Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Pediatride Öykü Alma, Fizik Muayene ve Kayıt 1 PEDİATRİDE ÖYKÜ ALMA, FİZİK MUAYENE VE MEDİKAL KAYIT Prof. Dr. Aytuğ ATICI Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Öykü, tanısal yaklaşımların yapılmasında ve tedavinin şekillendirilmesinde ilk ve en önemli halkadır. İyi bir öykü ve fizik muayene ile problemlerin büyük bir çoğunluğu belirlenebilir, gerekiyorsa laboratuvar testleri ile tanı desteklendikten sonra tedaviye geçilebilir. Bütün bu aşamalar dikkatlice ve okunaklı olarak kaydedilmeli, hastanın tedaviye cevabı ve ortaya çıkan yeni bulgular günlük notlar halinde yazılmalıdır. Tüm hastaların dosyaları belirli düzeyine göre hazırlanmalı, mümkün olduğunca Türkçe kelimeler kullanılmalı, kısaltmalardan kaçınılmalı ve dil bilgisi kurallarına dikkat edilmelidir. Acil bir sorun nedeniyle getirilen bir çocuğun ailesinden kısa fakat gerekli tüm bilgiler alındıktan sonra acil müdahaleler yapılmalı, çocuk stabilize edildikten sonra detaylı öykü alınmalıdır. Öykü almaya başlamadan önce çocuğun genel durumu ve yapılan müdahaleler hakkında aileye bilgi verilmelidir. Çocuk ve ailesi ile karşılaştığı andan itibaren hekimin tıbbi, etik ve hukuki sorumlulukları başlamaktadır. Çocuğa yaklaşırken öncelikle insan hakları, daha sonra çocuk ve hasta haklarına saygı duyulmalıdır. Çocuktan ve aileden alınan bilgiler sır olarak saklanmalı, bu nedenle öykü mümkünse sadece anne-baba ve varsa çocuk ile yakından ilgilenen kişilerden alınmalıdır. Öykünün bir odada ve oturarak alınması olayların daha kolay ve doğru bir şekilde hatırlanmasına katkıda bulunabilir. Öyküyü alan kişinin temiz ve bakımlı olması çocuk ve ailede güven duygusu uyandırır. Öykünün güvenilirliğin artıran en önemli faktör öyküyü alanın kullandığı dildir. Ailenin ve çocuğun anlayabileceği düzeyde sorular sorulmalı tıbbi kelimeler kullanmaktan kaçınılmalıdır. Çocuğun veya ailenin söyledikleri çok dikkatli bir şekilde dinlenmeli, ancak konunun dışına çıkılmasına izin verilmemelidir. Öykü belli bir mantık sırasıyla alınmalı ve standart bir şablona göre yönlendirilmelidir. Aksi halde ayrıntıların birbirlerini bütünlemeleri mümkün olmaz. Hastanın tedavisi devam ederken zaman zaman öykünün gözden geçirilmesi gerektiğinde veya bir soruya cevap arandığında hangi başlığa yönlenileceği kolayca bilinir. Tüm bu anlatılanlardan, öykü almanın standart bir işlem olduğu ve tüm çocuklara aynı yöntemin uygulanması gerektiği sonucu çıkarılmamalıdır. Tam aksine öykü çocuğun yaşına, cinsiyetine, yakınmalarına, ailenin sosyal ve kültürel durumuna göre ve her çocuğa özel olarak şekillendirilen dinamik bir işlemdir, sadece ana hatların standardize edilmesi öykü 2 alma işlemini kolaylaştırır, bazı noktaların unutulmasını önler ve öyküyü daha kolay anlaşılır duruma getirir. Örneğin büyüme-gelişme geriliği nedeniyle getirilen bir çocuğun prenatal ve doğum öyküsü, postnatal gelişim basamakları çok dikkatli bir şekilde sorgulanırken, büyüme ve gelişmesi iyi olan büyük bir çocukta bu sorgulamanın çok detaylı olmasına gerek olmayabilir. Öykü bittikten sonra detaylı bir fizik muayene yapılmalı ve daha sonra bir problemler ve plan listesi çıkarılmalıdır. Daha sonra problemlerin çözümüne yönelik olarak laboratuvar testleri planlanmalı ve yapılmalıdır. Medikal