2 - Ortopedi ve Travmatoloji Poliomiyelit POLİOMİYELİT Prof.Dr.C.Yıldırım Türk TANIM • Nedeni medulla spinalis ön boynuzu tutan enterovirustur. • GIS ve Solunum sistemine yerleşen daha sonra da hematojen yolla santral sinir sistemine geçen bir virustur. VİRUS • Poliomiyelitis virusunun ön boynuz hücrelerine affinitesi vardır. • Bu hücreler hastalık sonrası nekroza gider ve bunun sonucu olarak da bu hücrelerin innervasyonunu sağladığı motor ünitelerde innervasyon ortadan kalkar. VİRUS • Enfeksiyona neden olan poliomiyelit virusunun tip I, tip II, ve tip III olmak üzere 3 farklı tipi vardır. • Bu virus tipleri arasında çapraz bir immunite olmayıp, birine yakalanan birey daha sonra bir diğerine yakalanabilir. EK (AŞI SONRASI) • Son yıllarda oral polio aşılamaları sonrası aşıya bağlı paralitik poliomiyelit olguları tanımlanmıştır. • 1/2.5 milyon oranında görülmektedir. EK (POST POLİO SENDROMU) • 20-30 yıl veya daha öncesinde polio ile karşılaşan kişilerde ortaya çıkar • Bunun sebebi olarak hastalığın iyileşme evresinin ardından oluşması gereken aksonal filizlenmenin olmaması düşünülmektedir. • Teşhisi; hastalık hikayesi, periferik sinir veya kök dağılım alanını takip etmeyen rastgele adale güçsüzlüğü, adale ağrısı, ciddi yorgunluk, adale krampları ve fasikülasyonlar eklem ağrısı ve instabilite, uyku apnesi, soğuk intoleransı ve depresyon gibi bulguları vardır. EK (POST POLİO SENDROMU) • Sendromu teşhis edecek patognomonik bir test yoktur. • EMG’de büyük motor unitelerin varlığı tespit edilir. Bu destekleyici bir bulgu olmakla birlikte diagnostik değildir. PATOLOJİ • En fazla lumbar ve servikal bölgeyi tutar. • İlgili aksonlardaki dejenerasyonu iki şekilde yapar: Direkt etki ile; virusun toksik etkisi sonucu, İndirekt olarak; nöronların glial destek dokusunda iskemi, ödem ve hemoraji sonucu >>> Motor nöronlar şişer ve onların sitoplazmaları kromatolize gider. Gri cevhere polimorf nukleuslu lökositler infiltre olur PATOLOJİ • Sonuç olarak da nekrotik alanların yerini skar dokusu alır. • Anterior boynuz hücrelerindeki tutulum, metabolik aktivitenin geçici olarak ortadan kalkmasına bağlı geçici bir dönem sonrası tam olarak iyileşmeden, bir daha geri dönüşümü olmayan hasara kadar değişik derecelerde olabilir. YA HEP, YA HİÇ • Paralizi flask tipte olup ‘’ya hep, ya hiç’’ yasası geçerlidir. • Yani virus kaslardan ziyade, ön boynuz nöronlarını tutar. Bir adale grubunun innervasyonu tam olarak gider. PROGNOZ • Adale kuvvetinin iyileşmesi, hasara uğramış ama tahrip olmamış ön boynuz hücrelerinin geri dönüşüne bağlıdır. PROGNOZ • Spontan iyileşme oranının yüksekliği nedeniyle başlangıçta prognoz hakkında fikirde bulunmak doğru değildir. • Adale iyileşmesi genellikle 3-6 ayda belirgin olup iyileşme potansiyeli 18 aya kadar devam eder. • Başlangıçta prognoz hakkında fikir verecek 2 önemli faktör; başlangıçtaki paralizinin ciddiyeti ve bölgesel tutulumun yaygın olmasıdır. • Eğer 2. aydan sonra ciddi motor paralizi varsa, bu ciddi motor destrüksiyonu gösterir ve fonksiyon dönme ihtimalinin zayıf olduğuna işaret eder. PROGNOZ • Başlangıçtaki paralizi kısmi ise, prognoz daha iyidir. • Etrafındaki adalelerin durumu da önemlidir. Eğer paralitik adalenin etrafındaki adaleler de kötü ise; prognoz kötü, paralitik adale etrafındaki adaleler kısmen iyi is; prognoz iyidir. • Adale spazmı, paralitik adalenin antagonisti adalelerde kontraktürün olması, deformitenin olması, başlangıçtaki tedavinin etkinliği ileriye dönük prognoz konusunda fikir verebilecek diğer parametrelerdir. SINIFLAMA • Akut Faz: 5-10 günü kapsar. Bu dönem preparalitik ve paralitik olarak iki alt gruba ayrılır. Akut faz 48 saatte sona erer ve ateş normale döner. • İyileşme fazı: Akut fazı takip eden 16 aylık dönemdir. Bu dönemde kaslarda değişik derecelerde spontan