Genel Pankreasın Tümörleri PANKREASIN T Ü M Ö RLER İ 1- Ekzokrin t ü m ö rleri 2- Endokrin t ü m ö rleriEkzokrin t ü m ö rleri 1-Primer malign t ü m ö rler ? A-Pankreas ba ş ve periamp ü ller ca B-G ö vde ve kuyruk b ö l ü m ü ca'lar C-Sarkomlar (leiyomyosarkom, hodkin........) D-Kistadenokarsinoma 2-Sekonder malign t ü m ö rleri (kom şu ? organdan direkt yay l m , uzak metastaz ) 3-Selim t ü m ö rler ?Ekzokrin t ü m ö rleri Pankreas ca' lar n n %90 duktal sistemden geri ? kalan %10' u ise asinus h ü crelerinden olu şur. En ç ok rastlanan adenokanserlerdir. %65 ba şta, ? %20 g ö vde ve kuyrukta, %15 ise ampulla vateride yer al r. Erkek/kad n oran 2/1 dir. S kl kla 55-65 ya şlarda ? g ö r ü l ü r. Pankreas adeokanserlerinin ö zelli ğ i erkenden ? kom ş u dokulara , b ö lgesel lenf d ü ğ ü mleri ve karaci ğ ere metastaz yapmas d r. Klinik Bulgular A ğ r : Her lokalizasyondaki t ü m ö r ü n ? ilerlemi ş devresinde en s k rastlanan yak nmad r. Belirgin olmakla birlikte epigastriumda daha fazlad r ve s rta yay l r. Yemekle ilgisi yoktur. Hasta ayakta iken veya ö ne e ğ ilince hafifler, s rt ü st ü yat nca artar. Klinik Bulgular Papasyonda: hidrops halinde a ğ r s z safra ? kesesi belirlenebilir. (Courvasier terrier belirtisi) Sar l k : T ü m ö r ö zellikle periampuller ? b ö lgeye yay lm şsa ve pankreas ba ş nda ise sar l kla kendini belli eder. Bu nedenle g ö vde ve kuyruk ca dan daha erken tan n rlar . Klinik Bulgular Kilo kayb : Erken g ö r ü len bir belirtidir. ? Hasta hi ç bir şikayeti olmadan birka ç ay i ç inde 15-20 kilo kaybedebilir. Bunlar n yan nda i ştahs zl k, apati, ? halsizlik, bulant , t ü m ö r mide ve duodenum invazyon yaparsa hematemez, melena, steatoz, hafif hiperglisemi ve periferik tromboflebit migransa rastlan r. LABORATUVAR TESTLER İ -Serum alkalen fosfataz ? - GGT ? - Bilirubin ? - Hipoalbuminemi, ? -Anemi ? - CEA,AFP ? - CA 19-9 (%74 ) ? -Serum tripsin aktivitesi ?NON- İ NVAZ İ V TETK İ KLER ? - U.S - B.T - MR ? İ NVAZ İ V TETK İ KLER ? - ERCP ? - ENDOSKOP İ K U.S E Ş L İ G İ NDE İ NCE ? İĞ NE ASP İ RASYON B İ YOPS İ S İ ? ENDOSKOP İ K U.S ? LAPAROSKOP İ K U.S ?CERRAH İ TEDAV İ Hastalar n b ü y ü k bir k sm ge ç d ö nemde ? saptand ğ ndan tam bir k ü ratif tedavi şans yoktur. (%8-18) - Whipple ameliyat ; B.T ve M.R’da ? metastaz ve vask ü ler invazyonu saptanmayan 4-5 cmden k üçü k t ü m ö rlerde k ü ratif. - Operasyon mortalitesi %5’ten azd r ?Palyatif i şlemler Bu giri şimlerle safra ve mide ç k ş ndaki obstr ü ksiyonlar rahatlatmak m ü mk ü nd ü r Cerrahi giri şim şans olmayan sar l ğ , ka ş nt s ? veya kolanjiti olan hastalarda, ERCP y ö ntemiyle safra yollar na metal veya plastik stent yerle ştirilerek safra ak m sa ğ lan r. Tam t kanma durumunda ERCP yap lamayan ? hastalarda PTK ile ekternal stent yerle ştirilebilirPANKREAS GENEL LANGERHANS ADALARINDAK İ ? H Ü CRELER: Alfa (glukagon) %15-20 ? Beta (ins ü lin) %60-80 ? Delta (somatostatin) %5-10 ? Delta 1 (VIP) ? PP (pankreatik polipeptit) ?LANGERHANS ADALARI PANKREASIN N Ö ROENDOKR İ N T Ü M Ö RLER İ Nadir t ü m ö rlerdir: 1-4/1000000 ? Otopsi ç al şmalar : %0.5-1.5 ? Fonksiyonel / Nonfonksiyonel : ? %75 fonksiyonel (salg lad klar hormona g ö re ? isimlendirilirler: Gastrinoma, VIPoma vs.) Entopik / Ektopik ? APUD(Amine Precursor Uptake and ? Decarboxylation) Endodermal orijin (Andrew 1998) ?PANKREASIN N Ö ROENDOKR İ N T Ü M Ö RLER İ % 70-80 Benign ? % 20-30 Malign ? Pankretik duktal adeno ca ya g ö re iyi ? prognozlu : KC met. + olsa bile ortalama 5 y ll k sa ğ kal mPANKREASIN N Ö ROENDOKR İ N T Ü M Ö RLER İ İ NS Ü L İ NOMA ? GASTR İ NOMA ? VIPoma ? GLUKAGONOMA ? SOMATOSTAT İ NOMA ? PPoma ? GRFoma ? Non-Fonksiyonel t ü m ö rler ? İ ns ü linoma + Gastrinoma + non-fonksiyonel t ü m ö rler ? pankreas n n ö roendokrin t ü m ö rlerinin %80 ini olu şturur. (Mayo Clinic 1960-1986)PANKREASIN N Ö ROENDOKR İ N T Ü M Ö R LOKAL İ ZASYONLARIİ NS Ü L İ NOMA En s k g ö r ü len adac k h ü creli tm ? (1-4 vaka/1 milyon/1 y l) K/E : 3/2 *ortalama g ö r ü lme ya ş : 40-50 ? Benign, k üçü k, soliter lezyonlard r. ? MEN 1 de multisentrik ve b ü y ü k ? %10 malign (metastas) ?İ NS Ü L İ NOMAİ NS Ü L İ NOMA WH İ PPLE TR İ ADI: ? A ç l kta hipoglisemi semptomlar 1. AK Ş nin 50 mg/dl nin alt na d üş mesi 2. Semptomlar n glukoz verilmesi ile 3. ortadan kalkmasİ NS Ü L İ NOMA N ö roglikopenik semptomlar: ? Konf ü zyon, ba ş d ö nmesi, g ö rme bozukluklar – ve davran ş de ğ i şiklikleri Katakolamin de şarj na ba ğ l semptomlar: ? Terleme, ta şikardi, titreme, halsizlik.. –İ NS Ü L İ NOMA TANI: 72 saat a ç l k provakasyon testi : ? En g ü venilir test – Her 4-6 saatte K Ş ve İ ns ü lin ö l çü l ü r – Hastalar n % 80 i ilk 24 saatte semptom verir – Talbutamide, l ö sin, arginin, Ca inf ü zyonu ? AK Ş < 40 mg/dl 1. İ ns ü lin > 6-10 mU/ml 2. C peptid > 2.5 ng/ml 3. Proins ü lin > %25 4. OAD kullananlarda plazma sulfon ü rea ö l çü mleri 5. Plazma ins ü lin/K Ş >0.3 6. Glucagon testi 7.İ NS Ü L İ NOMADA T Ü M Ö R LOKAL İ ZASYONU BT ? MRI ? Anjiografi ? Selektif portal ven ö z ö rnekleme ? Somatostatin resept ö r sintigrafisi ? Manuel palpasyon + intraoperatif USG: en ? de ğ erli y ö ntem Tm rezeksiyonu sonras nda 10-20 dk i ç inde K Ş ? %85 vakada artar!İ NS Ü L İ NOMA TEDAV İ Cerrahi: ? Pankreas mobilize edilir – En ü kleasyon – Distal pakreatektomi – Whipple – Medikal (metastatik hastalarda ve operasyona ? haz rl k a şamas nda) Diazoxide – Octreotide – KT: streptozocin, dacarbazine, doxorubucin, 5 FU –İ NS Ü L İ NOMA PROGNOZ Malign ins ü linomalarda k ü ratif rezeksiyon ? ortalama 5 y ll k hastal ks z sa ğ kal m oran vermektedir. 