7 - Kulak Burun Boğaz Otitis Media Komplikasyonları OT İT İS MED İA KOMPL İKASYONLARI PROF.DR. İSMA İL KÜLAHLI ERC İYES ÜNV. TIP FAK. KULAK BURUN BO ĞAZ ANAB İL İM DALIProf.Dr. İ smail K Ü LAHLIOtitis Media Orta kulak, ? Mastoid hücreler ve ? Östaki borusu ? mukozal enfeksiyonunun genel ad ı d ı r ?5OM: Tan ı m AOM: Orta kulak bo ş lu ğ unun bakteriyel enfeksiyonu ? EOM: Orta kulak bo ş lu ğ unda enfeksiyon tablosu olmadan ? s ı v ı birikimi ROM: 6 ayda 4 ’ ten fazla AOM ata ğı geçirme veya 3 ayda ? 3 ’ ten fazla iyile ş meden sonra AOM ata ğı geçirme VOM(Viral Otitis Media): Genellikle so ğ uk alg ı nl ığı na e ş lik ? eder. Burun mukozas ı ndaki de ğ i ş ikliklerin orta kula ğ a uzan ı m ı sonucu mukoza kal ı n ve hiperemik olup seromukoid s ı z ı nt ı olu ş ur KOM: Orta kulak ve mastoid bo ş luklar ı n, kronik ? enflamasyonu ve enfeksiyonu ile karakterize bir hastal ığı d ı r OM: Epidemiyoloji Otitis media bütün dünyada, so ğ uk alg ı nl ığı ndan ? sonra en s ı k rastlanan çocukluk ça ğı hastal ığı d ı rAOM: Patogenez Küçük çocuklarda AOM ’ n ı n daha s ı k görülmesinin ? en önemli nedeni Daha s ı k geçirilen ÜSYE ’ lar ı ve ? Tuba östakideki geli ş imsel farkl ı l ı klard ı r. ?Östaki TüpüValsalva manevras ı Ö staki T ü p üÖstaki TüpüAdenoid YüzÖstaki TüpüKre şAnne sütüMevsim ş artlar ıKarde ş say ı s ıAOM: patogenez AOM her ne kadar viral bir ÜSYE ’ nunu takiben ortaya ? ç ı karsa da, etken patojen mikroorganizmalar genellikle bakterilerdir Bazen virüsler saptan ı rsa da, olgular ı n ço ğ unda ? bakterilerle birliktedir etkenin sadece virüs oldu ğ u olgular çok azd ı r ?ÜSYE Enflamasyon Östaki disfonksiyonu Orta kulakta seröz s ı v ı birikimi Bakteri kolonizasyonu OM: PatogenezAOM:Mikrobiyoloji S. pneumoniae 50-55% ? H. influenzae 20-25% ? M. catarrhalis 10-15% ? Group A strep 2-4% ? S. Aureus ? ? Virüsler tüm vakalar ı n ? 1/3 ’ ünden sorumludur Ü r e m e y o k 6 % D i ğ e r 6 % S t r e p . p y o g e n e s 5 % M o r a x e l l a c a t a r r h a l i s 1 4 % H a e m o p h i l u s i n f l u e n z a e 1 9 % S t r e p . p n e u m o n i a e 5 0 %AOM: Devreleri 1. Hiperemi 2. Eksudasyon 3. Süpürasyon 4. Erime mastoiditi 5. Komplikasyonu % 95 - 99 % 1 - 5Prof.Dr. İ smail K Ü LAHLIAOM: Klinik Kulakla ilgili semptomlar: ? Kulak a ğ r ı s ı , ? Kulak ak ı nt ı s ı , ? İ letim tipi i ş itme kayb ı , ? Tinnitus - vertigo. ? Non-spesifik semptomlar: ? Ate ş , ? Öksürük, ? İ ş tah kayb ı , ? Kusma, ? İ shal. ?AOM: Otoskopi Kulak zar ı k ı zar ı k, kabar ı k, öne bombele ş mi ş , ? Sonraki dönemlerde toplu i ğ ne ba ş ı büyüklü ğ ünde ? spontan perforasyonlar mümkündür, buradan pulse eden pürülan sekresyon gelebilir. Kulak zar ı nda hareket azalmas ı , zar renginde matla ş ma, ? sar ı ms ı renk, hipervaskülarite, hava-s ı v ı seviyesiOM: Sonuçlar ı Akut P ü r ü lan OM Kronik Ef ü zyonlu OM Mukoid OM • Sekretuar OM • Nons ü p ü ratif sekeller TM atelektazi • Adheziv OM • Kolesteatoma • Ossik ü ler erozyon/fiksasyon • İ ş itme kayb • İ T İ K • SN İ K • S ü p ü ratif komplikasyonlar Kronik s ü p ü ratif OM • Mastoidit • Menenjit • Fasial sinir