Anestiyoloji ve Reanimasyon Properatif Ağrı ve eTedavizisi 1 POSTOPERATİF AĞRI TEDAVİSİ Doç. Dr. Zeynep TOSUN Anesteziyoloji ve Reanimasyon A. D. 2 • Primum Non Nocère! (Önce zarar verme) • Secundum Sedare Dolarem (Sonra ağrıyı kes) Hippocrates(m.ö. 460-377) 3 Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı’na göre (International Association for the study of Pain=IASP) AĞRI; Vücudun herhangi bir yerinden başlayan, Organik bir nedene bağlı olan veya olmayan, Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili sensoryal, emosyonel, hoş olmayan bir duygu olarak tanımlanmıştır. 4 Ağrının iki ana tipi vardır : 1. Akut ağrı: Keskin, batıcı, lokalize, hızlı ve acı olarak nitelendirilebilir. 2. Kronik ağrı: Yanıcı, zonklayıcı, künt, mide bulandırıcı ve tam lokalize olmayan ağrıdır. Postoperatif ağrı Cerrahi travma ile başlayan ve dokunun iyileşmesi ile giderek azalan bir akut ağrı tipidir. 5 Ağrı Tedavisi + KUVVETLİ OPİOİD+NSAİİ +YARDIMCI İLAÇ ZAYIF OPİOİD+NSAİİ +YARDIMCI İLAÇ NSAİİ+YARDIMCI İLAÇ WHO’nın ağrı tedavisinde önerdiği merdiven sistemi AĞRI SÜRERSE SÜRERSE AĞRI 6 Postoperatif ağrının yan etkileri 7 Postoperatif ağrının yan etkileri Nöro-endokrin yanıt; • Hipotalamo-pitüiter adrenokortikal aks aktive olur • Sempato-adrenal etkileşim Hipermetabolik, katabolik bir durum (Anabolik hormon sekresyonu azalır) 8 Cerrahi travma Ağrı Nöroendokrin yanıt • ADH : Su retansiyonu, • ACTH : Sürrenal korteksten kortizol salınımı • Kortizol : Glikojenolizis, protein ve yağ katabolizması, immunosüpresyon, antiinflamatuar etki • Aldosteron, renin, angiotensin II (Na ve su retansiyonu) • Katekolaminler : glikojenoliz, glikoneogenez, protein ve yağ katabolizması • Glukagon, serbest yağ asitleri,keton cisimcikleri, ve laktat artar -Anabolik hormonlar(İnsülin, testesteron) azalır. Postoperatif ağrının yan etkileri Nöro-endokrin yanıt; 9 Postoperatif Ağrının Yan Etkileri • Pulmoner disfonksiyon: Torakal veya üst abdominal cerrahi Ağrı Pulmoner disfonksiyon (Abdominal ve torasik kas spazmı, azalmış tidal volüm, artmış solunum hızı) 10 Postoperatif pulmoner disfonksiyon • Özellikle ilk 48 saatte etkin ağrı tedavisine rağmen ortadan kaldırılamaz • Ağrı tek belirleyici değildir • Barsak distansiyonu, pnömoperitoneum, diyafragma yükselmesi, immobilizasyon 11 Postoperatif ağrının yan etkileri Dolaşım sistemi üzerine; • Sempato-adrenal aktivasyon artışı • Renin-anjiotensin salınımı artar • Taşikardi, hipertansiyon gelişir • Oksijen tüketimi artar(Mİ riski artar) 12 Postoperatif ağrının yan etkileri Gastrointestinal sistem üzerine; • Sempatik aktivasyon; intestinal sekresyon ve sfinkter tonusunda artışa, düz kas tonusunda azalmaya n.o. • Opioid uygulamaları barsak pasajını yavaşlatır GASTRİK STAZ- PARALİTİK İLEUS (Bulantı, kusma ve konstipasyon sıktır) 13 Postoperatif ağrının yan etkileri Üriner sistem üzerine; Sempatik aktivite artar Sfinkter tonusu artar ÜRİNER RETANSİYON 14 Postoperatif ağrının yan etkileri İmmün sistem üzerine; • Postoperatif ağrı, stres kaynaklı immün sistem bozukluğuna yol açabilir. Cerrahiden sonra immünolojik fonksiyonlar bozulur ve postop. 3. günde en düşük noktasına ulaşır. 1-3 haftada normale döner. • Bozulmuş humoral ve hücresel immünite; * postoperatif enfeksiyona * tümör büyümesi ve yayılmasına n.o. 15 Postoperatif ağrının yan etkileri Tromboz patogenezi Virchow triadı 1.Staz, 2.Hiperkoagülopati 3.Endotel hasarı Hiperkoagülopati • Koagülasyon kaskatının aktivasyonu, • Artmış platelet aktivasyonu • Düşük fibrinolitik aktivite ile ilişkilidir. 