1 - Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Puberte Fizyoloji PUBERTE F İ ZYOLOJ İ S İ Prof.Dr. Selim Kurto ğ lu *Puberte: Cinsel organlarda büyüme, sekonder seks karakterlerinin olu ş mas ı ve boyda at ı l ı m puberteyi anlat ı r. *Adölesan: Fiziksel büyüme, cinsel geli ş me yan ı nda psikososyal olgunla ş may ı (ki ş ilik, benlik, sayg ı s ı , ba ğı ms ı zl ı k kazanma ) ve eri ş kin döneme geçi ş i içine alan daha geni ş bir kavramd ı r.AD Ö LESAN EVRELER İ Erken ad ö lesan 11-14 ya ş Orta ad ö lesan 15-17 ya ş Ge ç ad ö lesan 18-20 ya ş *Fullar SA. Care of postpartum adolescents. J Matern Child Nurs 11:399,1986.AD Ö LESAN EEVRELER İ   Erkek K z Erken 14-16 ya ş 12-14 ya ş Orta 16-20 ya ş 15-18 ya ş Ge ç 20-25 ya ş 18-23 ya ş *Fullar SA. Care of postpartum adolescents. J Matern Child Nurs 11:399,1986.PUBERTEN İ N ENDOKR İ N REGÜLASYONU - GnRH salg ı layan nöronlar hipotalamus medial bazalinde preoptik bölgedeki arkuat nukleusta bulunurlar. Nöron say ı s ı 1000-2000 aras ı ndad ı r. - 9. gebelik haftas ı nda hipotalamusta GnRH salg ı s ı tespit edilmi ş tir. K ı zlarda 22-25, erkeklerde 34-38 haftal ı kta maksimal düzeye ula ş ı r. Portal sistem orta gebelikte geli ş ir ve heriki cinste yüksek gonadotropinler saptan ı r. Do ğ uma do ğ ru gonadotropinlerin azalmas ı , seks steroidlerinin negatif feed-back yapt ığı n ı gösterir. - Do ğ umla birlikte ilk ay i çinde FSH-LH yükselir ve LH pulsatil sekresyon paterni g österir. Bunun nedeni plasental seks steroidlerinin ani kesilmesi ve feed-back dengesinin bozulmas ı d ı r. Bu ge çici gonadal aks aktivitesi santral ve gonadal problemlerin ayr ı m ı nda oldukça yard ı mc ı d ı r. - Prepubertal d önemde GnRH pulse jenerat ör uykudad ı r. Gonadotropin d üzeyleri supressedir ancak duyarl ı metotlarla ölçülebilir (immunofluorometrik metotlarla ölçülürken, immunoradiometrik metotlarla saptanamaz).- Puberte ba ş lang ı c ı nda önce gece LH salg ı s ı g özlenir. Erkeklerde LH ile birlikte testosteron artarken, k ı zlarda sabah estradiol art ı ş ı saptan ı r. Pubertal evrelerle birlikte LH pulslar ı n ı n s ı kl ığı ve amplit üdü artar, LH salg ı s ı g ündüz ve geceye yay ı l ı r. Pubertede g örülen gündüz-gece ritmi eri ş kinde kaybolur.Puberte Nas ı l Ba ş lar - Gonadostat teorisi: Hohlweg taraf ı ndan 1931 ’ de öne sürülmü ş ve Grumbach ve ark. taraf ı ndan kabul edilmi ş tir. Gonadostat; gonadotropin düzenleyici sistemin gonadal steroidlere kar ş ı feed-back duyarl ı l ı k e ş i ğ ini de ğ i ş tirmesidir. Bu e ş ik prepubertal dü ş ük tutulurken, pubertede yükseltilmektedir. Zaten Hohlweg ve ark. gonadektomi yap ı lm ı ş inmatür ratlarda dü ş ük doz cins steroidlerinin pituiter bask ı lanma yapt ığı n ı göstermi ş lerdir. İ nsanlarda negatif feed-back mekanizmas ı fetal hayattan ba ş layarak çocukluk boyunca sürer. Dü ş ük doz E 2 ile gonadotropinler suprese edilebilir. Puberte ba ş