5 - Halk Sağlığı Protein Enerji Malnurtisyonu PROTE İ N ENERJ İ MALNUTR İ SYONU Prof. Dr. Mualla AYKUT Protein Enerji Malnutrisyonu (PEM) ö zellikle de kronik PEM; b ü y ü me gerili ği, enfeksiyonlara direncin azalmas ve k üçü k ç ocuklarda ö l ü m h zlar n n art ş gibi fiziksel ve mental y ö nden k sa ve uzun d ö nemde olumsuz bir ç ok etkiye sahiptir. Proteinler v ü cudun yap ta ş lar olmalar na ra ğmen, enerji sisteminden ayr olarak d üşü n ü lemez. Çü nk ü , v ü cuda enerji veren di ğer besin maddeleri yetersiz al nd ğ nda proteinler b ü y ü me amac yla de ğil, enerji i ç in kullan l rlar. Protein ve enerji yetersiz al nd ğ zaman al nan enerji ve proteinin yetersizlik de recelerine g ö re, Potein Enerji Malnutrisyonu (PEM) ’ nun formlar ndan birisi ortaya ç kar. Bu durum a ş a ğ daki gibi ş ematize edilebilir. Marasmus Marasmik – Kwashiorkor Kwashiorkor Enerji (--)* Enerji (-+)** Protein (-+) Protein (--) * (--) Ç ok yetersiz ** (-+) Yeterli ya da yetersiz olabilir Malnutrisyonun Nedenleri Malnutrisyonun Nedenleri Tablo 1 ’ de ö zetlenmi ş tir. Tablo 1. Malnutrisyonun Nedenleri Enerji ve Besin Ö ğelerinin Yeterince T ü ketilmemesi Ç evre Sa ğl ğ Ko ş ullar n n Yetersizli ği Beslenmeyle İ lgili Sosyo -K ü lt ü rel Etmenler Do ğu ş tan veya Sonradan Geli ş en Hastal klar Gelir azl ğ Elzem besinlerin pahal olmas Ç ocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik Enfeksiyonlar n yayg nl ğ Tekrarlayan enfeksi yonlar (Besin t ü ketimi sindirim, emilim aza l r, kay plar artar) Emzirme S ü resi Ek besinlere erken/ge ç ba ş lama Ne zaman, hangi besinin verilece ğinin bilinmemesi İ nan ç lar ve al ş kan l klar Malabsorbsiyonlar Oksijen kullan m nda yetersizlikler (do ğum- sal kalp hastal klar ) Metabolizma bozuk lu ğu hastal klar PEM ’ in De ğerlendirilmesi ve S n fland r lmas PEM, de ği ş ik ö l çü tlere ve otoritelere g ö re farkl ş ekillerde s n fland r lmaktad r. Genel olarak a ş a ğ daki gibi s n fland r l r. Hafif PEM, Orta PEM, A ğ r PEM. A ğ r PEM: Marasmus Kwashiorkor Marasmik – Kwashiorkor Gomez ’ in PEM S n flamas V ü cut a ğ rl ğ ö l çü m ü ne dayanan ve olduk ç a s k kullan lan bir s n flamad r. Ö l çü len a ğ rl k ayn ya ş taki beslenmesi iyi, sa ğl kl bir ç ocu ğunki ile kar ş la ş t r l r. Gomez ’ in PEM s n flamas Tablo 2 ’ de verilmi ş tir. Tablo 2. Gomez ’ in PEM S n flamas Kategori Ya ş a G ö re A ğ rl k Beslenme Durumu Normal ? % 90 1. Derece (Hafif) malnutrisyon % 75 – 89 2. Derece (Orta) malnutrisyon % 60 – 74 3. Derece (A ğ r) malnutrisyon ? % 60 Wellcome S n flamas Bu s n flamada kullan lan ö l çü tlerden biri ya ş a g ö re a ğ rl kt r. Ç ocuklar n a ğ rl ğ ; standard n % 60 – 80 ’ i aras nda olanlar ve standard n % 60 ’ ndan az na sahip olanlar olmak ü zere ve klinik bulgulardan da ö dem esas al narak, ö demi olanlar ve ö demi olmayanlar olmak ü zere iki kategoriye ayr lm ş t r. Wellcome s n flamas na g ö re PEM de ğerlendirmesi Tablo 3 ’ te verilmi ş tir. Tablo 3. Welcome S n flamas na G ö re PEM De ğerlendirmesi Ö dem Yok Ya ş a G ö re A ğ rl k (%) Ö dem Var D üşü k kilolu, zay f Marasmus 60 – 80 ? 