16 Postoperatif ağrının yan etkileri Psikolojik etki; Psikolojik faktörler • Korku • Anksiyete (Ağrı ve anksiyete arasında lineer ilişki) • Depresyon 17 Postoperatif Ağrının Önlenmesi (Preemptif Analjezi) Kas ve eklem gibi derin dokulardan gelen afferent stimülasyon omurilikte refleks eksitabiliteye n.o. Bu eksitabilitenin supresyonu yüksek doz opioid ister (Profilaktik düşük doz opioid santral refleks eksitabiliteyi engeller) Böylece; • MSS’de oluşan ağrı hafızası geriletilebilir • Postoperatif ağrı ve analjezik tüketimi azaltılabilir • Stres yanıt azaltılabilir * Preemptif analjezi peroperatif dönemde uygulanmalıdır. 18 Postoperatif analjezi gereksinimini etkileyen faktörler • Operasyon süresi, şekli ve bölgesi • İnsizyon tipi, boyutu ve ek travma • Hastanın preop. psikolojik, fizyolojik ve farmakolojik hazırlığı • Komplikasyon olup olmaması • Peroperatif anestezik yaklaşımlar • Cerrahiden önce ağrı stimülanlarının ortadan kaldırılması • Hastanın yaşı, kişilik yapısı, davranış şekli 19 Postoperatif Analjezi Yöntemleri 1. Nonopioid analjezikler(NSAİ ilaçlar vb) 2. Opioid analjezikler 3. Rejyonal teknikler 4. Nonfarmakolojik yöntemler (Akupunktur, TENS, krio-analjezi vb) 5. Psikolojik yöntemler 20 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonopioid Analjezikler Hafif veya orta dereceli postop. ağrıda • Tek başına veya opioid/ epidural/ periferik sinir bloğu ile birlikte kullanılır • Solunumu baskılamazlar • Sedasyon yapmazlar • Gastrik motiliteyi azaltmazlar • Üriner retansiyon yapmazlar • Bağımlılık yapmazlar • Psikomotor aktiviteyi baskılamazlar 21 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonopioid Analjezikler • Asetaminofen: analjezik, antipiretik İ.V/ P.O/ rektal: 0.5-1 g(max. 6g/gün) • Santral mekanizma ile prostaglandin inh. yapar (100mg/kg üzeri (tek doz) hepatotoksik ve genotoksiktir, hiperglisemi ve ATN n.o.) 22 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonopioid Analjezikler • NSAİ ilaçlar: Siklooksijenaz, PG, TXA2, prostasiklin sentezi inhibisyonu • Gastropati yaparlar • Kanamaya eğilimi arttırırlar • Nefrotoksisiteye n.o [Diklofenak sodyum( voltaren, miyadren, diclomec, dikloron), ketorolak trometamol(ketrodol), ketoprofen( profenid), flubiprofen(Majezik)] 23 Postoperatif Analjezi Yöntemleri NSAİ İlaçlar: • Diklofenak sodyum:p.o 75-150mg 3x1 (75mg amp) i.m 75mg(2 gün) 15-60 dk da infüzyon; i.v: 25-50 mg(2gün) rektal 75-150mg/gün • Ketorolak trometamol: 10 mg tb, 30 mg amp p.o: 4x10mg (max 40mg/gün) (5gün) • Ketoprofen: i.m 100mg rektal 100mg, max 200mg/G • Flubiprofen: p.o 150-200mg, max: 300mg 24 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonopioid Analjezikler METAMİZOL • Analjezik, antipiretik • Doz; im/iv 0.5-1g (4x1) • Gastropati riski düşüktür • Kemik iliği depresyonu(Agranülositoz) yapar 25 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler Ağrı tedavisinin primer ilaçlarıdır *Pür agonist opioidler: Fentanil, alfentanil, remifen. *Agonist-antagonist opioidler: buprenorfin, dezosin • Oral, sublingual, nasal, i.m, i.v HKA ve epidural yolla kullanılabilir. • Doz artırıldıkça sol. depresyonu riski artar *Antagonistler: naloksan, naltrekson, nalmefen 26 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler • Morfin: Morfin 3 ve 6-glukronid üriner ekskresyon Tekrarlayan dozlar akümülasyona n.o. (Renal disfonksiyonu olan olgularda kullanılmamalı) • Meperidin(dolantin, petidin): Metaboliti normeperidin SSS üzerine stimülandır. Böbrek yetm.‘de akümülasyona uğrar, normeperidin toksisitesi o.ç. Taşikardi yapar. ( Renal kolikte kullanımı uygundur) 27 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler • Fentanil: Morfinin 100 katı potenttir. Etkisi hızlı başlar, kısa sürer(yarıl. ömrü:215 dk) Tekrarlanan dozlar ya da devamlı infüzyon Sistemik akümülasyon Metabolitleri inaktif, SSS’de stimül. yapmaz. Renal yetmezlikte kullanılır. 28 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler • Alfentanil: Fentanilin 1/5- 1/10 potenttir. Etki süresi fentanilin 1/3’ü kadardır. KC’de metabolize olur (hepatik disfonksiyonda uzamış etki görülür) • Sufentanil: Fentanilin 5-10 katı potenttir Aktif metabolitlerinden dolayı renal yetm. dikkat! 29 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler Tramadol 1- opioid agonisti, 2- noradrenalin ve serotonin reuptake inhibitörü Solunum depresyonu, gastrointestinlal staz ve suistimal gibi yan etkiler minimaldir. Sersemlik, bulantı, ağız kuruluğu ve terleme gibi yan etkileri vardır 30 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları • Oral . İntranazal • İm . Transmukozal • İ.v • Rektal • S.c(intermitant bolus, sürekli infüzyon) • Epidural(‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ) • HKA(PCA= Patient Controlled Analgesia) • Transdermal(normal veya iyontoforez patch) 31 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları Oral yol Avantajları:minör cerrahi işlemler için uygun Dezavantajları: *Gecikmiş gastrik boşalmada emilim güçleşir *KC’den ilk geçiş metabolizmasından dolayı biyoyararlanımı düşüktür 32 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları İ.m Yol Avantajları Özel cihaz gerektirmez, ucuz, güvenli, alışılmış, etkisi yavaş başlar, yan etkiler rahat izlenir. Dezavantajları Analjezik gereksiniminin hastalarda farklılık göstermesi, yavaş absorbsiyon, enjeksiyon rahatsız edicidir, hemşire iş yükü artar vb. 33 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları İ.v yol Avantajları: Hızlı analjezi sağlar, doz titre edilebilir Dezavantajları: İlacın plazma konsantrasyonunda dalgalanmalar, solunum depresyonu, apne periyodlarına n. o. 34 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları Rektal yol • Özellikle çocuklarda tercih edilir, • Bulantı-kusma ve gastrik boşalmadan etkilenmez • Morfin ve NSAİ’lar rektal kullanılabilir • Postop. analjezide nadiren kullanılır 35 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları S.c yol Cilt altına yerleştirilen kanülle • Fraksiyone dozlar halinde • Sürekli infüzyonla opioid uygulamasına olanak sağlar (Plazma kons’. da gözlenen dalgalanmalar önlenebilir, yan etkiler minimaldir, büyük hacimlerden kaçınılmalıdır) 36 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları Transdermal yol Noninvazivdir, 10, 20, 30, 40 cm 2 lik fentanil patch’leri kullanılır Transmukozal yol (Sublingual, nazal, intratrakeal yaklaşım) Doğrudan sistemik dolaşıma geçtiğinden ilk geçiş metabolizması söz konusu değil. 37 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları Hasta kontrollü Analjezi(HKA ya da PCA) (herhangi bir yolla verilen analjeziğin hasta kontrolünde hemen ve gereken miktarda verilebilmesidir) *Ağrı-ağrısızlık siklusunu ortadan kaldırır *Hastanın ilacı kendine uygulayabilmesi anksiyete ve stresi azaltır *Opioid kullanımını güvenli sınırlarda tutar 38 Sayısal Oranlama Skalası (NRS) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ağrı Yok Orta Olabilecek En Şiddetli Ağrı Görsel Skala (VAS) 0 100mm Sözel Tanımlayıcı Skala (VRS) 0: Ağrı Yok 1: Hafif 2. Orta Şiddetli 3. Çok Şiddetli 4. Dayanılmaz 39 Yüz Skalası AğrıYok Biraz Ağrı Biraz Daha Daha Fazla Oldukça En Şiddetli Fazla Fazla 40 Kısayol Abbott PCA.lnk41 42 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler uygulama yolları HKA(PCA) • Düşük dozla etkin analjezi ve daha az yan etki • Güvenli • Doktor ve hemşire zamanından tasarruf • Personel eğitimi gerektirir • Hatalı programlama • Pahalıdır 43 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Opioid analjezikler; yan etkileri • SSS üzerine: Bulantı-kusma, bilinç düzeyinde azalma, miyozis, solunum depresyonu, EEG değişiklikleri • GİS üzerine: Mide boşalmasında