1 - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Parapleji Rehabilitasyonu 1 PARAPLEJİ REHABİLİTASYONU PARAPLEJİ REHABİLİTASYONU Prof. Dr. Hüseyin DEMİR Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı 2 • Omurilik yaralanması (OY) sonrası gövde ve alt ekstremitede motor kaybı geliştiği ve buna bağlı olarak diğer nörolojik defisitlerinde eşlik ettiği klinik tabloya parapleji denir. • Eğer olay servikal seviyede ise üst ekstremitelerde de motor kayıp sonucu tetrapleji gelişir. Tanım H D H D 3 Epidemiyoloji • Omurilik yaralanmaları insanda ciddi sakatlığa, yetmezliklere yol açan nedenlerden biridir. • OY’lı hastaların çoğu genç ve aktif kişilerdir. Parapleji, travmatik ve travmatik olmayan nedenlerle gelişen OY’larına bağlı ortaya çıkan bir tablodur. • OY’nın en sık nedeni travmatik olanlardır. H D H D 4 Epidemiyoloji • İnsidans: 30-50/1 milyon/yıl (ABD) (*). • ABD’de MSY etyolojik dağılımı : – Trafik kazaları (% 50,4) – Düşme (% 23,8) – Şiddet olayları (% 11,2) – Spor veya eğlence aktiviteleri (% 9) – Diğer sebepler ( % 5,6) • SKY en sık hafta sonlarında ve yazın görülmektedir. • Cinsiyet: %82 erkek, %18 kadın • Yaş: %80’nin 16-45 yaş arası dönemde geliştiği bildirilmiştir. • Birmingham Ulusal Spinal Kord Yaralanması İstastik Merkezi SKY’lı kişileri % 51,7’si tetraplejik, % 45,9’u paraplejik ve % 2,4’ü ise nörolojik seviyesi doğrulanmamış olarak vermektedir. • Paraplejik kişilerin % 35’i torasik , % 11’i lumbosakral lezyonlu kişilerdir. H D H D *Bedbrook G:Fifty years on fundamentals in SCI care are still important. Paraplegia 1992; 30:10-13 5 Epidemiyoloji • Türkiye’de yapılan 2000 yılı araştırma sonuçlarına göre*, SKY nedenleri arasında: – trafik kazası % 48,8 ile ilk sırada yer almaktadır. – Düşme % 36,5, – bıçaklanma % 3,3, – Ateşli silah yaralanması % 1,9 ve – suya dalma % 1,2 • % 32,2’ si tetraplejik, % 67,8’i ise paraplejik olarak bulunmuştur. • Ateşli silahla yaralanma İstanbulda % 5 oranında etyolojik neden iken, bu oran Güneydoğu Anadolu Bölgesinde % 29,3’dür. H D H D *Karacan I et al. Traumatic spinal cord injuries in Turkey: A nation-wide epidemiological study. Spinal Cord. 2000;38(11):697-701. 6 Epidemiyoloji • Vakaların incelenmesi sonrası OY’nın yarıdan fazlasının servikal segmenti etkilediği ve yine yaralanmaların yarısının komplet olduğu bulunmuştur. • OY, foramen magnumdan kauda ekuinaya kadar olan medulla spinalis yaralanmaları kapsar, dural kese dışındaki sinir yaralanmalarını kapsamaz. • Servikal segment yaralanmaları tetrapleji/pareziye yol açarken, torasik, lomber yada sakral segmentlerin yaralanması parapleji/pareziye yol açar. H D H D 7 Epidemiyoloji • Omurilik yaralanmalarında 4-6 hafta kadar sürebilen spinal şok dönemi vardır. Bu dönemde yaralanma seviyesinin altında nöronal aktiviteler deprese olur. Motor ve duyu kaybı yanında mesane ve barsak paralizileri gelişir. Bu durum üriner retansiyon ve ileusa yol açabilir. H D H D 8 Epidemiyoloji • Komplet ve inkomplet olmak üzere iki türlü OY vardır. Komplet yaralanma • En alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyon yokluğu. İnkomplet yaralanma • Nörolojik seviyenin altında en alt sakral segmenti de kapsayan kısmi duyusal veya motor fonksiyon varlığı. • Sakral duyu derin anal duyu ve anal mukokutanöz bölge duyusu anlamındadır. • Motor fonksiyon testi eksternal anal sfinkterin istemli kontraksiyonu. Kısmi korunmuş bölge • Nörolojik seviyenin altında kısmen innerve miyotom ve dermatomlar • Sadece komplet yaralanmalar için kullanılır. • Önce duyu muayenesi sonra motor muayene yapılmalı !! H D H D 9 İnkomplet OY Sendromları • Anterior kord sendromu • Posterior kord sendromu • Santral kord sendromu • Brown-Sequard sendromu • Kauda ekuina sendromu • Konus medullaris send (Bulbokavernöz ve miksiyon refleksi korunmuş olabilir.). H D H D 10 İnkomplet Klinik Sendromlar Santral kord sendromu: Büyük çoğunlukla servikal bölgede meydana gelen, servikal hiperekstansiyon yaralanması, spondiloz ile mg., sakral duyunun korunduğu, bacaklardan çok kollarda motor kusur ile karakterize bir lezyondur. Anterior kord sendromu: Spinal kordun anterior bölümünde kompresyon, arter iskemisi ile oluşur. Lezyon seviyesinin altında propriyosepsiyon, dokunma, vibrasyon, pozisyon duyusu korunur ancak değişik derecelerde motor ve duysal bozukluklar oluşur. Ağrı, ısı ve dokunma duyusunun kaybı söz konusudur. En ötü prognozlu. Posterior kord sendromu: Seyrektir, prognoz anteriora göre iyidir, beslenme sorunu, ateroskleroz ve damar hasarı ile oluşur. B12 yetmezliği ekarte edilmelidir. 11 İnkomplet Klinik Sendromlar Brown-Séquard Sendromu: Lezyon spinal kordun bir tarafında lokalizedir. Lezyonla aynı tarafta motor ve propriyoseptif, karşı tarafta ısı ve iğne batırma duyusunda bozukluk meydana getirir. Konus medullaris Sendromu: Sakral kordun ve nöral kanal içindeki lomber sinir köklerinin lezyonudur. Arefleksik mesane, barsak ve flask alt ekstremitelere neden olan sakral kord (konus) lezyonları sonucu ortaya çıkar. Sakral bölgede tutulan lokalizasyona göre bulbokavernöz ve işeme refleksi gibi sakral segment refleksleri korunabilir. Kauda ekina Sendromu: Nöral kanal içindeki lumbosakral sinir köklerinin lezyonu olup, arefleksik mesane ve barsak ile flask alt ekstremitelere neden olur. 12 • Rehabilitasyona alınacak OY’lı hastanın öncelikle detaylı bir nörolojik muayenesi, lezyon seviyesinin tespiti ve fonksiyonel değerlendirmenin yapılması gerekir. • Nörolojik muayenede ve seviye tespitinde duyu ve motor klavuz noktaları kolaylık sağlar. Duyu muayenesinde vücudunn iki tarafında 28 dermatomun yüzeyel ağrı ve hafif dokunma duyusuna bakılarak duyu skoru, 10 çift miyotomun klavuz kaslarının gücüne bakılarak da motor skor saptanır. Rehabilitasyon -Hasta değerlendirilmesi- H D H D 13 H D H D • Kemik (İskelet) seviyesi: Radyolojik tetkik ile tespit edilmiş en büyük vertebral hasarın bulunduğu seviye • Nörolojik Seviye: Her iki vücut tarafında normal duyusal ve motor fonksiyona sahip en kaudal spinal kord segmenti • Motor seviye: Bir üstteki anahtar kas 5 değerinde olmak şartıyla en az 3 değerindeki en distal anahtar kas. • Duyusal seviye: her iki vücut tarafında normal duyusal fonksiyona sahip en kaudal kord segmenti • Sağ duyusal /sağ motor---Sol duyusal /sol motor • Manuel kas testi ile klinik olarak test edilemeyen miyotomlar (Ör: C1-4, T2- L1 ve S2-S5) için motor seviye duyu seviyesi ile aynı kabul edilir. • Motor ve duyu seviyesi farklı ise nörolojik seviye bunlardan daha yukarıda olanıdır. 