1 - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Osteoporoz Prof. Dr. Hüseyin DEMİR Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Reh. Anabilim Dalı OSTEOPOROZ OSTEOPOROZ OSTEOPOROZ • Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikromimari yapısının bozulması sonucu kırığa yatkınlıkta artış ile karakterize bir metabolik kemik hastalığıdır. H.Demir OP’da 3 temel sorun vardır: • Kemik kütlesi azalır. • Kemik kalitesi bozulur. • Kırık riski artar. Kemiğin sağlamlığından: -%75-90 KMY -%10-25 kemik kalitesi sorumludur. OSTEOPOROZ H.Demir OSTEOPOROZ Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün tanımlamasına göre, kemik mineral yoğunluğunun (KMY) genç yaş grubuna göre standart sapması (T skoru): 0- -1 ise: Normal -1- -2.5 arası ise: Osteopenik (Kemik kaybı %10-25 arası), -2.5 ve daha düşüğü ise: OSTEOPOROZ (Kayıp %25’den fazla) Osteoporoz+kırık ise: yerleşmiş (ağır) osteoporoz tanısı konur. • Her -1 SD kırık riskini 1,5-3 kat artırır, %10-20’lik kayba denktir. • Z skoru kendi yaş grubuna göre karşılaştırma ile bulunur. 0--1 arası değer %100-%88 arası yoğunluğa denk gelir. H.Demir Kemik miktarı (Quantity) (kütlesi, KMY) Dansitometrik ölçümlerin çoğu buna yöneliktir (DEXA, DPA,...) Kemik kalitesi (Quality): Kaliteyi tam ölçen yöntem şimdilik yoktur. (Histomorfometri, transiliak kemik biyopsisi, yüksek rezolusyonlu MR, mikroCT, spektroskopi, SAXS, qBEI, QUS?,...) • Trabeküllerin mikromimarisi • Matriks dokusu • Mineralizasyon durumu OSTEOPOROZ H.Demir OSTEOPOROZ (Tanı) • Postmenapozal kadınlarda ve 65 yaş üstü erkek ve kadınlarda OP tanısı için T skoru kullanılır. • Fakat, 20 yaş altı çocuklarda, 50 yaş altı erkeklerde ve premenapozal kadınlarda sadece T skoru ile tanı konması uygun olmayabilir. • Yine, her yaş ve cinste KMY osteopeniye işaret etse de önemli OP etkenleri (KS kullanımı, hiperPTH, hipogonadizm,...) varsa OP tedavisi başlanabilir. H.Demir Kemik yoğunluğu ve osteoporoz NOF/NIH WHO Normal T-skoru –1.0 ve üzeri T-skoru –1.0 ve üzeri Osteopenili T-skoru –1 ila –2.0 T-skoru –1 ila –2.5 Osteoporozlu T-skoru –2.0 ve altı T-skoru –2.5 ve altı H.Demir Pik kemik kütlesine ulaşma Yaşa bağlı kemik kaybı Erkekler Kadınlar Menopoz Kırık eşiği Yaş (yıl) Kemik yoğunluğu, yaş ve cinsiyet H.Demir Osteoporoz H.Demir Epidemiyoloji • İnsan ömrünün uzaması ile yaşlılıkla ortaya çıkan hastalıkların önemi artmaktadır (OP gibi) • OP sinsi (sessiz) bir hastalıktır ve kendine özgü belirti-bulgusu yoktur. Meydana gelen kırıklar ve ona bağlı komplikasyonlar nedeniyle OP’dan korunma, erken tanı ve tedavisi önem taşımaktadır. • OP en çok menopoza giren kadınlarda ve yaşlı kişilerde gelişir. H.Demir Epidemiyoloji • OP’a bağlı en sık vertebra, kalça, distal radius, kosta, pelvis ve tibia gibi kemiklerde kırık oluşur. • Yaşlılığa