1 - ENFEKSİYON HASTALIKLARI VE KLİNİK MİKROBİYOLOJİ Pnömoni Ders Notları 1 PNÖMON İ Dr. Emine ALP Akci ğerlerde klinik ve/veya radyolojik konsolidasyon bulguları ile karakterize akci ğer parankimasının iltihabına pnömoni denir. İnfeksiyöz ve noninfeksiyöz nedenlere ba ğlı olabilir. Pnömonitis, şimik veya radyasyon gibi noninfeksiyöz nedenlerle ortaya çıkan akciğer iltihabıdır. EP İDEM İYOLOJ İ ve İNS İDANS Pnömoni İngiltere ve Amerika Birle şik Devletleri’nde ölüm nedenleri arasında altıncı sırayı, infeksiyonlardan ölümlerde ise birinci sırayı almaktadır. Ülkemizde ise hastane ölümlerinin be şinci nedenidir. Pnömonilerin ileri ya ş grubunda ve alt hastalı ğı (KOAH, diabetes mellitus, böbrek yetmezli ği, KKY gibi) olanlarda daha sık görülmekte ve daha a ğır seyretmektedir. Ayaktan tedavi edilen hastalarda mortalite oranı %1-5, hastanede tedavi edilme gereksinimi olan olgularda %12, yo ğun bakım ünitesi tedavisi gerektiren hastalarda ise mortalite oranı %40’a ulaşmaktadır. SINIFLAMA 1. Anatomik sınıflama: Olayın akci ğerlerde yaygınlı ğı ve da ğılımını ifade eder. Fizik muayene bulgularından çok radyografik bulgulara dayanır. a. Lober pnömoni: bir veya daha fazla lobun klinik ve radyolojik olarak belirlenen inflamasyonudur. b. Lobüler pnömoni: küçük ya da terminal bron şların distalinde kalan bölümün inflamasyonudur. c. Brokopnömoni: iyi lokalize edilemeyen nonhomojen yama tarzında gölgelenmelerin bir ya da iki akciğerin bazen tüm alanlarına yayılabilen şeklidir. 2. Etyolojik sınıflama: bakteriyel, viral, fungal ve paraziter olarak ayrılır. 3. Klinik seyrine göre sınıflama: 1 2 a. Tipik bakteriyel pnömoni: ba şlangıç semptomları titreme, yüksek ate ş, plöretik gö ğüs a ğrısı, öksürük, pürülan balgam çıkarmadır. Fizik muayenede konsolidasyon bulguları (bron şiyal ses, ince raller) vardır. Akci ğer grafisinde lokalize lober ya da lobüler konsolidasyon bulguları görülür ( şekil 1-2). Tam kan sayımında lökositoz, periferik yaymada sola kayma ve sedimentasyon yüksekli ği olur. Streptococcus pneumoniae en sık etkendir. Haemophilus influenzae, Enterobacteriacea, Staphylococcus aureus di ğer etkenlerdir. b. Atipik pnömoni: genellikle gençler etkilenir; ba şlangıç semptomları kuru öksürük, miyalji, genel güçsüzlük, rinore, ate ş vardır. Fizik muayene bulguları tipik pnömoniye göre daha siliktir. Genelde beyaz küre sayısı normal olabilir, ancak lenfositoz görülebilir. Akci ğer filminde diffüz infiltrasyon veya nonfokal peribron şiyal patern görülür. En sık etkenler Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Legionella pneumophila’dır. Di ğer etkenler Corynebacterium burnetii, Chlamydia psittaci, Chlamydia trochomatis’dir. Tedavide tetrasiklin (4x500mg) veya makrolidler [klaritromisin (2x500mg), azitromisin (500mg/gün), eritromisin (3x500mg) ] kullanılır. Tetrasiklin çocuklarda ve gebelerde kullanılmaz. 