5 - Halk Sağlığı Protein Enerji Malnutrisyonu Prof. Dr. Mualla AYKUT 1 PROTE İ N ENERJ İ MALNUTR İ SYONU (PEM veya PCM)     Prof. Dr. Mualla AYKUT Erciyes Ü niversitesi T p Fak ü ltesi Halk Sa ğl ğ Anabilim DalProf. Dr. Mualla AYKUT 2 Proteinler v ü cudun yap ta ş lar olmalar na • ra ğmen, enerji sisteminden ayr olarak d üşü n ü lemez. Çü nk ü v ü cuda enerji veren di ğer besin • maddeleri yetersiz al nd ğ nda proteinler b ü y ü me amac yla de ğil, enerji i ç in kullan l rlar.Prof. Dr. Mualla AYKUT 3 Protein ve enerji yetersiz al nd ğ zaman • al nan enerji ve proteinin yetersizlik derecelerine g ö re PEM ’ in formlar ndan birisi ortaya ç kar. Bu durum a ş a ğ daki gibi ş ematize edilebilir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 4 Marasmus Marasmik Kwashiorkor Kwashiorkor Enerji (- - ) Enerji (- +) Protein (- +) Protein (- - )Prof. Dr. Mualla AYKUT 5 Malnutrisyonun Nedenleri Enerji ve Besin Ö ğelerinin Yeterince T ü ketilme me si Ç evre Sa ğl ğ Ko ş ullar n n Yetersizli ği Beslenmeyle İ lgili Sosyo-K ü lt ü rel Etmenler Do ğu ş tan veya Sonradan Geli ş en Hastal klar Gelir azl ğ   Elzem besinlerin pahal olmas   Ç ocuklara verilecek besinler konusunda bilgisizlik Enfeksiyonlar n Yayg nl ğ   Tekrarlayan enfeksiyonlar (Besin t ü ketimi sindirim, emilim azal r, kay plar artar) Emzirme S ü resi   Ek besinlere erken/ ge ç Ba ş lama Ne zaman, hangi besinin verilece ğinin bilinmemesi  İ nan ç lar ve al ş kanl klar Malabsorbsiyonlar   O 2 kullan m nda yetersizlikler (do ğum- sal kalp hastal klar )   Metabolizma bozuklu ğu hastal klar Prof. Dr. Mualla AYKUT 6 P E M ’ in S n fland r lmas PEM, de ği ş ik ö l çü tlere ve otoritelere g ö re farkl ş ekillerde s n fland r lmaktad r. ·  Hafif PEM ·  Orta PEM ·  A ğ r PEM Marasmus • Kwashiorkor • Marasmik - Kwashiorkor •  Prof. Dr. Mualla AYKUT 7 Tablo 1. Gomez ’ in PEM S n flamas   Kategori Ya ş a G ö re A ğ rl k Beslenme Durumu Normal ? % 90 1. Derece (Hafif) malnutrisyon % 89 – 75 2.Derece (Orta) malnutrisyon % 74 – 60 3. Derece (A ğ r) malnutrisyon ? % 60 Prof. Dr. Mualla AYKUT 8 Tablo 2. Gomez ’ in Welcome Adaptasyonu (1972) Ö dem Yok Ya ş a G ö re A ğ rl k (%) Ö dem Var D üşü k kilolu, zay f Marasmus 60 – 80 ? 60 Kwashiorkor Marasmik – Kwashiorkor Prof. Dr. Mualla AYKUT 9 Tablo 3. Harward ’ n Malnutrisyon De ğerlendirmesi Ü st Kol Ç evresi 14.0 cm ve ü zeri Normal 12.5 – 13.9 cm Risk alt nda 12.5 cm ’ den d üşü k PEM Prof. Dr. Mualla AYKUT 10 Boy De ğerlendirmesi Boyca gerilik kronik PEM ’ in g ö stergesi say l r. • Ya ş a g ö re B oy uzunlu ğunun • 5. persentilin alt nda olmas beslenme yetersizli ğini g ö sterir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 11 MARASMUS Genellikle 18 aydan k üçü k ç ocuklarda • g ö r ü l ü r. Enerji sa ğlayacak yiyeceklerin yetersiz • al nmas veya ihtiyac n artmas sonucu meydana