bağlı OP daha çok kalçalarda kırığa yol açarken orta yaşlarda vertebralarda yol açar. • Kalça kırığı mortalitesi yaşlılarda 6 ayda %20’ye ulaşmaktadır. H.Demir Epidemiyoloji • A.B.D.’de yıllık maliyet 20 milyar USD’dan fazla. A.B.D.de her yıl 1.5 milyon kişide OP kırığı gelişmektedir. • Dünyada 200 milyon kişide OP mevcuttur. • Beyaz kadınlarda yaşamları boyunca OP’bağlı en az 1 kırık gelişebilir. • 65 yaş sonrası her 3 kadından 1’inde vertebra kırığı gelişir. • 80 yaş sonrası her 3 kadından 1’inde kaşça kırığı gelişir. • Yaşam boyu kadınlar trabeküler kemiklerin %50’sini (kortikel de %30) kaybeder (erkelerde bu oranlar %20 ve 30). H.Demir H.Demir Kortikal kemikler (kompakt) (%80) Trabeküler kemikler(sponjioz) (%20) _________________________________ Kemiğin %30’u sudur. Geriye kalanı: Organik(%30) %98-matriks (%95 kol.+%2 nonkol.) %2 hücreler İnorganik (%70) (%95 Hidroksiapatit) Osteoporoz Sınıflaması • Nedene göre (etyolojik): – Primer – sekonder • Yaşa göre: – Jüvenil – Adult – Senil • Lokalizasyona göre: – Sistemik – Lokal • Tutulan kemik cinsine göre: – Trabeküler – Kortikal H.Demir Osteoporoz Sınıflaması (Etyolojik) • Primer OP: – Tip I OP – Tip II OP – İdiopatik OP: juvenil, adult. • Sekonder OP – Hastalıklar • Endokrin hast. • Hematolojik hast. • Genetik hast. • KC hast. • Kronik Akc hast. • Romatizmal hast • GİS kaynaklı nedenler (malabsorpsiyon, süt intoleransı, operasy.) – İmmobilizasyon – Beslenme ile ilgili nedenler – Kronik alkolizm – İlaçlar H.Demir Tip I ve Tip II OP’un karşılaştırılması H.Demir Tip I Tip II Yaş K/E Neden Tutulan kemik Kırık yeri Tedavi 50> 6 Yıkım artışı Trabeküler Vertebra Antirezorptif 65> 2 Yapım azalması Trabek-kortikal Kalça Formasyon Osteoporozda risk faktörleri • Çeşitli antropometrik özellikler(minyon tip, zayıf-ince-soluk ten, kısa boy, zayıflık) • Genetik özellikler(beyaz ırk, aile öyküsü, D vitamin geni) • Hormonal faktörler (geç menarş, erken menapoz, nulliparite • Besinsel (diyetle düşük kalsiyum ve D vitamini, fazla protein, tuz alımı) • Yaşam stili (sedanter yaşam, sigara, alkol, kahve fazla tüketimi) • İmmobilizasyon (Ör: 1 aylık alçı %30 kemik kaybı yapar.) • Çeşitli hastalıklar (endokrin, metabolik, genetik, malingnensi, KC, romatizmal hast.) • Çeşitli ilaçlar (Steroidler, antikonvulsanlar, kemoterapötikler, hormonal ilaçlar) gibi nedenler önemli risk faktörlerini oluşturur. H.Demir Osteoporozda risk faktörleri Osteoproz için kuvvetli-bağımsız risk faktörleri • İleri yaş (65+y) • Yüksek kemik döngüsü • Düşük BMI • Çoklu vertebral/nonvertebral kırık • Yakın akrabalarda kırık H.Demir Osteoporozda risk faktörleri • Kahve: diürezi artırır, Ca atılımı artar • Kola: Fosfat içeriği Ca atılımını artırır. • Alkol: Osteoblast aktivitesini azaltır, diürezi artırıp emilimi bozar, beslenme