10 y lda % 29 u sa ğ kal r. ?GASTR İ NOMA 1955 Dr. Zollinger ve Dr. Ellison Annals of ? Surgery dergisinde ‘Primary Peptic Ulcerations of the Jejunum Associated with Islet cell Tumors of the Pancreas’ isimli makalelerini yay nlad lar ve sendroma kendi isimlerini verdiler. ZE Triad : ? Atipik peptik ulkus ? Gastrik hiperasidite ? İ ns ü lin salg lamayan adac k h ü cre t ü m ö r ü ?GASTR İ NOMA Duodenal PU lar n en az % 0.1 i ? Tekrar eden PU lar n %2 si Z.E. dur. ? %75 sporadik ? %25 MEN 1 (benign, multisentrik, ? ekstrapankreatik, erken ya ş) En s k fonksiyonel malign pankreas ? n ö roendokrin t ü m ö r ü d ü r. 50 ya ş E>K ?GASTR İ NOMA KL İ N İ K PU %95 ? % 30-50 kanama – % 5-10 perforasyon – Sekretuar sulu diyare % 50 g ö r ü l ü r ve % ? 20 olguda tek semptomdur. GER semptomlar ? Gastrin yan nda en az bir peptid hormon ? daha salg lar:(ins ü lin, PP, glukagon, ACTH)GASTR İ NOMA Gastrinoma Varl ğ ndan Ş ü phelenilip İ leri Tetkik ve De ğ erlendirme Yap lmas Gereken Klinik Durumlar: Tekrar eden peptik ü lser ? Medikal tedaviye cevap vermeyen peptik ü lser ? Postop. Peptik ü lser(marginal ü lser) ? Postbulber veya jejunal peptik ü lser ? Multipl GIS ü lserleri ? Peptik ü lser aile ö yk ü s ü ? Etyolojisi a ç klanamayan diare ? MEN I hikayesi ? hiperkalsemi ?GASTR İ NOMA TANI A ç l k gastrin d ü zeyi >1000 pg/ml (%30 ? g ö r ü l ü r ve diagnostiktir.%70 200-1000) Sekretin stimulasyon testi: ? BAO/MAO>0.6 ? BAO>15 mEq/ml ?GASTR İ NOMA T Ü M Ö R LOKAL İ ZASYONU % 90 gastrinoma üç geninde ? % 40 pankreas – % 40 duodenum duvar ve kom şu lenf nodlar – Mide, jejunum, mezenter, karaci ğ er, ? overler ve b ö brekler bulunabilece ğ i di ğ er yerlerdir.GASTR İ NOMA T Ü M Ö R LOKAL İ ZASYONUGASTR İ NOMA T Ü M Ö R LOKAL İ ZASYONU Palpasyon + intraoperatif USG : en iyi ? BT ? MRI ? Octreotide sintigrafisi ? Transabdominal USG ? Selektif visseral anjiografi ? Selektif portal ven ö z ö rnekleme ? Endoskopi ve endoskopik USG ? Gamma probu ile i şaretlenmi ş octreotide ? Duodenal transilluminasyon ?GASTR İ NOMA TEDAV İ H2 resept ö r blokerleri – Proton pompa ? inhibit ö rleri Total gastrektomi ? Octreotide asetat ? Cerrahi eksplorasyon + duodenotomi ? K ö rlemesine pankreas ba ş rezeksiyonu ?GASTR İ NOMA TEDAV İ Metastatik hastal k: ? Streptozocin+5FU+doxorubicin – Somatostatin analoglar – İ zole KC met: Hepatik arter embolizasyonu – Debulking surgery – Tm bulunamayan ZES hastalarda 5 ve 10 y ll k ? sa ğ kal m oranlar % 94 ve % 87 dir Bu hastalarda medikal tedavi ba şar s z ise y ü ksek selektif vagatomi uygulanabilir. Metastatik hastal kta sa ğ kal m 1 y ldan azd r. ?VIPoma VIP pankreas n normal salg s de ğ ildir. ? Werner Morrison send., pankreatik kolera, ? WDHA(watery diarrhea, hypokalemia, achlorhydria) 0.05-0.2 vaka/1000000/y l E/K: 1/3 ? % 60 malign ? % 12 MEN 1 ile ili şkili ?VIPoma Ş iddetli sekretuar ishal (3lt/g ü n) ? Hipokalemi ? Asidosis ? Hipoklorhidri/aklorhidri ? S kl kla hiperkalsemi de tespit edilir ? VIP > 200 pg/ml (a ç l kta) ?VIPoma En ç ok pankreas g ö vde ve kuyrukta % 75 ? % 10 ekstrapankreatik (adrenal, n ö ral, ? periganglionik, retroperitoneal..) Soliter 3 cm den b ü y ü k tm ler: BT ? genelde yard mc d r. Endoskopik / intraoperatif