2 - Kulak Burun Boğaz Oral Kavite ve Farenks Hastalıkları ORAL KAVİTE VE FARENKS HASTALIKLARI Farenks 3’e ayrılır: 1. Nazofarenks 2. Orofarienks 3. Laringofarenks (Hipofarenks) ORAL KAVİTE Oral kavite Vermillon hattı denen dudaklardaki mukoza ile derinin birleşim hattından başlayıp dil kökünde Circumvallate papillalara kadar devam eder. Oral kavitede dudaklar, dişler, gingiva, yanak, dil, ağız tabanı, retromolar bölge, sert damak gibi kısımlar yer alır. Oral mukoza lezyonları Rekküren aftöz stormatit: Oral mukozada en sık görülen lezyondur. Etyolojisi belli değildir. Viral, travmatik, beslenme bozukluğu, alkol ve tütün gibi nedenler öne sürülmüştür. Ancak günümüzde daha çok otoimmün olduğu düşünülmektedir. Semptomlar: Ağızda birkaç mm çaplı, tabanı beyaz, krater tarzında ülsere lezyonlar şeklinde görülür. Genellikle 7-10 günde düzelir ama tekrarlar. Tedavi: Ağız hijyeninin sağlanması, beslenmenin düzenlenmesi veya protez varsa protezin düzeltilmesi. Ağrıyı kesmek ve yara iyileşmesini hızlandırmak için %10’luk gümüş nitratla, fenolle veya triklorikasetik asitle koterize edilebilir. Ama tekrarlamasını engellemez. Lokal olarak triamsinolon asetonid kullanılabilir. Tedavide İmmünsupresanlar denenmiştir. Behçet hastalığı ile ayırıcı tanısı mutlaka yapılmalıdır. Nekrotizan Stomatit (NOMA): İmmün yetmezliği olanlarda ve HIV enfeksiyonu bulunan vakalarda sık görülen oldukça ağır seyreden bir stomatit tablosudur. Pek çok mikroorganizmaların neden olabileceği ağır derin nekrotik lezyonlar ortaya çıkar. Hastalarda kemik yapılara kadar inen derin nekroz alanları büyük damarlara ulaşınca kanamalara yol açar ve mortalite artar. Tedavide kültüre uygun antibiyotikler kullanılır. Nekrotik dokular kürete edilmelidir. Herpetik Stomatit: Herpesin yol açtığı stomatittir. Candidiazis: Kirli sarı, beyaz, gri lezyonlardır. Bazen membranlar şeklinde, bazen küçük nokta lezyonlar şeklinde görülürler. Özellikle yumuşak damak, uvula ve dilde yerleşir. Coğrafik Dil: (Benign Migratuar Glossit) (Harita Dil): Tedaviye gerek yoktur Yarık dil: (Skrotal dil) (Lingua plicata) Tüylü Dil: Erkeklerde, sigara içenlerde ve ağız bakımı iyi olmayanlarda sık görülür. Ağız hijyeninin düzeltilmesi ve dil üzerinin diş fırçası ile fırçalanması yararlıdır. Behçet Hastalığı: Oral kavitede rekürren aftöz ülserler, ağrılı genital ülserler ve üveit veya konjoktivit ile seyreder. ADENO-TONSİLLO-FARENGEAL HASTALIKLAR A. Enfeksiyon / Enflamasyon a. Akut adenoidit / tonsillit / farenjit b. Rekurren adenoidit / tonsillit / farenjit c. Kronik adenoidit / tonsillit / farenjit B. Obstrüksiyon / Hipertrofi / Hiperplazi C. Neoplazm / Malignansi / Tümör Tonsillofarenjit Etkenleri A-Virüsler Rhinovirüs Coronavirüs Adenovirüs HSV Parainfluenza virüs Influenza virüs Coxsackievirüs A Epstein-Barr virüs Cytomegalovirus