1 - Kalp ve Damar Cerrahisi Periferik Arter Hastalıkları 2 Periferik Arteriyel Hastalıklar Yiğit Akçalı Prof. Dr., Kardiyotorasik ve Vasküler Cerrahi Uzmanı Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, Kayseri Tıp fakültesi öğrencileri için kitap formatında hazırlanan bu ders notlarının bir kısmı ya da tamamı tecimsel amaçla, basılı ve/veya bir başka dijital ortamda çoğaltılamaz, şekil ve kimi resimler izin alınmadan ve kaynak gösterilmeden kullanılamaz. 3 Tanım. Akut arteriyel oklüzif hastalıklar, arteriyel emboli/trombiyle gelişen doku/organ iskemisi sonucu oluşan klinik sendromlardır (Şekil 1A&B). Örnekse, akut ekstremite iskemisi, trombotik veya embolik bir nedenle ekstremitede arteriyel perfüzyondaki ani azalmayla ilgilidir. Ekstremitenin akut iskemisinin semptom ve bulguları iskeminin süresi ve arteriyel obstrüksiyonun yeri ve natürüyle değişir. Şekil 1A. Çoğu kez kardiyak kökenli pıhtının (embolus) kan akımıyla giderek kendisinden daha küçük çaplı sağlıklı bir arteri, -sıklıkla bifurkasyonlarda-, tıkamasıyla gelişen akut arteriyel embolizmden farklı olarak, akut arteriyel trombozis varolan hastalıklı, -örnekse aterosklerotik stenozlu-, bir damarda oluşan tıkayıcı pıhtıyla (trombus) gelişir. Embolos, Grekçe “projectile” (atılan cisim ya da tıkaç) anlamına gelir ve bir kan pıhtısı ya da bir hava kabarcığı, bakteri, tümör, safra, amniyotik sıvı, ateromatöz materyal veya bir kurşun gibi herhangi bir yabancı cisim olabilir. Tıkanma süreci, embolismdir. Şekil 1B. Klinik sendromlar, embolus veya trombusun neden olduğu arteriyel oklüzyon sonucu gelişen organ iskemisiyle oluşur. Akut Arteriyel Oklüzif Hastalıklar 4 Etiyoloji. Akut arteriyel embolizm ve akut arteriyel trombozis en sık nedenlerdir. Vasküler travma, aortik disseksiyonu vd. öteki nedenlerdir (Şekil 2). Şekil 2. Akut ekstremite iskemisinde etiyolojik nedenler. Tromboembolik nedenlerin olguların %90’ını oluşturduğuna dikkat edin. AKUT ARTERİYEL EMBOLİZM Etiyoloji. Patolojik olarak hemen hemen tüm arteriyel emboliler tromboembolilerdir (%99)(Şekil 3). Akut arteriyel embolizm büyük oranda kalp orijinlidir (%90-96) (Şekil 4). Daha önceki zamanlardaki kardiyak emboli kaynağı olan, -gençlerde ve kadınlarda daha sık rastlanan-, romatizmal kardiyak hastalıklar yerini, -yaşlılarda ve erkeklerde biraz daha sık rastlanan-, iskemik kalp hastalıklarına bırakmıştır. Sol atriyum (atriyal fibrilasyon), sol ventrikül (miyokard enfarktüsü sonrasında mural trombus oranı %11’dir), mitral ve aortik valflar (prostetik, romatik, endokarditis) ve daha nadir olarak konjestif kalp yetmezliği, sol ventrikül anevrizması, kardiyomiyopati ve atriyal miksomalar kardiyak kökenli tromboemboli kaynaklarıdır (Tablo I). Ekstremitelerin non-kardiyak en önemli emboli kaynağı arteriyel anevrizmalarıdır (Tablo II). Venöz dolaşımdaki bir tromboembolus, çoğunlukla intrakardiyak bir defektten geçerek sistemik dolaşımda sonlandığında paradoksal emboli olarak adlandırılır. Şekil 3. Yabancı cisim (arteriyel kateter ucu, kurşun), hava, yağ, kemik iliği, tümör ve amniyotik sıvı embolileri arteriyel embolizmin nadir patolojik nedenidirler. 