60 Kwashiorkor Marasmik – Kwashiorkor Malnutrisyon de ğerlendirmesinde kullan lan ya ş a g ö re a ğ rl k endeksi; hem akut hem de kronik yetersiz beslenmeyi de ğerlendirmektedir. Beslenme durumundaki geli ş meleri ve b ü y ü menin s ü rekli de ğerlendirmesini yapmak i ç in iyi bir ö l çü tt ü r. Ya ş a g ö re a ğ rl ğ , referans grubun ortanca de ğerinin 2 standart sapma (SD) alt nda olan ç ocuklar PEM ’ li , 3 SD alt nda olan ç ocuklar a ğ r PEM ’ li olarak de ğerlendirilir. Boya g ö re a ğ rl k endeksi, akut beslenme yetersizli ğini g ö steren bir ö l ç ektir. Boya g ö re a ğ rl ğ , referans grubun ortanca de ğerinin 2 standart sapma alt nda olan ç ocuklar zay f olarak kabul edilir, bu durum ö l çü m ü n yap ld ğ tarihten hemen ö nceki yetersiz beslenmeyi, yak n ge ç mi ş te ge ç irilen ishal gibi bir hastal k ya da besin al m ndaki azalmay g ö sterir. Harward 0-5 ya ş kol ç evresi ö l çü m ü n ü esas alarak Tablo 4 ’ te g ö r ü len malnutrisyon de ğerlendirmesini yapm ş t r. Tablo 4. Harward ’ n Malnutrisyon De ğerlendirmesi Ü st Orta Kol Ç evresi De ğerlendirme 12.5 – 13.9 cm Risk alt nda 12.5 cm ’ den d üş ü k PEMBoy De ğerlendirmesi Boyca gerilik, kronik PEM ’ in g ö stergesi say l r. Ya ş a g ö re olmas gereken boy uzunlu ğunun, % 95 ’ in alt nda olmas beslenme yetersizli ğini g ö sterir, % 90-94 aras hafif, %85- 89 aras orta ve %85 ’ in alt a ğ r derecede beslenme yetersizli ği olarak de ğerlendirilir. Ya ş a g ö re boy endeksi esas al narak, referans grubun ortanca de ğerinin 2 SD alt nda olan ç ocuklar k sa boylu, 3 SD alt nda ç ocuklar ise ç ok k sa boylu olarak kabul edilir. MARASMUS Genellikle 18 aydan k üçü k ç ocuklarda g ö r ü l ü r. Enerji sa ğlayacak yiyeceklerin yetersiz al nmas veya ihtiyac n artmas sonucu meydana gelir. Protein yeterli veya hafif yetersiz olabilir. Anne s ü t ü n ü n yetersiz olmas , 6. aydan sonra halen sadece anne s ü t ü verilmesi, anne s ü t ü verilmeyip sadece ek besinlerle beslenen ç ocuklara yetersiz mik tarda, dilue mamalar ve besinler verilmesi, ishal, kusma gibi nedenlerle verilen besinlerden ç ocu ğun faydalanamamas ve enfeksiyon nedeniyle ihtiyac n artmas , besin al m n n azalmas sonucu meydana gelir. Marasmusta enerji al m ndaki yetersizlik protein yetersizli ğine g ö re ö n plandad r. Marasmusta b ü y ü me durur, ö nce ya ğ dokusu, sonra kas dokusu erimeye ba ş lar. Turgor tonus azal r, kar n adale zay fl ğ na ba ğl olarak ş i ş kindir. Y ü z, ya ş l adam g ö r ü n ü m ü n dedir. Sa ç lar ince, seyrek ve cans zd r. Ç ocuk irritabld r . KWASHIORKOR Geli ş mekte olan ü lkelerde genellikle memeden kesilen ç ocuklarda g ö r ü l ü r. Karbonhidrat ve ya ğ gibi sadece enerji veren, protein sa ğlamayan yiyeceklerle ç ocu ğun beslenmesi sonucu ortaya ç kan tablodur. Kwashiorkorda protein al m ndaki yetersizlik ö n plandad r. Bu durumda kana yeterli protein verilemez, y pranan dokular n tamiri gecikir, atrofi olur. Karaci ğerde ya ğl dejenerasyon g ö r ü l ü r. Pankreastan enzim salg lanmas bozulur. Hipoalbuminemiye ba ğl olarak