lang ı c ı nda dü ş ük doz E 2 art ı k suprese edemez hale gelir ve FSH-LH artar. - Pubertenin sonunda yüksek set-point e ş i ğ i olu ş ur. - Gonadostat teorisine ters d ü ş en bulgulardan birisi agonadal çocuklarda gonadal stero idlerin olmamas ı na ra ğ men, çocukluk ve prepubertel de ğ i ş imlerin benzer olmas ı d ı r. Bu nedenle 1980 ’ li y ı llarda alternatif teori olarak “Endojen K ı s ı tlama Kavram ı ” ortaya at ı lm ı ş t ı r. Bu teoride seks steroidlerinin negatif feed-back - etkisine ek olarak, santral inhibit ör sistem G nRH salg ı lanmas ı n ı engeller. Pubertal ba ş lang ı ç inhibit ör sistemin zay ı flamas ı ve stim ülatör sistemin ön plana geçmesiyle ortaya ç ı kar. Üçüncü teori desenkronidir. Prepubertede hipotalamik - GnRH kontenti adult d öneme e ş ittir. Hipotalamusla- hipofiz desenkron oldu ğ u i çin gonadotropinler salg ı lanmaz.GnRH (medial bazal hipotalamus) Engelleyenler Art ranlar, uyaranlar -Melatonin -Glutamat (n ö roeksitat ö r aminoasit) -NO -CRF -NE - ? -MSH - ? -endorfin -Endotelin -Histamin -5-HT -Dopamin -N ö rotensin -GABA -Bombesin -Leptin (NPY azal r) -NPY - İ ns ü lin -GH   -IGF-I -TGF- ? ve ?   -EGFR -Beslenme   -Galanin ? - Ç inko   -NMDA (N-metil d-aspartat) -PGE 2- Engelleyici sistem ve negatif feed-back ile prepubertal uyku d önemi ya ş an ı r. Santral k ı s ı tlay ı c ı sistemin zay ı flamas ı veya ortadan kalkmas ı ile puberte ba ş lar. - Leptin, NPY azaltmas ı yan ı nda pubertal geli ş meler için permissive rol oynar. - GnRH pulsatil sal ı n ı ş ı ile hipofizden FSH ve LH salg ı s ı olu ş ur.  Erkek K z FS H Spermatogenezi sa ğlar Teka h ü crelerinde korpus luteum formasyonu ve androstenodion salg lanmas LH Leydig h ü crelerinden T salg lat r Primer over follik ü llerini gelli ş tirir. Teka olgunla ş mas ve aromataz aktivasyonuyla A ’ dan estrojeni olu ş turur. Gonadotropinlerin fonksiyonlar ı- Estrojenler: gö ğ üs geli ş imi, labia major- minor geli ş imi, vajen mukozas ı nda koyula ş ma, sekresyon art ı ş ı - Progesteron: G ö ğ üs geli ş imi, siklus olu ş umu - Androjenler: 1.Testosteron: Penil-skrotal b üyüme, vokal kord, adele geli ş imi, libido. 2. DHT: V ücut, y üz k ı llanmas ı , prostat büyümesi, akne ve temporal saç aç ı kl ığı .- Puberte de senkron olaylar dizisi: Adrenar ş , Gonadar ş , erkekte spermar ş , k ı zda telar ş , menar ş , ovulasyon. - K ı zlarda pubertal ba ş lang ı ç bulgusu telar ş t ı r. Ancak baz ı çocuklarda b üyüme h ı zlanmas ı dikkati çekebilir. - Erkeklerde puberteye giri ş bulgusu testis b üyümesidir (dikey boyut 2.5 cm veya 4 ml hacim).