14 H D H D C2: occiput protuberance C3: supraclavicular fossa C4: ACJ superior aspect C5: lateral antecubital fossa C6: dorsal proximal thumb C7: dorsal proximal middle finger C8: dorsal proximal little finger T1: medial antecubital fossa T2: hip flexors T4: medial to nipple T10: umbilicus T12: inguinal ligament L2: medial anterior thigh L1: between T12 and L2 L3: medial anterior knee L4: medial malleolus L5: medial dorsal foot S1: inferior part of lateral malleolus S2: popliteal fossa S3: ischial tuberosity S4–S5: mucocutaneous part of the anus Dermatomlar 15 Miyotomlar H D H D • C5: Dirsek fleksörleri (biseps, brakialis) • C6: El bilek ekstansörleri (EKR) • C7: Dirsek ekstansörleri (triseps) • C8: Parmak fleksörleri (FDP) • T1: 5. Parmak abd. (ADM) • L2: Kalça fleksörleri (iliopsoas) • L3: Diz ekstansörleri (kuadriseps) • L4: Ayak bileği dorsifleksörleri (tib. ant.) • L5: Baş parmak ekstansörleri (EHL) • S1: Ayak plantar fleksörleri (gastrokinemius, soleus) • C5: elbow flexors • C6: wrist extensors • C7: elbow extensors • C8: flexor digitorum profundus, third digit • T1: finger abductors • L2: hip flexors • L3: knee extensors • L4: ankle dorsiflexion • L5: big toe dorsiflexion • S1: ankle plantar flexion 16 H D H D ASIA Bozukluk Skalası ( Frankelden Modifiye edilmiş) • A) Komplet: Sakral 4-5 segmentelerde hiçbir motor-duyusal fonksiyon korunmamıştır. • B) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmamıştır ama duyusal fonksiyon sakral (S4-5) segmentleri içerecek şekilde korunmuştur. • C) İnkomplet: Nörolojik seviyenin altında motor fonksiyon korunmuş olup, bu seviyenin altındaki anahtar kasların yarısından fazlası 3’den az kas gücüne sahiptir. • D) İnkomplet: Motor fonksiyon nörolojik seviyenin altında korunmuş olup bu seviyenin altındaki anahtar kasların en az yarısı 3 veya daha fazla kas gücüne sahiptir. • E) Normal: Duyusal ve motor fonksiyon normaldir. 17 H D H D 18 • Rehabilitasyona alınan hastalara öncelikle pozisyon verilmelidir. Pozisyon ile fonksiyonel olmayan kontraktürler engellenmeye çalışılır. • Tüm eklemlere pasif EHA (ROM) egzersizleri yatırılır. • Sağlam olan ve düzelmeye başlayan kaslara güçlendirme egzersizleri yaptırılır. • Bası yaralarının gelişimini engellemek için iki saatte bir pozisyon değişikliği sağlanır. • Hastaların durumuna uygun olan tilt-table, yatak içi egzersizleri ve paralel barda çalışma programı ayarlanır. Rehabilitasyon H D H D 19 • Transfer aktivitelerinin kazandırılması önemlidir. • Paralel barda, duvar önünde veya yardımcı cihazlarla ayakta durma, denge, yürüme fonksiyonlarının kazandırılması için uğraş verilir. • Yürüme fonksiyonundan sonra