Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Prematüre ve Düşük Doğum Ağırlıklı Bebekler 1 PREMATÜRE VE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI BEBEKLER Prof.Dr.Aytuğ ATICI Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D. Dünya Sağlık Örgütü 37. gebelik haftası tamamlanmadan canlı doğan tüm bebekleri “prematüre” olarak tanımlamaktadır. Bu bebeklerden doğum ağırlığı 1000 gramın altında olanlar ise “immatür” olarak isimlendirilmektedir. Gebelik yaşına bakılmaksızın 2500 gramın altında doğum ağırlığına sahip tüm bebekler “düşük doğum ağırlıklı bebek-LBW (low birth weight)”, 1500 gramın altında doğanlar “çok düşük doğum ağırlıklı bebek-VLBW (very low birth weight)” olarak adlandırılır. Eğer bu bebeklerin doğum ağırlıkları gebelik yaşlarına göre beklenen değerin 2 standart sapma altında ise “gebelik yaşına göre küçük-SGA” olarak tanımlanırlar. PREMATÜRE BEBEKLER Erken doğum insidansı toplumların sosyo ekonomik ve kültürel gelişmişlik düzeylerine göre değişkenlik gösterilmektedir. Gelişmiş ülkelerde tüm canlı doğumların %4- 8’inin prematürite ile sonuçlandığı bildirilmektedir. Ülkemiz için belirlenmiş sağlıklı bir istatistik bulunmamasına rağmen her yıl yaklaşık yüz bin prematüre bebeğin doğduğu tahmin edilmektedir. Prematüre bebeklerde morbidite ve mortalite oranlarının zamanında doğan bebeklerdekinden çok daha yüksek olduğu ve neonatal mortalitenin önemli bir kısmının prematüre bebek ölümlerine bağlı olduğu bilinen bir gerçektir. Ülkemizdeki bebek ölümlerinin yaklaşık yarısının neonatal dönemde ve bunun da yarısının ilk bir haftada ortaya çıktığı düşünülürse prematüre bebek bakımının ne kadar önemli olduğu daha iyi anlaşılabilir. Yüksek riskli gebelerin önceden belirlenerek iyi bir antenatal bakım ile prematüre doğumların önlenmesi, erken doğum eyleminin durdurulmadığı durumlarda ise doğumun yenidoğan yoğun bakım hizmeti verilebilen bir merkezde gerçekleştirilmesi esastır. Yüksek riskli bebeklerin doğumu deneyimli bir doğum hekimi tarafından yaptırılmalı ve doğum sırasında bir neonatolog veya pediatri uzmanı hazır bulunmalıdır. Doğum Odasındaki İlk Bakım Prematüre bebek doğar doğmaz derhal üzerinde ısıtıcısı olan bir açık yatağa konmalı ve yumuşak havlularla kurulanmalıdır. Böylece soğuk stresin neden olacağı metabolik 2 sorunlar önlenebilecektir. Bu işlemi yaparken bebeğin resüsitasyona gereksinimi olup olmadığına karar verilmelidir. Buna karar vermek için Apgar skorlaması yapmaya gerek yoktur. Hatta bunun için harcanacak zaman bebekte oldukça ağır hasar gelişmesine neden olabilir. Doğum sonrası cilde uyarı verildiği halde solunum başlamıyorsa ve bradikardi gelişiyorsa derhal canlandırma işlemlerine başlanmalıdır. Uyarı vermek için bebeğin sırtı nazikçe sıvazlanmalı veya topuğuna hafifçe vurulmalıdır. Bebek kesinlikle baş aşağı tutulmamalı veya gluteal bölgeye vurulmamalıdır. Solunumun uyarılmasına çalışılırken bir yandan da önce ağız daha sonra burun ve gerekirse trakea yumuşak ve steril bir sonda ile düşük bir negatif basınçla aspire edilmelidir. Hava yollarını açık tutmak için bebeğin boynu hafifçe ekstansiyona getirilmelidir. Canlandırma