kayıdın en önemli komponentlerinden biri hastada meydana gelen değişimleri günlük, hatta bazen saatlik olarak progres notu şeklinde yazmaktır. Taburcu aşamasına gelen hastaya çıkış özeti (epikriz) yazılmalı ve bir örneği aileye verilmelidir. Hastanın vefatı halinde “eksitus notu” yazılmalıdır. Tanı kesinleşmeden “ön tanı” veya “muhtemel tanı” başlığıyla herhangi bir hastalık ismi asla yazılmamalıdır. Bu durumda tüm ekip ön yargı ile hastaya yaklaşabilir ve tanıda yanılgılara ve gecikmelere neden olabilir. Öykü ve medikal kayıt aşağıdaki sıra ile yapılmalıdır: 1. Başlangıç bilgileri ve kişisel bilgiler 2. Yakınma 3. Yakınmaların öyküsü 4. Özgeçmiş a. Prenatal dönem b.Doğum öyküsü c. Postnatal dönem i.Neonatal dönem ii.Beslenme iii.Büyüme ve gelişme iv.Aşılar v.Geçirdiği hastalıklar vi.Davranış öyküsü 5. Soygeçmiş 6. Sosyo-kültürel durum 7. Sistemlerin gözden geçirilmesi 8. Fizik muayene 9. Problemler ve plan listesi 3 10. Laboratuvar bulguları 11. Progres notları 12. Çıkış özeti (Epikriz) 1-BAŞLANGIÇ BİLGİLERİ VE KİŞİSEL BİLGİLER Öyküye başlarken çocuğun adı-soyadı, yaşı, cinsiyeti, doğum yeri, adresi, telefon numaraları, yatış tarihi ve saati, dosya numarası, öyküyü veren kişiler, öyküyü alan kişi, bilgilerin güvenilirlik derecesi yazılmalıdır. Çocuğun yaşı iki günlük olana kadar saat, iki aylık olana kadar gün, iki yaşına kadar ay daha sonra yıl olarak belirtilmelidir. Çocuğun doğum yeri ve yaşadığı yer bazı bölgesel hastalıkların tanısında önemli olabilir. İletişim bilgilerinin detaylı alınması ileriye dönük araştırmalar ve yeni bilgilerin ailelere ulaştırılabilmesi için oldukça önemlidir. Öykünün güvenilirlik derecesi öyküyü alan kişinin, bilgilerin doğruluğu hakkındaki kanaatini bildirir. Örneğin güvenilirlik derecesinin %25 olması bilgilerin büyük çoğunluğuna güvenilemeyeceği, %90 olması ise bilgilerin büyük olasılıkla doğru olduğu anlamını taşır. 2-YAKINMA Çocuğun hekime getirilmesine neden olan esas şikayet veya şikayetler önem sırasına göre yazılmalıdır. Yakınmalar mümkün olduğu kadar çocuğun veya ailenin ifade ettiği şekliyle yazılmalıdır. Aile yöresel kelimeler kullanıyorsa (kulunç, böğür vb.) ne anlama geldiği iyice sorgulanmalı ve herkesin anlayabileceği şekliyle yazılmalıdır. Bu durumda doktor kendi yorumunu asla katmamalıdır. Aile bazen yakınma yerine hastalık adı söyleyebilir bu durumda da doktor hastayı yönlendirebilir ve şikayetleri aileye söyletebilir. Adolesan dönemdeki çocuklar veya aileleri bazen sorunlarını rahat ifade edemeyebilir bu durumda çocukla yalnız konuşulabilir veya sorular sorarak aile yönlendirilebilir. Adli olabilecek durumlarda (zehirlenme, şiddet, cinsel taciz vb.) aile gerçekleri saklama eğiliminde olabilir. 3-YAKINMALARIN ÖYKÜSÜ Bu bölümde yakınma kısmında belirtiler şikayetler kronolojik sırayla irdelenmelidir. Her şikayetin başlama zamanı, şiddetinde artma veya azalma olup olmadığı sorulmalıdır. Ayrıca şikayetlerle ilgili olabileceği düşünülen fakat hasta veya yakınları tarafından ifade edilmemiş başka belirtiler de sorgulanmalıdır. Örneğin ishal nedeniyle başvuran bir hastada 4 ishalin ne zaman başladığı, günde kaç kez kaka yaptığı, gaitanın rengi, kan veya mukus olup olmadığı, ishalin giderek artıp artmadığının yanısıra, ishalle birlikte karın ağrısı, kusma veya ateş olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Önemli olduğu düşünülen negatif cevaplar da öyküye yazılmalıdır. Örneğin “...... hiç ateşi olmamış” gibi. Şu anki yakınmalarla ilgisi olmadığı düşünülen ve önceden geçirilmiş hastalıklardan bu bölümde değil “Özgeçmiş-geçirilen hastalıklar “ bölümünde bahsedilmelidir. Eğer çocuk başka bir hastaneden refere edilmişse o hastanede yapılan tetkik ve tedaviler kronolojik sıra ile bu bölümde belirtilmelidir. Bu bölümde aile ile konuşurken yorum yapmaktan kaçınmalı, aileyi karamsarlığa itecek veya ümitlendirecek ifadeler kullanılmamalıdır. Beden dilinin kelimelerden çok daha fazla şey ifade ettiği unutulmamalı, mümkün olduğu kadar nötr olmalıdır. 4- ÖZGEÇMİŞ Annenin gebe kalmadan önceki (prekonsepsiyonel) sağlık durumundan başlayarak, gebelik, doğum ve doğumdan sonra hastaneye başvuru tarihine kadar geçirilen evreler incelenerek kaydedilir. Önemli bir bulguya rastlandığında öykü derinleştirilmelidir. Örneğin prenatal dönemde anne ateşli bir hastalık geçirmişse, gebelik haftası, tanısı, kullandığı ilaçlar vb. sorgulanmalıdır. Hastanın şu anki şikayetlerinin (örneğin konvülsiyon) prenatal dönemle veya doğum anı ile ilişkisi olduğu düşünülüyorsa öykü yine derinleştirilmelidir. A- Prenatal Dönem: Gebeliğin başlangıcından doğuma kadar olan dönemi kapsar. Çocuğun kaçıncı gebelik ürünü ve kaçıncı doğum sonucu dünyaya geldiği belirtilmelidir. Annenin, varsa düşük veya ölü doğum sayıları ve nedenleri yazılmalıdır. Annenin gebeliği sırasında geçirdiği hastalıklar, kullandığı ilaçlar, röntgen çekilip çekilmediği sorulmalıdır. Annenin kan grubu kaydedilmelidir. B- Doğum Öyküsü (Perinatal Dönem): Perinatal dönem doğumdan hemen önceki dönemi, doğum eylemini ve doğumdan sonraki bir haftayı kapsar. Doğumun nerede olduğu, kim tarafından yaptırıldığı ve hangi yöntemle olduğu sorulmalıdır. Doğumun birinci evresinde oksitosin ile indüksiyon yapılıp yapılmadığı, vakum-forseps kullanılıp kullanılmadığı sorgulanmalıdır. Membranların ne zaman yırtıldığı, mekonyum olup olmadığı, bebeğin prezentasyon şekli, ne zaman ağladığı oksijen verilip verilmediği sorulmalıdır. Amnion mayisi ve plasentaya ait bilgiler elde edilebilirse bazı hastalıklar tanısında 5 değerli olabilir. Anneye morfin, meperidin gibi narkotik analjezikler verilip verilmediği kaydedilmelidir. C- Postnatal dönem: a. Neonatal dönem: Yaşamın ilk 28 gününü kapsar. Bu dönemde sarılık solunum sıkıntısı ve oksijen ihtiyacı olup olmadığı, beslenme şekli sorgulanmalıdır. Doğum ağırlığı ve diğer antropometrik ölçümler kaydedilmelidir. b. Beslenme: Bebeğin doğum anından itibaren nasıl beslendiği sorgulanmalıdır. Beslenme öyküsü süt çocukluğu döneminde daha detaylı alınmalıdır. Anne sütü alıp almadığı ve süresi not edilmelidir. Ek gıdalara ne zaman başlandığı ve verilen gıdalara reaksiyon gelişip gelişmediği sorulmalıdır. Aileye yöneltilen sorular bebeğin yaşı ile uyum göstermelidir. Örneğin yedi günlük bir bebek için meyve suyu alıp almadığı sorulmaz. c. Büyüme ve Gelişme: Her çocukta dikkatlice gözden geçirilmeli ve yaşa uygun sorular sorulmalıdır. Normal gelişim basamakları sırasına göre sorulursa hatırlanması daha kolay olacaktır. Bebeğin başını dik tutması, anneyi tanıması, destekli-desteksiz oturması, emeklemesi, yardımla ve yardımsız yürümesi, tek