oturma- kalkma, merdiven inme- çıkma gibi daha zor aktivitelerin kazandırılmasına çalışılır. • Cihaz kullanılması gereken veya tekerli sandalyeye ihtiyaç duyan hastalara bunların eğitimi verilir, adaptasyonu sağlanır. • Hastalara ayrıca cilt bakımı öğretilir, mesane-barsak eğitimi verilir. • Tıbbi-fiziksel rehabilitasyonla beraber, mesleki-ekonomik ve psikososyal rehabilitasyona da önem verilmelidir. Rehabilitasyon H D H D 20 C1-3 SEVİYELERİ • 24 saat bakım gerektirir. GYA • Ventilatöre bağımlı • İletişimin zayıflaması • Bütün bakım ihtiyaçlarına bağımlı Mobilite • Motorlu T/S C4 SEVİYESİ • 24 saat bakım • Direkt bakım ihtiyaçlarını yapabilme? GYA • Ventilasyon için bağımlı ? • Azalmış iletişim • Destekli öksürme • Bütün bakım ihtiyaçlarına bağımlı Mobilite • Motorlu T/S 21 C5 SEVİYESİ • 10 saat kişisel bakım ihtiyacı. GYA • Donanım-teçhizat: Yeme, içme yüz yıkama ve diş fırçalama, • Destekli öksürme, • Barsak, mesane alt vücut yarımı hijyeni için bağımlı Mobilite • Yatak mobilitesi & transferler için bağımlı. C6 SEVİYESİ • 6 saat kişisel bakım ihtiyacı GYA • Destekli öksürme • Beslenme, banyo,giyinme için destek • Barsak & mesane bakımında bağımsız? Mobilite • Manual T/S • Adaptif teçhizat ile araba sürme? 22 C7 SEVİYESİ • 6 saat kişisel bakım ihtiyacı GYA • Bütününde bağımsız. • Daha etkili öksürme • Daha az uyarlanmış destek • Barsak bakımı için uyarlanmış destek? Mobilite • Manual T/S • Adaptif teçhizatsız transfer C8-T1 SEVİYESİ • 4 saat kişisel bakım ihtiyacı GYA • Asistif aletler ile/aletsiz bağımsız • Ev işlerinde destek Mobilite • Manual T/S 23 T2-T6 SEVİYESİ • 3 saat kişisel bakım ihtiyacı ADLs • Kişisel bakımda bağımsız. Mobilite • Manual T/S • Kapsamlı breysleme ile limitli yürüme? • El kontrollü araba kullanabilme T7-T12 SEVİYESİ • 2 saat kişisel bakım ihtiyacı GYA • Bağımsız • Öksürmenin iyileşmesi • Denge kontrolünün iyileşmesi Mobilite • Manual T/S • Breysleme ile limitli yürüme? • El kontrollü araba kullanma? 24 L2-L5 SEVİYESİ • 1 saat kişisel bakım gerekebilir. GYA • Bağımsız Mobilite • Manual T/S • Breysleme ve asistif aletlerle kısa mesafe yürüme • El kontrollü araba kullanma S1-S5 SEVİYESİ • Bakıma ihtiyaç yok. GYA • Bağımsız Mobilite • Daha az adaptif / destekleyici aletlerle artmış yürüme • Uzun mesafe için manuel T/S 25 • Spinal şok • Postural hipotansiyon(çoğunlukla >T6 paralizilerde ) • Respiratuar komplikasyonlar • Disfaji • Termoregülasyon bozuklukları • Cilt yaraları • Otonomik disrefleksi Komplikasyonlar 26 • SKY’lı kişilerde mortalite hızı, yaralanmayı takiben ilk yıl içinde daha yüksek (% 6,3), ilk yıldan sonra anlamlı olarak azalma göstermektedir. • Mortalitede etkili faktörler ileri yaş, erkek olma, yaralanma şiddeti, nörolojik olarak komplet olma, ventilatör bağımlı olma ve nörolojik seviyenin yüksek olmasıdır. • SKY’lı kişilerde mortalitede, % 21,7 solunum sistemi hastalıkları, % 12,6 kalp hastalıkları, % 9,4 enfektif ve parazitik hastalıklar yer alırken genitoüriner sistem hastalıklarında ise mortalite % 3,7 ile 11. sırada yer almaktadır. Prognoz