Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları 2 Onkolojik Aciller ONKOLOJIK ACILLER Dr. Ö znur D ü zovali Tani ve tedavi y ö ntemlerinde gelismeler * Destek bak m ve tedavide geli ş meler * Ç ocukluk ç a ğ kanserlerinde k ü r oranlar % 60-70 * Dr. Beh ç et Uz Ç ocuk H. Onkoloji B. ’ de be ş y ll k * genel ya ş am %62 ( solid tm .) Onkolojik Aciller Ç ocukluk ç agi kanserlerinde k ü r oranlarindaki artis nedenleriÖ nceden sa ğl kl olan ç ocukta t ü m ö r ü n ilk belirtisi olarak, tedavi s ras nda ya da t ü m ö r rek ü rrensi s ras nda ortaya ç kan acil sorunlardan s k g ö r ü lenlerin tan ve tedavisinin tart ş lmas Onkolojik Aciller Ama çPatogeneze g ö re s n flama A. Mekanik aciller B. Metabolik aciller C. Hematolojik aciller D. İ nfeksiyon E. A ğr Onkolojik AcillerI. Torasik aciller Vena kava superior sendromu ve ü st * mediastinal sendrom Plevral / perikardiyal s v birikimi * Kardiyak tamponad * Masif hemoptizi * All- trans retinoik asid sendromu * Onkolojik AcillerII. Abdominal aciller Ö zofajit, ö .varisleri * Mide / duodenum ü lserleri * Tiflitis, perirektal apse * Kolesistit ve biliyer t kan kl k * Akut masif hepatomegali * Hemorajik pankreatit * Onkolojik AcillerÜ riner sistemde t kan kl k * Hemorajik sistit * Onkolojik Aciller III. Genito ü riner acillerIV. N ö rolojik aciller Akut bilin ç de ği ş iklikleri * Serebrovask ü ler atak * Konv ü lziyonlar * Spinal kord bas s * Hiperl ö kositoz * Onkolojik Aciller V. Metabolik aciller T ü m ö r y k m ( lysis ) sendromu * Hiperkalsemi * Uygunsuz ADH sal n m sendromu * Onkolojik AcillerT Ü M Ö R YIKIM SENDROMU (TYS) TYS, kendili ğinden ya da tedavi sonucu * geli ş en tm. nekrozu / h zl “ apoptozise ” ba ğl , serum ü rik asit, potasyumve fosfor d ü zeyinde art ş la karakterizedir. İ kile ş me zaman ( doubling time ) k sa, kemoterapiye * duyarl tm.lerde tedaviye ba ş lamadan ya da ba ş lad ktan sonra ilk 5 g ü n i ç inde geli ş ebilir. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 1. Etiyoloji En s k g ö r ü ld ü ğü tm.ler Burkitt Lenfoma * (BL), T h ü creli l ö semi / lenfomalard r. KML, AML ve lenfoma d ş solid tm.de * ( n ö roblastoma, hepatoblastoma ) nadir g ö r ü l ü r. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 2. Burkitt L ’ da TYS risk fakt ö rleri B ü y ü k abdominal kitle lezyonu varl ğ * Tedavi ö ncesi y ü ksek ü rik asit ve LDH * d ü zeylerinin varl ğ İ drar ç k ş n n yetersiz olmas * - Cohen ve ark. Am J Med , 1980 - Onkolojik AcillerT ü m ö r h ü cre y k m N ü kleik a. (p ü rinler) , K , PO 4 , Ca , ü rik a. B ö brek yetmezli ği Ç oklu organ yetmezli ği Ö l ü m Ş ekil 1. TYS ’ da patogenez Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 3. B ö brek yetm. riskini art ran etkenler B ö breklerde Ca ve ü ratlar n akut çö kmesi * B ö breklerde tm. infiltrasyonu * Ü reter / venlerde t kan kl k ( Tm. bas s ) * Hidrasyon bozuklu ğu ( ) * Onkolojik Aciller T ü m ö r Y k m Sendromu 4. Ü rik asit art ş na ba ğl bulgular Serum ü rik a. d ü zeyi 10-15mg/dL ise letarji * bulant , kusma g ö r ü lebilir. Serum ü rik a. d ü zeyi 20mg/dL ’ ye ula ş ana dek * b ö b. yetm. bulgular saptanmayabilir. Ba ş ka metabolik bzk. varl ğ nda daha d üşü k * d ü zeylerde de b ö b. yetm. geli ş ebilir. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 5. Ca / P de ği ş ikliklerine ba ğl bulgular Ca x P çö z ü n ü rl ü ğü n ü n (58) ü zerindeki de ğerlerde * kalsiyum fosfat ’ n mikrovask ü ler yap ve t ü b ü llerde çö kme riski artar. Doku hasar ve hipokalsemi geli ş ir. Doku hasar sonucu b ö brek yetm. , deride ka ş nt l / * gangren ö z lezyonlar ya da g ö z ve eklemlerde yang sal bozukluklar g ö r ü lebilir. