3 - Anatomi Pancreas PANCREAS Pankreas hem endokrin hem de exokrin salg yapan bir bezdir. Pankreas taraf ndan yap lan exokrin salg (Tripsin amilaz ve lipaz) ductus pancreaticus vas tas yla duodenum ’ un ikinci b ö l ü m ü ne ak t l r. Pankreas fikse edilmi ş kadavralarda 12-15 c m uzunlu ğundad r. Fikse edilmeden ç kar l rsa uzunlu ğu 20 cm kadar ç kar. Y ü ksekli ği 5-6 cm, kal nl ğ 2-3 cm ’ dir. Pankreas d ş tan bak ld ğ nda gri renkli ve loblu olarak g ö r ü l ü r, a ğ rl ğ 70-100gram kadard r. Pankreas dorsal ve ventral olarak iki taslak tan geli ş ir. Bu taslaklar n her birinin ayr kanal vard r. İ ki taslak embriyonal hayat n 7. haftas nda birle ş irler. Dorsal taslaktan pankreas ba ş n n yukar arka k sm , g ö vdesi ve kuyru ğu; ventral pankreastan ise ba ş n a ş a ğ ve ö n k sm ile processus unci natus geli ş ir . Her iki tasla ğ n kanallar bezin i ç erisinde birle ş irler. Dorsal tasla ğ n kanal genellikle son k sm ndan kapan r ve ba ğ rsakla olan ili ş kisi kesilir. Fakat bazen kapanmayarak geli ş ir ve ductus pancreaticus accesorius ’ u (Santorini kanal ) olu ş turur. Ventral tasla ğ n kanal ise geli ş erek ductus pancreaticus ’ u (Wirsung kanal ) olu ş turur. Pankreas n i ç salg yapan Langerhans adac klar , pankreas taslaklar n n men ş eini te ş kil eden ç k nt lardan ayr lan ve kanal sistemi ile irtibat n kaybeden en doderma h ü crelerinden olu ş ur. Pankreas regio epigastrica ve regio hypdchondrica sinistrada yer al r. Kar n bo ş lu ğunun arkas nda, omurgan n ö n ü nde, hemen, hemen t ransvers durumda sa ğdan sola do ğru uzanan bezin 1/3 ü orta ç izginin sa ğ nda, 2/3 ü orta ç izgini n solunda bulunur. Pancreas ’ a ula ş ma yollar : Pancreas omentum minus, mide ve colon transversum ’ un arkas nda, kar n arka duvar nda bulundu ğu i ç in kar n a ç ld ğ nda direkt olarak g ö r ü lmez. Bu organa ula ş man n üç yolu vard r. Omentum minus yolu: Mide a ş a ğ ya do ğru ç ekilerek omentum minus curvatura 1- ventriculi minor boyunca kesilir. Bu yolla pancreas ’ n orta k sm g ö r ü l ü r. Ligamentum gastrocolicum yolu: Mide ile colon transversum aras nda omentum 2- majus ’ un (omentum majus d ö rt yaprakl d r) ö n iki yapra ğ (lig . gastrocolicum) kesilir. Mide yukar do ğru ç ekilmek suretiyle pancreas n tamam n g ö rebiliriz. Canl larda en uygun yol budur. Ancak mideyi besleyen arterlere zarar vermemeliyiz. Mesocolon transversum yolu: Mide ve colon transversum yukar do ğru kald r l r. 3- Mesocolon transversum kesilerek pancreas ’ a ula ş l r. Bu i ş lem canl da uygulan rken a. colica mediaya dikkat etmek gerekir. E ğer bu arter kesilecek olursa colon transversum k smen nekroze olabilir. Pankreas üç k s mda incelenir. Caput pancreatis, corpus pancreatis, cauda pancreatis, baz kaynaklar collum pancreatis olarak 4. bir b ö l ü mden bahsederler. Caput pancreatis: Duodenum kavsi i ç erisine yerle ş mi ş , 1.-3. Lumbal omurlar n sa ğ nda yer al r. Caput pancreatisin alt k sm nda, orta ç izgiye do ğru uzanan bir ç k nt bulunur. Processus uncinatus denilen bu ç k nt bazen ayr bir lob ş eklinde olabilir. Bu gibi loblara pancreas accesorium (Winslow) denilir. Processus uncinatus ile corpus pancreas aras ndaki ç enti ğe incissura pancreatis denir. Bu ç entikten a. ve v. mesenterica superior ge ç er. Caput pancreatis ’ in ç evresi duodenum kavsine uyacak ş ekildedir ve periton ve ba ğ dokusu ile duodenuma yap ş kt r. Burada duodenum ’ un oturaca ğ s ğ bir oluk bulunur. Bu olukta a. pancreaticoduodenalis superior ve inferior anastomos yapar ve pancreas n ö n y ü z ü nde da ğ lan dallar verir. Pancreas ba ş n n ö n ve arka olmak ü zere iki y ü z ü vard r. Ö n ve arka y ü zler ü zerinde birer oluk bulunur. Ö n olukta a. gastroduodenalis yer al r, arka oluk i ç erisinde ise v. splenica ve v. mese nterica superior birle ş erek v. portae ’ y yaparlar. Caput