gecikme, konstipasyon • KVS üzerine: Doza bağımlı bradikardi (meperidin taşikardi yapar) • Üriner sistem üzerine: İdrar retansiyonu • Pruritis, tolerans, fiziksel bağımlılık, alışkanlık vb. 44 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Rejyonal yöntemler • Rejyonal analjezi *Spinal *Epidural *Caudal epidural analjezi 45 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Rejyonal yöntemler Faydaları: • Solunum, kardiyovasküler ve nöroendokrin olumlu etki • Erken mobilizasyon • Tromboembolik komplikasyonlarda azalma • Kan kaybında azalma • Barsak fonksiyonlarının hızlı düzelmesi 46 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Rejyonal yöntemler Epidural Analjezi • Epidural opioid • Epidural lokal anestezik • Epidural nonopioid(klonidin, ketamin, midazolam, DHBP, neostigmin) • Epidural lokal anestetik-opioid kombinasyonu( ilaç dozu ve yan etki azalması, daha etkin analjezi) 47 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Yara infiltrasyonu • Basit ve etkilidir • Yara iyileşmesi gecikmez, enfeksiyon riski artmaz • Lokal infiltrasyon ve yaraya kateter yerleştirilerek yapılır • % 0.25’lik Bupivakain veya levobupivakain gibi uzun etkili lokal anestezikler kullanılır 48 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Periferik sinir blokları • İnterkostal sinir bloğu • Brakiyal pleksus bloğu • Siyatik sinir bloğu • Femoral sinir bloğu • Obturator sinir bloğu • Psoas kompartman bloğu • İlio-inguinal ve ilio-hipogastrik bloklar 49 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonfarmakolojik yöntemler • TENS (Trans epidermal sinir stimülasyonu) • Kriyoanaljezi (periferik sinirin -60 ° C’de sıvı nitrojenle dondurulması) • Akupunktur Psikolojik yöntemler • Biyofeedback ve hipnoz • Psikoterapi vb. 50 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonfarmakolojik yöntemler TENS: • Elektro-akupunktura benzer etki mekanismasın a sahiptir • Y üksek f rek a ns lı (50 - 100 Hz), d üş ük şi d detli (10 - 20 amp), asimetrik ve bifazik impulslar • Kalp pili olan hastalarda kontrendikedir. 51 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonfarmakolojik yöntemler Akupunktur: Meridyenler adı verilen tanımlanmış farklı anatomik noktalara iğne batırılması işlemi • Batırma noktaları sinir sisteminin konvansiyonel anatomisinden bağımsız gibi gözükmektedir • Etkisi naloksanla antagonize edilebildiğinden endojen opioid salınımını stimüle ettiği ileri sürülmektedir 52 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonfarmakolojik yöntemler Biofeedback: Hastaya istem dışı fizyolojik parametreleri kontrol etmenin öğretilebilmesi; • Ağrıyı şiddetlendiren fizyolojik faktörleri( örn; kas gerilimi) kontrol edebilir • Başa çıkabilme yetilerini daha etkin uygular 53 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Nonfarmakolojik yöntemler Hipnoz hastaların; • Diğer duygulara odaklanmalarını sağlayarak, • Ağrıyı başka bir yöne lokalize ederek, • Betimleme yoluyla kendilerini ağrılı deneyimden uzaklaştırarak AĞRIYA BAKIŞ AÇILARINI DEĞİŞTİRMEYİ ÖĞRETİR 54 Postoperatif Analjezi Yöntemleri Multimodal analjezi • Birden fazla analjezi yönteminin kombinasyonundan oluşur: Santral bloklar, periferik sinir blokları, opioidler, NSAİ ilaçlar, intra artiküler ilaçlar vb.’nin kombinasyonları 55 Önerilen Kaynaklar: 1. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği(TARD) Anestezi Uygulama Kılavuzları - Postoperatif ağrı tedavisi. www.tard.org.tr. 2. Christopher L Wu. Acute postoperative pain. Miller’s Anesthesia. Chapter 72,P: 2729-2751. Ed. Ronald D. Miller. Churchill Livingstone, Philadelphia,2005.Sixth edition. 3. Çakar Turhan KS. Postoperatif ağrı tedavisi. Türkiye Klinikleri J Anest-Special Topics 2008; 1(3):117-22. 56