ö dem g ö r ü l ü r (Kol, bacak, ayak, g ö vde ve y ü zde). Bu ö dem erimeyi maskeler. Sa ç larda incelme, zay flama ve renk de ği ş ikli ği ( Flat Hair -Bay rak Sa ç ) g ö r ü l ü r. Ciltte yaralar olur. Epidermis soyulur. Ç ocu ğun apatik hali vard r. Hemoglobin d üş er. Kwashiorkor en s k olarak 1-3 ya ş larda g ö r ü l ü r. Kwashiorkor Afrika ’ da Kasava ad verilen; proteinden fakir, ni ş astas bol bir yumru ile beslenen ç o cuklarda s k g ö r ü lmektedir. MARASM İ K KWASHIORKOR Marasmus ve kwashiorkora ait bulgular birlikte bulunur. V ü cut a ğ rl ğ standard n % 60 ’ n n alt nda iken, ö dem de mevcuttur. M İ KS T İ P MALNUTR İ SYON PEM ’ in belirtilen bulgular n n yan s ra eser elementler, vitamin ve ya ğ asitlerinin de yetersizlikleri olu ş ur. Marasmus ve Kwashiorkor ’ da g ö r ü len baz bulgular n kar ş la ş t r lmas Tablo 5 ’ te verilmi ş tir.Tablo 5. Marasmus ve Kwashiorkor ’ da G ö r ü len Baz Bulgular n Kar ş la ş t r lmas Bulgular Marasmus Kwashiorkor Ya ğ-kas erimesi Var Var Mentalite İ rritabl Apatik İ ş tah Daha iyi K ö t ü Diare Var Var Cilt De ği ş iklik yok Pigment azl ğ ve dermatoz Sa ç Hafif de ği ş iklik İ leri renk a ç lmas Y ü z Zay f-ya ş l adam Ay y ü z Karaci ğer Normal Ya ğl dejenerasyon Kar n Ş i ş Ş i ş Albumin Normal D üşü k İ drarda ü re Normal D üşü k Anemi Bazen S kl kla Su- elekt . Dengesi Bozuk Bozuk D Ü NYADA VE Ü LKEM İ ZDE PEM ’ İ N G Ö R Ü LME SIKLI Ğ I D ü nya genelindeki 5 ya ş alt ndaki 10.9 milyon ç ocuk ö l ü m ü n ü n yar dan fazlas ndan protein enerji malnutrisyonu sorumlu tutulmaktad r. Geli ş mekte olan ü lkelerdeki 5 ya ş ndan k üçü k ç ocuklar n %30 ’ u b ü y ü me gerili ğinden muzdariptir. Bunlar n yakla ş k %70 ’ i Asya ’ da, %25 ’ i Afrika ’ da ve %4 ’ ü Latin Amerika ve Karaip ’ lerde ya ş amaktad r. Ü lkemizdeki PEM vakalar n n ç o ğunlu ğu marasmustur . Kwashiorkor belirtileri g ö steren olgulara ç ok seyrek rastlan maktad r. 1974 T ü rkiye Ulusal Beslenme ve Sa ğl k Ara ş t rmas verilerine g ö re 0-5 ya ş grubu ç ocuklar n % 17.6 ’ s orta ve hafif, % 2.4 ’ ü de daha a ğ r derecede malnutrisyonludur . Bat Anadolu ’ dan do ğuya gittik ç e ve kentsel b ö lgelerden k rsala gittik ç e malnutrisyon oran artmaktad r. Ankara, Adana, İ zmir illerini kapsayan 1984 G da T ü ketim Ara ş t rmas nda hafif malnutrisyonlu ç ocuk oran % 10.6 , a ğ r malnutrisyonlu ç ocuk oran ise % 0.9 bulun mu ş tur. Ayn y llarda Do ğu B ö lgelerinde yap lan ara ş t rmalarda malnutrisyon oran n n bu de ğerlerin 2- 3 kat oldu ğu belirlenmi ş tir. Ü lkemizde ç e ş itli y llarda yap lan T ü rkiye N ü fus Sa ğl k Ara ş t rmalar na g ö re 0-5 ya ş grubu ç ocuklar n yetersiz beslenme durumunun ya ş a g ö re boy ve ya ş a g ö re a ğ rl k endekslerine g ö re y ü zdesi Tablo 6 ’ da verilmi ş tir.Tablo 6. T ü rkiye N ü fus Sa ğl k Ara ş t rmalar na G ö re 0-5 Ya ş Grubu Ç ocuklar n Yetersiz Beslenme Durumunun Ya ş a G ö re Boy ve Ya ş a G ö re A ğ rl k Endekslerine G ö re Y ü zdesi Ya ş a G ö re Boy Ya ş a G ö re A ğ rl k Y llar -2 SD ’ nin alt (%) -3 SD ’ nin alt (%) -2 SD ’ nin