pancreatis ’ in ö n y ü z ü n ü n ü st k sm colon transversum ile kom ş uluk yapar. Arada gev ş ek ba ğ dokusu vard r. Buran n alt nda kalan k s m mesocolon transversuma ait peritonla ö rt ü l ü d ü r ve jejenum ile ko m ş udur. Processus uncinatus ö nde a. ve v. mesenterica superior taraf ndan ç aprazlan r. 1Caput pancreatisin arka y ü z ü ö nemli kom ş uluklara sahiptir. Sa ğ kenara yak n olarak ductus choledochus bulunur. Ductus choledochus bazen pancreas dokusu i ç erisinde sey rederken, bazen pancreas ba ş n n arka y ü z ü ndeki bir olukta seyreder. Ductus choledochus ’ un solunda v. portae bulunur. V. portae ’ nin solunda ise a. mesenterica superior bulunur. Ayr ca a. renalis dextra ve daha arka planda da v. cava inferior ve v. renalis sinistra bulunur. Collum pancreatis: Yakla ş k 2- 2.5 cm uzunlu ğunda olup pancreas ba ş ndan sola, ö ne ve yukar do ğru uzan r. Belirgin bir s n r g ö stermeksizin corpus pancreatis ile devam eder. Arka y ü z ü v. mesenterica sup. ve v. portae ile kom ş uluk yapa r. Arka y ü zde ayr ca v. lienalis ile v. portae birle ş ir. Collum pancreatisin sol taraf nda hafif bir ç k nt g ö r ü l ü r buna tuber omentale denir. Bu ç k nt omurga taraf ndan olu ş turulur. Corpus pancreatis: Pankreas n en b ü y ü k k sm olup 1. ve 2. bel omurla r hizas nda sa ğdan sola ve biraz da yukar ya do ğru uzan r. Üç y ü z ü vard r: Facies anterior, facies posterior ve facies inferior. Facies anterior ö ne ve birazda yukar ya bakar. Midenin arka y ü z ü ile kom ş u olan bu y ü z bursa omentalisin arkas nda bulunur v e peritoneum ile ö rt ü l ü d ü r. Facies inferior dar bir ş erit ş eklindedir, ö ne ve a ş a ğ do ğru bakar. Peritoneumla ö rt ü l ü olan bu y ü z ince ba ğ rsaklar ile kom ş uluk yapar. Facies anterior ile facies inferior aras nda olu ş an kenara margo anterior denir. Bu kena ra mesocolon transversum yap ş r. Facies posterior peritonsuz olup (sekonder retroperitoneal) buradaki organlara ba ğ dokusu ile ba ğl d r. Bu y ü z; aortae, a. mesenterica superio r, a. renalis sinistra, sol b ö brek, sol b ö brek ü st ü bezi ve diaphraman n sol crusu ile kom ş udur. Arka y ü zden dala ğ n damarlar da ge ç er. A. lienalis ü st kenara yak n olarak seyrederken v. lienalis daha a ş a ğ da bulunan bir olukta seyreder. Ü st kenar (mar go superior) arka y ü z ile ö n y ü z ü n birle ş im yeri olup sa ğdan sola ve biraz yukar ya do ğru uzan r. Bu kenar truncus coeliacus, a. lienalis ’ in ba ş lang c ve ganglion coeliacum ile kom ş uluk yapar. Margo inferior alt ve arka y ü zler aras nda bulunur. Cauda p ancreatis: G ö vdenin sol tarafa do ğru devam ş eklindedir. Bazen dala ğa kadar ula ş rken, bazen dala ğa kadar ula ş maz. A ş a ğ da flexura coli sinistra, arkada hilum renale ile kom ş udur. Sol ucu genellikle hilum lienalisle kom ş uluk yapar. Fakat dala ğa kadar ula ş mad ğ durumlarda cauda pancreatis, periton yapraklar ndan olu ş an lig. pancreaticolienale vas tas yla dala ğa ba ğlan r. Dala ğ n damarlar bu ligamentin iki yapra ğ aras nda uzan r. Lig amentin uzunlu ğu genellikle 3-4 cm ’ dir. Ductus pancreaticus (Wirsung ka nal ): Bezin i ç erisinde, arka y ü ze daha yak n olarak kuyruktan ba ş lay p ba ş a kadar uzan r. Seyri esnas nda bir ç ok k üçü k dal al r. Pankreas ba ş na gelen kanal a ş a ğ ve arkaya do ğru b ü k ü lerek, bazen bezin i ç inde bazen de bezin d ş nda ductus choledochus ile yan yana gelirler. Bu iki kanal yan yana duedonum duvar nda 1.5 cm. kadar seyrederler ve bazen birle ş erek tek bir delik halinde, bazen de ayr , ayr iki delik halinde papilla duodeni major ’ a a ç l rlar. Bu papilla mideden yakla ş k 10 cm. uzakl ktad r. Bu ka nallar duodenum ’ un arka duvar nda seyrederken muko zay i ç e do ğru kabart rlar. Bu kabar kl ğa plica longutidinalis duodeni denir. Ductus pancreaticus ’ un son b ö