işlemleri sırasında gereksiz oksijen kullanımından kaçınılmalıdır. Sıvı-Elektrolit Tedavisi Yenidoğan bebekler postnatal dönemde cilt, solunum sistemi, idrar ve gaita ile sıvı kaybederler. Transepidermal sıvı kaybı gebelik yaşı küçüldükçe artmaktadır. Sıvı kaybı ayrıca postnatal yaş, çevresel ısı ve nem oranı ile yakından ilgilidir. Gebelik yaşı 32 haftanın üzerinde olanlarda ciltten kayıp 12 ml/kg/gün iken immatürite arttıkça 40-150 ml/kg/gün’e kadar çıkmaktadır. Prematüre bebekler için günlere göre değişen ve standart bir sıvı tedavisi uygulamak son derece sakıncalıdır. Bunun yerine her bebek ayrı ayrı değerlendirilmeli ve o günkü ihtiyacına göre sıvı verilmelidir. Doğumdan sonraki ilk gün başlangıç sıvısı olarak 60-90 ml/kg/gün % 5-10 dekstroz içeren mayi kullanılmalıdır. Bu durumda hastaya yaklaşık olarak 6 mg/kg/dakikada da glukoz infüzyonu yapılmış olacaktır. Bundan sonraki sıvı ayarlamalarında kan şekeri düzeyleri temel alınmalıdır. 28 haftanın altındaki bebekler radyant ısıtıcı altında takip edildiklerinde en fazla sıvı kaybı birinci günde olmaktadır. Birinci günün sonunda diürez tamamlandıktan sonra, genel durumu stabil olan bebeklerde sıvı artırımı dikkatli bir şekilde yapılarak üç günün sonunda 200 ml/kg/gün’e kadar çıkılabilir. Sıvı ayarlaması yaparken kan basıncı ölçümleri, günlük kilo, idrar miktarı ve dansitesi takipleri yol gösterici olabilir. Eğer umblikal ven kateterizasyonu yapılmışsa santral venöz basınç ölçümleri intravasküler volümün değerlendirilmesinde son derece yararlıdır. Sıvı tedavisinde amaç arteriyel kan basıncını 40 mm Hg ve santral venöz basıncı ise 4 mm Hg üzerinde tutmaktır. Hipovolemide renal perfüzyon bozukluğu, hipotansiyon ve bunların olumsuz etkileri ortaya çıkarken, hipervolemide duktus arteriosusun açılması, kalp yetmezliği ve ödem 3 meydana gelir. Her iki durumda da hemodinamik değişiklikler meydana geleceğinden intraventriküler kanama ihtimali artmaktadır. Prematüre bebeklere ilk gün sodyum verilmesi önerilmemektedir. İkinci günden itibaren 3-5 mEq/kg/gün dozunda sodyum içeren sıvılar verilmelidir. Bu bebeklerde renal sodyum kayıplarının fazla olduğu unutulmamalı ve serum sodyum düzeylerine göre sıvı ayarlaması yapılmalıdır. Potasyum desteği de 1-2 mEq/kg/gün şeklinde ve sodyum verilmeye başlandığı zaman yapılmalıdır. Fetus total vücut kalsiyumunun %80’ini üçüncü trimesterde alır. Bu nedenle preterm doğan bebeklerde belli ölçülerde kalsiyum eksikliği olması kaçınılmazdır. Yoğun bakım tedavisi gören bebeklere pratik olarak aldıkları her 100 ml sıvı için 5 ml % 10 kalsiyum glukonat verilmesi yeterli desteği sağlayacaktır. Bu bebeklerin serum kalsiyum düzeyleri günlük olarak takip edilmelidir. Dolaşımdaki kalsiyumun büyük oranda albumine bağlı olduğu bilinmektedir. Prematüre bebeklerin serum albumin düzeyleri sıklıkla düşük olacağından hatalı değerlendirmeler ortaya çıkabilecektir. Bu nedenle zaman zaman iyonize kalsiyum düzeyinin ölçülmesi yararlı olacaktır. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde serum fosfat düzeyi düşük olacak ve hipofosfatüri-hiperkalsiüri gelişecektir. Bu bebeklerde serum fosfat düzeyi 1.5 mmol/L olacak şekilde destek yapılmalıdır. Preterm Bebeğin Beslenmesi Son trimesterde fetal büyüme hızı 20-30 gr/gün olup bu hızlı büyüme glukoz, aminoasit, yağ asitleri, vitamin ve minerallerin plasenta yoluyla yeterince sağlanması ile gerçekleşmektedir. Preterm bebeklerin beslenmesindeki amaç, gerekli besin maddelerinin yeterince sağlanmasıyla bebeklerin postnatal büyüme hızlarının aynı gebelik yaşındaki normal fetusun büyüme hızına yakın olmasını sağlamaktır. Preterm bebeklerin yeterli büyümeleri için yaklaşık olarak 130 kcal/kg’lık bir enerji gereksinimi vardır. Bu enerjinin bir kısmı bazal metabolizma, termoregülasyon ve solunum işlevi için harcanırken, bir kısmı da büyüme için harcanır. Alınan kalorinin % 10-15’ini proteinler oluşturmalıdır. Preterm bebekler için önerilen protein alımı 2.5-3 gr/100 kcal civarındadır. Yetersiz protein alımı büyüme ile birlikte zeka gelişimini de kötü yönde etkilemektedir. İhtiyaçtan fazla protein alımı ise letarji, asidoz, üre yüksekliği ve hiperpreksiye neden olmaktadır. Alınan proteinin içeriği de preterm bebekler 4 için oldukça önemlidir. Terminde doğan bebeklerden farklı olarak sistein, tirozin, histidin ve taurin preterm bebekler için oldukça önemli yapıtaşlarıdır. Günlük karbonhidrat ihtiyacı yaklaşık 12-14 gr/kg civarında olup total kalorinin % 50’sini oluşturmalıdır. Anne sütü ve formülalardaki temel karbonhidrat laktozudur. Büyümekte olan pretermler için en güçlü enerji kaynağı yağlardır. Günlük gereksinim 3,5-7 gr/100 kcal’dır. Total enerjinin % 35-40’ını oluşturmalıdır. Preterm bebeklerin beslenmesinde kullanılan yağların büyük çoğunluğu trigliserid şeklindedir. Doymamış yağ asitleri ve orta zincirli trigliseridler daha kolay emilirler. Enerji ihtiyacından başka esansiyel yağ asitlerinin de karşılanmasında yağlar kullanılmaktadır. Linoleik ve linolenik asit eksikliğinde dermatit, alopesi, büyüme geriliği ve enfeksiyonlarda artış gözlenir. Vitaminler preterm bebeklerin beslenmesinde vazgeçilmez yapıtaşlarıdır. Suda eriyen vitaminlerden B 1 , B 2 , B 6 , B 12 , C vitamini, folik asit, biotin, niasin ve pantoteik asitin günlük gereksinimleri Tablo I’de verilmiştir. TABLO 1 . Preterm Bebeklerin Suda Eriyen Vitamin İhtiyaçları VİTAMİNLER HER 100 KCAL B 1 vitamini (mcg.) B 2 vitamini (mcg.) B 6 vitamini (mcg.) B 12 vitamini (mcg.) C vitamini (mg.) Biotin vitamini (mcg.) Folik asit (mcg.) Niasin (mg.) Pantoteik asit (mg.) 250 335 250 0,15 30 0.5-1.9 4 4 0.8-1.2 Prematüre bebeklerde postnatal 6-8. haftalarda demir desteğinin yapılması anemi gelişme riskini ve kan tranfüzyonu sayısını azaltacaktır. Yağda eriyen vitaminler, hayati önemleri olduğu gibi morbiditenin azaltılmasında da önemli roller oynarlar. A vitamini trakea ve bronş epitelinin bütünlüğünü koruyarak bronkopulmoner displaziyi önler. Ayrıca görme ve kemik gelişiminde önemli roller oynar. Önerilen doz 250 IU/100 kcal olup çok düşük doğum tartılı bebeklerde günde 1000-1500 IU önerilmektedir. Yaşamın ilk yılında 400 IU/gün D vitamininin kemik gelişimi ve raşitizmin 5 önlenmesi için yeterli olduğu saptanmıştır. E vitamini ise antioksidan olarak