HIV-1 B - Bakteriler Aerob bakteriler -AGBHS -B, C ve G strep -N. gonorrhoea -A. haemolitycum -M. pneumoniae -C. pneumoniae Anaerob bakteriler C - Diğer etkenler Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhea Viral Tonsillofarenjitler: İnfluenza her yaşta, Parainfluenza ve RSV çocuklarda, EBV genç erişkinlerde hastalığa neden olur. Tonsillofarenjit ile birlikte; rinit, konjuktivit ve öksürük olması, atipik lenfositoz viral etyolojiyi düşündürür. Deri döküntüsü HIV ve EBV enfeksiyonlarını akla getirir. Konjuktivit adenovirus enfeksiyonlarında görülür. Bakteriyel Tonsillofarenjitler: Sonuçları nedeniyle en önemli etken patojen A Grubu Beta Hemolitik Streptokoktur (AGBHS). ARA sadece tonsillit sonrasında gelişir, streptokokal deri infeksiyonu sonrasında görülmez. Bir çok antibiyotik ile AGBHS farenksten eradike edilebilir ARA’yı önlediği gösterilen tek antibiyotik penisilindir. Laboratuar: - Boğaz kültürü: Altın standart, antibiyogram gerekmez. Aranan patojenler A grubu beta hemolitik streptokok, C. diphteriae ve N. gonorrhoeae - RAST: Hızlı antijen testi. Negatif ise boğaz kültürü yapılmalıdır. - ASO, Anti-DNase B - Beyaz küre sayımı - Periferik yayma - Akut faz reaktanları Waldeyer Halkası: Nazofarenks ve orofarenkste yerleşmiş olan, immün sistemde rol oynayan lenfoid dokulardır. Bunlar: - Palatin tonsil - Lingual tonsil - Faringeal tonsil: o Adenoid o Lateral faringeal bantlar o Gerlach bademciği KLİNİK Akut Adenoidit Semptomları: Burun akıntısı, burun tıkanıklığı, ateş ve otitis mediadır. Kronik Adenoidit Semptomları: Öksürük ön plandadır. Geniz akıntısı, otit, reflü, halitozis, apne, horlama, enürezis ve gündüz uyuklamaları gibi semptomlar görülür. Adenoid Hipertrofi ( Vejetasyon) NF’teki adenoid dokusunun büyümesidir, çocuklarda sık görülür.Başlıca semptomları: 1. Burun Semp: Nazal Obstrüksiyon. Ağız açık uyku, horlama, hiponazalite 2. Adenoid yüzü “Facies Adenoides” : Balık ağzı, oklüzyon bozukluğu, uzun yüz, sıkışık dişler vb. 3. Kulak Semptomları: EOM = SOM Tedavi: Antibiyotik, antihistaminik, dekonjestan. Gerekirse Adenoidektomi yapılır Adenoidektomi Endikasyonları A. Mutlak Adenoidektomi Endikasyonları a. Adenoid hipertrofi / Nazal obs. b. Adenoid yüzü c. Rekurren SOM d. Uyku apnesi B. Göreceli Adenoidektomi Endikasyonları a. Rekurrent veya Kr. Otitis media b. Rekurrent veya Kr. Rinosinüzit c. Rekurrent veya Kr. Adenoidit Adenoidektomi Kontrendikasyonları 1. Yarık damak (VFY) 2. Akut Adenoidit 3. Kanama diatezleri 4. Sistemik hastalık FARENJİTLER Akut Farenjit Genellikle bir üst solunum yolu enfeksiyonu sonucunda ortaya çıkar. Çoğunlukla viraldir. Boğazda yanma, ağrı, ateş gibi semptomlar verir. Boğazda hiperemi ve eksuda görülebilir. 