gelir. Protein yeterli veya hafif yetersiz olabilir. •Prof. Dr. Mualla AYKUT 12 Anne s ü t ü n ü n yetersiz olmas , • 6. aydan sonra halen sadece anne s ü t ü verilmesi, • Anne s ü t ü verilmeyip sadece ek g dalarla beslenen • ç ocuklara yetersiz miktarda ve dilue mama verilmesi, İ shal, kusma gibi nedenlerle verilen besinlerden • ç ocu ğun faydalanamamas , Enfeksiyon nedeniyle ihtiyac n artmas ve • Besin al m n n azalmas sonucu meydana gelir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 13 Marasmusta enerji al m ndaki yetersizlik protein yetersizli ğine g ö re ö n plandad r. Bu durumda b ü y ü me durur, ö nce ya ğ • dokusu, sonra kas dokusu erimeye ba ş lar. Turgor tonus azal r, kar n adele zay fl ğ na • ba ğ l olarak ş i ş kindir. Y ü z ya ş l adam g ö r ü n ü m ü ndedir. • Sa ç lar ince, seyrek ve cans zd r. Ç ocuk irritabld r. Marasmus en ç ok 6-18. aylarda g ö r ü l ü r. •Prof. Dr. Mualla AYKUT 14 KWASHIORKOR Geli ş mekte olan ü lkelerde genellikle • memeden kesilen ç ocuklarda 1-3 ya ş lar nda g ö r ü l ü r. Karbonhidrat ve ya ğ gibi sadece enerji • veren, protein sa ğlamayan yiyeceklerle ç ocu ğun beslenmesi sonucu ortaya ç kan tablodur.Prof. Dr. Mualla AYKUT 15 Kwashiorkorda protein al m ndaki • yetersizlik ö n plandad r. Bu durumda kana yeterli protein verilemez, y pranan dokular n tamiri gecikir, atrofi olur. Prof. Dr. Mualla AYKUT 16 Karaci ğ erde ya ğ l dejenerasyon g ö r ü l ü r. • Pankreastan enzim salg lanmas bozulur. Hipoalbuminemiye ba ğ l olarak ö dem • g ö r ü l ü r (Kol, bacak, ayak, g ö vde ve y ü zde). Bu ö dem erimeyi maskeler. Prof. Dr. Mualla AYKUT 17 Sa ç larda incelme, zay flama ve renk • de ğ i şikli ğ i (Flat Hair- Bayrak Sa ç ) g ö r ü l ü r. Ciltte yaralar olur. Epidermis soyulur. Ç ocu ğ un apatik hali vard r. Hemoglobin d üş er. Kwashiorkor en s k olarak 1-3 ya şlarda • g ö r ü l ü r.Prof. Dr. Mualla AYKUT 18 MARASM İ K KWASH İ ORKOR Marasmus ve kwashiorkora ait bulgular • birlikte bulunur. V ü cut a ğ rl ğ standard n % 60' n n alt nda iken, ö dem de mevcuttur.Prof. Dr. Mualla AYKUT 19 M İ X T İ P MALNUTR İ SYON PEM'in belirtilen bulgular n n yan s ra eser • elementler, vitamin ve ya ğ asitlerinin de yetersizlikleri olu ş ur.Prof. Dr. Mualla AYKUT 20 Bulgular Marasmus Kwashiorkor Ya ğ-Kas erimesi Var Var Mentalite İ rritabl Apatik İ ş tah Daha iyi K ö t ü Diare Var Var Cilt De ği ş iklik yok Pigmetn azl ğ ve dermatoz Sa ç Hafif de ği ş iklik İ leri renk a ç lmas Y ü z Zay f-Ya ş l adam Ay y ü z KC Normal Ya ğl dejenerasyon Kar n Ş i ş Ş i ş Albumin Normal D üşü k İ drarda Ü re Normal D üşü k Anemi Bazen S kl kla Su-Elekt.Dengesi Bozuk Bozuk _______________________ __________________________________________ Marasmus ve Kwashiorkor'da Bulgular n Kar ş la ş t r lmas :Prof. Dr. Mualla AYKUT 21 Ü LKEM İ ZDE PEM' İ N G Ö R Ü LME