2 - Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Poliüri POL İ Ü R İ Do ç . Dr. İ smail DURSUN Ç ocuk Sa ğ l ğ ve Hastal klar AD Ç ocuk Nefroloji ve RomatolojiHedefler Su fizyolojisinde b ö bre ğ in rol ü n ü n ? kavranmas Poli ü ri tan m ve poli ü ri yapan hastal klar n ? ay r c tan s Diyabet insipidus tedavisi ?OLGU 5 ayl k erkek hasta, ? Tekrarlayan ate ş ataklar ile 3 ayl kken ba şvurdu ? S ü t ç ocuklu ğ u ge ç ici hipogamaglobulinemisi tan s ? ile izleniyormu ş Son ba şvuruda poli ü ri, idrar dansitesi d üşü k, idrar ? osmalritesi d üşü k, kan osmalaritesi y ü ksek, polidipsi, b ü y ü me-geli şme gerili ğ i, hipernatremi saptand CT: İ ntrakranial kalsifikasyon ?VUCUT SU DA Ğ ILIMI Hücre içi s ı v ı =28 L Hücre zar ı Hücreler aras ı s ı v ı =11 L Kapiller zar Plazma=3 LPOL İ Ü R İ Normal : 2-3 cc/kg/saat ? Olig ü ri : <1 cc/kg/saat ? An ü ri : <0.5 cc/kg/saat ? Poli ü ri : >5 cc/kg/saat ? Eri şkin: >3 lt/g ü n ?Osmalarite Osmola r ite : 1 L çö zeltide çö z ü nm üş partik ü l ? say s Osmola l ite : 1 kg suda çö z ü nm üş partik ü l say s ? Plazma osm: 2xNa+Glikoz/18+BUN/2.8 (280- ? 290 mOsm/kg) İ drar osmolaritesi: ? Normal: 400-500 mmol Maksimal dil ü syon 50-100 mmol (dansite 1002-1003) Maksimal konsantrasyon 900-1200 mmol (dansite 1030-1040 ) Konsantre idrar >500 mmol (dansite>1017) POL İ Ü R İ Hipovolemi ? Serum Na’unda h zl de ğ i şiklik ? Toplay c sistemde geni şleme ? ERKEN TANI-TEDAV İ Ç OK Ö NEML İPOL İ Ü R İ GFH’de artma ve/veya ? Proksimal tubul veya Henlede reabsorbsiyon ? bozuklu ğ u(sol ü t di ü rezi) ve/veya Distal veya toplay c kanalda su emiliminde ? azalma (su di ü rezi)POL İ Ü R İ DE İ DRAR KOMPOZ İ SYONU Di ü rez i ç in bask n fakt ö r su ise sol ü t at l m ? ç ok azd r ve SU D İ Ü REZ İ olarak adland r l r Bask n olay sol ü t at l m ise SOL Ü T ? (OSMOT İ K) D İ Ü REZ olarak adland r l rSol ü t di ü rezi Ola ğ an at l m h z ndan daha fazla sol ü t ? at lmas At lan miktar al mla ili şkilidir (k ü lt ü rel ? farkl l k)POL İ Ü R İ Su di ü rezi : İ drar osmolalite<150 mOsm/kg ? Sol ü t di ü rezi: İ drar osmolalite 300-500 mOsm/kg ? Kar ş k di ü rez (su+sol ü t): İ drar osmolalite 150- ? 300 mOsm/kgSU D İ Ü REZ İ -POL İ Ü R İ MEKAN İ ZMALAR Vasopressin eksikli ğ i ? Vasopressin cevaps zl ğ ? Kompulsif su i ç me ?SORULAR Fazla su b ö brekten nas l at l r ? ? B ö bre ğ in idrar konsantre ederek suyu tutma ? mekanizmalar ? Susama ile ilgili mekanizmalar ? ? Susuzluk e şi ğ i ADH e şi ğ inden d üşü k olsa ne ? olurdu ?SU DENGES İ F İ ZYOLOJ İ S İ Susama ? ADH ? B ö brek kontrol sistemi ?AVP sal ı n ı m ı Hiperosmalarite Hipotansiyon Hipovolemi Susama Renal su emiliminde artma Su içme Nelson Texbook of Pediatrics Suyun emilim b ö lgeleri ve mekanizmalar Proksimal tubul ve Henle’de Na ile ? beraber pasif Toplay c tubulde ADH etkisinde ?Fazla su b ö brekten nas l at l r ? B ö brekler 50-1200/1400 aras idrar dil ü syon- ? konsantrasyon yapabilir Su at l m n sol ü t at l m ndan ba ğ ms z olarak ? de ğ i ştirebilir En ö nemli madde ADH ? ADH distal ve toplay c tubullerin SU ge ç irgenli ğ ini ? art r r Vucutta su fazlas oldu ğ unda 20L/g ü n kadar idrar ? at labilir Fazla su at l rken filtrat n tubul boyunca dil ü e ? edilmesi gereklidirADH yoklu ğ unda su di ü resiB ö bre ğ in idrar konsantre ederek suyu tutma mekanizmalar Normal bir insan 600 mOsm/kg maddeyi d şar ? atmal d r Maks.konstrasyon 1200 mOsm/kg ise 0,5 L/g ü n ? idrar yap lmal Deniz suyu i ç en neden dehidratasyona girer? ? Konsantre idrar i ç in ? ADH (Distal ve toplay c kanal ) Y ü ksek med ü ller intersitisyel s v osmolaritesi ADH varl ğ nda Kortekste suyun emilmeye ba şlamas med ü ller hipertonisitenin korunmas n sa ğ lar, Emilen su vasa rekta ile ven ö z sisteme ge ç erADH yap m-sal nma ve kontrol ü Supraoptik ve paraventrik ü ler ç ekirdek magnosell ü ler ? n ö ronlar n kontrol ü nde supraoptik ve paraventrik ü ler ç ekirdekte sentezlenir Propressofizin (n ö rosell ü ler gran ü llerde paketlenir) ? Vasopressin-n ö rofizin II bile şkesi paraventrik ü ler ve ? supraoptik h ü crelerin aksonlar ile infindibulum ve arka hipofize ta ş n r Hipofizde n ö rofizin II ile ba ğ l olarak depolan r ? Osmotik ve barosell ü ler uyar ile sal n rlar ? ADH ayn zamanda kortikotropin salg latan hormon ? yapan h ü crelerde de bulunur, ACTH’y uyar rADH SALGILANMASIADH ü zerine en g üç l ü etki supraoptik ? ç ekirdek yak n ndaki osmoresept ö rler arac l ğ ile olmaktad r. Plazma osmolalitesi 275-290 mOsmol/kg ? aras nda tutar Osmalalite %1 art nca ADH 1pg/ml artar ? Barorespt ö rler kalp ve ana arterlerde bulunur, ? fizyolojik ko şullarda su dengesine etkisi s n rl Non-osmotik ADH uyar c lar Hipovolemi ? Renin anjiotensin aldesteron sistemi ? Efektif plazma vol ü m ü azal nca ADH’y ? uyar rlar A ğ r , stres, hipoglisemi ADH’y art r r ?ADH Yar ö mr ü 5-10 dk ? Vasopressinaz ile par ç alan r ? DDAVP vasopressinaza diren ç li y ö 8-24 saat ? Su emilimi ve ü re geri emilimi yapar ?ADH ETK İ MEKAN İ ZMALARI G proteinlerine ba ğ l resept ö rler arac l ğ ile etki eder ? V1 resept ö r ü : ? KC, trombosit ve damar d ü z kas h ü crelerinde yer al r Fosfolipaz C ile ili şkili ve h ü cre i ç ine Ca giri şini art r r Vasokonstr ü ksiyon ve glikojenolizi art r r Trombosit agregasyonunu art r r V3 resept ö r ü : ö n hipofiz kortikotrop h ü crelerde bulunur, ACTH ? salg lanmas n art r rADH-ETK İ MEKAN İ ZMALARI V2 resept ö r: Henle ç kan kal n kolda ve ? toplay c kanalda bulunur V2 resept ö r geni X kromozomu ü zerinde ? (Xq28) yer al r vWF ve doku plazminojen aktivat ö r ü n ü uyar r ? ADH V2 resept ö r ü zerine etki ederek ? AQP’lerin (su kanallar )sunumunu art r r SU KANALLARI Akuaporin(AQP) protein ailesinden ? olu şmaktad r 9 adet tan mlanm şt r (de ğ i şik dokularda) ? AQP 2 toplay c kanal apikalinde yer al r ? AQP 3 ve 4 bazolateralde yer al r ?AQP1 ve 4 ADH kontrol ü nde de ğ ildir. AKUAPOR İ NLERAC, adenylate cyclase; cAMP, cyclic AMP, PKA, protein