kelimeler söylemesi ve iki-üç kelimelik cümle yapmasının hangi aylarda olduğu not edilmelidir. Ağırlık, boy ve baş çevresinin geçmişteki ölçümleri varsa incelenmeli ve anormallikler değerlendirilmelidir. d. Aşılar: Rutin aşı şemasına göre yapılması gereken aşıların yapılıp yapılmadığı, yapılan aşıların isimleri ve varsa komplikasyonları sorgulanmalıdır. e. Geçirdiği hastalıklar: Çocuğu geçirdiği hastalıklar ve travmalar kronolojik sıra ile yazılmalıdır. Geçirilen hastalıkların şu anki hastalık ile ilişkisi olup olmadığı araştırılmalıdır. Herhangi bir ilaca veya yiyecek maddesine karşı alerji gelişip gelişmediği sorgulanmalıdır. f. Davranış Öyküsü: Çocukta davranış bozukluğu (parmak emme, aşırı hareketlilik vb.) araştırılmalıdır. Ayrıca uyku bozukluğu, anormal barsak alışkanlığı ve pika olup olmadığı sorulmalıdır. 5- SOYGEÇMİŞ Bu bölümde çocuğun çekirdek ailesi ve diğer yakınlarının sağlık durumları incelenir. Çocuğu şikayetlerine benzer yakınmaları olan bireyler daha detaylı incelenmelidir. Anne baba 6 ve kardeşlerin yaşları da sağlık durumları belirtilmelidir. Anne-baba arasında akrabalık varsa derecesi yazılmalıdır. Örneğin teyze, amca veya hala-dayı çocukları olan kişilerin yaptıkları evlilik için “ 1. derece kuzen evliliği “denir. Birinci derece akrabalar (anne, baba, kardeşler) ve ikinci derece akrabalar (hala, dayı, amca, teyze) arasında evlilik mümkün olamayacağından “anne- baba birinci veya ikinci derece akraba” gibi yanlış ifadeler kullanılmamalıdır. Kardeşler arasında ölen varsa yaşı, ölüm nedeni sorgulanmalıdır. Annenin yaptığı ölü doğum ve düşükler hakkında detaylı bilgi alınmaya çalışılmalıdır. Tüm bu bilgiler bir aile ağacı (pedigri ) ile şematize edilmelidir. Aile ağacı çizerken aşağıdaki semboller kullanılır: Dişi cinsiyet Erkek cinsiyet Genetik hastalığı olan dişi Genetik hastalığı olan erkek Genetik hastalık taşıyıcısı dişi Genetik hastalık taşıyıcısı erkek Düşük, ölü doğum Ölmüş bir erkek Ölmüş bir dişi Cinsiyeti belli olmayan kişi 7 Evlilik Akraba Evliliği Tek yumurta ikizi Çocuklar Çift yumurta ikizi Genetik hastalık için indeks vaka (Proband) 6- SOSYO-KÜLTÜREL DURUM Anne ve babanın eğitimleri meslekleri, evde yaşayan kimseler, evin fiziksel durumu sorgulanmalıdır. Ailenin gelirinin sorulması bazen sıkıntı yaratabilir, bunun yerine öyküyü alan kişi ailenin ekonomik düzeyin çok düşük, düşük, orta, iyi, çok iyi şekilde tanımlayabilir. Evde hayvan bulunup bulunmadığı bu bölümde sorulabilir. Ev içi çevresel faktörlerin (sigara içilip içilmediği, halıların durumu, çocuğun yatağı ve yastığının hangi materyalden yapıldığı, evin ısınma şekli gibi) sorgulanması atopik bünyeli veya kronik öksürüğü olan çocukların değerlendirilmesinde faydalı olabilir. 7- SİSTEMLERİN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ Çocuğun şimdiki hastalığı hakkında bilgi toplarken gözden kaçan semptomların açığa çıkarılmasını sağlar Tüm organ sistemlerinin gözden geçirilmesiyle elde edilen bilgiler çocuğun şimdiki hastalığı ile direkt veya indirekt olarak ilgili olabileceği gibi, hiç ilgisi de olmayabilir. Sistemlerin sorgulanması aşağıdaki şekilde yapılabilir. Deri: Döküntü, kaşıntı, saça ait sorunlar, Baş-boyun: Baş ağrısı, baş dönmesi, travma, boyunda şişlik, 8 Gözler: Şaşılık, akıntı, kızarıklık, Burun: Akıntı, kanama, kaşıntı, horlama, Kulaklar: Akıntı, işitme azlığı, ağrı, Ağız-boğaz: Ağrı, yutma güçlüğü, diş problemleri, hırıltı, Solunum Sistemi: Öksürük, hışıltı, nefes darlığı, Kardiyo-vasküler sistem: Çarpıntı, morarma, egzersiz intoleransı, Gastro-intestinal sistem: İshal, kusma, kabızlık, karın ağrısı, sarılık, gaitada renk, şekil ve koku anormallikleri, karın şişliği. Genito-üriner sistem: Sık idrar yapma, gece-gündüz idrar kaçırma, ağrılı idrar yapma, idrarda renk değişikliği, vaginal akıntı, fıtık, puberte sorunları, Nöro-müsküler sistem: Kas güçsüzlüğü, tikler, anormal hareketler, harekete bozuklukları sorgulanmalıdır. 8- FİZİK MUAYENE Klasik olarak fizik muayeneye saçlardan başlanarak aşağıya doğru, ayak tırnaklarına kadar inilir. Böylece herhangi bir sistemin veya organın muayenesi atlanmamış olur. Bu yöntem çocuklarda her zaman uygun olmayabilir. Muayeneye çocuğa en az rahatsızlık veren yerden başlayıp (örneğin saç –saçlı deri veya cilt) en çok rahatsızlık veren yerlerle (boğaz veya kulak muayenesi) bitirmek mantıklı olabilir. Eğer bebek uyuyorsa önce kalp muayenesi yapmak yanılgıları azaltacaktır. Adolesan muayenesinde dikkatli olunmalı çocuğu çekincelerine saygı duyarak (örneğin kız çocuk muayenesinde baba dışarı çıkarılabilir, muayeneye anne veya hemşire yardımcı olabilir, çok gerekli değilse tam soyunması istenmeyebilir) muayene yapılmalıdır. Çocuk muayenesinde standart bir pozisyon yoktur. Altı aya kadar ve üç yaşından sonraki çocuklar muayene masasında daha rahat muayene edilebilir. Arada kalan çocuklar ise annelerinin kucağında daha sakin olabilirler. Muayene bulguları kayıt edilirken organ sistemlerinin yukarıdan aşağıya doğru yazılması kolaylık sağlar. Muayenenin yapılacağı yer yeterince aydınlık ve uygun sıcaklıkta olalı, eller ılık su ile mutlaka yıkanmalıdır. İletişim kurulabilecek yaşta olan çocuklarla konuşulmalı ve bir oyun havası içinde muayene yapılmalıdır. Daha büyük çocuklara muayene sırasında ne yapılacağı ve ne yapılmayacağı (örneğin canının yanmayacağı, iğne yapılmayacağı vb.) iyice anlatılmalı ve verilen sözler tutulmalıdır. Muayenenin zorla yapılması, çocuğa kızılması hatta tehdit edilmesi başvurulabilecek en kötü yoldur. Muayene kağıdının en başında antropometrik ölçümler (ağırlık, boy, baş çevresi), bu ölçümlerin çocuğu yaş ve cinsiyetine göre saptanan normal değerlerle karşılaştırılması 9 (persentil değerleri) ve vital bulguları (vücut sıcaklığı, nabız, kan basıncı, solunum sayısı) yer almalıdır. Ağırlık ölçümü yapılırken çocuk tercihen çıplak veya çok az giyimli olmalıdır. Boy ölçümleri iki yaşa kadar yatarak, daha sonra ayakta yapılmalıdır. Baş çevresi ölçümü rutin olarak bir buçuk yaşına kadar yapılmalıdır. Yenidoğan bebekte göğüs ve karın çevresi ölçümleri önemli ipuçları sağlayabilir. Vücut sıcaklığı genelde koltuk altından ölçülmelidir. Yenidoğan bebeklerde bir kereye mahsus olmak üzere rektal sıcaklık ölçülebilir (böylece anal atrezi ekarte edilmiş olur). Ölçümün yapıldığı yer mutlaka yazılmalıdır. Nabız tercihen kalp sesleri dinlenerek tespit edilmelidir. Kan basıncı uygun şekilde ölçülmeli ve ölçüm yeri yazılmalıdır. Solunum sayısı mümkünse çocuk uyurken belirlenmelidir. Nabız ve solunum sayısı için 60 saniyeden az sürede ölçüm yapılmamalıdır. Bundan sonraki ilk satırda hastanın genel durumu, bilinç durumu ve aktivitesinden söz edilmelidir (örneğin, genel durumu orta, letarjik veya genel durumu orta, bilinci açık, etrafla ilgili vb.). Daha sonra cilt, baş-boyun, gözler kulaklar, burun, ağız-boğaz, solunum sistemi, kardiyo-vasküler sistem, karın, genito-üriner sistem, nöro- musküler sistem ve ekstremitelerin detaylı muayenesi ile fizik muayene tamamlanır. 