paralizi •Kronik Otitis Media (KOM) AOM komplikasyonudur ? Kulak zar ı perforedir ? Pürülan ak ı nt ı vard ı r (6-12 haftadan fazla) ? Orta kulak mukozas ı enflamedir ? Kolesteatomlu olabilir ? İ ş itme kayb ı vard ı r ? A ğ r ı -ate ş nadirdir ?KOMKOMKOMKOMKolesteatomKOMKOM Orta kulak mukozas ı enflamasyonu ? Mukozal ödem ? Mukozal ülserasyon ? Granülasyon dokusu ? Poliple ş me ? Çevreleyen kemik duvarda erozyon komplikasyonlar ?KOM:Patojenler Pseudomonas aeruginosa ? Staphylococcus aureus ? Proteus species ? Klebsiella pneumoniae ? Diphtheroids ?OM: Önlemler Anne s ü t ü n ü n ö zendirilmesi ? S k AOM ge ç irenlere influenza a ş s ? S k AOM ge ç irenlere konjuge pn ö mokok a ş s (2-5 ya ş) ? Biberonla beslenme ö nerilmiyor ? Otojen Komplikasyonlar Antibiyotiklerin kullan ı lmaya ba ş lanmas ı ndan sonra ? AOM'ye ba ğ l ı otojen komplikasyonlar ı n görülme s ı kl ığı nda dramatik bir azalma meydana gelmi ş tir. Akut ve kronik otitlerde antibiyotik kulan ı lmadan önce ? intrakranial komplikasyon oran ı %2.3 iken, ? antibiyotiklerin kullan ı lmas ı ile bu oran %0.15 ‘e ? kadar dü ş mü ş tür. Günümüzde otojen komplikasyonlar daha az görülür ? olmu ş tur ancak bu komplikasyonlar ı n neden oldu ğ u morbidite ve mortalitede hala belirgin bir düzelme yoktur.Otojen Komplikasyonlar Otojen komplikasyonlar ı n olu ş ma nedenleri kesin olarak ? bilinmemektedir. Orta kulak infeksiyonlar ı na ba ğ l ı komplikasyonlar ? denildi ğ inde, enfeksiyonun orta kulak bo ş lu ğ unu dö ş eyen mukozan ı n ve periosteumun d ı ş ı na yay ı ld ığı anla ş ı l ı r. Otojen komplikasyonlar ı n en s ı k nedeni kronik otitis ? medialard ı r.Otojen Komplikasyonlar Uygun olmayan antibiyotik kullan ı lmas ı , ? Antibiyotiklere kar ş ı bakteriyel etkenlerin geli ş tirdikleri ? rezistans, Hastan ı n genel durumunun kötülü ğ ü, ? İ mmün cevab ı ndaki yetersizlikler, ? Yetersiz beslenme komplikasyon olu ş mas ı n ı ? kolayla ş t ı rabilirOtojen komplikasyonlar Yeni do ğ anlar ve çocuk hastalarda ASOM sonucu ? meydana gelen menenjit hariç tüm di ğ er komplikasyonlar subakut ve kronik OM ile birlikte meydana gelirler. Subakut ve kronik enfeksiyonlarda ba ş lang ı ç komplikasyonu ? karekteristik olarak mastoidittir. Petrozit hiçbir zaman mastoidit olmadan görülen bir ? komplikasyon de ğ ildir. Fasiyal paralizi ve labirent fistülü s ı kl ı kla kolesteatoma ? ile enfekte olmu ş kulaklarda görülmektedir. Orta kulak enfeksiyonunun kemik s ı n ı rlar ı a ş mas ı Direkt yay ı l ı m ? Oval pencere ? Aquaductus cochlea ? Meatus acusticus internus ? Petromastoid, petrosquamöz sütürler ? Do ğ u ş tan var olan yer yer kemik aç ı kl ı klar ı ? Tromboflebit ? Hematojen yay ı l ı m ? Özellikle küçük çocuklarda menenjit hematojen yay ı l ı m ? sonucu meydana gelmektedirKomplikasyon: Klinik Akut enfeksiyonun 2 haftadan uzun sürmesi veya ? tekrarlamas ı Ba ş a ğ r ı s ı ? Ate ş ? Ş iddetli kulak a ğ r ı s ı ? Ba ş dönmesi ? Letarji, mental durum de ğ i ş iklikleri ? Bulant ı - kusma ?Komplikasyon: Klinik Fasial paralizi ? Retroorbital a ğ r ı ? Nörosensoryel i ş itme kayb ı , nistagmus ? Postauriküler ödem, eritem ? 