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 6. Potasyum art ş na ba ğl bulgular Hiperkalemi, TYS ’ nun en tehlikeli sonucudur! * K+ 7-7,5 mEq/L * Gastrointestinal sistem bulgular , g üç s ü zl ü k, paraliziler, EKG bulgular (geni ş QRS, sivri T), ventrik ü ler aritmi, ö l ü m. Onkolojik AcillerŞ ekil 2. TYS ’ da hiperkalemi nedenleri Onkolojik Aciller H ü cre i ç i K ’ un sal nmas B ö brek yetmezli ği Asidoz HiperkalemiHidrasyon (%5 D + 0.25 SF 3-6 L/m2/g ü n) * Alkalinizasyon (NaHCO3, 50-100 mEq/L) * Allop ü rinol (10 mg/kg/g ü n, 300 mg/m2/g ü n) * Metabolitlerin izlenmesi (Na, K, Cl, Ca, PO4, * CO2, ü rik a., BUN, Cr, idrar) Onkolojik Aciller T ü m ö r Y k m Sendromu 7. TedaviÜ rik asit < 7 mg/dL İ drar dansitesi <1010 İ drar pH 7-7.5 Kemoterapi Alkalinizasyon kesilir, metabolitler 4-6 saat arayla izlenir. Ş ekil 3a. TYS ’ da tedavi ilkeleri Onkolojik Aciller Ü rik asit < 7 mg/dL İ drar dansitesi < 1010 İ drar pH 7-7.5K+ > 6mEq/L Ü rik asit > 10 mg/dL Kreatinin > 10 x N Fosfat > 10 mg/dL Semptomatik hipokalsemi Diyaliz Kemoterapi Ş ekil 3b. TYS ’ da tedavi ilkeleri Onkolojik Aciller K+ > 6 mEq/L Ü rik asit > 10 mg/dL Kreatinin > 10 x N Fosfor > 10 mg/dL Semptomatik hipokalsemiP ü rinler Ksantin / Hipoksantin Ksantin oksidaz (-) Allop ü rinol Ü rik asit Ü rat oksidaz Allantoin Ş ekil 4. Allop ü rinol ’ ü n etki mekanizmas Onkolojik AcillerTablo 1. İ drar pH ’ s ndaki de ği ş ikliklerin baz metabolit çö z ü n ü rl ü klerine etkisi İdrar pH Çözünürlük ( mg/L ) Ürik a. Ksantin Hipoksantin 5 7 150 2000 50 130 115 1500 Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 7. Tedavi / Allop ü rinol Allop ü rinol ’ ü n en ö nemli yan etkisi eritemli * mak ü lopap ü ler d ö k ü nt ü d ü r . Tedaviye devam edilirse ciddi a ş r duyarl l k reaksiyonlar geli ş ebilir. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 7. Tedavi / Allop ü rinol Allop ü rinol baz metabolitlerin idrarla * at lmalar n art rmaktad r: Ü rik asit % 174 * Ksantin % 1460 * Hipoksantin % 1630 * Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 7. Tedavi Serum NaHCO3 d ü zeyi > 30mEq/L, idrar pH >7,5 * ç kar l rsa iyonize Ca ’ un iyonize olmayan forma d ö n üş mesiyle hipokalsemi, b ö breklerde hipoksantin ta ş lar g ö r ü lebilir. İ drar pH > 8 b ö breklerde CaPO4 kristalleri * olu ş abilir. Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 7. Tedavi / B ö brek yetmezli ği Konservatif tedavi * Furosemid (1mg/kg) * Kayeksalat (1g/kg + %50 sorbitol, P.O.) * Ca glukonat (100-200mg/kg/doz, i.v.) * NaHCO3 (1-2 mEq/kg i.v. pu ş e) * Kris. ins ü lin (0.1 Ü /kg+ 2ml/kg %25 DW iv) * Al (OH)3 (50mg/ kg P.O., 8 saatte bir) * Onkolojik AcillerT ü m ö r Y k m Sendromu 7. Tedavi / B ö brek yetmezli ği Konservatif tedavi etkisizse * Hemodiyaliz * Peritoneal diyaliz * Devaml hemofiltrasyon + diyaliz * Onkolojik AcillerHEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.1. Tan m HS, mesanedeki yang ve kanama nedeniyle a ğr l idrar yapma ve idrarda l ö kosit, eritrosit ya da p ht varl ğ ile karakterize tablodur. Onkolojik AcillerHEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.2. Etyoloji En s k g ö r ü len nedenler viral infeksiyonlar ve antikanser tedavide kullan lan ila ç lar (CYT/ IFO) ’ d r. U ygulamadan