ve absorpsiyon sorunu yaratır, KC yetmezliği yaparak etkiler. • Sigara: Özellikle kadınlarda risk oluşturur. Dokuların beslenmesini bozar, erken menapoza neden olur. • İmmobilizasyon (Ör: 1 aylık alçı %30 kemik kaybı yapar.): Yatalak kalma, uzay yolculukları, sedanter yaşam • Aşırı fiziksel aktivite: Hormonal bozukluk( östrojen, testesteron salınımı azalır) yaparak etkiler. • Diabet: Tip I’de daha düşük KMY vardır. Asidoz (Ca atılımını artırır), mikroanjiopatilere bağlı olabilir. • D-vit yetmezliği: Ağır yetmezlikler genelde osteomalaziye, hafif-orta yetmezlikler osteoporoza yol açabilir. • Fazla protein: metabolik asidoza neden olur, böbrekten Ca atılımı artar. Asidozu tampone etmek için kemikten Ca mobilize olur. Asidoz bir Ca hırsızıdır. Hayvansal proteinden bitkisel kaynaklılara kaymakta fayda var. H.Demir Belirtiler-Bulgular • Genellikle osteoporoz sinsi seyreder. Çoğu belirti veya bulgu geç dönemde ortaya çıkar. • Bel ve sırt ağrıları en önemli ve en erken gelişen, ancak spesifik olmayan belirtilerdir. • Boy kısalması, kifoz (kamburluk) artışı, sırtta deri kıvrımlarında artış, kırık gelişimi, paravertebral adale spazm ve karın göğüs boşluklarında küçülme ve ona ait belirtiler gelişmekte olup, geç dönemde ortaya çıkan ve istenmeyen belirti ve bulguları oluşturur. H.Demir 55 yaş 65 yaş 75 yaş Belirtiler-Bulgular (Boy kısalması) H.Demir Kaburgalar Vertebra El bileği Humerus Femur boynu (kalça) Ayak bileği Nor mal Vertebra gövdesi Vertebra lar arası disk Uç plak Kam alaş ma Tam kom pres yon Ante rior Dike nsi çıkın tı Post erior Normal Ezilmiş Belirtiler-Bulgular (Kırıklar) H.Demir Kırıklar Kadınlar Kalça Vertebra Bilek Yaş (yıl) H.Demir Laboratuar Bulguları • Primer OP’lu hastalarda laboratuar bulguları genellikle normaldir. • Sekonder OP’lu hastalarda bulgular ise çoğunlukla altta yatan nedene-hastalığa aittir. H.Demir Laboratuar Bulguları Rütin araştırmalarda: • Sedim, CBC, TİT, Biyk. (AKŞ, Cr, Ca, P, TAP, AST, ALT...) Daha ileri araştırmalarda: • 24 saatlik idrar Ca (4 mg/kg/gün, erkek:300 mg/gün ve kadın: 250 mg/gün üzeri ve 100 mg/gün altı değerler anormaldir) veya sabah idrar Ca/Cr oranı • Serum veya idrar elektroforezi • Bence Jones proteinürisi • PTH, D vit, serbest T3, serbest T4, TSH, LH, FSH, prolaktin, testesteron, estradiol ve serum kortizolü incelenir. H.Demir Laboratuar Bulguları • Yüksek döngülü (turnover) OP’lu hastalarda kemik yapımının veya yıkımının arttığını gösteren biyokimyasal markerler bize yol gösterir. • Kemik yapım markerleri (formasyon): serum osteokalsini, total alkalen fosfataz (TAP), kemiğe spesifik AP ve prokollajen peptidler (Tip I kollajen sentezi: PINP,PICP) en önemlileridir. • Kemik yıkım markerleri(rezorpsiyon): STRAP, idrar OH-prolini, piridinolin, deoksipiridinolin, telopeptidler (Tip I kollaj. yıkım ürünleri) olarak sayılabilir. H.Demir Biyokimyasal Göstergeler Gösterge Kaynak doku Örnek alma Metod TAP kem, KC, böb, plas serum Kolorimetrik BSAP kemik serum Kolorimetrik,Elektroforetik Presipitasyon, IRMA Osteocalsin Kemik, trombosit serum RIA, ELİSA Prokollajen p.