6.sinir paralizisi ? Meningismus ? S ı çray ı c ı ate ş komplikasyon habercisidir ?Komplikasyonlar Ekstrakraniyal: İ ntratemporal ? Mastoidit ? Fasiyal paralizi ? Labirentit ? Labirent fistülü ? Petrozit ? Ekstratemporal ? Subperiostal apseler ? Postaurikuler apse ? Bezold apsesi ? Zigomatik apse ? İ ntrakraniyal: Menenjit ? Beyin apsesi ? Subdural ampiyem ? Epidural apse ? Lateral sinüs trombozu ? Otitik hidrosefalus ?KomplikasyonlarMikrobiyoloji AOM mikrobiyolojisinde ? S.Pneumoniae, H. İ nfuenza ve M.Catarrhalis, ? KOM' ’ da ise ? P.Aeruginosa, S.Aureus, Proteus ve Difteroidler ? ilk s ı ralar ı almaktad ı r. Ancak komplikasyona yol açan bakterilerin ? görülme s ı kl ı k s ı ras ı primer enfeksiyon etiyolojisindekiler ile ayn ı ? de ğ ildir.Komplikasyon:Mikrobiyoloji Menenjit : S.Pneumoniae, H. İ nfuenza, Streptococcus türleri ? Beyin apsesi : P.Mirabilis, Bakteriodes, P.Aeruginosa ? Akut Mastoidit : S.pneumoniae, S.pyogenes, P.Aeruginosa ? Lateral sinüs trombozu : S.pneumoniae, P.Mirabilis, Salmonella, ? N. Meningitis Subdural ampiyem : H. İ nfuenza tip B, S.pneumoniae ?Komplikasyon geli ş mesi olas ı durumlar Akut enfeksiyonun 2 haftadan daha uzun sürmesi ? Semptomlar ı n 2 hafta içinde tekrarlamas ı ? Kronik enfeksiyonun kötü kokulu ak ı nt ı ile akut hecmesi ? Tedavi s ı ras ı nda kötü kokulu kulak ak ı nt ı s ı ? H. influenzae tip B veya anerobik enfeksiyonun varl ığı ?Komplikasyonun erken semptomlar ı Kronik perforasyon ile birlikte ate ş (intrakraniyel) ? Kulak kepçesinin d ı ş a ve a ş a ğı ya do ğ ru yer de ğ i ş tirmesi ? veya d ı ş kulak yolu arka üst duvar ı nda ödem (Lateral apse ile birlikte mastoidit) Enfekte kulak taraf ı nda retroorbital a ğ r ı (petrozit) ? Kulak enfeksiyonu olan hastada vertigo ve nistagmus ile ? birlikte iş itme kayb ı (labirentit) Ba ş a ğ r ı s ı ve uykuya e ğ ilim (intrakraniyel) ?Komplikasyon göstergesi olan durumlar Papilödemi (intrakraniyel) ? Menengismus (menenjit) ? Fokal nörolojik belirtiler ve konvulziyon (beyin apsesi) ? Katastrofik nörolojik belirtiler (intrakraniyel) ?Mastoidit:Patogenez Orta kulaktaki inflamasyon, aditusu dö ş eyen mukozada ? ödem olu ş turarak mastoid havalanmas ı n ı bozar. Mastoidi dö ş eyen mukozada ödem, polimorf hücrelerde ? art ı ş ve seröz infiltrasyon görülür. Bu durum düzelmez ve sürerse hiperemi, venöz ? dolgunluk, kemik septalarda erime ve yer yer tromboflebitler meydana gelir. Bu tip kemik erimesiyle beraber olan mastoiditlere ? koalesan mastodit denir.Mastoidit:Klinik Postaurikuler mastoid bölge ve DKY arka üst duvar ı nda ? ödem eritem ve özellikle a ğ r ı en s ı k rastlan ı lan belirtidir. Kulak zar ı nda bombele ş me ve a ğ r ı vard ı r. ? Radyolojik incelemede mastoid pnömatizasyonunun ? kayboldu ğ u görülmektedir.Kronik mastoidit Kötü kokulu pürülan kulak ak ı nt ı s ı ? Rahats ı z edici a ğ r ı ? Radyolojik olarak sigmoid sinüsün lateralinda hiperostotik ? bir bir alan ile çevrelenmi ş litik lezyonlar izlenebilir. Arka üst duvar ı n dü ş mesi önemli bir belirtidir. ? D ı ş kulak yolu daralm ı ş t ı r. ? Hastalar ı n büyük bir