas ı s ı – Mukoza ve deri bütünlü ğ ünün bozulmas ı –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyona zemin haz ı rlayan etkenler Tedavi ile ili ş kili • Cerrahi giri ş im – Operasyon sonras ı nda geli ş en infeksiyonlar • (menenjit, pnömoni, üriner infeksiyon, sepsis) Cerrahinin geç komplikasyonlar ı (üriner diversiyon, • splenektomi sonras ı infeksiyon)ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyona zemin haz ı rlayan etkenler Tedavi ile ili ş kili • Radyoterapi – Geni ş alan RT ’ de K İ bask ı lanmas ı • Deri ve mukoza bütünlü ğ ünün bozulmas ı • Yap ı ş ı kl ı klar sonucu t ı kanmalara ba ğ l ı infeksiyonlar •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyona zemin haz ı rlayan etkenler Tedavi ile ili ş kili • Kemoterapi – K İ bask ı lanmas ı • İ mmün sistemin bask ı lanmas ı • Lökosit fonksiyon bozukluklar ı • Deri ve mukoza ülserleri (deri ve gastrointestinal) • Santral v. kateter tak ı lmas ı • K İ T sonras ı nda geli ş en infeksiyonlar •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER İ nfeksiyona zemin haz ı rlayan etkenler Kanserli çocuklarda en s ı k görülen • infeksiyon etkenleri bakteriyel etkenlerdir. Nötropeni (<1000/mm 3 ) • A ğı r nötropeni < 500/mm 3 – Agranülositoz < 100/mm 3 – Bir haftadan uzun süren agranülositozda – mantar infeksiyonu riski de artmaktad ı r.ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ate ş i olmayan nötropenik hastalar • İ nfeksiyonlar ı n önlenmesi – Hastan ı n direncinin art ı r ı lmas ı • Aş ı lama (hepatit-B, pnömokok, influenza) – Düzenli beslenme – Lökosit transfüzyonlar ı –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ate ş i olmayan nötropenik hastalar • İ nfeksiyonlar ı n önlenmesi – İ nvaziv giri ş imlerin azalt ı lmas ı • Santral venöz kateter kullan ı m ı n ı n s ı n ı rlanmas ı – İ drar sondas ı tak ı lma endikasyonlar ı n ı n iyi belirlenmesi – Giri ş imler s ı ras ı nda sterilizasyona uyulmas ı –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ate ş i olmayan nötropenik hastalar • İ nfeksiyonlar ı n önlenmesi – Patojenlerle kar ş ı la ş man ı n azalt ı lmas ı • El y ı kama ve deri hijyeni – Pi ş mi ş yiyecekler ve kaynam ı ş so ğ utulmu ş su tüketilmesi – Evde genel temizlik kurallar ı na uyulmas ı – Laminer hava ak ı m ı düzene ğ i olan odalarda yat ı r ı lmas ı – Vücut floras ı n ı n kolonizasyonunun önlenmesi – Antibiyotik kombinasyonlar ı ?ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ate ş i olan nötropenik hastalar • Nötropenik ate ş tan ı m ı – Aksiller ate ş in bir kez ?38°C ya da bir gün içinde en • az 4 saat aralarla iki kez 37.5-38.0°C ölçülmesi Nötropenik ate ş li hastalar ı n %60 ’ ı nda – infeksiyon vard ı r. Bu vakalar ı n 1/3 ’ ünde bakteremi geli ş mektedir. ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER 63 20 12 0 10 20 30 40 50 60 70 % Dökümante infeksiyon Olas ı infeksiyon Bilinmeyen nedenlerONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ate ş i olan nötropenik hastalar • Nötropenik ate ş li hastalar ı n tedavisi – İ nfeksiyonun klasik bulgular ı dokulara lökositlerin • göçü ile olu ş ur. Bu bulgular a ğı r nötropenili hastalarda beklenmemelidir. Hastaneye yat ı r ı larak kültür örnekleri al ı n ı r. • Geni ş spektrumlu (antipsödomonal ve • antistafilokokkal) antibiyotik tedavisi ba ş lan ı r. Risk gruplar ı na göre tedavinin düzenlenebilece ğ ini – gösteren çal ı ş ma sonuçlar ı bulunmaktad ı r.ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Kanserli hastalarda altta yatan hastal ı k ve • uygulanan tedavilere ba ğ l ı hematolojik sorunlar görülmektedir. Sitopeniler – Anemi • Nötropeni • Trombositopeni • P ı ht ı la ş ma bozukluklar ı – Kan ürünlerinin komplikasyonlar ı –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Sitopeniler • Anemi – Eritrosit yap ı m ı nda azalma • Kemik ili ğ inde maliyn hücre infiltrasyonu – Kemoterapiye ikincil kemik ili ğ i bask ı lanmas ı – Trombositopenik kanamalar – Hemoliz – Tedavi • Hb <7g/dl ise eritrosit süspansiyonu verilir. – Eritropoietin (?) –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Sitopeniler • Nötropeni – Tedavi • G-CSF, GM-CSF – Lökosit transfüzyonlar ı (?) –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Sitopeniler • Trombositopeni – Trombositopeni nedenleri • Tedaviye ba ğ l ı kemik ili ğ i bask ı lanmas ı – Artm ı ş y ı k ı m – Hipersplenizm – Yo ğ un transfüzyon ya da afereze ba ğ l ı kay ı plar – Tedavi • Trombosit say ı s ı < 20.000/mm 3 olan hastalara trombosit – süspansiyonu verilir.ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Sitopeniler • P ı ht ı la ş ma bozukluklar ı – Nedenleri • Yayg ı n damar içi p ı ht ı la ş ma – Karaci ğ er hastal ığı – K vitamini eksikli ğ i – İ laç (L-asparaginaz) etkisi – Tedavi • P ı ht ı la ş ma testleri bozuk, kanama varsa TDP verilir. –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Hematolojik Sorunlar Sitopeniler • Kan ürünlerinin komplikasyonlar ı – Febril ve hemolitik reaksiyon • Alloimmünizasyon geli ş mesi • İ nfeksiyonlar (HBV, CMV, HIV) • GVHH geli ş mesi • Di ğ er (Demir yükünün artmas ı vb.) •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Kusma Bulant ı ve kusma, kanserli hastalar ı n • yak ı nmalar ı n ı n ilk s ı ralar ı nda yer al ı rlar. Nedenleri • Sitotoksik tedavi ve radyoterapi uygulamas ı ile üst G İ S ’ deki • kromaffin hücrelerden serotonin sal ı nmas ı ve kusma merkezinin uyar ı lmas ı Beyin ve karaci ğ er metastazlar ı • İ nfeksiyonlar • G İ S t ı kan ı kl ı klar ı • Metabolik sorunlar • Psikolojik nedenler •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Kusma Tedavide kullan ı lan ilaçlar • Deksametazon – Metoklopramid – 5-HT3 reseptör antagonistleri – Antihistaminikler – Lorazepam –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı Tüm kanserli hastalar ı n 1/3 ’ ü ve • metastatik hastal ığı olanlar ı n %70-90 ’ n ı kronik a ğ r ı sorunuyla kar ş ı la ş maktad ı r. A ğ r ı türleri • Nosiseptif – Nöropatik – Deafferantasyon a ğ r ı s ı –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı A ğ r ı türleri • Nosiseptif: Vurucu, zonklay ı c ı karakterdedir. – Kemik, kemik ili ğ i ya da yumu ş ak doku invazyonu • ve hasar ı İ çi bo ş organlar ı n t ı kanmas ı ve gerilmesi • Tedaviye ba ğ l ı infeksiyon, mukozit, dermatit • İ laçlara ba ğ l ı nöropatiler, fantom a ğ r ı lar ı • Giri ş imler (venöz, kemik ili ğ i aspirasyonu, LP) •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı A ğ r ı türleri • Nöropatik: Yanma, batma, kar ı ncalanma – Kitle bas ı lar ı (spinal kord, sakral pleksus vb.) • Spinal RT sonras ı miyelopati • İ laçlara ba ğ l ı polinöropatiler • Giri ş imler (insizyonlar) •ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı A ğ r ı türleri • Deafferantasyon a ğ r ı s ı – Periferik ya da santral sinir sistemi lezyonlar ı nda • somatosensoriyel uyar ı lar ı n SSS ’ ne iletilmelerinde kesinti olmas ı sonucu olu ş urlar (Fantom ve stump a ğ r ı lar ı ). ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı A ğ r ı n ı n de ğ erlendirilmesi • Görsel skalalar – Say ı sal skalalar – Tedavi: • İ laç tedavisi: Basamak tedavisi uygulan ı r. – Non-steroid antiinflamatuvar ilaçlar • Opioidler • Adjuvan ilaçlar (Antidepressan, steroidler, • antikonvülzanlar)ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı Tedavi • İ laç uygulamas ı d ı ş ı nda kullan ı lan yöntemler – Nöral blokaj • Psikoterapi • Hipnoz • Akupunktur • Cerrahi giri ş imler ( Perkütan anterolateral • kordotomi, hipofizektomi vb.)ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Ağ rı Giri ş imlere ba ğ l ı a ğ r ı tedavisi • Lokal anestezi – Genel sedasyon anestezisi –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Beslenme Bozukluklar ı İ leri evre çocukluk ça ğı kanserlerinde kilo kayb ı , • protein enerji malnütrisyonu ve ka ş eksi (%40) görülür. Nedenleri • Al ı m yetersizli ğ i (Mukozit, tat de ğ i ş ikli ğ i, bulant ı / – kusma) Emilim bozuklu ğ u – Böbrek fonk. Bozuklu ğ u (Protein kayb ı ) – Steroide ba ğ l ı diyabet – Artm ı ş gereksinim (Sitokinlerde ? ,tümörde ? , KC toks) –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Beslenme Bozukluklar ı Tedavi • Yüksek kalori deste ğ iyle oral beslenme – Nazogastrik tüple beslenme – Total parenteral beslenme –ONKOLOJ İ DE DESTEK TEDAV İ LER Psikososyal Sorunlar Kanserli çocuk ve ailelerinin ilk tan ı , tedavi • ve izlem döneminde görülebilecek psikososyal sorunlar ı için çocuk onkolo ğ u ve onkoloji deneyimi olan psikolog, sosyal çal ı ş mac ı ve psikiyatristlerin ekip çal ı ş mas ı yapmas ı gerekir.