l ü m ü n ü d ü z kas liflerinden olu ş an bir sfinkter ku ş at r. Buna m. sphincter ductus pancreatici denir . Ductus pancreaticus ve ductus choledochus ’ un duodenum ’ a a ç l ş ş eklileri ç ok farkl l k g ö sterir. Genellikle bu iki kanal duodenum d ş nda veya duvar nda birle ş erek, ampulla hepatopancreatica denilen bir geni ş leme yaparlar. Bu ampulla da papilla duodeni major ’ a a ç l r. Bazen bu kanallar birle ş meden farkl y ü kseklikte ampulla hepatopancreaticaya a ç l rlar. Bu gibi durumlarda ampul ince bir mukoza plikas ile ikiye ayr lm ş durumda bulunur. Di ğer bir a ç lma ş eklide ampulla olu ş maz ve her iki kanal ayr , ay r deliklerle papilla duodeni major ’ a a ç l rlar. 2Ductus pancreaticus accesorius (Santorini kanal ): Pankreas n dorsal tasla ğ na aittir. Genellikle duodenum ile olan ba ğlant s n kaybeder. Kanal t ü m pankreas boyunca uzanmaz sadece caput pancatiste bulunur . Proksimal ucu ductus pancreaticus ile birle ş ir. Distal ucu a ç k ise papilla duodeni minor ’ a a ç l r. Papilla duodeni minor, papilla duodeni majordan 2 cm daha yukar da bulunur ve k üçü k bir mukoza kabart s ş eklinde bulunur. Ductus pancreaticus major t kan rsa, ductus pancreaticus accesorius (minor) bo ş alt m g ö revini ü zerine al r. Pancreas ’ n periton kom ş ulu ğu: Pankreas n ö n y ü z ü n ü n b ü y ü k k sm periton ile ö rt ü l ü d ü r. Sadece pancreas ba ş n n sa ğ ve yukar k sm peritonsuzdur. Burada colon transversum pancre as ba ş na gev ş ek ba ğ dokusu ile tutunmu ş tur. Pankreas n arka y ü z ü eri ş kinlerde peritonsuzdur. Fakat embriyonal d ö nemde intraperitoneal bir organd r. Mide ve duodenum ’ un sa ğa d ö n üşü s ras nda pankreasta bu harekete kat l r. Bu d ö nme hareketi sonucunda pankr eas n sa ğ y ü z ü kar n arka duvar na yap ş r ve arka y ü z konumuna gelir. Bu y ü z ü ö rten visceral peritoneum parietal peritoneum ’ a yap ş r ve ö zelliklerini kaybederek pankreas n arka y ü z ü peritonsuz kal r. Bu y ü zden pankreas sekonder retroperitoneal bir organd r. Arterleri: A. splenica pankreas n g ö vde ve kuyruk k s mlar n , a. pancreatica duodenalis superior ve inferior da ba ş k sm n besler. Venleri: B ü y ü k ç o ğunlu ğu v. splenica ’ ya olmak ü zere v. portae ’ y a ve v. mesenterica superior ’ a drene olur. Lenfle ri: Asinuslar ç evresinden ba ş layan lenf kapillerleri kan damarlar n izleyerek nodi lymphatici pancreaticolienalis ve nodi lymphatici mesenterici superiores ’ e d ö k ü l ü rler. Sinirleri: Simpatik lifler nn. splanchnicus ’ tan ve parasimpatik lifler n. vagus ’ tan gelir. Simpatik lifler plexus coeliacus ’ ta n ö ron de ği ş tirdikten sonra (postganglionik) lifler olarak, parasimpatik lifler ise n ö ron de ği ş tirmeden (preganglionik lif olarak) arterlerin ç evresinde plexus splenicus i ç erisi nde organa gelirler. Parasimpatik li fler pancreas dokusu i ç erisinde n ö ron de ği ş tirir. Pankreas n a ğr duyusu n n. splanhcnicus ’ lar i ç inde medulla spinalise gider. Pankreas n salg s k smen hormon kontrol ü alt ndad r. Pankreas i ç ve d ş salg yapan bir bezdir. Bezin b ü y ü k k sm n d ş salg y apan asiner bez dokusu olu ş turur. Bu doku i ç erisinde da ğ lm ş olarak i ç salg yapan Langerhans adac klar bulunur. Tripsin, amilaz ve lipaz gibi enzimler exokrin pankreas taraf ndan ü retilerek ductus pancreaticus arac l ğ duodenum ’ a ak t l r. Langerhans a dac klar n n olu ş turdu ğu i ç salg s ise do ğrudan kana kar ş r. Bu adac klarda üç tip h ü cre bulunur. Alfa (A) h ü creleri glucagon, beta (B) h ü creleri insulin, delta (D) h ü creleri ise gastrin ve somatostatin salg lar. A,B,D h ü crelerine benzeyen ve pankreatik polipeptit salg layan h ü crelere PP h ü creleri denir. Parasimpatik (kolinerjik) etki insulin ve glucagon sal nmas n art r rken simpatik (noradrenerjik) etki insulin sal nmas n inhibe eder. 3