1 - Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahiye Giriş - Deri - PLAST İ K, REKONSTR Ü KT İ F ve ESTET İ K CERRAH İ YE G İ R İ Ş Plastik, rekonstr ü ktif ve estetik cerrahi , genel anlamda, do ğumsal veya sonradan olu ş an doku eksiklik ve deformitelerin in fonksiyonel ve estetik olarak d ü zeltilmesi ile u ğra ş r . Genelde v ü cudun y ü zey dokusu olan deri ve bir ç ok durumda da deri alt yumu ş ak dokular, kaslar ve kemikler plastik cerrahinin u ğra ş alan d r. D o ğumsal anomalilerin giderilmesi, yan klar n erken ve ge ç tedavisi, maksillo-fasy al k r klar n tedavisi, deri kanserlerinin tedavisi ve esteti k am eliyatlar gibi konular kapsar. Halk aras nda “p lastik cerrahi ” denildi ğinde ilk akla gelen estetik cerrahi giri ş imler olmakla birlikte , e ğitim hastanelerinde bu giri ş imler t ü m pl a stik cerrahi uygulamalar n n ancak %10 ’ unu olu ş turur. Sa ç ekimleri gibi sa ç restorasyon cerrahileri, ya ş lanm ş y ü z ü n gen ç le ş tirilmesi (y ü z germe gibi), al n germe, g ö z kapaklar nda ya ş lanmaya ba ğl de ği ş ikliklerin d ü zeltilmesi, burun esteti ği, dudak esteti ği, meme b ü y ü tme ve k üçü ltme ameliyatlar , kar n germe ameliyatlar ve y a ğ emme ameliyatlar bu t ü r estetik cerrahi giri ş imler aras nda say labilir. Deformitenin t ü r ü ne g ö re ya ğ emme ameliyat n n tersine ya ğ enjeksiyonu gibi i ş lemlerin kullan m plastik cerrahi prati ğinin de ği ş kenli ğini g ö stermek i ç in iyi bir ö rnektir. Plastik kelimesi ş ekil verilebilen, rekonstr ü k tif ise yeniden yap c demektir. Bu durumda, p lastik ve rekonstr ü ktif cerrahinin kelime anlam ş ekil verici ve yeniden yap c cerrahi olarak terc ü me edilebilir. Plastik cerrahinin ba ş lang c eski ç a ğlara kadar gider. M. Ö . 600. y llarda Hindistan ’ da bir cezaland rma y ö ntemi olan burun kesme sonucu olu ş an burun defektlerinin onar mlar na ait kay tlar mevcuttur. XIX y ü zy la kadar ç ok belirgin ilerlemeler kaydedilmemi ş , bu y ü zy lda deri a ş lar n n geli ş tirilmesi ve Birinc i ve İ kinci D ü nya Sava ş lar s ras nda yeni silahlar n olu ş turdu ğu defektlerin onar m ihtiya ç lar n n getirdi ği zorlamalarla b ü y ü k a ş amalar kat edilmi ş tir . Plastik cerrahi tepeden t rna ğa kadar olan t ü m v ü cut b ö lge ler i ve t ü m ya ş gruplar ndaki hastalarla ilg ilenir. İ nsan v ü cudunun en geni ş organ olan ve v ü cut a ğ rl ğ n n %16 ’ s n olu ş turan deri , plastik cerrahideki en s k kar ş la ş lan do ğal materyaldir. Bu nedenle derinin baz az bilinen ö zellikleri ü zerinde durulmas gerekir. DER İ Epidermis, dermis ve subcu tis (panniculus) olmak ü zere üç tabakadan olu ş ur. Epidermiste bulunan protein keratindir, dermiste bulunan protein ise kollajendir. Panniculus tabakas n n h ü creleri ise lipositlerdir.Genel olarak %95 i dermis, kalan ise epidermis ten olu ş an derinin kal nl ğ , v ü cut b ö lgelerine g ö re de ği ş kenlik g ö sterir . S rtta deri kal nl ğ 4 mm, skalpte 1.5 mm ’ dir. Deri, ince ve kal n olarak ikiye de ayr labilir. Kal n deri el ve ayak i ç inde bulunur. Bu deride derm o -epidermal ba ğlant b ö lgesindeki reteler daha geli ş mi ş ti r, k l follik ü l ü i ç ermezler, stratum korneum kal nl ğ ve keratin i ç eri ği daha fazlad r; yakalama, tutma ve kavrama gibi fonksiyonlar i ç in geli ş mi ş tir. Di ğer b ö lgelerdeki deri ise incedir, k l i ç erir ve daha yumu ş ak ve esnektir. Epidermis ayak taban nda 1. 