3-5 günde geriler. Tedavisi: Semptomatik. Ağrı kesiciler, bol mayi, istirahat, atuşman (lokal olarak boğaz için kullanılan SF, Rivanol, H 2 O 2 vb) verilebilir. Bakteriyelse antibiyotik kullanılır. Bakteriyel viral ayırımı klinik ve laboratuar yardımıyla yapılabilir. Kronik Farenjit Etyoloji: Tekrarlayan farenjit atakları, nazal obstrüksiyon, sigara, alkol, hava kirliliği, post nazal akıntı (sinüzit), reflü, çok sıcak veya çok soğuk yeme, içme Klinik: Kataral, hipertrofik ve atrofik farenjit olabilir. Tedavi: Semptomatik, Predispozan faktörlerin eliminasyonu, atuşmanlar. TONSİLLİTLER Akut Tonsillit Semptomlar: Ateş, boğaz ağrısı, disfaji, ağrılı servikal LAP, tonsil üzerinde eritem ve eksuda. Klinik: Kataral, kriptik, membranöz Tedavi: Hızlı test ve kültüre göre antibiyotik verilir. Penicillin ilk seçenektir. 1. Penisilin V (10 gün), (Amoksisilin, Ampisilin) Penisilin prokain (5-10 gün) ± Penadur Amoksisilin klavunat (10 gün) (anti-BLPO) Ampisilin sulbaktam (10 gün) 2. Pen G Benzatin (Tek doz ) (600000-1200000 Ü) 3. Makrolidler (Eritromisin, Azitromisin, Klaritromisin) 4. Sefalosporinler (Sefiksim, Sefuroksim aksetil, Sefaleksin...) Kronik – Hipertrofik – Rekurren Tonsillit PARAMETRELER A. Enfeksiyon sıklığı ? Bir yılda 7 atak ve üzeri ? İki yılda 5 atak ve üzeri ? Üç yılda 3 atak ve üzeri B. Obstrüksiyon - Hipertrofi ? 0 Tonsiller fossada ? + % < 25 ? ++ % 25-50 ? +++ % 50-75 ? ++++ % 75-100 Tonsiller Asimetri: Tek taraflı tonsil büyümesinde tümör akla gelmelidir. GÖRÜNEN veya GERÇEK BÜYÜME A – Neoplastik Squamöz hc. Ca Papillom Lenfoma Non-Hodgkin Lenfoma B - Non-neoplastik Medial yerleşim, PTA, Parafarengial kitle Akut ve Kr infeksiyon : (Tbc, Actinom., Kong. Sifiliz) Hipertrofi Kongenital : (Teratom, Hemangiom, Lenfangiom, Kistik higroma) Tedavi: Semptomatik, antibiyotik ve cerrahi Tonsillektomi Endikasyonları A. Mutlak Tonsillektomi Endikasyonları 1. Tonsiller hipertrofi 2. OSA / Cor pulmonale 3. Gelişme geriliği 4. Malignite şüphesi 5. Tonsil kanaması (Tonsillektomi) B. Göreceli Tonsillektomi Endikasyonları 1. Rekurren tonsillit 2. Peritonsiller abse 3. Streptokok taşıyıcılığı 4. Disfaji veya konuşma bozukluğu 5. Halitozis Tonsillektomi Kontrendikasyonları ? Kanama diatezleri ? Akut tonsillit ? İlaç kullanımı ? Yaş ( 3 yaş altı) ? Poliomyelit epidemileri ? Yarık damak ? Sistemik hastalık Tonsil Cerrahisi Tonsillektomi: tonsillerin kapsülü ile birlikte tam olarak eksizyonu Tonsillotomi / intrakapsüler parsiyel tonsillektomi: tonsil kapsülü korunarak tonsillerin tama yakın çıkarılması. Tonsil redüksiyonu / tonsil hacminin azaltılması; tonsil mukozası korunarak lenfoid elemanların azaltılması Ludwig Anjini: Submandibüler selülit Etyoloji: Diş enfeksiyonları, travma Semptomları: Ağız tabanı sert (tahta gibi), ateş, ağrı, yutma güçlüğü Ted: Antibiyotik + Drenaj Vincent Angini : Ülseromembranöz stomatit. Spiroket ve fusiform bakterilerle