(PICP, PINP) Kem., deri, yum.d serum RIA, ELİSA OHP Kemik, kıkırdak Yum. doku, deri idrar Kolorimetrik, HPLC Piridinolin(PYD) Kemik, kıkırdak, Tendon, kan dam. idrar HPLC, ELISA Deoksipir.(DPD) Kemik, dentin idrar HPLC N-Telopeptid (INTP=NTX) Kemik, deri idrar ELISA C-Telopeptid (ICTP) Kemik, deri serum RIA TRAP Kemik, kan Serum, idrar HPLC Hidroksilizin Kemik, yum. dok deri, serum elem. idrar HPLC Laboratuarda Ayırıcı Tanı HASTALIKLAR/GÖSTERGE Ca P ALP PTH 25OHD İdrar Ca İdrar P İdrar OHP Yüksek döng primer OP N N ? N N ? N N ? Düşük döng. Primer OP N N N N N N N N Pr. HiperPTH ? ? N ? ? N ? ? ? Osteomalazi N ? ? ? N ? N ? ? ? ?N ? N Hipertiroidi N ? N ? N ? N N N ? N ? Renal osteodistrofi ?N ? N ? N ? ? N ? ? ? Metastatik kem. hst. N ? N N ? N ? N N ? N ? Steroide bağlı OP N N N N N N N ?N ? Röntgen Bulguları • Ancak %20-30 kemik kaybı geliştikten sonra direk grafiler bilgi verir. Bu da erken tanıda sorun yaratır. • Bununla birlikte, ucuz olması, noninvaziv olması, kısa sürede yapılması ve kemiğin morfolojisi hakkında fikir vermesi açısından direkt grafilerin yararları fazladır. • En çok osteoporotik değişikliklerin veya kırıkların geliştiği bölgelerin (vertebra, pelvis grafisi) grafikleri daha fazla bilgi verir. H.Demir Röntgen Bulguları %20-30 kemik kaybı gelişmedikçe direkt grafiler normal bulunur. Osteoporoza ait tipik röntgen bulguları vertebra ve pelvis grafilerinde gözlenir. • Torokal vertebralarda kamalaşma (kifoz artış nedeni). • Lomber vertebralarda bikonkavlaşma (Balık vertebra= Cod fish). • Vertebralarda Schmorl nodülleri. • Vertebraların vertikal trabeküllerinde belirginleşme. • Vertebra kenar çizgileri belirginleşir, korpus ışın geçirgenliği artar. • Kompresyon kırıkları gelişir (T12, L1’de en fazla). • Femur boynunda trabekülasyon değişiklikleri. H.Demir Röntgen Bulguları H.Demir Röntgen Bulguları Tanıda şimdiye dek kullanılmuş bazı indeksler mevcuttur: • Singh indeksi • Gennant • Nielsen • Mc Kloskey • Riggs • Meunier= spinal fraktür indeksi • Klereekoper= vertebral deformite skoru • Vertebral korpus indeksi H.Demir Kemik yoğunluğu ölçüm yöntemleri H.Demir Kemik yoğunluğu ölçüm yöntemleri • Artık günümüzde osteoporoz tanısı koymak ve tedaviyi takip etmek için kemik yoğunluğu ölçüm yöntemleri geliştirilmiştir. • Kemiklerin ışın geçirgenliğinin ölçülmesi (kemiklerin radyasyonu soğurması) esasına dayanır. Vücutta radyasyonu en fazla Ca soğurur ( vücudun atom sayısı en fazla elementidir.). • Yumuşak dokusu fazla olan bölgelerde (femur, vertebra gibi) çift enerji kaynağı(DPA, DEXA) kullanılır. (Yumuşak doku soğurma farkı çıkarılarak KMY hesaplanır.) • Fazla yumuşak doku yoksa (radius gibi) genelde tek enerji kaynağı ile ölçüm (SPA, SEXA) yapılabilir. H.Demir Kemik yoğunluğu ölçüm yöntemleri • Osteoporoz değişikliklerinin en fazla olduğu yerler (vertebra gibi) ve/veya kırık riskinin fazla olduğu yerler (femur boynu gibi) ölçülmelidir. • Omurga ve kalça ölçümleri esas alındığında en az etkilenme kalça ölçümlerinde olabilir, kemik dışı ölçümü etkileyen faktörler daha azdır. Yaşlılarda (65+yaş) vertebra ölçümleri olumsuz etkilenir. • Kemik dışı kalsifikasyonlardan ve Kİ yağ dokusundan etkilenmemesi için değişik yöntemler önerilmektedir (QCT...) • Densitometrik ölçümlerde temel sorun kemik kalitesinin de ölçülmesinin gerekliliğidir. • Kemik biyopsileri, mCT, MR bu maçla kullanılabilir. H.Demir Dansitometrik yöntemlerin sorunları • laminektomi • kompresyon kırıkları • belirgin skolyoz • travma • lokal kemik lezyonları • aort kalsifikasyonları • dejeneratif değişiklikler • kemik grefti • myelografi ve diğer baryumlu grafi incelemeleri • Yumuşak doku kalınlığı, kem. iliği yağ dokusu H.Demir Kemik dansitometrisi için hasta seçim kriterleri • Direkt grafilerde osteopeni ve/veya vertebral deformite varlığı • Boyda kısalma ve vertebral deformiteye bağlı gelişmiş kifoz artışı • Kırık öyküsü • Annede kalça kırığı öyküsü • Uzun süreli steroid kullanım öyküsü (6 aydan uzun ve 7.5 mg/gün dozundan fazla) • Prematür menapoz • Uzamış sekonder amenore (1 yıldan fazla) • Primer hipogonadizm • Osteoporoza yol açan kronik hastalık varlığı • Düşük BMI (19 kgm 2 ‘nin altında) • İleri yaş (65 yaş üstü) • Uzun süreli immobilizasyon Kemik dansitometrisi için hasta seçim kriterleri Dansitometri tekrarları için: • Osteopenili hastalarda en az 2 yıl, • Osteoporozlu hastalarda en az 1 yıl, • Yüksek doz KS veya organ transplantasyonuna bağlı hızlı kemik kaybı olanlarda veya ilaç çalışmalarında en az 6 ay zaman aralığı olmalıdır. Zaten kemik yoğunluğu kayıpları veya kazanımları yılda yaklaşık %2-3 olduğuna göre ve hata yüzdeleri de bu değerlere yakın olduğuna göre, daha sık aralıklarla ölçüm yapmanın faydası yoktur. Kalça ölçümleri daha çok kırık riski, vertebra ölçümleri ise tedavi takibinde daha yararlıdır. Kemik dansitometrisi yöntemleri Sık kullanılan yöntemler • DEXA • QCT • SPA Yeni yöntemler • MR • US Diğer yöntemler • DPA • RF=RA (Standart el grafileri ile yapılır, referans alum. kamadır.) • NAA • Sintigrafiler • Biyopsiler Kemik dansitometrisi yöntemleri Dansitometrik yöntemler YÖNTEM Avantajları Dezavantajları Accuracy (Kesinlik) Precision (Doğr.) Doz Süre Kaynak Ölçüm yeri SPA -portable -düşük rady, maliyet -Etkilenme fazla -Belli bölg. ölç. -Kaynak yenilen. -Kort-trab ayr(-) 2-5 