rol oynamakta ve doymamış yağ asitlerinin lipid peroksidasyonunu engellemektedir. Prematüre anemisi, prematüre retinopatisi, nekrotizan enterokolit ve intraventriküler kanamayı azaltıcı etkileri olduğu iddia edilmekteyse de henüz bir fikir birliği oluşmamıştır. Beş gün süreyle günde 20 mg olarak verilmesi önerilmektedir. Bir diğer yağda eriyen vitamin K vitamini olup, koagülasyon faktörlerinden II-VII-IX ve X’un aktivasyonu için gereklidir. Yenidoğanın hemorajik hastalığının önlenmesi amacıyla kas içine 1 mg K vitamini enjeksiyonu önerilmektedir. Preterm bebekler kendi annelerinin sütleriyle beslenmelidir. Bu durumda daha hızlı bir şekilde büyüme sağlanacaktır. Gebelik yaşı veya postnatal yaşa göre bebeğin besin gereksinimi farklılıklar göstermektedir. Bu gereksinimleri en iyi şekilde karşılayacak besin ANNE SÜTÜ’dür. Bölgemizde yaptığımız bir araştırmada prematüre bebeklerin anne sütlerindeki sodyum ve protein miktarı matür bebeklerinkine göre daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca mineral, eser element, protein, yağ ve karbonhidratların laktasyonun farklı dönemlerinde bebeğin ihtiyaçlarına cevap verecek şekilde değiştiği saptanmıştır. Anne sütündeki immunolojik faktörler (özellikle Ig A) barsak yüzeyine yapışarak patojen bakteri kolonizasyonunu önlemektedir. Prematüre bebeğin beslenmesi 1000 gramın altında doğan bebekler için bazı farklılıklar göstermektedir. Bu bebeklerin ihtiyacı olan kalsiyum ve fosfor anne sütünde yeterli değildir bu nedenle bu bebeklerde raşitizm ve osteopeni gelişebilir. Bunu önlemek için ek kalori, protein ve mineral içeren toz veya sıvı şeklindeki anne sütü destekleyicileri kullanılmalıdır. Prematüre bebeğin enteral yoldan ne zaman beslenmesi gerektiği ayrı bir tartışma konusudur. Ancak tüm dünyadaki genel kanı bebeğin mümkün olan en kısa zamanda enteral yoldan ve ANNE SÜTÜ ile beslenmesi gerektiğidir. Beslenmeye genelde 1-2 cc/kg dozunda başlanır ve beslenme aralığı 2-3 saat olacak şekilde ayarlanır. Bebeğin anne sütünü tolere edebilmesi durumunda miktar giderek artırılır. Eğer anne sütü tüm çabalara rağmen elde edilemiyorsa prematüreler için hazırlanmış mama önce %5’lik (100ml suya 5 gram mama konarak), bebeğin tolere etmesi durumuna göre %10 ve daha sonra da %15’lik konsantrasyonlarda hazırlanarak verilmelidir. Bebek beslendikten 2-3 saat sonra, verilen mamanın % 10’undan daha fazlası halen midede bulunuyorsa, abdominal distansiyon gelişmiş ise, solunum sıkıntısı ortaya çıkmış ise bebeğin besini tolere etmediği kabul edilir. 34. haftadan daha önce doğan bebeklerde emme-yutma ve nefes alma koordinasyonu henüz 6 gelişmediğinden dolayı bu bebekler mutlaka orogastrik veya nazogastrik sondalarla beslenmelidir. Aksi halde besinlerin aspirasyon riski ortaya çıkabilir. Prematüre bakım servislerine anneler sık sık davet edilmeli ve herhangi bir sakıncası yoksa, hemşire gözetiminde bebeklerini emzirmeleri sağlanmalıdır. Prematüre bir bebek doğumdan sonraki ilk birkaç günde enteral yoldan beslenemiyorsa zaman geçirmeden total parenteral beslenmeye geçilmelidir. Prematüre Bebeğin Vücut Isısının Korunması Yoğun bakım gerektiren