iyileşme meydana gelir. Bu faz aynı zamanda sensitiv faz ve insensitiv faz olarak 2 alt faza ayrılır. • Kronik veya rezidüel faz: Hastalığın başlangıcından aşağı yukarı 16 ay sonra ki dönemdir. Artık iyileşen adale iyileşmiştir. Geri kalan paraliziler kalıcıdır. TEDAVİ (AKUT FAZ) • Hastanın yatak istirahati sağlanır, aktivitesi kısıtlanır ve korkusu giderilir sakinleştirilir. • Sıvı alımı, diyeti düzenlenir, analjezi sağlanır, mesane paralizisi nedeniyle üriner retansiyon engellenmeye çalışılır, aynı şekilde konstipasyon giderilir. • Muayene ile başlangıçtaki adale paralizisinin durumu anlaşılmaya çalışılır. Ateşten 2-3 gün sonra paralizi gelişir ve birkaç günde şiddeti artar. Ateş normale döndükten sonra progressiv tutulum normale döner. • Karakteristik olarak tutulum asimetriktir. Eğer simetrik tutulum varsa diğer paralitik hastalıklar düşünülmelidir. TEDAVİ (AKUT FAZ) • Respiratuvar ve bulber tutulum olan hastalarda yoğun bakım tedavisi yapılmalıdır. Bu durumda hasta boynunu kaldıramaz, nasone konuşur ve fasial adalelerde paralizi olur • Omuzda deltoid adalesi 5. servikalden innerve olur. Eğer omuz tutulmuşsa diafragmaya dikkat edilmelidir. Zira diafragma 4. servikal kökten innerve olduğundan, bu kökün virus tarafından atake edilmesi sonucu diafragma paralizisi gelişebilir. Bu durum göz önünde bulundurulmalı ve mekanik ventilasyon desteğine ihtiyaç olabileceği düşünülmelidir. TEDAVİ (AKUT FAZ) • Hastanın yatak içi pozisyonu uygun şekil verilmelidir. Ayak bileği nötralde, dizler hafif fleksiyonda, kalça dış rotasyona kaçmasın diye yan taraflarına kum torbası konmalıdır. • Ancak ekstremite sabit bir pozisyonda kalmamalı zaman zaman pasif hareket açıklığını sağlayıcı egzersizler yaptırılmalıdır. • Bu dönemde yapılacak ekleme hareket açıklığını sağlayıcı düzenli egzersizler, kontraktür oluşumunu önler. Zira bu yapılmadığı takdirde güçlü adale kasılmaları statik kontraktür gelişimine neden olur. TEDAVİ (İYİLEŞME FAZI) • Amaç; • Tutulan adalelerde maksimum iyileşmeyi sağlamak, • Normal eklem hareket açıklığını devam ettirmek ve restorasyonunu sağlamak, • Deformite gelişimine engel olmak ve fonksiyonları korunmaya çalışmaktır. TEDAVİ ( KRONİK FAZ ) • Bu aşama statik bir faz olmayıp dinamik bir fazdır. Hasta halen büyüme aşamasında ise; adale imbalansına bağlı olarak iskelet deformitesi gelişmeye devam eder. • Bu aşamada kaybedilen fonksiyonlar sağlanmaya ve sutrüktürel olarak stabilite sağlanmaya çalışılır. TEDAVİ ( KRONİK FAZ ) • Fizik tedavi: • Pasive germe egzersizi ile deformite gelişimi önlenmeye veya varsa düzeltilmeye çalışılır, • Aktif hipertrofi egzersizleri ile adale gücü artırılmaya çalışılır, • Maksimum fonksiyonel kapasite sağlanmaya çalışılır. TEDAVİ ( KRONİK FAZ ) • Yardımcı cihaz ve ortopedik destek malzemeleri : • Asensitiv dönem, iyileşme dönemi ve residüel dönemde ortopedik cihazlardan yararlanılabilir. TEDAVİ ( KRONİK FAZ ) • Hastanın yürümesine yardımcı olmak ve fonksiyonel kapasitesini artırmak, • Zayıf olan bir adaleyi aşırı gerginlikten kurtarmak, • Zayıf adaleye yardımcı olmak, • Kötü pozisyonda deformiteye engel olmak, • Kontrakte olmuş adaleleri gererek deformiteyi düzeltmektir. TEDAVİ ( KRONİK FAZ ) • Cerrahi Tedavi • Poliomiyelitli bir hastada genel olarak hastanın total olarak rehebilitasyonu ve deformitelerin düzeltilebilmesi için çok sayıda ameliyata ihtiyaç olur. • Fasiotomi, Kapsülotomi, Tendon transferleri, Osteotomi, ve artrodezdir. • Ayrıca ekstremite eşitsizlikleri de poliomiyelitte sık karşılaşılan problemlerden biri olup bu durumda da eşitsizliği gidermek için uzatma ameliyatları yapılır. TENDON TRANSFERİ • Kaybedilen bir eklem fonksiyonunu sağlamak, deformiteyi düzeltmek, eklemdeki adale imbalansını gidermek amacıyla periferik sinir uyarımı tam, sağlam bir adale tendonunun