4. Olu ştu ğu yere ve immun duruma göre: a. Toplum kökenli pnömoniler: b. Hastane kaynaklı pnömoniler: Hastaneye kabulden 48 saat sonra geli şen ve pnömoni etkeni olabilecek herhangi bir mikroorganizma için inkübasyon döneminde olmadı ğı bilinen pnömoni olguları ile hastaneden taburcu olduktan sonra 10 gün içinde geli şen pnömoniler. c. İmmunsuprese hastalardaki pnömoniler 2 3 TOPLUM KÖKENL İ PNÖMON İLER ETİYOLOJ İ Toplum kaynaklı pnömonilerde yapılan tüm tetkiklere karşın %40-60 olguda spesifik neden saptanamamaktadır. Tipik bakteriyel etkenler dı şında atipik bakteriler de etken olarak kar şımıza çıkabilir. Atipik bakteriler toplum kökenli pnömonilerin %5-30’dan sorumludur. Streptococcus pneumoniae Pnömonisi Pnömokoksik pnömoni, tüm pnömonilerin %10-35’inden sorumludur. Pnömoni, pnömokokları içeren orofarinks florasının ço ğalması ve aspirasyonu sonucunda geli şir. İleri ya ş, sigara kullanımı, malnütrisyon, demans, felç, KOAH, kronik karaciğer ve böbrek hastalı ğı, konjestif kalp yetersizli ği gibi e şlik eden hastalıkların varlı ğında pnömokoksik pnömoni riski belirgin olarak artmaktadır. Tipik pnömoni klini ği görülür. Ya şlı hastaların üçte birinde ate ş olmaksızın yalnız takipne ve ta şikardi bulunabilir. Balgam mukoid, sarı kırmızımtırak ve paslı görünümdedir. Balgam çıkaran hastada, balgam Gram yöntemiyle boyandı ğında polimorfonükleer lökositler ve gram pozitif diplokoklar görülür ( şekil 3). Bakteriyel pnömoni ku şkusu duyulan her hastada antimikrobik tedavi ba şlamadan önce mutlaka kan kültürü alınmalıdır. Göğüs röntgenogramında tutulan akci ğer alanlarında homojen bir opasite görülür ( şekil 1-2); içerisinde hava bronkogramı olarak adlandırılan bron ş gölgeleri seçilebilir. Birlikte kronik akciğer hastalı ğı olanlarda atipik konsolidasyon örneklerine rastlanabilir.Tedavi; hastada alerji öyküsü yoksa ve toplumda S.pneumoniae’da yüksek düzey direnç oranları yüksek de ğilse, ilk seçenek penisilin G’dir. Eri şkinlerdeki akciğer dı şı oda ğı olmayan bakteriyemili ya da bakteriyemisiz infeksiyonlar, intramuskuler olarak 12 saatte bir 600 000 ünite prokain penisilin ile tedavi edilebilir. Genel durumu bozuk ve toksik durumdaki hastalarda ise 12 milyon ünite kristalize penisilin G ba şlanabilir. Komplikasyonlar; atelektazi, rezolüsyonda gecikme, akci ğer apsesi, plevral effüzyon, ampiyem ve perikardittir. 3 4 Haemophilus influenzae Pnömonisi Süt çocuklarında invazif bir bakteriyel patojen olmasının yanısıra eri şkinlerde kronik bronşitin önemli bir etkeni olarak kabul edilmi ştir. H. influenzae’ya ba ğlı pnömoninin klinik tablosu kronik bronşitin akut alevlenmesinden ayırt edilemez. Hastada öksürük, dispne ve balgam çıkarma artı şının olması önemlidir. Pnömokoksik pnömonideki gibi bir yan a ğrısı genellikle olmaz; ate ş de titremeyle yükselmez ve genellikle hafiftir. Miyalji ve artraljiler sıktır. Bakteriyemi nadirdir. Pnömoni ço ğu kez KOAH ile birlikte oldu ğundan bu hastaların de ğerlendirilmesinde önceki röntgenogramlarla yapılacak kar şıla ştırmalar yardımcıdır. Balgamın Gram boyamasında polimorfonükleer lökositlerle birlikte pleomorf görünümdeki gram negatif kokobasiller tanıyı destekler. Komplikasyon olarak plevral effüzyon izlenir. Tedavide ampisilin, beta-laktamaz olu şturan su şların artmasından dolayı ampisilin-sulbaktam ve koamoksilav gibi beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler ya da sefuroksim ve seftriakson gibi ikinci ve üçüncü ku şak sefalosporinler kullanılabilir. Staphylococcus aureus Pnömonisi Toplum kaynaklı pnömonilerin %2-5’ini olu şturur. Özellikle yaşlı hastalarda ve grip, kızamık ve di ğer viral infeksiyonlar sonrası görülür. Ayrıca stafilokoksik endokarditteki embolik olaylar sonrası geli şebilir ve hastane kaynaklı pnömonilere de neden olur. Grip semptom ve bulgularını takiben 2-14 günde aniden ü şüme titreme ile yükselen ate ş, öksürük, göğüs a ğrısı ve pürülan balgam ortaya çıkar. Balgam Gram boyamasında çok sayıda Gram pozitif kümeli kok ve polimorfonükleer lökosit izlenir ( şekil 4). Akci ğer grafisinde pnömotosel ve kavitasyon vardır (şekil 5). Lökositoz ve periferik yaymada sola kayma vardır; lökopeni izlendi ğinde prognoz kötüdür. S. aureus, intravenöz ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditinin en sık etkenlerindendir. Bu hastalardaki multipl septik akci ğer embolileri, ate ş, göğüs a ğrısı ve hemoptiziye neden olur. Akci ğer grafisinde fokal infiltrasyonlar izlenir. 4 5 Tedavide birinci ku şak sefalosporinler (sefazolin) kullanılır. Metisiline dirençli stafilokok infeksiyonlarında glikopeptidler (vankomisin, teikoplanin) kullanılır. Aerop Gram Negatif Çomak Pnömonisi Pnömoni vakalarının %7-18’ini olu şturur. Daha çok konak savunması bozulmu ş hastalarda, ya şlılarda geli şir. Hastane kaynaklı pnömonilerde Gram negatif çomaklar daha sık pnömoni etkeni olarak izlenir. Bakımevinde yaşamak, eşlik eden kardiyovasküler hastalı ğın ve birden fazla alt hastalı ğın olması, yakın geçmişte antibiyotik kullanmak Gram negatif enterik bakteriler için risk faktörleridir. Toplumda edinilmi ş Gram negatif çomak pnömonisi, genellikle aspirasyona e ğilimi olan ve dü şkün durumdaki ya şlı hastalarda görülür. Tanı; akciğer grafisinde yeni bir infiltrasyonun olması, plevral effüzyon ( şekil 6) ve balgam Gram boyamasında Gram negatif çomak hakimiyetinin olması ile konur ( şekil 7). Tedavi; anti- pseudomonal etkinli ği de olan geni ş spektrumlu bir antibiyotik (piperasilin-tazobaktam, siprofloksasin, sefoperazon-sulbaktam, seftazidim, sefepim, imipenem, meropenem, doripenem, v.b.) seçilir. Legionella Pnömonisi Co ğrafik bölgelere göre oranlar de ği şmektedir. İnsidans %2-30 arasında de ği şmektedir. Legionella pnömonisini di ğer pnömonilerden ayıracak klinik bulgu yoktur. Yüksek ate ş (>40 °C), multilobar tutulum, radyolografik bulgularda hızlı ilerlemenin olması, YBÜ’e yatı ş gereksiniminin olması, gastrointestinal ve nörolojik bulguların olması, karaci ğer enzimlerinde ve kreatinin düzeylerinde artı ş olması Legionella pnömonisini düşündürür. Bunların dı şında; Moraxella catarrhalis (özellikle KOAH’lı hastalarda), Mycoplasma pneumoniae, Chylamydia pnemoniae ve viruslar atipik pnömonilerde etken olarak izole edilmektedir. Tedavide levofloksasin veya azitromisin kullanılır. Viral Pnömoniler 5 6 Çocuklarda ve erişkinlerde viral üst solunum yolu infeksiyonları ço ğunlukla kendili ğinden iyileşir, nadiren pnömoniye yol açar. Pnömoni daha çok altta yatan kronik