5 mm kadar kal nken, ü st g ö z kapa ğ nda 0.1 mm dir. Epidermis embriyolojik olarak ektodermden geli ş ir ve 5 tabakadan olu ş mu ş tur: 1. Bazal tabaka (Stratum basale) : Epidermis ve dermis aks na dik olarak yerle ş mi ş kolumnar h ü crelerdir. 2. Spinoz tabaka (Stratum spinosum) 3. Gran ü l er tabaka (Stratum granulosum) 4. Lu s id tabaka (Stratum lucidum) 5.K orn ifiye tabaka (Stratum corneum) İ l k üç tabakaya Stratum Malpighii de denir ve canl h ü crelerin bulundu ğu tabakalard r . Bazal tabakadaki h ü creler b ö l ü nerek ç o ğal rlar ve y ü zeye do ğru yer de ği ş tirirler. En ü st tabakada canl l ğ n yitiren h ü cre art klar bulunur ve d ö k ü lerek at l rlar. Bu geli ş i m d e vrelerine “e pidermal siklus ” denir ve 15-40 (ortalama 20) g ü nde tamamlan r. Epidermis, dermis e girintili- ç k nt l bir ba ğlant b ö lgesi ile tutunmu ş tur ve kolayca ayr lmaz. Epidermiste d ö rt tip h ü cre vard r : Keratinositler: Squamoz h ü crelerdir. Koruyucu olarak g ö rev yaparlar. İ mmun i ş levleri de vard r ve IL-1 salg larlar. Bazal tabakadaki h ü crelerin siklusu 4 - 6 g ü nd ü r. Buradaki h ü crelerin %50'si bu siklusa kat lmazlar. Melanositler: Bazal tabakada bulunan 7-10 keratinosite kar ş l k bir melanosit bulunur. Dentritik h ü crelerdir. Melanositler n ö ral krestten epidermisin bazal membran na migrasyon g ö sterir. Irklar aras deri rengi farkl l ğ n n nedeni melanosit say s de ğil, aktivitesinin de ği ş ikli ğidir. Melanositlerde melanin sentezinin yap ld ğ organellere melanosom denir. Melanosomlar zencilerde ve siyah rkta daha b ü y ü kt ü r. Melanin tirozinden tirozinaz enzim aktivitesi ile sentezlen ir. Melaninin fonksiyonu, h ü creyi ultraviyole radyasyon (UV) ve olu ş an serbest radikallerden korumaktad r. Melanin daha sonra kom ş u keratinositlere aktif bir proses ile verilir. Melanositlerde sentez edilen ve melanositlerin dendritlerine g öç eden melanoso mlar, keratinositlerce apocopation denilen bir t ü r fagositozla al n rlar. Siyah derili insanlarda daha ç ok melanosom sentezlenir. Koyu derili insanlar n keratinositlerinde melanosomlar tek tek da ğ n k ş ekilde bulunurlar iken beyaz derili insanlar n keratin ositlerinde ise bir komplex halinde bulunurlar. Vitiligoda b ö lgesel melanositler yoktur. Albinizmde ise melanositler melanosom sentezleyemezler. Langerhans h ü creleri: %2-4 oran nda ve Stratum spinosumda bulunurlar. Keratinositlerle ba ğlant lar yoktur. Den tritik h ü crelerdir. Melanositlerin stoplazmas nda bulunan ve tenis raketine benzeyen Birbeck gran ü lleri bu h ü crelere ö zg ü d ü r. Kemik ili ği orjinli olan bu h ü creler imm ü n i ş lev g ö r ü rler ve monosit-makrofaj-histiyosit benzeri g ö revleri vard r. Epidermisteki y o