istenilen amaca yönelik olarak, tekniğine uygun şekilde bir başka noktaya nakledilmesidir. TEMEL PRENSİPLER • Tendon transferi yapılan kişi bunun bilincinde ve istemli olarak bunu kullanacak zeka kapsitesinde olmalı TEMEL PRENSİPLER • Eklem kontraktürü olmamalı TEMEL PRENSİPLER • Sinerjik(Agonist) adale olmalı,ahenk halinde çalışan adele olmalı, Çünkü sinerjik adale transferinden sonra transfer edilen adale fonksiyonunu kazanmak daha kolay • Antagonist kastan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır TEMEL PRENSİPLER • Transfer için seçilen donör adale değiştirilmiş pozisyonunda yeni fonksiyonunu yerine getirmek için yeterince güçlü olmalıdır. • Adalenin gücü en az +4 kuvvetinde olmalıdır. TEMEL PRENSİPLER • Adalenin gücü adale liflerinin uzunluğu, volümü ve excursionu ile direkt orantılıdır. • Kas denerve ise önce FTR ile kuvvetlendirilmelidir. Zaten transfer sonrası gücü bir derece düşmektedir. TEMEL PRENSİPLER Verici adale(mkg) Alıcı adale(mkg) BR 1.9 >>>> EPL 0.1 PT 1.2 >>>> APL 0.1 FCU 2.0 >>>> EDC 1.7 PL 0.1 >>>> EIP 0.5 FDP 4.5 >>>> ECRB 0.9 TEMEL PRENSİPLER • Transfer edilen adale yeterli amplitüdde olmalı Amplitude: Total ekskursion TEMEL PRENSİPLER • Yeterli amplitüddeki kaslar : • Flexor digitorum profundus(FDP) - 7 cm • Flexor digitorum superficialis (FDS) - 6.5 cm • Digital extensors and extensor pollicis longus (EPL) - 5 cm • Wrist flexors and extensors - 3-4 cm • Brachioradialis - 3 cm TEMEL PRENSİPLER • Fonksiyonel bütünlük korunmalı, yani elde edilmesi planlanan fonksiyon kaybedilen donor adele tendonunun fonksiyonundan daha önemli ve gerekli bir fonksiyon olmalı TEMEL PRENSİPLER • Transfer edilen tendondan birden fazla fonksiyon beklenmemelidir(İki ekleme yönelik) • TEK ADALE=TEK FONKSİYON TEMEL PRENSİPLER • Transfer edilen tendon, origosu ile yeni insertio arasında mümkünse en az angulasyon olacak şekilde düz bir hat boyunca hareket olmalıdır TEMEL PRENSİPLER • Transfer edilen adalenin innervasyonu bozulmamalıdır Polioda kalça problemleri ve yapılan ameliyatlar • En yaygın görülen kalça deformitesi, fleksiyon, abduksiyon ve dış rotasyondur. • iliotibial band kontraktürüne sekonderdir. • Bunun dışında iliotibial band kontraktürüne bağlı ayrıca; 2) dizde fleksiyon,valgus ve eksternal tibial torsiyon, 3) Eksternal tibial torsiyon ve diz subluksasyonu, 4) Pozisyonel pes varus, 5) Pelvik obliklik, 6) Artmış lomber lordoz, ve 7) Karşı kalçada subluksasyon meydana gelir. Polioda kalça problemleri ve yapılan ameliyatlar • Paralitik kalça dislokasyonu • Bu kalça çevresi adale balans bozukluğuna bağlıdır. • Erken evrelerde açık redüksiyon ve tendon transferleri, ileri evrelerde varus- derotasyon osteotomileri ve artrodez ile tedavi edilir. Polioda diz problemleri ve yapılan ameliyatlar • Fleksiyon kontraktürü • Genu recurvatum • Flail diz • Diz deformitelerinde tendon transferleri, osteotomiler ve artrodezler uygulanır. Polioda ayak ve ayak bileği problemleri ve yapılan ameliyatlar • Tibiadan ve femurdan origosunu alıp ayak ve ayak bileğide veya parmaklarda sonlanan kas gruplarının paralizisine bağlı olarak; • varus, valgus, equinovarus, equino valgus, calcaneus, cavus, cavovarus calkaneovarus ve kalkaneovalgus, parmaklarda fleksiyon kontraktürü gibi çok sayıda deformite gelişebilir. • Tendon transferi, fasiotomi, osteotomi ve artrodez gibi ameliyatlar yapılır. Polioda üst ekstremite problemleri ve yapılan ameliyatlar • Omuz : Paralitik subluksasyon ve dislokasyonlar meydana gelebilir. Artrodez ile tedavi edilir • Dirsek : Biseps ve brakialis adalesi paralizisine bağlı olarak, dirsek fleksiyon kaybı olur. Bu amaçla tendon transferleri yapılır. • Ön kol : Pronasyon veya supinasyon kontraktürü gelişir. Burada kontraktür açılması, tendon transferi ve osteotomi gibi ameliyatlar yapılır. •