Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Pediatride Öykü Alma ve Fizik muayene ve Medikal Kayıt PED İ ATR İ DE Ö YK Ü ALMA F İ Z İ K MUAYENE VE MED İ KAL KAYIT Prof.Dr. Aytu ğ At c Mersin Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Ç ocuk Sa ğ l ğ ve Hastal klar A.D.G İ R İ Ş Tan sal yakla ş mlarda ve tedavinin ? şekillendirilmesinde ö yk ü en ö nemli halkad r. Ö yk ü de ek olarak, detayl bir fizik muayene ile ? problemlerin b ü y ü k bir k sm belirlenebilir. Gerekiyorsa laboratuvar testleri ile tan ? desteklenmelidir. Kesin tan konduktan sonra tedavi planlanmal ve ? hastadaki de ğ i ş imler yak ndan izlenmelidir. Yap lan her i şlem kaydedilmelidir. ?BA Ş LANGI Ç Ç ocuk ile kar ş la şt ğ andan itibaren hekimin ? t bbi, etik ve hukuki sorumlulu ğ u ba şlar Ç ocu ğ a ve ailesine yakla ş rken ö ncelikle insan, ? daha sonra ç ocuk ve hasta haklar na sayg duyulmal d r. Al nan bilgilerin mahremiyetine sayg ? duyulmal d r. Ö yk ü m ü mk ü nse bir odada, oturarak ve anne- ? baba ve ç ocu ğ a bakan kimseden al nmal d r.BA Ş LANGI Ç Acil olarak getirilen bir ç ocu ğ un ö yk ü s ü ? k saca al nd ktan sonra m ü dahale edilmeli ve aileye bilgi verildikten sonra ö yk ü ye devam edilmelidir. Ö yk ü y ü alan ki şi: ? Temiz ve bak ml olmal , anla ş l r bir dil ? kullanmal , iyi bir dinleyici olmal d r.BA Ş LANGI Ç Ö yk ü alma tekni ğ i ana hatlar yla ? standardize edilmeli fakat detaylar her hasta i ç in ö zel olarak incelenmelidir. Ç ocu ğ un ya ş , cinsiyeti, yak nmalar , ? ailenin sosyo-k ü lt ü rel d ü zeyi ö yk ü n ü n hangi noktalardan derinle ştirilmesi gerekti ğ ini belirler. Tan kesinle ş meden ö n tan ? yaz lmamal d r.MED İ KAL KAYIT Kay tlar belirli bir d ü zene g ö re tutulmal , ? M ü mk ü n oldu ğ unca t ü rk ç e kelimeler ve ? harfler kullan lmal , K saltmalardan ka ç n lmal , ? Dilbilgisi kurallar na dikkat edilmelidir. ?MED İ KAL KAYIT Ba şlang ç bilgileri ve ki şisel bilgiler 1. Yak nma 2. Yak nmalar n ö yk ü s ü 3. Ö zge ç mi ş 4. A) Prenatal d ö nem B) Do ğ um ö yk ü s ü C) Postnatal d ö nem Neonatal d ö nem a. Beslenme b. B ü y ü me geli ş me c. A ş lar d. Ge ç irdi ğ i hastal klar e. Davran ş ö yk ü s ü f.MED İ KAL KAYIT Soyge ç mi ş 5. Sosyo-k ü lt ü rel durum 6. Sistemlerin g ö zden ge ç irilmesi 7. Fizik muayene 8. Problemler ve plan listesi 9. Laboratuvar bulgular 10. Progres notlar 11. Ç k ş ö zeti (Epikriz) 12.K İ Ş İ SEL B İ LG İ LER Ad soyad ? Ya ş ? Cinsiyeti ? Do ğ um yeri ? Adresi ? Telefon numaras ? Yat ş tarihi ve saati ? Dosya numaras ? Ö yk ü y ü veren ki şi/ler ? Ö yk ü y ü alan ki şi ? G ü venirlik derecesi ?YAKINMA Hekime ba şvurunun esas neden/leri ö nem ? s ras na g ö re yaz lmal d r. Ailenin veya ç ocu ğ un ifadesiyle yaz lmal d r. ? Y ö resel kelimeler iyice sorguland ktan sonra ? herkes ç e anla ş l r şekliyle yaz lmal d r. Hastal k ad yaz lmamal d r. ? Adolesan d ö nemde baz yak nmalar gizlenebilir. ? Adli olaylarda kas tl olarak gizleme olabilir. ?YAKINMALARIN Ö YK Ü S Ü Kronolojik s raya ö nem verilmelidir. ? Ş ikayetin ba şlama zaman , şiddeti ve seyri ? sorulmal d r. Ş ikayetlerle ilgili olabilecek di ğ er semptomlar ? sorulmal d r. Pozitif cevaplar n yan s ra ö nemli oldu ğ u ? d üşü n ü len negatif cevaplar da not edilmelidir. Ş imdiki hastal ğ ile ilgili olmayan, ge ç mi ş ? hastal klara burada yer verilmez.YAKINMALARIN Ö YK Ü S Ü Ç ocuk ba şka bir hastaneden refere ? edilmi şse orada yap lanlar yaz l r. Ö yk ü y ü alan ki şi hi ç bir yorum ? yapmamal d r. Beden diline dikkat edilmelidir. ?