ço ğ unlu ğ unda perforasyon vard ı r. ? Mastoid üzerine bas ı yap ı l ı rsa a ğ r ı meydana gelir. ?Kronik mastoidit Ate ş te hafif bir yükselme olabilir. ? Nab ı z h ı z ı yava ş yava ş artabilir. ? Nab ı z ı n birdenbire azalmas ı ate ş in dü ş mesi ile ? aç ı klanam ı yorsa kafa içi komplikasyonu dü ş ünülmelidir. Mastoidit ba ş lay ı nca kural olarak ya ak ı nt ı birden kesilir ? veya artar. Ak ı nt ı n ı n kesilmesi aditusu dö ş eyen mukozan ı n ş i ş mesi ? ile yolun kapand ığı n ı , süpürasyonun mastoid hücrelerinde kapal ı kald ığı n ı n delilidir.Mastoidit Antrum mastoideum üzerindeki kemik plak ince ? oldu ğ undan pürülan materyel k ı sa bir zamanda periost alt ı na ç ı karak kulak kepçesini öne do ğ ru itmektedir. Bu sebepten dolay ı çocuklarda kafa içi komplikasyonlar ? nisbeten az olmaktad ı r. Kolesteatoma olan mastoiditli hastalar ı n %78.4 ? ünde intrakraniyel komplikasyon görülmü ş tür. Kolesteatoma olmayan hastalarda ise bu oran ? %23.2.Akut MastoiditAkut MastoiditAkut MastoiditMaskelenmi ş (masked) Mastoidit Antibiyotik kullanan baz ı hastalarda orta kulak hastal ığı n ı n ? tamamen iyile ş mesine ra ğ men enfeksiyonun mastoidde subklinik olarak sessiz bir ş ekilde devam etmesidir. Kulak zar ı sa ğ lamd ı r. ? Orta kulak ö staki t ü p ü nden drene olmu ştur. ? Aditus ad antrum ö demli mukoza taraf ndan t kanm şt r. ? Mastoidit drene olamadan p ü y mastoid kemik i ç inde ? hapsolmu ştur.Maskelenmi ş (masked) Mastoidit Klinik özellikleri koalesan mastodit gibi aç ı k de ğ ildir. ? Sa ğ lam kulak zar ı kemik erimesinin ş iddetini saklar. ? Komplikasyon riski yüksektir ve düz filmler ve BT'de ? hastal ığ a özgü bulgular saptanmaz. Kemik taramas ı ile mastoitte zedelenme görülebilir. ? İ ş itme kayb ı ve kulak arkas ı nda hassasiyet en yayg ı n ? bulgudur. Maskelenmi ş Mastoidit Radyolojik olarak hücreleri kaybolmu ş veya erime ? (koalasans) belirtili mastoidleri olan hastalarda spesifik antibiyoterapiden 2 hafta sonra a ğ r ı n ı n tekrar ? etmesi ve sürekli olmas ı Sol MastoiditSol MastoiditSa ğ MastoiditMastoidit: Tedavi Paranteral antibiyotik (s.aureusa etkili) ? Geni ş miringotomi ? Cerrahi (72 saatte tedaviye cevap vermeyen, komplike ? vakalarda)Mastoidit: Komplikasyon Gliklish 1996: Mastoidit Vakalar n n %27’sinde ? Ekstrakranial komplikasyon: %19.5 ? İ ntrakranial komplikasyon : %7.5 ? Luntz 2001: Mastoidit Vakalar n n %30’unda ? Ekstrakranial komplikasyon: %21.5 ? İ ntrakranial komplikasyon : %8.5 ? En s k komplikasyon subperiostal apse ?Fasiyal Paralizi Antibiyotik öncesi AOM'un neden oldu ğ u fasiyal paralizi ? insidans ı n ı n %0.5 oldu ğ u tahmin edilirken, simdi %0.005'e dü ş mü ş tür. Fasiyal sinir Fallop kanal ı ndaki dehisanslar arac ı l ığı yla ? etkilenir. Akut norinit ve ödem dolay ı s ı yla kanal içinde kompresyon ? ve iskemi ortaya ç ı kar.Fasiyal Paralizi Fasiyal sinirin s ı kl ı kla horizontal k ı sm ı etkilenir ? Özellikle konjenital kolestatomla birlikte görülür ? Geç ba ş lay ı p, yava ş ilerler ? Akut enfeksiyonlarda görülen paralizide ? elektrodiagnostik testlere göre karar verilirken, Kronik