saatler ya da y llar sonra g ö r ü lebilir. Onkolojik AcillerSiklofosfamid / IFO Akrolein + F. mustard Ü riner staz (+) Hemorajik sistit Ş ekil 1. Antikanser kemoterap ö tiklere ba ğl hemorajik sistit geli ş me mekanizmasHEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.3. Tan / ay r c tan Ö yk ü ve idrar incelemesi ile tan koyulur. Bat n USG / sistoskopide ö demli, hemorajik mesane ya da kanamayla birlikte fibrotik mesane saptan r. Onkolojik Aciller Hidrasyon ve hematolojik destek tedavisi * P ht n n uzakla ş t r lmas (Kateter/ sistoskopi) * Spazm kontrol ü (belladona ve opium supp.) * E ş zamanl pelvik RT / KT ’ nin durdurulmas * Onkolojik Aciller HEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.4. Tedavi Kanama devam ediyorsa * Endoskobik elektrokoag ü lasyon veya formalin sol ü s. (%0.25) ile mesanenin y kanmas Kanama devam ediyorsa sistektomi * Onkolojik Aciller HEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.4. TedaviHEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.4. Ö nleme (Proflaksi) CYT inf ü zyonundan ö nce idrar n askorbik * asit ile asidifikasyonu CYT tedavisi s ras nda ve sonras nda yeterli * hidrasyonun sa ğlanmas MESNA (Na -2-mercaptoethanesulfonate ) * uygulamas Onkolojik Aciller HEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.5. Komplikasyonlar Erken d ö nem de ği ş iklikleri * Mesane mukozas nda ö dem / ü lserasyon * Endotel alt nda telanjiektazi * Mukoza alt nda fibrozis * Onkolojik AcillerHEMORAJ İ K S İ ST İ T (HS) 1.5. Komplikasyonlar Ge ç komplikasyonlar * Mesane fibrozisi * VUR / Hidronefroz * Onkolojik AcillerVENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) VKSS ç ocuklarda az g ö r ü len bir tablodur: * 1757-1949 y llar aras nda 4/502 vaka (Janin Y, * 1982) Ç ocuklarda VKSS ’ nun en s k g ö r ü len birincil * nedeni maliyn t ü m ö rlerdir . (Issa PY, 1983 / VKSS ’ lu 150 ç ocuk) *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediastinal gran ü lomlar da (sarkoidoz ya da * histoplazmozis) VKSS ya da Ü MS ’ na yol a ç abilirler ve klinik olarak * onkolojik nedenlerden ayr lamazlar.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediasten b ö l ü mleri * Ö n - Ö nde sternum, arkada brakiosefalik * damarlara uzan r. Orta - ö n ve arka mediasten aras nda yer al r. * Arka - Ö nde perikard & trakea, arkada vertebral * kolona uzan r.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediasten b ö l ü mleri ve i ç erikleri * Ö n - Timus * Ö n mediasten lenf bezleri * İ nternal mammary A & V * Perikardiyal ya ğ *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediasten b ö l ü mleri * Orta- Kalp & perikard, ç kan aorta & arkus aorta, vena * kava, brakiosefalik A &V, frenik sinir Trakea, bron ş & kom ş u LB * Pulmoner A & V *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediasten b ö l ü mleri * Arka- İ nen torasik aorta * Ö zofagus * Torasik duktus * Azygos & hemiazygos venleri * Arka mediasten LB grubu * Sempatik trunk & interkostal sinirler *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Mediasten kitlelerinin s n flamas * Geli ş imsel * Neoplastik * İ nfeksiy ö z * Travmatik * Kardiovask ü ler hastal klar *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Ö n Mediasten kitleleri * Timoma * Teratoma * Tiroid bezinde b ü y ü me * Lenfoma * Lipoma, fibroma - (Az g ö r ü len) *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Orta Mediasten kitleleri * Anevrizma - aorta, innominate