Ö ZGE Ç M İ Ş Prenatal ? Gebelik-do ğ um say s – Gebelikte ge ç irilen hastal klar – R ö ntgen ç ekimi – Kullan lan ila ç lar – D üş ü k- ö l ü do ğ um –Ö ZGE Ç M İ Ş Do ğ um ö yk ü s ü ? Do ğ umun yap ld ğ yer – Yapt ran ki şi – Do ğ um şekli – Sezaryen ise endikasyonu – İ nd ü ksiyon, vakum, forseps uygulanmas – Mekonyum varl ğ – Amnion mayisi ve plasenta bilgisi – Anneye narkotik uygulanmas –Ö ZGE Ç M İ Ş Postnatal ? Beslenme – Anne s ü t ü al m , s ü resi ? Ek g dalara ba şlama zaman ve ç e şitleri ? B ü y ü me – Geli şme – Normal geli şim basamaklar s ras yla sorulmal d r. ? A ş lar – Rutin a ş şemas ve varsa komplikasyonlar sorgulan r ? Ge ç irdi ğ i hastal klar sorgulanmal , – Davran ş ö yk ü s ü al nmal d r.l –SOYGE Ç M İ Ş Ç ekirdek aile ve di ğ er yak nlar n sa ğ l k ? durumlar sorgulanmal d r. Ç ocu ğ u yak nmalar na benzer şikayeti ? olan varsa detayl incelenmelidir. Anne-baba akraba ise derecesi ? belirtilmelidir Aile a ğ ac ç izilmelidir. ?SOYGE Ç M İ Ş Ö lm üş bir di şi Ö lm üş bir erkek D üşü k, ö l ü do ğ um Genetik hastal k ta ş y c s erkek Genetik hastal k ta ş y c s di şi Genetik hastal ğ olan erkek Genetik hastal ğ olan di şi Erkek cinsiyet Di şi cinsiyetSOYGE Ç M İ Ş Genetik hastal k i ç in indeks vaka(proband) Ç ocuklar Ç ift yumurta ikizi Tek yumurta ikizi Akraba evlili ğ i Evlilik Cinsiyeti belli olmayan ki şiSOSYO-K Ü LT Ü REL DURUM Anne baban n e ğ itimleri, meslekleri ? Evin fiziki durumu ? Ev i ç i ç evresel fakt ö rler ? Evde ya şayanlar ( insanlar, hayvanlar, ? bitkiler)S İ STEMLER İ N G Ö ZDEN GE Ç İ R İ LMES İ G ö zden ka ç an semptomlar n ortaya ç kar r Deri ? Ba ş-boyun ? G ö zler ? Burun ? Kulaklar ? A ğ z-bo ğ az ? Solunum sistemi ? Kardiyovask ü ler ? sistem Gastro-intestinal ? sistem Genito- ü riner sistem ? N ö ro-m ü sk ü ler sistem ?F İ Z İ K MUAYENE Klasik olarak sa ç tan- ayak t rna ğ na do ğ ru ? s rayla yap l r. Ç ocukta : ? En aza rahats zl k veren yerden ba şlan r ? Uyuyorsa kalp ö nce dinlenir ? 6 ay-3 ya ş aras anne kuca ğ nda muayene ? edilebilir. Adolesan n ç ekincelerine sayg duyulmal d r. ? Muayene ö ncesinde eller l k suyla y kanmal d r. ?F İ Z İ K MUAYENE Oyun oynar gibi muayene edilmelidir. ? B ü y ü k ç ocuklara a ç klama yap lmal d r. ? Antropometrik ö l çü mler (a ğ rl k, boy, ? ba şç evresi) Vital bulgular ( v ü cut s cakl ğ , nab z, kan ? bas nc , solunum say s ) Genel durum, bilin ç durumu ve aktivite ? durum belirtilmelidir.F İ Z İ K MUAYENE Deri ? Ba ş-boyun ? G ö zler ? Burun ? Kulaklar ? A ğ z-bo ğ az ? Solunum sistemi ? Kardiyovask ü ler ? sistem Gastro-intestinal ? sistem Genito- ü riner sistem ? N ö ro-m ü sk ü ler sistem ?PROBLEMLER VE PLAN L İ STES İ Ö yk ü ve fizik muayeneden tespit edilen ? problemler ö nem s ras na g ö re yaz l r. Problemlerin çö z ü mleri planlan r. ? İ zlemde veya laboratuvar tetkiklerinde ? saptanan problemler listeye eklenir. İ lk problem daima “ sa ğ lam ç ocuk ” ? problemidir.LABORATUVAR BULGULARI Sadece gerekli g ö r ü len testler yap lmal d r. ? Birimler mutlaka yaz lmal d r. ? De ğ erler ya şa ve cinsiyete g ö re bulunan ? normal de ğ erlerle k yaslanmal d r. Test sonu ç lar n n klinik bulgularla uyumlu ? olup olmad ğ de ğ erlendirilmeli ve gerekiyorsa konfirme edilmelidir.PROGRES NOTLARI İ zlemde olu şan de ğ i şiklikler ? Hasta ba ş tart şmalar n n ö zetleri ? Objektif bulgular ? Subjektif veriler kaydedilmelidir. ?Ç IKI Ş Ö ZET İ (EP İ KR İ Z) Taburcu edilen,refere edilen veya eksitus ? olan hastalara yaz lan dosya ö zetidir. Bir ö rne ğ i aileye verilmelidir. ? K sa ve uzun d ö nem i ç in ö nerilerde ? bulunmal d r. Refere ediliyorsa ila ç uygulama saatleri ? yaz lmal d r. Ö yk ü , fizik muayene ve medikal kay t tutulmas n n ç ocuk sa ğ l ğ ve hastal klar alan nda dikkat, sab r, ö zveri, bilgi birikimi ve deneyim gerektiren bir sanat oldu ğ u unutulmamal , bu i şlemleri yaparken ç ocu ğ un, eri ş kinin bir minyat ü r ü olmad ğ hat rlanmal ve biraz da ç ocuk ruhu ile yakla ş mda bulunulmal d r.