USG ? % 50 metastatik hastal kla kar ş m za ç kar. ?VIPoma Optimal rehidratasyon ve elektrolit ? imbalans n n d ü zeltilmesi Cerrahi: en ü kleasyon, debulking, ? distal pankreatektomi, Octreotide, steroidler, NSA İ D ? Streptozocin, interferon, 5 FU ? Ba şar l rezeksiyon sonras 5 y ll k sa ğ ? kal m %78 Metastatik hastal kta : % 28 ?GLUKAGONOMA A h ü crelerinden salg lanan Glukagon ? Ç ok nadir : literat ü rde < 250 olgu mevcut ? % 70 malign ? Ba şvuru an nda % 50 metastas mevcuttur. ? Genelde > 5 cm t ü m ö rler ? Pankreas g ö vde ve kuyruk yerle şimlidir. ?GLUKAGONOMA Orta derecede DM % 90 ? Nekrolitik Migratuar Eritem %70 ? Malnutrisyon ? Anemi ? Kilo kayb ? Glossit ? Ven ö z tromboz ? Depresyon ?GLUKAGONOMAGLUKAGONOMAGLUKAGONOMA Glukagon > 500 pg/ml (N: 0-150pg/ml) ? BT ? MRI ? SRS ? Biyopsi ? TEDAV İ : ? Rezeksiyon / Debulking – TPN + ç inko replasman – Octreotide, aa. – Streptozocin, dacarbazine –SOMATOSTAT İ NOMA D h ü crelerinden salg lan r ? En seyrek g ö r ü len PNTm 1/40 milyon ? Pankreas ba ş / duodenum ? Hiperglisemi, kolelitiasis, steatore, diare, ? kilo kayb , aklorhidri, hipoklorhidri, t kanma sar l ğ , MBO … % 90 malign ? Serum somatostatin > x50 normal ?SOMATOSTAT İ NOMA > 2 cm tm : metastas olas l ğ artar ? Medikal tedavi? ? Cerrahi : k ü ratif cerrahiye kolesistektomi ? de eklenir. Met.+ : 5 y ll k sa ğ kal m: %50-80 ? met.- : 5 y ll k sa ğ kal m: ~ %100 ?PPoma Daha ö nceden non fonksiyonel oldu ğ u ? d üşü n ü len bir ç ok t ü m ö r ü n Pankreatik Polipeptit salg lad ğ ortaya konmu ştur. Fonksiyonel pankreas n ö roendokrin t ü m ö rlerinin ? %28-70 i PP salg lar. Tan : PP > 300 pmol/ml + pankreasta kitle(ba ş) ? + di ğ er hormonlar n ekartasyonu % 60 metastas mevcuttur. ? Streptozocin : 5 y ll k sa ğ kal m % 44 ? Cerrahi rezeksiyon : met. – ise: k ü r ?GFRoma % 30 pankreas %55 akci ğ erler %15 ? barsak yerle ş imlidir. % 30 malign ? Akromegali ? %40 ZES ve % 40 Cushing send. ile ? ili şkilidir. Cerrahi + octreotide ?NON-FONKS İ YONEL T Ü M Ö RLER Pankreas Islet h ü creli t ü m ö rlerin % 35-50 si ? Kar n a ğ r s , kilo kayb , sar l k ? Pankreas ba ş nda lokalizedir ve ç o ğ u malign ? Kistik dejenerasyon ve kalsifikasyon g ö sterirler ? ( adeno ca da g ö r ü lmez) Streptozocin, 5 FU ? Cerrahi ? Ortalama 3 y ll k sa ğ kal m oranlar vard r. ?KAYNAKLAR Surgical Anatomy and Technique Volume 2 Skandalakis 2000 ? Sabiston Text of Surgery 17th Edition ? Principles of Surgery Schwarts 7th Edition ? Mayo Klini ğ i Gastrointestinal Sistem Cerrahisi 2004 ? The M.D. Anderson Surgical Oncology 3th Edition ? eMedicine, surgery, Klaus Radebold MD, Yale Univ. Of Medicine ? eMedicine, surgery, Eric J Hanly MD, Johns Hopkins Univ. Of ? Medicine eMedicine, surgery, Sandeep Mukherje MD, Univ. Of Nebraska ? Medical Center eMedicine, surgery, Senthil Nachimuthu MD, Tulane Univ. Health ? Science Center eMedicine, surgery, Praveen Roy MD, New Mexico VA Health Care ? Systems