bebeklerin bakım ve tedavileri genelde açık yataklarda yapılmalıdır. Bu yatakların üzerinde radyant ısıtıcı olmalı ve bebeğe bağlanan bir ısı probu yoluyla istenilen vücut ısısını koruyacak şekilde ısı ayarı yapılabilmelidir. Bebeğin ciltten ısı ve sıvı kaybını önlemek için üzeri ince plastik zar gibi şeffaf bir örtü ile örtülmelidir. En fazla ısı kaybı scalp yoluyla meydana geldiğinden tüm bebeklere mutlaka kep giydirilmelidir. Nispeten daha iyi olan bebekler tercihen çift cidarlı, ısı probu ile servo kontrol mekanizması olan ve yüksek oranda nem sağlayabilen küvezlerde takip ve tedavi edilmelidirler. Termoregülasyonun sağlanamaması halinde hipotermi ortaya çıkacak ve bunun sonucunda asidoz, artmış oksijen ihtiyacı, apne, bradikardi, perfüzyon bozukluğu, hipoglisemi, pulmoner kanama ve ölüm meydana gelebilecektir. Hipotermi ile getirilen bir bebeğin vücut ısısı yavaşça normalize edilmelidir. Saatte 0.5 0 C’lık bir ısı artışı optimaldır. Hipotermi ile başvuran bebeklerde mortalite oldukça yüksek olmaktadır. Bizim serimizde ağır hipotermi ile başvuran hastalarda mortalite %53 civarında bulunmuştur. Prematüre Bebeklerin Enfeksiyonlardan Korunması Anneden bebeğe IgG geçişi büyük oranda üçüncü trimesterde olduğundan prematüre doğan bebeklerde genelde IgG düzeyi düşüktür. Bu nedenle preterm bebekler enfeksiyonlara daha yatkın olurlar. İlk 48 saatte enfeksiyon bulguları gözlenirse genelde gebelik ve anne ile ilgili durumlar (koryoamnionit vb.) düşünülür. 48 saatten sonra ortaya çıkan enfeksiyon genelde nazokomial olarak değerlendirilir. Mikroorganizmaların en önemli giriş yolu bütünlüğü bozulmuş deridir. Prematüre bebeklerin derisi çok ince olduğundan kolayca zedelenebilir ayrıca gereksiz ve dikkatsizce kan alınması enfeksiyon riskini artırır. Prematüre bebeğin göbek bakımına özen gösterilmelidir. Günde bir kez antiseptik solüsyonla silinmesi ve hava ile temas etmek üzere açık bırakılması yeterlidir. Yenidoğan ünitesine mümkün olduğunca az insan girmesinin sağlanması ve bebeklere dokunulmadan önce ve sonra ellerin yıkanması enfeksiyondan korunmada önemli rol oynar. 7 Enfeksiyondan korunmada en etkin yollardan birisi erken dönemde anne sütü ile beslenmedir. Enfeksiyon için önemli bir risk taşımayan prematüre bebeklere proflaktik antibiyotik verilmesi sanıldığı kadar koruyucu olmamaktadır. Çünkü kullanılan antibiyotikler normal vücut floralarının oluşmasını engellemekte, patojen ve çoğu zaman rezistan mikroorganizmaların vücuda girmesini kolaylaştırmaktadır. Prematüre bebeğin bakıldığı ortamda gripal enfeksiyonu veya herpetik lezyonları olan kişiler bulunmamalıdır. Prematüre Bebeklerde Çeşitli Tarama Programları: Tüm yenidoğanlarda olduğu gibi prematüre bebekler de hipotiroidi ve fenilketonüri yönünden taranmalıdır. Ayrıca bebek henüz ünitedeyken haftalık serebral ultrasonografi yapılması periventriküler veya intraventriküler bir kanamayı erken dönemde gösterebilecektir. Böylece hasta hidrosefali gelişimi ve erken tedavisi yönünden daha dikkatli takip edilebilecektir. Prematüre retinopatisi ve bunun sonucu olarak ortaya çıkan körlük prematüre bebeklerin önemli bir sorunu olup, erken tanı konulduğu takdirde tedavisi mümkün olan bir durumdur. Erken tanı için indirekt oftalmoskopi ile tarama programları geliştirilmiştir. Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de bu programlar yürütülmektedir. Doğum ağırlığı 1500 gramın veya gebelik yaşı 32 haftanın altında olan tüm bebekler; doğum ağırlığı 1700 gramın altında olup, oksijen tedavisi alan tüm bebekler tarama programına alınmalıdır. İlk oftalmolojik muayene postnatal üçüncü haftada yapılmalı daha sonraları ise iki haftada bir takip edilmelidir. Eğer erken dönemde retinopati saptanırsa, krioterapi ile ilerleme önlenebilmektedir. Neonatal dönemde aminoglikozit uygulanan veya kan değişimi gerektirecek kadar yüksek bilirübin düzeyine sahip olan bebeklere beyin sapı işitsel uyarılmış potansiyellerin ölçümü ile işitme testleri yapılmalıdır. Ayrıca tüm prematüre bebeklerin büyüme ve gelişmeleri yakından takip edilmeli, normalden sapma olduğunda derhal nedenleri araştırılmalıdır. Transport En iyi transport şeklinin intrauterin transport olduğu unutulmamalıdır. Erken doğma riski olan bebekler önceden saptanmalı ve bebek henüz doğmadan, anne yenidoğan yoğun bakım hizmeti verebilen bir merkeze gönderilmelidir. Eğer intrauterin transport fırsatı kaçırılmış ise bebek vital bulguları stabil edildikten sonra transport küvez içinde ve monitorize edilerek tüm gereksinimleri sağlanmış şekilde transport edilmeli, transport 8 sırasında bebeğe bir neonatolog veya pediatri uzmanı ile konunun uzmanı bir hemşire refakat etmelidir. PREMATÜRE BEBEKLERDE SIK GÖRÜLEN PROBLEMLER Bu bebeklerde ölümün başlıca nedenleri arasında, hyalen membran hastalığı, intraventriküler kanama, sepsis, asfiksi, doğum travmaları, ve malformasyonlar gelmektedir. Term bebeklerdeki ölüm nedenleri ise asfiksi, enfeksiyon, anomaliler ve aspirasyon pnömonisidir. Prematüre bebeklerde ayrıca, pulmoner kanama, konjenital pnömoni, pnömotoraks, bronkopulmoner displazi, apne, hipoglisemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi, anemi, ödem, serebral anoksi, hipotermi, dissemine intravasküler koagülasyon, beslenme bozukluğu ve metabolik asidoz önemli sorunlar yaratabilir. Yenidoğan prematüre bebeklerdeki kanama problemi travma, asfiksi veya enfeksiyonla ilişkili olabildiği gibi pıhtılaşma mekanizmasında bir bozukluktan dolayı da olabilir. Hyalen Membran Hastalığı: Prematürelerde sıktır ve şiddeti gestasyonel yaş ile ters orantılıdır. Termindeki bebeklerde nadiren görülür, diabetik anne bebeklerinde ve sezaryenle doğanlarda daha sıktır. Patogenezden sürfaktan eksikliği sorumludur. Konjenital Malformasyonlar: Düşük doğum ağırlığı olan bebeklerde daha sık görülür. Bunlar sıklıkla makat prezentasyonu ile doğarlar. Genetik ve çevresel faktörler önemli rol oynar. Hipoglisemi: Prematüre bebeklerde %15 ve SGA bebeklerde %67 oranında hipoglisemi bildirilmiştir. Bunlarda erken besleme ve glukoz konsantrasyonu yüksek olan sıvı tedavisi yapılması hayat kurtarıcı olabilir. Apne: Solunumun 20 saniyeden fazla durması veya solunum durmasıyla birlikte siyanız ve bradikardi gelişmesi patolojik apneyi gösterir. Doğum ağırlığı 