enfeksiyonlarla olan paralizide prognostik ? testlerin önemi yoktur Fasiyal Paralizi AOM olan olgularda: ? Parenteral antibiyotik ? Geni ş miringotomi ? Basit mastoidektomi ? KOM olan olgularda: ? Acil veya erken cerrahi ? Mastoidektomi + Fasiyal dekompresyon ?Labirent Fistülü Labirent fistülü AOM s ı ras ı nda çok nadir görülmektedir. ? Labirent fistülünden daha çok KOM sorumludur ? KOM olgular ı n ı n %7.6 ’ s ı nda labirent fistülü görülmekte ? %90 lateral semisirküler kanal etkilenir ? Tamam ı na yak ı n ı kolestatom sonras ı geliş ir ?Fistül Testi D ı ş kulak yoluna 5 saniye süresince pozitif bas ı nç ? uygulan ı r Pozitif fistül testinde bas ı nc ı n art ı r ı lmas ı ile gözler kar ş ı ? kula ğ a do ğ ru deviye olabilir veya nistagmus ba ş layabilir. Nistagmusun h ı zl ı faz ı hasta kula ğ a do ğ ru olmaktad ı r. ? Bu fistülün horizontal kanalda oldu ğ u durumlarda ? do ğ rudur.Labirentit Labirentit daima kom ş u bölgelerin enfeksiyon hastal ı klar ı ? sonucu geli ş mektedir. Orta kulaktaki enfeksiyon iç kula ğ a iki ş ekilde ? ula ş abilir: Birincisi küçük moleküllü toksinler ve enzimler h ı zl ı bir ? ş ekilde yuvarlak pencereden geçmektedirler. Di ğ eri ise kolesteatoman ı n yapt ığı labirent üzerindeki ? kemik erozyonu (lateral ss fistülü) sonucu aç ı lan yollard ı r. AOM s ı ras ı nda görülen labirentitlerde daha çok yuvarlak ? pencere yoluyla yay ı l ı m olmaktad ı r.Labirentit Patoloji bak ı m ı ndan labirentit iki k ı sma ? ayr ı lmaktad ı r; S ı n ı rl ı labirentit ? Yayg ı n labirentit ? Seröz ve ? pürülan tipleri vard ı r. ? Ba ş l ı ca belirtileri ? İ ş itme kayb ı n ı n (SN İ K) artmas ı yla birlikte ? Ş iddetli ba ş dönmesi, ? Spontan nistagmus, ? Bulant ı ve kusmalard ı r. ?Seröz-Toksik Labirentit Ço ğ u zaman seröz ve pürülan labirentit aras ı nda ? ay ı r ı c ı tan ı zor olmakla beraber hastan ı n bir ş ekilden di ğ erine geçebilme olas ı l ığı göz önünde bulundurulmal ı d ı r Ani geli ş en bir labirent disfonksiyonu sonras ı ate ş in ? yükselmesi ise her zaman bir menenjitin habercisi olarak kabul edilmelidir.Seröz – Toksik Labirentit Uyaran olmadan da vertigo vard ı r. ? Nistagmus irritatiftir. ? Menenjitle birlikteli ğ i s ı kt ı r. ? Bu yüzden menenjit semptomlar ı yan ı nda silik kalabilir. ? İ ç kulakta kal ı c ı bir hasar yoktur. ? Tedaviyle iç kulak fonksiyonlar ı normale dönebilir. ? Tedavisi antibiyoterapi ve semptomatik tedaviden olu ş ur. ? Sekel b ı rakmadan iyile ş ir ?Süpüratif Labirentit Pürülan labirentit sonucu nistagmusun yönü sa ğ lam ? tarafa do ğ ru döner (paralitik nistagmus). Hasta kulakta tam i ş itme kayb ı , sa ğ lam tarafa do ğ ru ? nistagmus, ş iddetli ba ş dönmesi, bulant ı kusma ile denge bozuklu ğ u meydana gelmektedir. Hasta labirent hiçbir uyar ı ma cevap vermez. ? Hastan ı n etraf ı ndaki e ş ya, nistagmusun h ı zl ı hareketi ? yönünde döner. Hasta aya ğ a kald ı r ı ld ığı nda lezyon taraf ı na do ğ ru dü ş me ? e ğ ilimi gösterir. Ba ş a verilen duruma göre de dü ş me yönü de ğ i ş ebilir. ?Süpüratif Labirentit Kal ı c ı iç kulak harabiyeti ile sonuçlan ı r. ? İ yile ş