1-2 2-4 mrad 10 d I 125 Dist.rad Kalkaneus DPA -Kemik-yum. doku ayırımı+ -Tüm vücut çekilebilir -Etkilenme var -Fazla ışın -Kaynak yenilen -Kort-trab ayr(-) 2-3 1-3 5-15 mrad 20-40 d Ga 153 Vertebra Femur SEXA -portable -düşük rady, maliyet -Etkilenme fazla -Belli bölg. Ölç. 2-5 1-2 2 mr <10 d X-ışını Dist.rad Kalkaneus DEXA -Yüksek özg., düş. duyarlılık -Doğruluğu fazla -Rady az -Etkilenme var (özellikle vert.) -Yalancı neg. (+) 5-10 1-2 1-3 mrad 5-15 d. X-ışını Vert.,fem Tüm vüc. QCT -Kortikal-trab. ayırımı(+) -Doğruluğu fazla -Hacimsel yoğ. verir (g/cm 3 ) -Dual:Kİ yağ etkilenme(-) -Vert. dışı kalsif. etkil. (-) -Tek: yağ etk(+) yalancı düş. değ -Dual:rady fazla -Pahalı 5-10 2-4 100-500 mr 10-20 d X-ışını Vertebra Femur Periferik QMR -Sessiz kem. kırık tesbiti QUS -Radyas. (-), ucuz, kolay -Kemik kütle-kalitesi ölç. -Vücuda genelleme surunu var. Kalkaneus, patella, tibia, falanx NAA -Total vücut Ca saptanır -Pahalı, rad fazla Sintigr. -Lokal uptake artış değerl. Tc-dif R.Absorps. -Kolay uygulanır (Standart el grafileri) -Sadece el ölçümü El Dansitometrik yöntemlerin karşılaştırılması Faktör DEXA QCT QUS Radyasyon Maliyet Kesinlik Tedavinin takibi Taşınabilirlik Ölçüm zamanı Ölçülen bölge Düşük Orta Çok iyi Çok iyi Sınırlı Kısa Periferik- santral Yüksek Yüksek İyi İyi Yok Orta Santral Yok Düşük Düşük Düşük Var Kısa Kalkaneus Proflaksi H.Demir Osteoporozda proflaksi • Osteoporoz gelişiminin önlenmesi birçok hastalıkta olduğu gibi daha kolay ve daha ucuzdur. Bu amaçla, risk grubunda olan insanlar belirlenmeli ve osteoporoz gelişmişse tedavilerine başlanılmalıdır. • Düzenli fiziksel aktivite alışkanlığının kazandırılması. • Dengeli beslenme (özellikle kalsiyum ve D vitamini yönünden). (Besinlerle yeterli kalsiyum ve D vitamin ihtiyacı karşılanamıyorsa bu eksiği ilaçlarla sağlamak gerekebilir.) H.Demir Osteoporozda proflaksi • Prematür menapozda: -estrojen+siklik progesteron, -histerektomili ise estrojen, -meme kanseri riski olanlarda SERM (raloksifen) • Postmenopozal kadınlar ise -OP riski taşıyorlarsa yine HRT, -OP risk faktörü yoksa Ca+D-vit.proflaksisi yeterlidir. (HRT’nin hastalara başlanıp-başlanmayacağı kararı ve tedavinin takibi için jinekolojik muayene gerekir.) H.Demir Osteoporoz Tedavisi H.Demir Osteoporoz Tedavisi • Hastanın Eğitimi • İlaç tedavisi • Fizik tedavi yöntemleri • Beslenmenin düzenlenmesi H.Demir Osteoporoz Tedavisi (İlaç Tedavisi) Osteoporotik kırığı olan veya Lomber vert ve/veya Femur boynu T skoru –2.5 üstünde olanlar medikal tedavi gerektirir. Osteopenisi olanlarda ise risk faktörleri (ileri yaş, osteoporotik kırık öyküsü, KS kullanımı, hastalık...) varsa gerekir H.Demir Osteoporoz Tedavisi (İlaç Tedavisi) • Antirezorptif ilaçlar: Kalsiyum, D vitamini, kalsitoninler, bifosfonatlar, östrojen, SERM (raloksifen), ipriflavon (fitoöstrojenler: soyada çok) sayılabilir. • Formasyonu artıran ilaçlar: Anabolik steroidler, floridler, kalsitriol, PTH, büyüme hormonu, sitronsiyum, statinler, aliminyum ve silikon gibi kullanılan veya deneysel aşamada olan ilaçlar sayılabilir. H.Demir Erken Menapozal Dönem (İlaç Tedavisi) • Erken menapozal dönemde OP’dan korunma için HRT, Bifosfonatlar ve SERM tedavileri düşünülebilir. (Çünkü postmenapozal semptomlar 1-2 yılda geçer, ancak kemik kaybı 5-10 yıl sürebilir, uzun süreli HRT tedavisi yerine diğer koruyucu alternatiflere geçmek gerekebilir.) H.Demir Orta Menapozal Dönem (55-65 yaş) (İlaç Tedavisi) • Orta menapozal dönemde OP tedavisi için Bifosfonatlar, Kalsitoninler ve SERM tedavileri düşünülebilir. (Bu dönemde vertebra kırıkları ön plandadır.) H.Demir Geç Menapozal Dönem (65 yaş üzeri) (İlaç Tedavisi) • Orta menapozal dönemde OP tedavisi için esas bifosfonatlar, anabolizanlar (anabolik streroidler, stronsiyum, PTH...) tercih edilir. • Kalsitoninler ve SERM’ler de ikinci seçenek olarak düşünülebilir. (Bu dönemde kalça kırıkları ve düşme eğilimi ön plandadır. İlaç kadar denge, güçlendirme, kas koordinasyonu ve diğer egz. ilaç kadar önemlidir.) H.Demir H.Demir Kalsiyum (Ca) • Ca’un %99’u kemiktedir. Vit.D ve PTH , kısmen de kalsitonin Ca seviyesini kontrol eder. • Barsaklarda ancak %20-30 Ca absorbe olur, yaşla bu oran azalır. Tek seferde 500 mg’dan fazla Ca verilmemeli, emilim sorunu var. Mide asiditesi emilimi artırır: yemekler arası alınmalı. Güvenli alınabilecek Ca sınırı 2500 mg/gün’dır. • Böbrek taşı öyküsü varsa Ca azaltılması gerekmez (Ca’dan fakir diyet Ca oksalat taşlarının oluşumunu artırır), D vit eklenmeyebilir. • Barsaklardan Ca atılımını azaltanlar: fosfor/Ca:3:1 den fazla, oksalat, fitatlar, demir, kahve, vit.D yetmezliği... • İdrarla Ca atılımını artıranlar: Fazla Na, fazla protein,... • YE: kabızlık, distansiyon, gaz... H.Demir Vitamin D • Eksikliği, OP, osteomalazi, kas güçs., immün fonk. boz. yapar. • D vit (Kalsiferol), KC’de kalsidiol, böbrekte kalsitriole dönüşür. • Vit.D seviyesi 25 (OH) D seviyesi seviyesi ile ölçülür. • 50-70 yaş arası 400-600, 70+ yaş 800 IU/g doz önerilir. H.Demir Bifosfonatlar • Kemik döngüsünü yavaşlatarak, osteoklast apoptozunu artırarak ve mevalonat pathway’ini inhibe edip sonuçta apoptozu hızlandırarak etki eder. • Yarılanma ömürleri bağlandıkları kemik yarı ömrüne bağlıdır. • Etidronat, Alendronat, Rizedronat OP tedavisi ve proflaksisinde endikedir. (Postmen., erkek ve steroid OP’da Alendronat FDA onayı almıştır, Rizedronat ise Postmenap.ve streoid OP’da FDA onayı almıştır.) • Pamidronat ve Klodronat daha çok Paget Hst ve kemik metaztazlarında endikedir. H.Demir Bifosfonatlar Yan etkileri: • Mineralizasyon defekti: osteomalazi gibi (Özellikle