1500 gram ve gebelik yası 32 haftanın altında olan bebeklerde daha sıktır. Nekrotizan Enterokolit (NEK): Bağırsaklarda değişik derecelerde nekroz ve sonunda perforasyona kadar gidebilen bir tablodur. Patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte prematüre bebeklerde (özellikle 1500 gramın altında olanlarda) daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Hatalı beslenmenin de NEK sıklığını arttırdığı bilinmektedir. Son zamanlarda serbest oksijen radikallerinin patogenezde rol oynadığı bildirilmektedir. Prematüre Retinopatisi (ROP): Prematüre bebeklerdeki immatür retinanın dekolmanı ile oluşur ve körlüğe neden olur. Oksijen tedavisi alan bebeklerde daha sık görülmektedir. Hiperoksi retinal damarlarda vazokonstrüksiyon yaparak retinanın 9 beslenmesinde bozukluk yapar ve ROP gelişir. Son yıllarda serbest oksijen radikallerinin ROP patogenezinde önemli rol oynadıkları gösterilmiştir. Prematüre bebekler ROP yönünden periyodik olarak takip edilmeli ve erken dönemde gerekli tedavi yapılmalıdır. Kernikterus: Hiperbilirubinemi gelişen bebeklerde albumine bağlı olmayan bilirubinin santral sinir sistemindeki bazal ganglionlarda birikerek nöronal hasar meydana getirmesi olarak tanımlanabilir. Prematüre bebek otopsilerinin %2-20’sinde saptanmıştır. Bu bebeklerde kan-beyin bariyerinin zayıf olması ve albumin düzeyinin düşük olması kernikterus riskini artırmaktadır. GESTASYONEL YAŞ TAYİNİ Bebeğin fizik ve nörolojik bulgularına göre bazı skorlamalarla gestasyonel yaş tayini yapılabilir. En sık kullanılanlar Dubowitz ve Farr yöntemleridir. Bunlarda gebelik yaşı ±2 hafta ile tahmin edilebilir. Kullanılan kriterler; ödem varlığı, cilt yapısı, cilt rengi, karın cildi şeffaflığı, lanugo, plantar çizgiler, meme başı formasyonu, meme büyüklüğü, kulak şekli ve sertliği, genital bölge gelişmesi; postür, kare-pencere testi, ayak bileği dorsifleksionu, kol ve bacak postürü, popliteal açı, topuk-kulak testi, eşarp belirtisi, kollardan çekerken başın postürü ve ventral süspansiyondur. Bu kriterlerin puanlanmasıyla elde edilen skor bir grafik yardımı ile gestasyonel yaşı belirler. Gebelik yaşı tayininde kabaca kullanılan kriterlere örnek verecek olursak: - 36. haftaya kadar tabanda 1-2 transvers çizgi bulunurken 40. haftada birçok çizgi bulunur. - Meme nodülü 34. haftada nonpalpabl, 36. haftada 3 mm, miadında ise 4-10 mm olur. - Testisler 36. haftada skrotuma iner. - Emme refleksi 33. haftadan sonra alınır. - Moro ve ışık refleksleri 31. haftadan sonra alınmaya baslar. GEBELİK YAŞINA GÖRE DÜŞÜK DOĞUM AĞIRLIKLI (SGA) BEBEKLER Bebeğin gebelik yaşına göre ve toplum özellikleri dikkate alınarak 10. persentilin altında veya 2 standart sapma gerisinde olması SGA (small for gestational age) olarak tanımlanır. İntrauterin büyüme geriliği (IUGR: Intrauterin growth retardation ) ile SGA sık olarak birbirlerinin yerine kullanıldıkları halde sinonim değildirler. IUGR intrauterin dönemde fetusun büyümesinin giderek yavaşlamasıdır. Örneğin 30. haftada 90. persentilde olan fetus 10 giderek 75., 50. ve 25. persentile düşerse IUGR mevcuttur denir. Bebeğin SGA olup olmadığına ise doğumdan sonra karar verilir. 