me yeni kemik dokusu geli ş imiyle olur ve bütün iç ? kulak kemik dokusuyla kaplan ı r. Tedavisi antibiyoterapi, parasentez ve semptomatik ? tedaviden olu ş ur. Nadiren de mastoidektomi gereklidir. ?Postaurikular Apse AOM s ı ras ı nda enfeksiyon materyalinin hematojen yolla ? veya kemik destrüksiyonuyla yay ı larak retroaurikular bölgede periost ile kemik aras ı nda apse olu ş turmas ı d ı r. KOM'a ba ğ l ı olan apselerden daha çok kolesteatoma ? sorumludur. Palpasyonla mastoid üzerinde fluktuasyon al ı n ı r. ? Tedavisinde apse drenaj ı ve antibiyoterapi yap ı l ı r. ?Akut MastoiditBezold Apsesi Orta kulaktaki infeksiyonunun mastoid apekse yay ı larak ? oradan sternokleidomastoid kas ı n yap ı ş t ığı yerden boyuna do ğ ru drene olmas ı yla olu ş ur. Bir derin boyun infeksiyonudur. ? AOM ve KOM'da görülebilir. ? Tedavide komplet mastoidektomi, uygun antibiyoterapi ? yeterlidir. Ayr ı ca servikal apsenin drene edilmesi gereklidir. ?Zigomatik Apse Temporal kemi ğ in zigomatik k ı sm ı ndaki enfeksiyon ? materyalinin kortikal kemi ğ i erode ederek aurikulan ı n üst ve ön k ı sm ı na ilerlemesi sonucu olur. Nadiren de mandibular fossaya drene olabilir. ? Tedavi lokal abse drenaj ı , antibiyoterapi ve komplet ? mastoidektomidir.Petrozit Orta kulak enflamasyonunun petroz apeksteki havali ? hücrelere yay ı lmas ı yla ortaya ç ı kan durumdur. Östaki tüpünün çevresinde bulunan haval ı hücrelerin ? enflamasyonu petroz apekse ula ş abilir, ayr ı ca temporal kemikteki küçük damarlar ı n tromboflebiti ile de yay ı labilir Antibiyotiklerin kullan ı ma ba ş lamas ı ndan sonra petrozit ? nadir olarak görülmektedir.Petrozit Hastal ığı 1907 y ı l ı nda Gradenigo, petroz apeksin ? enflamasyonuna ba ğ l ı olarak geli ş en kulak a ğ r ı s ı , ba ş a ğ r ı s ı ve diplopinin bir arada bulundu ğ u bir sendrom olarak tan ı mlad ı (Gradenigo Sendromu). A ğ r ı gözün arkas ı nda, bas ı n derinliklerinde V. Kraniyal ? sinirin irritasyonuna ba ğ l ı olarak geli ş ir. Ayr ı ca hastada SN İ K, zaman zaman ortaya ç ı kan vertigo ? ve ate ş görülebilir. İ leri evrelerde geçici fasiyal paralizi de tabloya eklenir. ? Tan ı öykü, muayene, BT ve manyetik rezonans ? görüntüleme (MR) bulgular ı yla konur. ?Petrozit Enfeksiyonun kontrol alt ı na al ı nmas ı amac ı yla topikal ve ? sistemik, tercihan parenteral, antibiyotik tedavisi uygulan ı r. Bu tedavi ile sonuç al ı namayan olgularda cerrahi giri ş im ? yap ı labilir. Hastaya tam mastoidektomi yap ı larak orta kulak ve ? mastoidden petroz apekse uzanan bütün hücreler s ı ras ı yla aç ı l ı r. Ço ğ u zaman granulasvon dokusu izlenerek petroz ? apeksteki enfekte hücrelere ula ş ı labilir.