etidronat ve pamidronat) • Kemiklerin mikrofraktürlerin remodellingini bozabilirler. Zaten kemik turnoverinin % 50’den fazla azaltılması istenmez. • Üst GİS (Pamidronat, Alendronat, • Rash (Zoledronat) • İritis (Rizedronat, IV aminobifosfonat) Tedavi süresi tartışmalı, 4-5 yıl kullanılabilir, sonra ihtşyaç olursa 3 yıl daha eklenebilir?. H.Demir Kalsitoninler • Vertebral kırık riskini azaltmasına rağmen, periferik kırıklar konusunda tartışmalıdır. • Ağrılı vertebra kırıklarında tam endikasyonu vardır. • Postmenapozal OP, immobilizasyon OP, hiperkalsemi, Paget’de kullanım endikasyonları onaylanmıştır. Paget, akut omurga kırığı ve tümör metastaz ağrısında analjezi endikasyonu vardır. Proflakside onayı yoktur, daha çok geç postmenapozal dönemde faydalıdır. • Nazal formun etkili olması için parenteral formun 4 katı doz gerekir. Hızlı kemik kaybı varlığında parenteral formu tercih edilir. • Her iki formun da analjezik etkisi vardır. H.Demir SERM: Raloksifene • AF-2’yi bloke edip gen transkripsiyonunu azaltır. • SERM’ler bazı dokularda estrojene agonist, bazılarında antagonist etki gösterir. Meme kanseri, lipoprotein- KASKH üzerinde olumlu etkileri vardır. • OP tedavisi için onay almış tek SERM raloksifendir. • Kırık riskinde oluşan azalma KMY artışından çok kemik kalitesine katkısından kaynaklandığı düşünülmektedir. • En iyi tedavi dönemi 55-65 yaşlarda ve geç postmenap. OP dönemidir(sıcak basmasının azaldığı dönemde) . • YE: venöz trombeemboli, SVH, sıcak basması, bacak krampları. Diğer SERM’ler endometrial kalınlaşma yaparken raloksifen yapmaz. H.Demir Anabolik ilaçlar • PTH (İntermittant) • GH-IGF • Floridler • Stronsiyum • Statinler • Kalsitirol Osteoporoz Tedavisi (Beslenme ve Diyet) • Kalsiyumdan zengin diyet • Fazla tuz, fosfor, protein ve lifli yiyeceklerin azaltılması • Bazı içeceklerin azaltılması(kola, kahve, çay, alkol...) Osteoporoz Tedavisi (Fizik Tedavi ve Reh.) • Düzenli yürüyüşler • Kemiğe yük bindiren egzersizler • Postür eğitimi • Kaçınılması gereken hareketler • Düşmeyi engelleyici önlemler • Kırıklı hastanın tedavisi H.Demir Osteoporoz Tedavisi (Fizik Tedavi ve Reh.) • Kırık varsa (Çoğunlukla cerrahi girişim gerektirmez): -Stabilizasyon (uzun süreli olmayan korse ve kısa süreli istirahat yeterli) -Sıcak uygulamaları -Analjezik akımlar -İlaçlar: kalsitoninler, kas gevşeticiler, antidepresanlar, periferik etkili analjezikler (parasetamol, metamizol) ve santral etkili analjezikler (tramodol, şiddetli ağrılarda fentanil bantları...), çok şiddetli ağrılarda opiatlar verilebilir. H.Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon H.Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon H.Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon H.Demir Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon H.Demir