5 Tablo I. Kardiyak kökenli tromboemboli kaynakları. Atriyal fibrilasyon (AF) Trombüsün 2/3’si AF’a sekonder olarak ve sol atriyal appendikste oluşur. Tarihsel süreçte AF nedeni, -hastaları daha genç ve kadın (K>E) olan-, romatik kalp hastalığından, -hastaları yaşlı (K=E) olan-,iskemik kalp hastalığına dönmüştür Akut miyokard enfarktüsü (AMI) AMI, ikinci sırada endokardiyum üzerinde trombüs gelişiminden sorumludur. Mortalite oranı embolizmden sonra %55’dir. Pek çok emboli enfarktüsün 6 haftası içinde oluşur Ventriküler anevrizma (VA) AMI’nün bir komplikasyonu olarak VA embolinin bir kaynağı olabilir. Sol VA’ların %50’sinde mural trombüse sahiptir. Embolizm hastaların %5’inde oluşur Kardiyomyopatiler (CMP) İdiopatik veya alkolik CMP’li hastalar görece olarak daha yüksek emboli sıklığına sahiptir Konjestif kalp yetmezliği (CHF) CHF, periferik arteryel embolinin bir kaynağı olan mural trombus formasyonunun öteki daha az sık nedenidir Kardiak aritmiler Özellikle hasta sinüs sendromu olarak bilinen bradikardi-takikardiler embolizmle ilişkilidir. Tam kalp bloklu hastalarda emboli sıklığı %1.3, kronik sinoatrial hastalıklılarda %16’dır Bakterial endokardit (BE) BE’in valvüler vejetasyon fragmanları, palmar/plantar arkus/digital arterler ya da serebral damarlar gibi küçük arterleri tıkayarak emboliye neden olur (%15-35) Mitral stenoz (MS) Mitral stenoz, AF’un yokluğunda bile sistemik embolizme neden olabilir. Bu yüzden antikoagülasyon, MS’lu ve sol atrial trombüslü hastalarda salık verilir Prostetik kalp valfları (PCV) PCV’lar (özellikle mitral valf) embolinin önemli bir kaynağıdır. PCV’larına bağlı embolili hastaların yaklaşık %25’i birden çok embolik olaya sahiptir ve bunların >%85’i serebral dolaşımda yuvalanır ve %10’u ölümcüldür Kardiak tümörler Atriyal miksoma (AMx) veya anjiosarkoma gibi kardiak tümör fragmanları emboli kaynağı olabilir. BE veya AMx’nın başlangıç klinik prezentasyonu sıklıkla akut arteryel embolizm olduğundan, cerrahi embolektomi sırasında çıkarılan spesmenler kültür ve patolojik inceleme için gönderilmelidir Şekil 4. Kardiyak nedenler akut arteriyel embolizmin en önemli kaynağıdır. LA, sol atriyum; AF, atriyal fibrilasyon; LV, sol ventrikül; AMI, akut miyokard enfarktüsü; M/AV, mitral/aortik valf; Pr, prostetik; Rh, romatizmal; Ec, endokarditis. Non-kardiyak başlıca neden aortik ve periferik arter anevrizmalarıdır. 6 Tablo II. Arteriyel embolizmin non-kardiyak kaynakları (%4-10). Ateromatöz embolizm ?Aorta (“kaba aorta sendromu”) ?İliyak/femoral arter stenozisi Emboli aterosklerotik plakların yüzeyinden de doğabilir ve hem makroskopik hemde mikroskopik emboliye neden olabilir. Mikroskopik embolinin(ateroemboli ) doğal seyri, klinik manifestasyonları ve tedavisi, trombüs ve plaklardan oluşan makroembolilerden büyük ölçüde ayrılır. Makroemboliler torasik aortik plaklar veya ülserlerden kaynaklanarak artan sıklıkla identifiye edilmiştir. Primer tedavi torasik aortik lezyonun tromboendarterektomisine yönelmelidir Anevrizma ?Popliteal