ğunlu ğu 460/mm2-1000/mm2 aras ndad r. UV ş n ile say lar de ği ş mez. Merkel H ü creleri: Duyu resept ö rleri ile sinir ba ğlant lar n sa ğlar. Olduk ç a da ğ n k ve irreg ü ler bir yerle ş im g ö sterir. Grupla ş malar yapabilir ve bu durumda dokunma resept ö r ü olarak i ş lev g ö r ü r. Normalde hematoksilen eozin ile boyanan preparatta g ö r ü lmez. Ö zel boya (g ü m üş nitrat veya metilen mavisi) ile boyanm ş kesitlerde g ö r ü l ü r. Epidermiste g ö r ü len patolojik de ği ş imlerin baz lar ş unlard r: Akantoliz: S p inoz tabakadaki h ü crelerin bir birl e ri ile olan ba ğlant lar n n kaybolmas d r. Akantozis: Stratum Malpighii tabakas n n hipertrofisi sonucu kal nla ş mas d r. Parakeratoz: Stratum c orneumda yetersiz keratin ile bu tabakada ç ekirdekli h ü cre varl ğ . Hiperkeratoz: Stratum korneum tabakas n n kal nla ş mas d r. Dermiste kollajen ve elastik lifler bulunur ve derinin mekanik gerginli ğini sa ğlar. V ü cutta ç o ğu yerdeki dermal elastik lifler paralel bantlar olu ş tururlar ve bunlar relakse (gev ş ek) deri gerilme ç izgilerini (RSTL) meydana getirir. Epid ermisin hemen alt nda papiller dermis bulunur ve daha altta ise retik ü ler dermis vard r. Epidermis ektodermal orijinli iken dermis mezodermal orijinlidir. Dermiste deri ekleri denilen pilo-sebase ü nite bulunur. Bu ü niteyi k l k ö k ü , ter bezleri ve sebase be zler olu ş turur. İ ki tip ter bezi vard r. Ekrin ter bezleri direkt deriye a ç l rken apokrin ter bezleri bir k l follik ü l ü i ç ine a ç larak deri d ş y ü z ü ne ula ş r. Ekrin bezler embriyolojik olarak direkt embriyonel stratum germinativumdan geli ş irler. Apokrin b ezler ise embriyonel stratum germinativumdan olu ş an primer epitel germinden geli ş ir. Ya ş l l kta Langerhans h ü creleri azal r. Bazal h ü creler heterojenite kazan r. Dermoepidermal bile ş kede d ü zle ş me olur, vezik ü l kolay olu ş ur, k l bulbuslar nda melanositler azal r ve bunun sonucunda k llar n rengi beyazla ş r . Deride termoreg ü lasyon bozulur, vask ü larite azal r, kollajen fibrillerin kayb ile deri y ü zeyel olarak gev ş er. D vitamini sentezi azal r. Fibroblastlar da inaktifle ş ir. Kollajen lifleri da ğ n kla ş r. Epi dermal turnover uzar ve atonik yaralar n iyile ş mesi zorla ş r. Ya ğ bezi hacmi artar ancak aktivitesi azal r. Epidermiste bulunan h ü crelere deri eklerinde de rastlamak m ü mk ü nd ü r. Yaralanmay takiben reepitelizasyon bu deri ek lerindeki h ü crelerden olur. Derma toglyphisis , yani parmak iz ler i , intrauterin hayat n 13. haftas nda ger ç ekle ş ir. Derinin fonksiyonlar : -Ultraviyole ş nlara kar ş koruma: Melanositler - İ mm ü nolojik g ö revleri: Langerhans h ü creleri -Duyu organ olmas : Merkel h ü creleri (Dokunma, a ğr , p ozisyon s cak-so ğuk, bas n ç : Merkel h ü cre-n ö rit kompleksi, Meissner korp ü sk ü l ü , Pacinian korp ü sk ü l ü , Ruffini korp ü sk ü l ü , Krause korp ü sk ü l ü , Golgi-Mazzoni korp ü sk ü l ü ) -Bariyer olma g ö revi: Su kayb na kar ş -Koruma g ö revi: Kimyasal maddeler, mikro organizmal ar ve min ö r travmalara kar ş