SIKLI Ğ I Ü lkemizde 2008 TNSA ’ da 0-5 ya ş grubu ç ocuklarda; Ya ş a g ö re boyu -2 SD ’ nin alt nda olanlar • (bodurluk) %10.3, Ya ş a g ö re a ğ rl ğ -2 SD ’ nin alt nda olanlar %2.8 • olarak belirlenmi ş tir Kwashiorkor Afrika'da Kasava denilen ni ş astas • bol bir yumru ile beslenen ç ocuklarda s k g ö r ü lmektedir. Prof. Dr. Mualla AYKUT 22 PEM' İ N KOMPL İ KASYONLARIProf. Dr. Mualla AYKUT 23 Gastroenteritler Uzun s ü ren ya da tekrarlayan ishaller PEM'e • s kl kla e ş lik etmektedir. İ shal s ü resince katabolik kay plar n olmas ve besinlerin yeterince emilememesi, ç ocu ğun beslenme durumunun daha da bozulmas na neden olur. Prof. Dr. Mualla AYKUT 24 Kronik diyareye ve malnutrisyona ba ğl • olarak ince barsak mukozas nda villuslar d ü zle ş ir ve epitel h ü creleri harab olur. Disakkaridaz aktiviteleri azal r. En ç ok etkilenen ve en ge ç d ü zelen laktaz enzim aktivitesidir. Bu nedenle PEM'de laktoz intolerans n g ö z ö n ü nde bulundurmak gerekmektedir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 25 Elektrolit ve S v Dengesi Bozukluklar ( Dehidratasyon) Enfeksiyonlar ve ishalden dolay • dehidratasyon ve ş ok geli ş ebilir. Ancak deri alt ya ğ dokusu azalm ş veya ö demi olan bir ç ocukta dehidratasyonun farkedilmesi zordur.Prof. Dr. Mualla AYKUT 26 Enfeksiyonlar: Enfeksiyon hastal klar ile PEM aras nda • d ö ng ü sel bir ili ş ki vard r. Genellikle malnutrisyonlu bir ç ocu ğun doktora ya da hastanelere ba ş vurma nedeni de ği ş ik enfeksiyonlard r.Prof. Dr. Mualla AYKUT 27 PEM ile birlikte s kl kla izlenen enfeksiyonlar • solunum yollar enfeksiyonlar , gastroenterit, paraziter enfeksiyonlar ve idrar yollar enfeksiyonlar d r. Ö zellikle gram (-) bakterilere kar ş • dayan kl l k azal r. Bu t ü r enfeksiyonlar s k ve a ğ r seyreder. Prof. Dr. Mualla AYKUT 28 Hipoglisemi Malnutrisyonlu ç ocukta, ö zellikle beslenme • aral klar 4 saati ge ç ti ğinde hipoglisemi s kl kla izlenen bulgulardand r. Hipoglisemisi olan ç ocukta v ü cut s s d üşü kt ü r. Letarji ve daha ciddi vakalarda koma geli ş ir. Ate ş i 36 derecenin alt nda olan ç ocuklarda kan ş ekeri kontrol edilmelidir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 29 Hipotermi A ğ r malnutrisyonu olan ç ocuk, v ü cut s s n • ayarlayamaz. Ö zellikle geceleri olmak ü zere hipotermi s kl kla izlenir. Genelde hipotermi ve hipoglisemi bir arada g ö r ü l ü r. Hipotermi tropikal ü lkelerde bile s k g ö r ü l ü r, ani ö l ü mlere neden olabilir. Prof. Dr. Mualla AYKUT 30 Bu durumda enerjinin % 75'i s enerjisi • olarak harcan r, ancak % 25'i kullan labilir. Bu nedenle hipotermi geli ş en ç ocuklarda a ğ rl k kazan m olduk ç a zordur. Çü nki verilen enerji v ü cut s s i ç in harcanacakt r.Prof. Dr. Mualla AYKUT 31 Anemi Malnutrisyonlu ç ocuklarda demir ve folik • asit eksikli ğine ba ğl anemi s kl kla