arter ?Aorta ?Diğerleri (subklaviyan, femoral vd.) Arteryal anevrizmalar, arteryel embolizmin önemli nonkardiak kaynağıdır. Trombüs, arterin dilate kısmı boyunca oluşur ve trombüs formasyonunun artan katmanları anevrizma genişledikçe oluşur. Bu ince katmanlı trombüsün fragmanları kopabilir ve aşağı doğru arteryel akımla inerek dolaşımı tıkar. Embolizmle birlikte en sık bulunanlar, infrarenal abdominal aortik, femoral arter ve popliteal arter anevrizmalarıdır. Embolizm popliteal anevrizmaların en sık komplikasyonudur ve semptomatik hastaların yaklaşık %25’inde oluşur. Bu embolik olaylar sıklıkla klinik olarak sessizdir ve popliteal arterin outflow arterlerin tam obstrüksiyonundan sonra oluşur. Gerçek femoral arter anevrizmalarından embolizm daha az sıktır (%5-10). Torasik outlet obstrüksiyonunun veya aterosklerozun bir sonucu olarak gelişen subklavian arter anevrizmaları hastaların %33’ünde periferik embolizmle sonuçlanır Travma: yabancı cisim (Kurşun) Hem sivil hem de iatrojenik travmalar arteryel embolizmin giderek artan bir nedenidir. Ateşli silahla yaralanmalarla (özellikle toraksa olanlar) kalp ve büyük damarlar içerisine giren bir mermi, arteryel giriş noktasından aşağı doğru kan akımıyla inerek emboliye neden olur. Bu yaralanma çoğunlukla bir distal damar obstrüksiyonun klinik manifestasyonlarının temeli üzerinde idendifiye edilir. Bir kurşun embolüsü tanındıktan sonra onun vasküler ağaca kurşunun girdiği vasküler yerini lokalize etmek çok önemlidir. İyatrojenik travma: yabancı cisim, trombi (Kateter ucu vb.) Ameliyat sırasında veya diagnostik/ terapötik vasküler kateterizasyonun bir sonucu olarak iatrojenik travmalar ilgili arterde emboliye neden olabilir. Bu emboliler çoğunlukla kateterlerin yüzeyinde oluşan trombüslerden (özellikle uzun süre çekilmemiş olan kateterlerin yüzeylerinde oluşan trombi) doğar. Bu trombüsler sıklıkla el veya ayakların digital arterlerini tıkar, kateterlerin trombüs formasyonuna ek olarak kateterlerin kendiside kırılabilir ve embolize edebilir. Tümör (TM) Malign TM’ler (sıklıkla akciğer içerisindeki primer veya metastatik TM’ler) parçalanır ve arteryel dolaşımı embolize edebilir. Akciğer TM fragmanlarının embolizmi TM’ün cerrahi manipülasyonu sırasında veya erken postoperatif periyodda oluşur ve bu dönemde de identifiye edilir. Eğer emboli tanınır ve ivedilikle tedavi edilirse iyi bir kısa dönem geleceği vardır Venler: Paradoksal embolizm Ekstremite DVT’dan kopan trombüs intrakardiyak bir defektten kalbin sol yanına geçerek arteriyel emboliye yol açabilir PARADOKSAL EMBOLİZM Arteryel embolizm kaynağı derin venöz trombozis (DVT/VTE) olduğunda paradoksal emboli olarak adlandırılır (Şekil 5). Sıklıkla DVT’den doğan bir embolüs patent foramen ovale, atrial septal defekt, patent duktus arteriozus veya pulmoner arteriovenöz fistülden geçer. Venöz tromboembolinin (VTE) arteriyel dolaşıma içinden geçtiği en sık intrakardiak defekt probe-patent foramen ovalistir. Bu defekt sıktır fakat çoğunlukla sol atriyal basınç (LAP) normal olarak sağ atriyal basıncı (RAP) aştığı için (RAP