arter, pulmoner arterde * geni ş leme Lenfadenopati: Karsinom / metastaz / gran ü lomatozis * Kistler: Enterik, bronkojenik, pl ö roperikardiyal * Dilate azigos, hemiazigos venleri * Diafragma hernisi (Morgagni) *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Arka Mediasten kitleleri * Neurojenik t ü m ö rler * Meningo-miyelosel, meningosel * Ö zofagus - t ü m ö r, kist, divertik ü l * Hiatus hernisi * Bochdalek tipi herni * Torasik vertebra hastal klar * Ekstramed ü ller hematopoez *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Onkolojik nedenler * En s k g ö r ü len tm. * NHL ( ö zellikle lenfoblastik lenfoma ya da LCL) * Hodgkin Hastal ğ * ALL ( ö zellikle T-h ü creli) *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Onkolojik nedenler * Az g ö r ü len tm. * N ö roblastom * Ewing Sarkom * Germ h ü creli tm. * Tiroid Ca *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Arka mediastenin n ö rojenik t ü m ö rleri * N ö roblastoma * N ö rilemmoma * N ö rofibroma * N ö rosarkoma * Ganglion ö roma * Feokromositoma *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Ç ocukluk ç a ğ nda n ö rojenik t ü m ö rler s k g ö r ü l ü r. * Ç ocukluk ç a ğ nda mediastinal kitlelerin %50 ’ si * maliyn t ü m ö rlerdir. Eri ş kinlerde mediastinal kitlelerin %15 ’ i maliyn * t ü m ö rlerdir.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) N ö rojenik t ü m ö rler : * K ö ken - * Spinal ganglia ç evresindeki (sempatetik ya da * parasempatetik) embriyonik n ö ral krest h ü crelerinden İ nterkostal sinirlerle ili ş kili olarak paravertebral * sulkuslardan Vagus & frenik sinirlerden k ö ken al rlar. *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) N ö rojenik tm * Klinik belirti ve bulgular: * Belirti vermeyebilirler. * Spinal kord bas s * G ö ğü s a ğr s , dispne, seste kabala ş ma * Horner sendromu - (az g ö r ü l ü r) *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Patofizyoloji: * I. VKSS: VKS ’ da bas ya da t kan kl k (Tm. ya da * p ht vb.) II. Ü MS: VKS ’ da bas ya da t kan kl k + trakeaya * basVENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Belirti ve bulgular : * Nonspesifik - ç evre yap lara kitle bas s belirtileri * Sternum arkas nda g ö ğü s a ğr s , dispne, disfaji * geli ş mesi Vakalar n %50 ’ si belirtisiz olabilir. Kitle akci ğer * grafisinde rastlansal olarak saptanabilir. Fizik muayene bulgular kitlenin tipi ve yerle ş imine * ba ğl d r.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Belirti ve bulgular : * Ö ks ü r ü k, solunum g üç l ü ğü , ortopne, g ö ğü s a ğr s , * anksiyete, bilin ç bzk., ba ş a ğr s , g ö rme bzk., y ü z / boyun / ü st ekstremitelerde ö dem, pletorik g ö r ü n ü m ve siyanoz, terleme, wheezing ve stridor, kulaklarda dolgunluk hissi, senkop. G ö ğü s duvar venlerinde dolgunluk, plevral ya da * perikardiyal s v ya ait belirtiler. Hastan n supin pozisyonu ya da fleksiyonu ( ö r. LP) belirtileri art rabilir.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Radyoloji - BT, MRI, radion ü kleer incelemeler * I-131- İ ntratorasik guatr * Baryum ç al ş malar - F t k, akalazia, divertik ü l * Doku ö rneklemesi- Mediastinoskopi, torakoskopi, * i ğne aspirasyonu, a ç k biyopsiVENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Radyoloji - MRI avantajlar * Damarlar ve kitle ili ş kisi daha iyi g ö r ü nt ü lenir. * Kontrast madde kullan lmas gerekmez. * Hiler yap lar daha ayr nt l g ö r ü nt ü lenebilir. * Bir ç ok planda g ö r ü nt ü elde edilebilir. *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Ö n tan maliyn tm. ise doku ö rne ği al nmal d r. * Ancak hasta bu i ş lemi tolere edemeyecek durumda olabilir. En az invaziv giri ş imle tan koyulmal d r ! PY, KI, torasentez, LB aspirasyonu (?) vb.