akciğer ya da kalp hastalı ğı olanlarda, immunosupressif hastalarda ve ya şlılarda görülür. En sık rastlanan etkenler influenza A ve B, Respiratuar sinsisyal virus (RSV), Parainfluenza virus ve Adenoviruslardır. Fırsatçı viruslar olan Cytomegalovirus (CMV), Herpes simpleks virus (HSV), Varicella zoster virus (VZV) ve Epstein-Barrvirus (EBV) immunosupressif hastalarda etken olarak kar şımıza çıkmaktadır. Viral pnömonilerin bakteriyel pnömonilerden klinik özellikleriyle ayrılması özellikle çocuklarda zordur. Antibiyotiklere yanıt vermeyen pnömonilerde viral etkenler düşünülmelidir. Viral pnömonilerin kesin tanısı, klinik bulguları olan hastada virusun üretilmesi ve karakteristik histolojik bulgular (örne ğin intrasitoplazmik inklüzyon cisimcikleri) gibi akci ğer dokusunda virus aktivitesinin saptanması ile konulur. Geriye dönük tanı ise antiviral antikor titrelerinde iyile şme döneminde dört kat ya da daha fazla artı ş ile konulabilir. Radyolojik bulgular retiküler veya retikülonodüler interstisyel infiltratlar şeklinde olup bazen plevral efüzyon e şlik eder (şekil 8). Tedavi destek tedavisidir. HSV pnömonisinde asiklovir, valasiklovir veya famsiklovir kullanılır. CMV pnömonisinde gansiklovir ve İnfluenza A pnömonisinde oseltamivir ve zanamivir kullanılır. Toplum Kökenli Pnömonilerde Tedavi Yakla şımı Pnömoni tanısı konulan olgularda tedavinin hemen başlanma gereksinimi vardır. Etiyolojik etken veya etkenleri saptamaya yönelik verilerin yetersizli ği ve olguların yarısından fazlasında etken patojenin saptanamaması ampirik tedavi seçene ğini ortaya çıkarmı ştır. TKP’de öncelikle hastanın ayaktan mı yoksa yatırılarak mı tedavi edilip edilmeyece ği kararının verilmesi gereklidir. Bu kararı verirken hastanın genel durumu (ate ş, lökositoz, hipoksi, hipotansiyon), alt hastalıkları, evde bakımının sa ğlanabilmesi ve tedaviyi alabilmesi, psikolojik durumu ve kontrollere gelebilmesi gibi faktörler göz önüne alınmalıdır. 6 7 Ampirik tedaviyi seçerken hastanın anamnezi (semptomları, antibiyotik kullanma öyküsü, seyahat ve alerji öyküsü, v.b) , fizik muayene bulguları, laboratuvar sonuçları, balgam Gram boyama sonuçları, PA akci ğer grafisi ve toplumdaki mikroorganizmaların duyarlılıkları göz önüne alınmalıdır (Tablo 1). Tedavi Süresi Süre hastalı ğın şiddeti, etiyolojik ajan, e şlik eden hastalı ğın varlı ğı, komplikasyonlar ve kona ğın tedaviye yanıtına göre deği şir. Uygun bir antimikrobiyal tedaviyle klinik bulgularda 48-72 saat için düzelme beklenir. Risk faktörlerinin olmadı ğı komplikasyonsuz olgularda ate ş ve lökositoz 2-4 gün içinde normale döner. Klinik ve laboratuvar bulguları yeterli hızda düzelen pnömonilerde tedavi süresi 5–10 gündür. Klinik seyir ve komplikasyonların varlı ğı tedavi süresinin uzatılmasını gerektirebilir. Gerek tedavi maliyetini azaltmak, gerekse hastayı hızlı taburcu edebilmek için parenteral tedaviden oral tedaviye geçilir. Bu geçi ş için 24 saatlik ate şsiz dönem, klinik olarak stabil durum ve lökositozun normale dönmesi ölçüt olarak alınabilir. Akciğer grafi bulgularının düzelmesi 2-6 haftayı bulabilir, ancak bu tedavi