meydana gelir. Ağız bakımı kötü, vücut direnci düşük kişiler de sık görülür. Tek taraflı gingiva, yanak ve tonsilde ağrılı ülser ve membranlar vardır. Ağız kokusu ve LAP olabilir. Tanı: Gram boyama (Tipik) Tedavi: Penisilin, ağız hijyeni Enfeksiyoz Mononükleoz EBV etkendir. Öpüşme hastalığı olarak da bilinir. Ateş, tonsillit, LAP gibi semptomlar olur. LAP gençlerde belirgindir. Heterofil antikor pozitifliği tanı için yeterlidir. Hepatomegali, splenomegali, vücutta döküntü, damakta peteşi görülebilir. Ampisilin verilirse döküntü ortaya çıkar. Tonsillofarenjit Komplikasyonları A. Süpüratif komplikasyonlar; Peritonsiller apse Retrofarengial apse Sinüzit, otit, mastoidit Kavernöz sinüs trombozu Streptokokal toksik şok syndrome Servikal lenfadenit Septik artrit, osteomiyelit Tekrarlayan tonsillofarenjit B. Nonsüpüratif komplikasyonlar; Akut romatizmal ateş Akut glomerülonefrit Peritonsiller Abse: Tonsil kapsülüyle konstriktör faringeus superior adelesi arasında oluşan absedir. Akut tonsillitin tüm semptomları oldukca ağır formda görülür. İlave olarak trismus vardır. Tek taraflı yumuşak damakta şişlik tipik görünümüdür. Tonsili mediale itebilir. Abeslanla dokunuldupunda fluktuasyon hissedilir. Tedavisi drenajdır. Retrofaringeal Abse: Bu bölgede iki potansiyel boşluk bulunur. Bukofaringeal fasya ile Alar fasya arasında “Retrofaringeal boşluk” Alar fasya ile prevertebral fasya arasında “Prevertebral boşluk = Danger Space” yer alır. Semp: Yutma güçlüğü, ense sertliği, farenks arka duvarında kabarıklık Tedavi: Drenaj + Antibiotik. Drenaj trandelenburg pozisyonunda yapılır. Komp: Rüptür, asfiksi, larenks ödemi, Jug ven tromboflebiti, mediastinit Başvurulacak Kaynaklar: Akyıldız N. Kulak Hastalıkları ve Mikrocerrahisi. Bilimsel Tıp Yayınevi, Ankara, 2002 Cummings CW (çeviri editörü: Koç C). Cummings Otolaringoloji Baş ve Boyun Cerrahisi. 4. baskı. Güneş Kitabevleri, Ankara, 2007. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Turgut Yayıncılık, İstanbul, 2002. Koç C. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi. S. 89-305. Güneş Kitabevi, Ankara, 2004. Önerci M. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları Tanı ve tedavide ilk adım.s. 7-25, Matsa Matbaacılık, Ankara, 2002. Örnek Sorular 1. Akut tonsillit komplikasyonu açısından hangi etken en önemlisidir? a. AGBHS b. EBV c. A. Hemolitikum d. Mycoplazma e. Adenovirus Cevap a. Çünkü ARA etkeni A grubu beta hemolitik streptokoklardır. 2. Oral mukozada en sık görülen lezyon hangisidir? a. Candidiasis b. Nekrotizan stomatit c. R. Aftöz stomatit d. Herpangina e. Ülseromembranöz stomatit Cevap c. 3. Aşağıdakilerden hangisi tonsillofarenjitlerin non-süpüratif komplikasyonudur? a. Peritonsillen abse b. Retrofaringeal abse c. Parafaringeal abse d. ARA e. Kavernöz sinüs trombozu Cevap d.