kinase A; AQP2, aquaporin-2 water channel; pAQP2, phosphorylated AQP2, AQP3, aquaporin3 water channel; AQP4, aquaporin-4 water channel. (See color plate 23)SUSUZLUK H İ SS İ Ventromedial hipotalamustan kaynaklanan ? afferent n ö ronlarla uyar lmaktad r Susuzluk hissi uyaran osmotik e şik 293 ? mOsm/kg ADH uyar e şi ğ i 283 mOsm/kg ? Tersi olsa ne olur ? ?ADH metabolizma bozukluklar Diabetes insipidus ? Adipsik hipernatremi ? Primer polidipsi ? Psikojenik polidipsi Dipsojenik polidipsi Uygunsuz ADH sendromu ? Serebral tuz kayb (BNP salg lamas na ba ğ l ) ? Nefrojenik uygunsuz ADH sal n m (V2 resept ö r ? aktive mutasyon)POL İ Ü R İ NEDENLER İ SOL Ü T D İ Ü REZ İ SU D İ Ü REZ İ A.Elektrolit Na ili şkili Na tedavisi Serebral tuz kayb Anyon ili şkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: Diyabet B-Elektrolit d ş Glukoz: DM, renal glikoz ü ri Ü re: Proteinle beslenme ATN di ü rez faz Postopstr ü ktif di ü rez G İ S kanama A ş r su al m A. iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde defekt B. Diyabetes İ nsipidus Santral Nefrojen A ş r vasopressinaz aktivitesi D İ ABETES İ NS İ P İ DUS AVP eksik veya cevap yok ? Dil ü e idrar ?Ö yk ü İ yi emer ancak kusar, ç ok su i ç er ? Nedeni bilinmeyen ate ş ? Bezini ç ok slatma ? Kab zl k ? Huzursuzluk ? İ drar ka ç rma ? B ü y ü me gerili ğ i ? Konv ü zyon ? İ drar ka ç rma ?Fizik muayene Huzursuz ? Dehidratasyon bulgular ? Kar nda fekaloid ?Labaratuvar Sabah ilk idrarda dansite <1010 ? Serum Na >145 ? İ drar osmolarite <300 mOsm/kg ? Kan osmalarite >300 mOsm/kg ? Serbest su geri emilim de ğ eri negatif ? TeC H2o = V (U Na x UK / PNa -1) V: İ drar vol ü m ü U: İ drarAYIRICI TANI SOL Ü T D İ Ü REZ İ SU D İ Ü REZ İ A.Elektrolit Na ili şkili Na tedavisi Serebral tuz kayb Anyon ili şkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: Diyabet B-Elektrolit d ş Glukoz: DM, renal glikoz ü ri Ü re: Proteinle beslenme ATN di ü rez faz Postopstr ü ktif di ü rez G İ S kanama A ş r su al m A. iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde defektSerebral tuz kayb -DI ay r c tan De ğ i ş kenler DI Serebral tuz kayb Serum Na Artm ş Azalm ş İ drar ç k ş Artm ş Artm ş İ drar Na Azalm ş Ç ok artm ş İ ntravask ü ler vol ü m D üşü k D üşü k Serum Ü rik asit Y ü ksek Normal veya y ü ksek AVP D üşü k D üşü kPOL İ Ü R İ NEDENLER İ SOL Ü T D İ Ü REZ İ SU D İ Ü REZ İ A.Elektrolit Na ili şkili Na tedavisi Serebral tuz kayb Anyon ili şkili Klor : Bartter, furasemid Bikarbonat: HCO 3tedavisi Keton: Diyabet B-Elektrolit d ş Glukoz: DM, renal glikoz ü ri Ü re: Proteinle beslenme ATN di ü rez faz Postopstr ü ktif di ü rez G İ S kanama A ş r su al m A. iyatrojenik Psikojenik Susama merkezinde defekt B. Diyabetes İ nsipidus Santral Nefrojen A ş r vasopressinaz aktivitesi Santral diabetes insipidus ADH sentez, paketlenmesi, ta ş nmas , ADH ? y k m artmas durumlar nda Nefrojen diabetes insipidus ADH ve analoglar na renal yan t n olmamas ? %90 X’e ba ğ l , erkeklerde ? Xq28 geni kusurlu, >150 mutasyon ? S kl k 4/1000.000 ? Mutasyon(+) kad nlarda gebelik s ras nda ? plesental vasopressinaz art ş poli ü riye neden olabilirNDI NEDENLER İNDI NEDENLER İ -Sistemik hastal klar Amiloidoz ? B ö brek yetmezli ğ i ? Obstr ü ktif ü ropati ? RTA ? Sarkoidoz ? Orak h ü creli anemi ? Sj ö gren sendromu ?NDI NEDENLER İ - İ la ç lar Amfoterisin B ? Aminoglikozit ? Difenil hidantoin ? Furasemid ? Kol şisin ? Rifampisin ? Sisplatin, metisilin, lityum ?NDI NEDENLER İ -Elektrolit bozuklu ğ u Hipopotasemi ? Hiperkalsemi ? Hiperkalsi ü ri ?Klinik bulgular Nedeni bilinmeyen ate ş ? B ü y ü me-geli şme gerili ğ i ? Hipernatremi ? Anne s ü t ü alanlarda dehidratasyon daha ge ç ? ortaya ç kar Huzursuzluk ? Konv ü zyon, MMR ? Serebral kalsifikasyon ? Hidronefroz ?Primer polidipsi A ş r su al m ile idrar 50 mOsm/kg’a kadar ? dil ü e olabilir. Uzun s ü re fazla su i ç mek med ü ller ? hipertonisiteyi azaltarak su emilimini azalt r ve su zehirlenmesi ö nlenir Nokt ü ri yok, buzlu su iste ğ i yok ? Psikojenik ve dipsojenik tipleri var ?Psikojenik Ş izofreni vb hastal klar ? D ü rt ü sel bir davran ş veya stres giderici bir ? ara ç Su yava ş yava ş k s l r ? DDAVP kontendike ?Dipsojenik polidipsi Bozulmu ş susuzluk mekanizmas vard r ? İ dopatik, bazen hipotalamik hasar ? Susuzluk e şi ğ i ADH e şi ğ inden d üşü kt ü r ? S ü rekli poli ü ri ADH yan t n k ö reltir ? ADH vererek osmalalite susuzluk e şi ğ inin ? alt na d üşü r ü lmeliTan sal yakla ş m Kan gaz ? BUN, kreatinin ? Kan şekeri ? İ drar/kan osmalaritesi OsmP 290-300 Osm İ dr < 750 Vasopressin testi Osm İ dr > 750 Su k ı s ı tlamas ı Osm İ dr < 750 İ drar osmalarite Primer polidipsi DI Osm İ dr > %50 artma Osm İ dr< % 10 artma OsmP >300 Osm İ dr <300 Santral DI Nefrojen DI SU KISITLAMA TEST İ Ger ç ek DI’lu hastalar , parsiyel AVP ? eksikli ğ i olanlar ve primer polidipsi olanlardan ay rmak i ç inSU k s tlama testi Test ö ncesi idrar ve kan ö rene ğ i al n r ? Kahvalt sonras 6-8 saat s ü re su al m kesilir ? Her 2 saatte bir hasta tart l r ve %3-5 kilo kayb varsa test ? sonland r l r Saatte bir idrar dansitesine bak l r ve >1014 ise test ? sonland r l r Poli ü ri devam ederse DDAVP ver ?DDAVP TEST İ İ V uygulamadan 2 saat sonra ? Oral ve nazal uygulamadan 4-6 saat sonra ? İ drar osmolaritesi<200 mOsm/kg su …… .NDI İ drar osmolaritesi>800 mOsm/kg (bebeklerde>500) su …… Normal ADH ile osmolarite yan t ADH ile idrar miktar yan tTEDAV İ KAYIP SIVI YER İ NE KONULMALI ? İ drar ç k ş n azaltmak ? 1. Diyetin sol ü t y ü k ü n ü azaltmak . Na k s tlamas (1 mmol/kg/g ü n) . Protein k s tlamas (2 gr/kg/g ü n) 2. Di ü retikler . Tiyazid/hidroklorotiyazid+amilorid 3. Prostoglandin sentez inhibit ö rleri . İ ndometazin . Siklooksijenaz-2 (COX-2) inhibit ö rleriKaynak ö nerileri Guyton&Hall T bbi Fizyoloji ? Temel Pediatri 2010 ? Nelson Texbook of Pediatrics ? Renal Fizyopatoloji ? Oster JR et all. Poliuri of solute diuresis. Arch Intern Med.1997 ?