süresini uzatmayı gerektirmez. KORUNMA A. Konak savunmasının düzeltilmesi • Altta yatan medikal sorunların kontrolü • Uygun beslenme • Sigara ve alkol kullanımının önlenmesi • Konak ba ğı şıklık sisteminin güçlendirilmesi • Yıllık influenza a şıları • Pnömokok a şıları B. Konak dı şı faktörler • İnfluenza epidemileri sırasında kalabalıkla teması kısıtlama 7 8 • Sa ğlık personeline influenza a şısı yapılması • Aspirasyona yol açan faktörlerin azaltılması C. Kemoprofilaksiler • Yüksek risk gruplarında influenza A’ya kar şı amantadin ya da rimantadin • Bronşiektazi, kronik bron şit ya da fonksiyonel asplenili hastalarda antibakteriyel tedavi, IgG eksikliğinde pasif immünoterapi 8 9 Tablo 1. Toplum Kökenli Pnömonide Ampirik Tedavi Seçenekleri Hasta özelli ği Antibiyotik Seçenekleri Ayaktan hasta Önceden sa ğlıklı Antibiyotik kullanım öyküsü yok Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var Alt hastalıkları var Antibiyotik kullanım öyküsü yok Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var Aspirasyon şüphesi İnfluenza sonrası geli şen bakteriyel süperinfeksiyon Oral beta laktam (amoksisilin, ampisilin), makrolid (klaritromisin, azitromisin) veya doksisiklin Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+amoksisilin/klavulonat Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+beta-laktam (amoksisilin/klavulonat, sefuroksim) Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+beta-laktam (amoksisilin/klavulonat, sefuroksim) Amoksisilin/klavulonat veya klindamisin Sefazolin, vankomisin, linezolid Hastaneye yatan hasta Servise yatan hasta Antibiyotik kullanım öyküsü yok Yakın zamanda antibiyotik kullanımı var Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson, ampisilin/sulbaktam, ertapenem) Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson, ampisilin/sulbaktam, ertapenem) Yo ğun bakım ünitesine yatan hasta Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörü yok Pseudomonas infeksiyonu için risk faktörü (yapısal akci ğer hastalı ğı, yakın zamanda antibiyotik kullanım öyküsü, hastanede yatı ş öyküsü) var Solunum kinolonu (levofloksasin, moksifloksasin) veya makrolid+beta-laktam (sefotaksim, seftriakson, ampisilin/sulbaktam, ertapenem) Antipsödomonal beta-laktam (piperasilin-tazobaktam, imipenem,meropenem, sefepim)+siprofloksasin veya Antipsödomonal beta-laktam+aminoglikozid+solunum kinolonu veya makrolid 9 10 Kaynaklar 1. Ako ğlu H, Unal S. Toplum kökenli pnömoniler. In: Erol Ç (eds). İç Hastalıkları. 1. baskı. MN Medikal &Nobel Tıp Kitabevi. Ankara 2008;2517-2523. 2. Bartlett JG. Bacterial pneumonia. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases. 3rd ed. Lippincott Williams&Wilkins.2004;480-490. 3. Donowitz GR. Acute pneumonia. In: Mandell GL, Bennett JE, Raphael Dolin (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia 2010;891-916. 4. Eraksoy H. Pnömoniler. In: Topçu AW, Söyletir G, Doganay M (eds). Enfeksiyon Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. 3. baskı. Nobel Kitabevleri. İstanbul 2008;788-828. 5. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2007;44:S27-72. 10