alt (%) -3 SD ’ nin alt (%) 1993 20.4 6.3 10.4 2.9 1998 16.0 6.1 8.3 1.4 2003 12.2 3.6 3.9 0.6 2008 10.3 3.2 2.8 0.3 PEM ’ İ N KOMPL İ KASYONLARI Gastroenteritler Uzun s ü ren ya da tekrarlayan ishaller PEM ’ e s kl kla e ş lik etmektedir. İ shal s ü re since katabolik kay plar n olmas ve besinlerin yeterince emilememesi, ç ocu ğun bes lenme durumunun daha da bozulmas na neden olur. Kronik diyareye ve malnutrisyona ba ğl olarak ince barsak mukozas nda villuslar d ü zle ş ir ve epitel h ü creleri harab olur. Disakkaridaz aktiviteleri azal r. En ç ok etkilenen ve en ge ç d ü zelen laktaz aktivitesidir . Bu nedenle PEM ’ de laktoz intolerans n g ö z ö n ü nde bulundurmak gerek mektedir. Elektrolit ve S v Dengesi Bozukluklar ( Dehidratasyon ) Enfeksiyonlar ve ishalden dolay dehidratasyon ve ş ok geli ş ebilir. Ancak deri alt ya ğ dokusu azalm ş veya ö demi olan bir ç ocukta dehidratasyonun farkedilmesi zordur. Enfeksiyonlar Enfeksiyon hastal klar ile PEM aras nda d ö ng ü sel bir ili ş ki vard r. Genellikle malnutrisyonlu bir ç ocu ğun doktora ba ş vurma nedeni, de ği ş ik enfeksi yonlard r . PEM ile birlikte s kl kla izlenen enfeksiyonlar ; solunum yollar enfeksiyonlar , gastroenterit , paraziter enfeksiyonlar ve idrar yollar enfeksiyonlar d r. Ö zellikle gram (-) bakterilere kar ş dayan kl l k azal r. Bu t ü r enfeksiyonlar s k ve a ğ r seyreder. Malnutrisyonlu ç ocukta enfeksiyon etmenine y ö nelik, gram (+) ve gram (-) mikroorga nizmalar kontrol alt na alacak antibiyotikler uygulanmal d r. Hipoglisemi Malnutrisyonlu ç ocukta, ö zellikle beslenme aral klar d ö rt saati ge ç ti ğinde, hipog lisemi s kl kla izlenen bulgulardand r. Hipoglisemisi olan ç ocukta v ü cut s s d üş ü kt ü r. Letarji ve daha ciddi vakalarda koma geli ş ir. Ate ş i 36 derecenin alt nda olan ç ocuklarda kan ş ekeri kontrol edilmelidir. Hipotermi A ğ r malnutrisyonu olan ç ocuk, v ü cut s s n ayarlayamaz. Ö zellikle geceleri ol mak ü zere hipotermi s kl kla izlenir. Genelde hipotermi ve hipoglisemi bir arada g ö r ü l ü r. Enerjinin % 75 ’ i s enerjisi olarak harcan r, ancak % 25 ’ i kullan labilir. Bu nedenle hipotermi geli ş en ç ocuklarda a ğ rl k kazan m olduk ç a zordur. Verilen enerji v ü cut s s i ç in harcanacakt r. Anemi Malnutrisyonlu ç ocuklarda demir ve folik asit eksikli ğine ba ğl anemi s kl kla iz lenen bir bulgudur ve ba ş lang ç ta demir eksikli ği yoksa bile iyile ş me d ö neminde geli ş e bilir. Avitaminozlar A ğ r A vitamini yetersizli ği en s k g ö r ü lenidir. Bunun yan nda D vitamini, B12, folik asit, B6 vitamini vb. yetersizlikleri de g ö r ü l ü r. PROGNOZ Her iki tipte de en iyi bak mla bile % 10-15 kadar ö l ü mle sonu ç lan r. PEM az geli ş mi ş ü lkelerde bebek morbiditesi ve mortalitesinde ö nemli art ş a ne den olur. TEDAV İ Dehidratasyonu olan ve elektrolit dengesi bozuk olan ç ocuklara s v tedavisi ala bilirse oral yolla, de ğilse intraven ö z yolla verilir. Enfeksiyonu olanlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilir. İ lk ba ş tan vitamin mine ral takviyesi yap l r. İ yile ş me ba ş