İ ntrakraniyal komplikasyonlar Menenjit ? Beyin apsesi ? Subdural ampiyem ? Epidural apse ? Lateral sin ü s trombozu ? Otitik hidrosefalus ?Menenjit En s ı k intrakraniyal komplikasyon ? Vakalar ı n ço ğ u <2 ya ş ? En s ı k hematojen yay ı l ı ma ba ğ l ı olu ş ur ? Temporal kemik k ı r ığı , geli ş imsel defekt, mondini ? displazisi gibi altta yatan sebeplere ba ğ l ı BOS ile orta kulak kavitesi aras ı nda ba ğ lant ı varsa risk artar.Menenjit : Semptom ve bulgular Ş iddetli ba ş a ğ r ı s ı ? Bulant ı - kusma ? Fotofobi ? Ate ş ? Ense sertli ğ i ? Kernig, brudzinski ? Papilödem ?bacak kar ı na do ğ ru fleksiyon halinde iken tam olarak ekstansiyona getirilemez.ense fleksiyona getirildi ğ inde diz, topuk ve kalçalar fleksiyona gelmektedir.Menenjit:Tan ı LP ile BOS örneklemesi: ? Glukoz ? Protein ? Bas ı nç ölçümü ? Kültür, Gram ? LP öncesi beyin apsesini ekarte etmek için BT ?Menenjit:Tedavi Miringotomi ? Antibiyoterapi ? Kontrol alt ı na al ı namayan durumlarda mastoidektomi ? Menenjit sonucu ekstradural, subdural apse, multipl beyin ? abseleri, sigmoid sinus tromboflebiti ve otitik hidrosefalus meydana gelebilir. Epidural apse Temporal kemik ile dura mater aras ı nda apse olu ş umu ? Granulasyon dokusuyla temas eden dura k ı sm ı nda ? kal ı nla ş ma olu ş mas ı : Pakimenenjit Beraberinde s ı kl ı kla di ğ er intrakraniyal komplikasyonlar ? görülürEpidural apse Tedavide mastoidektomi ve granülasyon dokusunun ? temizlenmesi esast ı r Granülasyon dokusuyla temas etmemi ş duraya ula ş ı ncaya ? kadar kemik dokusunu temizlemek gerekirEpidural ApseSubdural Ampiyem Araknoid ile dura mater aras ı nda püy birikmesi ? Mortalite oran ı : %5.5-16 ? Ço ğ unlu ğ u 2. dekad hastalar ? Travmatik bakteriyel kontaminasyon ? H ı zl ı ilerler ? Kortikal ven tromboflebiti, korteks enfarkt ı ? Acil cerrahi endikasyonu ?Subdural Ampiyem Ş iddetli ba ş a ğ r ı s ı ? Ense sertli ğ i ? Bilinç bulan ı kl ığı ? Ate ş ? Fokal nörolojik semptomlar ? Papilödem ? CT ve/veya MR ile ay ı r ı c ı atan ı ? LP kontrendikedir ?Subdural Apse Stupor veya koma ? Hemiparezi ? Konvulziyonlar ? Ate ş ? Ense sertli ğ i ? En güvenilir tan ı MRI ya da kontrastl ı BT ile konur. ?Beyin Apsesi Beyin apseleri büyük bir ço ğ unlukla kronik orta kulak ? süpürasyonunu takip ederler. Bu vakalar ı n ço ğ unda kolesteatom bulunur. ? Arka kafa çukurunun apseleri sinüs lateralis veya ? labirent yoluyla enfeksiyonun buraya varmas ı yla meydana gelirler. Perisinüzal bir apsenin direkt yay ı l ı m ı ile de beyincik ? absesi olu ş abilir. Otojenik beyin apseleri daha çok venöz ? tromboflebitik lezyonlardan kaynaklanmaktad ı r. Dura yolu ile direk yay ı l ı m nadirdir. ? Çünkü dura enfeksiyonlara oldukça dirençlidir. ?Beyin Apsesi Fakat duran ı n lokalize enflamasyonu sonucunda kom ş u ? cerebral veya cerebellar venlerde tromboflebitler meydana gelebilmektedir. Bu olay daha sonra h ı zla beyaz cevhere do ğ ru ilerler. ? Burada ise enfeksiyona direnç en azd ı r. ? Sonuçta likefaksiyon nekrozu meydana gelip apse ? formasyonu olu ş maktad ı r. En s ı k tutulan bölge temporal lob olup bunu beyincik ? apsesi takip etmektedir. Beyin Apsesi Ate ş ? Ba ş a ğ r ı s ı ? Kusma ? Ense sertli ğ i ? Fokal motor epilepsi ? Papil ödemi ? Bilinç kayb ı ?Beyin Apsesi: Tedavi Antiyoterapi ? İ lk 24 saat içerisinde apse drenaj ı ve mastoidektomi ? Kolestatom varsa modifiye radikal, yoksa kortikal ? mastoidektomi Mortalite oran ı günümüzde %10 ’ a kadar gerilemi ş tir ? Samuel 1984: %36 ? Singh 1993: %13 ?Serebellar ApseSerebellar ApseLateral Sinüs