9- PROBLEMLER VE PLAN LİSTESİ Bu listede öykü ve fizik muayeneden problemler ve bu problemlerin çözümüne yönelik planlar yazılmalıdır. Hastanın izlemi sırasında yeni tespit edilen veya laboratuvar testleri ile ortaya çıkarılan problemler listeye eklenmeli ve çözümüne yönelik yeni planlar yapılmalıdır. Hangi şikayetle getirilirse getirilsin her çocuğun ilk problemi “Sağlam Çocuk” problemidir. Bu problemin altında çocuğun büyüme gelişmesi, beslenmesi ve aşıları ile ilgili sorunlar incelenir. Böylece primer hastalığının yanı sıra koruyucu hekimliğe yönelik girişimler ihmal edilmemiş olur. Daha sonraki problemler önem sırasına göre dizilmelidir. Listedeki tüm problemler çözüldükten sonra veya tam çözülemeyenlerin kısa-uzun dönem planları yapıldıktan sonra hastanın taburcu edilmesi gündeme gelebilir. 10- LABORATUVAR BULGULARI Laboratuvar öykü ve fizik muayenede tespit edilen veya şüphe duyulan sorunların konfirmasyonu için kullanılmalıdır. Hiçbir test gelişigüzel veya rutin olduğu için istenmemelidir. Laboratuvar sonuçları kaydedilirken birimleri mutlaka yazılmalı, bulunan değerin yaşa ve cinsiyete göre normal olup olmadığı mutlaka kontrol edilmelidir. Laboratuvar hatalarını minimuma indirmek için örnek usulüne uygun olarak alınmalı ve uygun şekilde transport edilmelidir. Laboratuvardan gelen sonucu hastanın klinik bulgularıyla uyumlu olup 10 olmadığı değerlendirilmeli, eğer şüphe varsa test tekrar edilmeli ve testi yapan kişilerle durum değerlendirmesi yapılmalıdır. Örneğin soluk olmayan bir çocuğun hematokriti %15 olarak rapor edilmişse hastaya hemen kan vermek yerine testin doğru olup olmadığı sorgulanmalıdır. 11- PROGRES NOTLARI Hastanın izlemi sırasında ortaya çıkan değişiklikler ve yaşanan gelişmeler, vizit sırasındaki tartışmaların özeti günlük, bazen saatlik olarak kaydedilmelidir. Hekimin muayene sırasında saptadığı bulgular (objektif veriler ) yanında kendini ifade edebilen çocukların yeni şikayetleri veya kendini bugün nasıl hissettiği (subjektif veriler) kaydedilmelidir. 12- ÇIKIŞ ÖZETİ (EPİKRİZ) Taburcu edilmesine karar verilen veya eksitus olan hastalar için tüm dosyanın özetini içeren bilgiler bir rapor halinde yazılmalı ve bir örneği aileye verilmelidir. Epikrizde hastanın taburcu olduktan sonraki dönemde yapması gereken şeyler “öneriler” başlığıyla madde-madde ve anlaşılır bir şekilde yazılmalıdır. Örneğin kullanması gereken ilaçların adları ve kullanım şekilleri, kontrole gelme zamanı ve diyeti belirtilmelidir. Çocuk başka bir hastaneye refere ediliyorsa o gün yapılan ilaçların saatleri mutlaka belirtilmelidir. Öykü, fizik muayene ve medikal kayıt tutulmasının çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında dikkat, sabır, özveri, bilgi birikimi ve deneyim gerektiren bir sanat olduğu unutulmamalı, bu işlemleri yaparken çocuğun, erişkinin bir minyatürü olmadığı hatırlanmalı ve biraz da çocuk ruhu ile yaklaşımda bulunulmalıdır.