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Mediastinoskopi ya da anterior mediastinotomiyle * ö n & orta mediasten yerle ş imli kitlelerin tan s koyulabilir. Video e ş li ğinde torakoskopi (“Video assisted * thoracoscopy”) tan da ö nemli rol oynar.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Doppler Ultrasonografi ya da brakiosefalik * venlerin venografisi Arteriografi *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Genel anestezi s ras nda kar n duvar kaslar n n * ton ü s ü nde, solunum kaslar n n ton ü s ü nde, diyafram n kaudal hareketinde kaybolma, bron ş iyal d ü z kaslarda relaksasyon, akci ğer vol ü m ü nde azalma nedenleriyle vena kava ’ ya d ş bas artar . Trakeal ent ü basyon olanaks zla ş r, ekst ü basyon * g üç le ş ir. T ü m ö r kitlesi azalana dek mekanik solunum gerekebilir.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Ö yk ü , fizik muayene, laboratuvar incelemelerle * tan koyulabilen vakalarda tedavi planlan r. Ö yk ü , fizik muayene, laboratuvar incelemeler * tan sal de ğilse Anestezi ve cerrahi a ç s ndan de ğerlendirme * BT (prone); EKG; EKO; “Flow Volume Loop” *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tan : * Ö yk ü , FM, laboratuvar incelemeleri tan sal de ğilse D üşü k riskli vakalarda tan sal biyopsi yap l r. * Sonuca g ö re tedavi planlan r. Y ü ksek riskli vakalarda klinik tan ve empirik * tedavi (Steroid, RT, KT) uygulan r. Biyopsi yinelenir. Tan sal de ğilse klinik tan ya g ö re tedavi edilir. VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Ay r c tan : * Vask ü ler ve infeksiy ö z nedenler ! * Ö yk ü : İ kincil beniyn kardiyovask ü ler lezyonlar n * ay r c tan s Seroloji : Endemik b ö lgelerde Histoplazmozis * (CFAT > 1/32) Tm. belirleyicileri : AFP, -HCG *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * Rezeksiyon - Torakotomi ya da VATS * Post-op Kemoterapi ± RT *VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * NHL ya da HL d üşü n ü len hastalarda empirik * tedavi (steroid, CYT, steroid + CYT VCR + ADR) yap l r. KT ’ den 48 saat sonra histolojik tan * olanaks zla ş abilir ! 2-3 g ü n i ç inde tm. kaybolmu ş sa tan b ü y ü k * olas l kla lenfoblastik lenfoma ’ d r.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * RT : Hastalar n ç o ğunda ilk dozdan sonra 12 saat * i ç inde d ü zelme saptan r. Ç ocukluk ç a ğ nda RT, trakea ö demiyle * solunumsal sorunlar geli ş ebilece ği i ç in nadiren kullan l r. VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * Y ü ksek l ö kosit say s ve VKSS ya da SMS ’ a yol * a ç an mediastinal kitlesi olan ALL ’ li hastalarda KT uygulan r. Ancak b ö brek yetm. varsa renal fonksiyonlar * d ü zelene dek RT uygulanabilir.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * Santral ven ö z kateter tromb ü s ü sonucu geli ş en * VKSS ’ da 200 Ü /kg/saat ü rokinaz inf ü zyonu etkisizse kateter ç kar l r.VENA KAVA SUPER İ OR (VKSS) VE Ü ST MED İ ASTEN SENDROMU ( Ü MS) Tedavi : * KT / RT ’ ye yan t al nam yorsa Teratom ya da beniyn tm. * Yayg n p ht varl ğ * Tm. ’ r ü n lenfatiklerde olu ş turdu ğu hasar sonucu * ş il ö z eff ü zyon geli ş mesi olas l klar d üşü n ü lmelidir.