izlenen bir bulgudur ve ba ş lang ç ta demir eksikli ği yoksa bile iyile ş me d ö neminde geli ş ebilir. Prof. Dr. Mualla AYKUT 32 Avitaminozlar A ğ r A vitamini yetersizli ği en s k • g ö r ü lenidir. Bunun yan nda D, B12, Folik asit, B6 vb. yetersizlikleri de g ö r ü l ü r.Prof. Dr. Mualla AYKUT 33 PROGNOZ Her iki tipte de en iyi bak mla bile % 10- • 15 kadar ö l ü mle sonu ç lan r. PEM geli ş memi ş ü lkelerde bebek • morbiditesi ve mortalitesinde ö nemli art ş a neden olur. Prof. Dr. Mualla AYKUT 34 TEDAV İ : Dehidratasyonu olan ve elektrolit dengesi • bozuk olan ç ocuklara s v tedavisi alabilirse oral yolla, de ğ ilse intraven ö z yolla verilir. Enfeksiyonu olanlar uygun antibiyotiklerle • tedavi edilir. İ lk ba ş tan vitamin mineral takviyesi yap l r. •Prof. Dr. Mualla AYKUT 35 İ yile ş me ba ş lay nca beslenme ba ş lat l r. • PEM'li ç ocuk i ç in uygun kar ş m haz rlamak amac yla; geli ş mekte olan ü lkelerde Ya ğs z S ü ttozu, Bitkisel Ya ğ, Kazein ve Ş eker ucuz oldu ğu i ç in uygundur. Ko ş ullar uygun oldu ğunda ticari bebek form ü llerinden (mamalar ndan) yararlan l r. Prof. Dr. Mualla AYKUT 36 Ba ş lang ç ta 120 Kal/Kg. ve 3-5 gr. protein/ • Kg. verilmesi uygundur. Bu kar ş m ç ocu ğ a s k aral klarla verilir, baz vakalarda nazogastrik t ü ple verilmesi gerekebilir. İ ştah gelene kadar enerji s n rlan r. • İ ntolerans ya da komplikasyon belirtileri yoksa enerji 250 Kal/Kg.'a y ü kseltilir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 37 Ç inko ilavesinin yararl oldu ğ unu • g ö steren deliller mevcuttur. Fazladan A vitamini ve Demir tavsiye • edilir. Ç ocuk s cak tutulmal d r. •Prof. Dr. Mualla AYKUT 38 PEM' İ N Ö NLENMES İ : Al ncak Ö nlemler: 1- Ç ocuklara a ğ rl k art ş lar takip edilerek, en az 6 ay anne s ü t ü verilmelidir. Anne s ü t ü ile beslenen ç ocuk e ğer normal kilo alm yorsa emzikli annenin beslenmesini d ü zeltmek, olmazsa ek yiyeceklere daha erken ba ş lamak gerekir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 39 2- 6 aydan sonra ç ocuklara ek yiyecekler verilmeye ba ş lanmal , yeterli ç e ş it ve miktarda ek yiyecekler ç ocu ğa verilmelidir, 3- Ç ocuklara ni ş asta, lokum, s ü t konmadan yap lan mamalar, ç ay-bisk ü vi,sade un ç orbas gibi proteince fakir, sadece enerji veren yiyecekler kesinlikle verilmemelidir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 40 4- Anneler bebek beslenmesi konusunda e ğitilmelidir. 5- Ekonomik g üç s ü zl ü k nedeniyle yeterli yiyecek sa ğlayamayan ailelere yiyecek yard m yap l d r. 6- Protein kalitesi y ü ksek, ucuz mamalar ü retilerek kullan m yayg nla ş t r lmal d r.Prof. Dr. Mualla AYKUT 41 7- Ç ocuklar a ş lan p , beslenme ve ç evre ko ş ullar d ü zeltilerek enfeksiyonlara kar ş korunmal d r. 8- Aile planlamas e ğitimi ve hizmeti verilmelidir.Prof. Dr. Mualla AYKUT 42 TE Ş EKKÜRLER…