- Adrenar ş 6-7 ya ş lar ı nda adrenal androjenlerde art ı ş olmas ı d ı r. Adrenar ş ı n pituiter bir etkenle (?), melatonin azalmas ı ile ba ş lat ı ld ığı veya 17-20 dezmolaz aktivitesinde art ı ş la sa ğ land ığı d ü ş ünülmektedir. Adrenar ş la geçici b üyüme h ı zlanmas ı , sebore ik bezlerde aktivasyon, pubik-aksiller k ı llanmaya katk ı görülür. ADRENAR Ş GONADAR Ş PROBLEM Premat ü r Normal Premat ü r adrenar ş Normal Premat ü r Santral puberte prekoz Normal Yok Turner sendromu-Hipogonadotropik hipogonadizm Premat ü r Premat ü r Premat ü r adrenar ş + SPP Ge ç Ge ç Yap sal ad ö lesan gecikmesi Adrenar ş -gonadar ş dissosiasyonu sonuçlar ı Pubertal Büyüme - Puberte öncesi GH ve troid hormonlar ı n ı n katk ı s ı yla b üyüme sa ğ lan ı rken, pubertede seks steroidlerinin katk ı s ı yla b üyüme h ı zlan ı r. Androjenler GH salg ı ve etkisini g üçlendirirler. Estrojenler ise kemik maturasyonunu h ı zland ı r ı rlar. IGF-I yap ı m ı için uygun beslenme ve normal metabolizma gerekir. Puberte iskelet ya ş ı olarak k ı zlarda 11, - erkeklerde 13 ya ş ta ba ş lar (sesamoid kemik). Puberte i çerisinde boy at ı l ı m ı öncesi büyüme - yava ş layabilir (preadölesan dip).- Ad ölesan b üyüme s ı çramas ı k ı zlarda gö ğ üs Tanner 3 ’ te g özlenir. 12 ya ş ı nda büyüme h ı z ı 9 cm/y ı la ula ş ı r ve pubertede toplam 25 cm boy kazan ı rlar. Kemik ya ş ı 13 olunca son boyun % 95 ’ i, 16 olunca % 98.5 ’ u kazan ı lm ı ş t ı r. - Erkeklerde ise boy s ı çramas ı k ı zlardan 2 y ı l ge ç ve Tanner 4 ’ te g örülür. Boy uzamas ı 10.3 cm/y ı la ç ı kar ve pubertal boy kazan ı m ı 28 cm ’ ye ulaş ı r. Kemik ya ş ı 15 olunca son boyun % 95 ’ i, 18 ya ş ı nda ise % 98.5 ’ u kazan ı lm ı ş t ı r. - Pubertede a ğı rl ı k art ı ş ı da g örülür. Adult a ğı rl ığı n % 50 ’ si ad ölesanda kazan ı l ı r. K ı zlarda boy at ı l ı m ı ndan 6 ay sonra (12.5 ya ş ta) 8.5 kg/y ı l a ğı rl ı k artar. Erkeklerde ise boy at ı l ı m ı ile birlikte (14 ya ş ) 9 kg/y ı l a ğı rl ı k art ı ş ı görülür. - Androjen, e strojenler, D vitamini, çinko, A vitamini, flour ve di ğ er faktörlerin katk ı s ı yla puberte ve civar ı nda kemik kitle kazan ı m ı sa ğ lan ı r. - Ad ölesanda kas kitlesi, ya ğ da ğı l ı m ı de ğ i ş ir. Erkeklerde kas kitlesi artarken ya ğ dokusu azal ı r. İ ntrasellüler volüm % 36 ’ dan 39 ’ a y ükselir. Omuz geni ş li ğ inin kalça geni ş li ğ ine oran ı 1.37 olarak kal ı r. - K ı zlarda ise adale kitlesi menar ş a kadar artar, sonra ya ğ dokusu artarken kas kitlesi azal ı r. K ı zlarda ya ğ dokusu art ı ş ı erkeklerden 2 kat fazlad ı r. Zaten k ı zlarda vücut ya ğ oran ı % 17 ’ e ula ş ı nca menar ş , % 2 2 ’ e ula ş ı nca ovulasyon görülmektedir. - K ı zlarda kal ça uyluk ve bald ı rda ya ğ dokusu artarken üst kaslarda azal ı r. K ı zlarda omuz kalça oran ı 1.35 ’ ten 1.27 ’ e d ü ş er. K ı zlarda 12-17 ya ş lar aras ı nda intrasell üler s ı v ı miktar ı % 36 ’ dan % 29 ’ a iner. - Boyca uzama bacak ve g övde uzunluklar ı ndaki art ı ş a ba ğ l ı d ı r. Ancak önce bacak uzamas ı görülür, g övde uzamas ı ise 1 y ı l sonra ba ş lar. Kol ve bacaklardaki uzamalar çevreden merkeze do ğ ru ilerler, yani önce el ve ayaklar b üyür, sonra bald ı r-uyluk, önkol-kol büyümesi h ı zlan ı r.