37. gebelik haftasını tamamladıktan sonra SGA olarak doğan bebeklere “term SGA”, tamamlamadan SGA olarak doğan bebeklere “pretem SGA denir. Tüm yenidoğanları %3-10 kadarı SGA olmaktadır. Bu bebeklerde perinatal mortalite oranı 4-8 kat artmaktadır. Patofizyoloji: Fetusun büyümesi fetal, maternal ve plasental faktörlerden etkilenebilir. Fetal Faktörler: Genetik (kromozamal faktörler, etnik, ırka ait özellikler), konjenital anomaliler, konjenital enfeksiyonlar, doğumsal metabolizma hastalıkları, kardiyo-vasküler anomalilerdir. Maternal Faktörler: Utero-plasental kan akımının azalması, maternal malnutrisyon, çoğul gebelik, sigara- alkol-ilaç bağımlılığı, maternal hipoksi, (konjenital kalp hast., orak hücreli anemi vb.), anne yaşının küçük olması, maternal boy kısalığı, sosyo-ekonomik düzeyin düşük olması, primiparite, grandmultiparite, kronik hastalıklar sayılabilir. Plasental Faktörler: Plasenta ağırlığının az olması, yüzey alanının azlığı, plasentit, enfarktlar, tümör, plasenta ayrılması, ikizden ikize transfüzyon, umblikal vasküler trombozis, kord yapışma anomalisi veya anatomik değişiklikler sayılabilir. . Sınıflama: Fetal büyümenin kesintiye uğradığı döneme göre bebekte farklı büyüme paternleri ortaya çıkar: 1. Simetrik IUGR: Fetus 20. haftaya erişmeden ortaya çıkan sorunlar simetrik IUGR’ye neden olur. Bu durumda ağırlık, boy ve baş çevresi 10. persentilin altındadır. 2. Asimetrik IUGR: 28. haftadan sonra ortaya çıkan sorunlarda fetusta asimetrik IUGR ortaya çıkar. Boy ve baş çevresi genelde normal iken ağırlık 10. persentilin altındadır. 3. Kombine IUGR: 20-28. haftalar arasında büyümesi etkilenen fetusta ortaya çıkar. Ağırlık ve boy geri iken baş çevresi genelde normale yakındır. SGA BEBEKLERDE ORTAYA ÇIKABİLEN SORUNLAR Hipoksi: 11 Bu bebekler doğum stresini tolere edemezler ve sıklıkla hipoksiye girerler. Persistan pulmoner hipertansiyon: SGA bebeklerin çoğu kronik olarak intrauterin hipoksiye maruz kalmakta, bu da pulmoner arteriollerdeki düz kasların hipertrofisine neden olmaktadır. Bu da pulmoner akımı bozmakta ve pulmoner hipertansiyona neden olmaktadır. Mekonyum Aspirasyonu: İntrauterin distrese giren fetusta mekonyum çıkışı fazla olmaktadır. Hipotermi: Cilt altı yağ dokusu azaldığı için termoregülasyon bozulmuştur. Hipoglisemi: Karbonhidrat metabolizması ciddi şekilde bozulmuştur ve glikojen rezervleri çok azalmıştır. Bu nedenle glukoneogenezis oluşmaz. Hipokalsemi: İdiopatik olarak hipokalsemi ortaya çıkabilir. Polistemi: Fetal hipoksiye bağlı olarak eritropoietinde artış ve eritrosit kitlesinde artış olur. Bu da hiperviskoziteye neden olur. Hiperviskoziteye bağlı olarak dolaşım yavaşlar, konvülziyonlar, renal yetmezlik, hipoglisemi ve solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. Tedavi : Semptomatiktir. Yukarıda açıklanan soruların çıkma ihtimali göz önüne alınarak hazırlıklı olunmalıdır. Prognoz: Asimetrik IUGR’de beyin gelişimi nispeten iyi olduğundan prognoz daha iyidir. Preterm IUGR’de anomali riski daha yüksektir. Kromozomal bozukluklar veya intrauterin enfeksiyona bağlı IUGR olmuş ise prognoz iyi değildir.