Trombozu Mastoiditte sinüs duvar ı na kadar kemi ğ in harap olmas ı ? sonucu ekstradural mesafedeki perisinüzal enflamasyon lokalize bir flebit ile sonuçlan ı r. Bu da mural bir trombüsün olu ş mas ı na neden ? olmaktad ı r. Mural trombus intraluminal olarak geni ş leyerek lümeni ? kapat ı r ve enfekte olur. Enfekte olmasa bile her iki yöne do ğ ru ilerleyerek ? organize olur. Lateral Sinüs Trombozu E ğ er enfekte ise nekroz sonucu septik emboliler ? dola ş ı ma kat ı l ı rlar ve önemli bir klinik belirti olan bacakl ı septik ate ş tablosunu meydana getirirler. Akut veya kronik bir orta kulak enfeksiyonu veya ? mastoidit varl ığı nda hastada ş iddetli titremelerle ate ş yükselir ve birdenbire dü ş erse derhal sinüs lateralis tromboflebiti hat ı ra gelmelidir Nab ı z h ı z ı ate ş in dü ş mesine kar ş ı n yine yüksek ? kalabilir ki bu bakteriyel septisemiyi gösteren çok önemli bir belirtidir. S ı kl ı kla %30-40 ba ş ka komplikasyonlarla birlikte görülür ?Lateral Sinüs Trombozu Ba ş a ğ r ı s ı ? Genel dü ş künlük ? S ı çray ı c ı ate ş ( septik emboliler sonucu) ? Tortikolis ? Artm ı ş kafa içi bas ı nc ı ? Postauriküler ödem ve a ğ r ı (Greisinger belirtisi; ? emisser venlerin trombozuna ba ğ l ı )Lateral Sinüs Trombozu Ense ve boyun a ğ r ı s ı (ense sertli ğ inden farkl ı ) ? Kernig ve brudzinski negatif ? K İ BAS ? Ate ş ? Septik emboli (eklem, akci ğ er …) ? CT: Delta i ş areti ? MR: E ş lik eden komplikasyonlar ı de ğ erlendirmek için ?Tobey Ayyer Test - (negatif)Tobey Ayyer Test - (olumlu)Lateral Sinüs Trombozu Parenteral antibiyoterapi ? Sinüsün kan ak ı m ı n ı n düzeltilmesi amaç de ğ ildir. ? Bu nedenle antikoagülan kullan ı lmaz. ? Amaç enfeksiyonun kontrol alt ı na al ı nmas ı d ı r. ? Trombüse yönelik giri ş imler: ? Antikoagulasyon --tart ı ş mal ı ? İ nt. Jug. Ven ligasyonu ? Mastoidektomi s ı ras ı nda enfekte sinüsün aç ı lmas ı ?Otitik Hidrosefalus Menenjit ve beyin apsesinin bulunmad ığı , pürülan kulak ? hastal ığı ile birlikte olan intrakranial bas ı nç art ı ş ı var. Bu nedenle "benign intrakraniyel hipertansiyon" ? veya "pseudotumor cerebri" olarak da adland ı r ı l ı r Kranial bo ş luklar ı n venöz drenaj ı n ı n ani olarak ? lateral sinüslerin birinin trombozu ile obstrüksiyonu sonucu meydana geldi ğ i dü ş ünülmektedir.Otitik Hidrosefalus Kulak hastal ığı ile birlikte hastalarda ba ş a ğ r ı s ı , uykuya ? e ğ ilim, görme de bulan ı kl ı k, bulant ı , kusma ve diplopi vard ı r. Hastal ı k otitis media'y ı takiben birkaç hafta içinde ? veya kronik otitis media'ya ba ğ l ı olarak y ı llar sonra görülebilmektedir. Tan ı için yap ı lan tetkiklerde MRI da sinusun total ? okluzyonu kolayl ı kla ortaya konulmakta ve apse olup olmad ığı belirlenebilmektedir. Hastalarda mutlaka papilödemi vard ı r. ?Otitik Hidrosefalus Lateral sinüs tromboflebiti tedavi edilir. ? Görme fonksiyonu yak ı ndan takip edilmelidir. ? İ ntrakraniyel hipertansiyon azalt ı l ı r. ? Anti ödem tedavi ? Tekrarlanan lomber ponksiyonlar ? Uzun süreli Theco-Peritoneal ş ant uygulamas ı ? gerekebilmektedir.SORULAR?Te ş ekkürler… TE ŞEKKÜR EDER İZ