lay nca beslenme ba ş lat l r. PEM ’ li ç ocuk i ç in uygun kar ş m haz r lamak amac yla; geli ş mekte olan ü lkelerde ya ğs z s ü ttozu, bitkisel ya ğ, kazein ve ş eker ucuz oldu ğu i ç in uygundur. Ko ş ullar uygun oldu ğunda ticari bebek mamalar ndan yararlan l r. Ba ş lang ç ta 100 kal / kg/g ü n ve 1-1 .5 g/kg/g ü n verilmesi uygundur. Bu kar ş m ç ocu ğa s k aral klarla verilir, baz vakalarda nazogastrik t ü ple verilmesi gereke bilir. İ ş tah gelene kadar enerji s n rlan r. İ ntolerans ya da komplikasyon belirtileri yoksa enerji 150-220 kal / kg ve 4-6 g/kg proteine y ü kseltilir. Ç inko ilavesinin yararl oldu ğunu g ö steren deliller mevcuttur. Fazladan A vita mini ve demir tavsiye edilir. Ç ocuk s cak tutulmal d r. PEM ’ İ N Ö NLENMES İ Al nacak Ö nlemler Ç ocuklara a ğ rl k art ş lar takip edilerek, 6 ay sadece anne s ü t ü verilmelidir. Anne 1. s ü t ü ile beslenen bebek e ğer normal kilo alm yorsa emzikli annenin beslenmesini ve/veya emzirme tekni ğini d ü zeltmek, yine de ba ş ar l olunmazsa ek besinlere daha erken ba ş lamak gerekir. Alt aydan sonra ç ocuklara ek besinler verilmeye ba ş lanmal , yeterli ç e ş it ve 2. miktarda ek besinler ç ocu ğa verilmelidir. Ç ocuklara ni ş asta, lokum, s ü t konmadan yap lan mamalar, yo ğurt, yumurta, k yma, 3. nohut, mercimek i ç ermeyen un, ş ehriye, pirin ç ç orbalar , ç ay-bisk ü vi, ç ay-ekmek gibi proteince fakir, sadece enerji veren besinler kesinlikle veril memelidir. Anneler; gebe, emzikli beslenmesi, anne s ü t ü ve bebek beslenmesi konular nda 4. e ğitilmelidir. Ekonomik g üç s ü zl ü k nedeniyle yeterli yiyecek sa ğlayamayan ailelere yiyecek 5. yard m yap lmal d r.Protein kalitesi y ü ksek, ucuz mamalar ü retilerek kullan m yayg nla ş t r lmal d r. 6. Ç ocuklar a ş lan p, iyi beslenme ve ç evresel ko ş ullar d ü zeltilerek enfeksiyon lara 7. kar ş korunmal d r. Aile planlamas e ğitimine ve hizmetlerine ö nem verilmelidir. 8. KAYNAKLAR 1- Latham M.C. Protein- Energy Malnutrition . İ n: Brown M.L, Filer L.J, Guthrie H.A, Levander O.A, et all . Present Knowledge in Nutrition . Washington, International Life Scienence İ nstitute Nutrition Foundation ; 1990. p. 39-46 . 2- Mahan K, Escott - Sump , S, Food , Nutrition and Diet Therapy , 9th Edition , Philadelphia , London , Toronto, W.B. Saunders Company ; 1996.p. 63-76 . 3- West CE, Jooste Pl , Pandav C. Lodine and lodine – deficiency disorders . İ n Public Health Nutrition (Ed: Gibney MJ, Margetts BM, Kearney Jm , Arab L) Blackwell Publishing Company , USA, 2004. 4- K ö ksal G, G ö kmen H, Ç ocuk Hastal klar nda Beslenme Tedavisi. Hatipo ğlu Yay nlar , Ankara, ss . 31-67 , 2000. 5- Hacettepe Ü niversitesi N ü fus Et ü tleri Enstit ü s ü , T ü rkiye N ü fus ve Sa ğl k Ara ş t rmas 2003. 6- Hacettepe Ü niversitesi N ü fus Et ü tleri Enstit ü s ü , T ü rkiye N ü fus ve Sa ğl k Ara ş t rmas 1993. 7- Hacettepe Ü niversitesi N ü fus Et ü tleri Enstit ü s ü , T ü rkiye N ü fus ve Sa ğl k Ara ş t rmas 1998. 8- http/www. emro . who . int / nutrition /PDF/Protein Energy Malnutrition . pdf Nisan 2008.