Çocuk Nörolojisi Puberte ve Bozuklukları Puberte ve Puberte ve Bozuklukları Bozuklukları Dr. Çetin Okuyaz MeÜTF Pediatri AD Puberte ? Puberte: Hızlı fiziksel büyüme, cinsel gelişme ve psikososyal olgunlaşmanın gerçekleştiği, çocukluktan erişkinliğe geçiş dönemidir. ? En önemli değişikliklerden birisi hızlı fiziksel büyümedir ? Bu dönemde fiziksel büyüme, cinsel gelişme ve psikososyal olgunlaşma gerçekleşir Puberte ? Büyüme: Boy uzama atağı Ağırlık artımı Vücut kompozisyonundaki değişiklikler ? Cinsel gelişme Puberte: Büyüme ? Boy uzama atağı:Üç dönemde izlenir 1- Lineer büyüme 2- Peak height velocity (PHV) 3- Büyümenin tamamlanması ? Prepubertal growth lag: Büyüme hızının büyüme atağı öncesi minimal düzeye inmesi ? Başlama yaşı kızlar 9.5-14; erkekler 10.5-16 ? Ortalama 24-36 ay sürer ? Önce bacaklar, 1yıl sonra gövdede uzama görülür Puberte: Büyüme ? Ağırlık artımı: Boyla ilişkili üç dönem boyunca izlenir ? Erkeklerde doruğa boyla beraber ulaşır ? Kızlarda ise doruğa boydan 6 ay sonra ulaşır Puberte ? Vücut kompazisyonundaki değişiklikler: Kas kitlesinde artış Deri altı yağ dokusunda artış Su miktarı ve dağılımında değişiklikler: Ekstraselüler sıvı aynı kalır: 25-26% İntraselüler sıvı: E: 36% ?39% K: 36% ?29% Puberte: Erkeklerde cinsel gelişme ? Erkeklerde sekonder cinsel gelişme testis ve penis büyümesi ile pubik kıllanmayı içerir ? Testis hacminin 4 cm3’den büyük olması GRH stimülasyonunun işaretidir. ? Testis hacmi erişkinde 20 cm3 veya daha fazladır ? Penis büyümesi, testis büyümesinden 1-1.5 yıl sonra olur ? Penis boyu ortalama 13.2 cm’dir ? Pubik kıllanma hemen daima testislerin büyümeye başlamasından sonra belirir ? Genital organlardaki büyüme ve pubik kıllanma evrelendirilerek değerlendir Puberte: Erkeklerde cinsel gelişme ? Aksiller kıllanma genellikle pubik kıllanmadan iki yıl sonra, pubik kıllanmanın IV. Evresinde başlar ? Yüzde kıllanma koltuk altı kıllanmasıyla eş zamanlı olarak başlar; ilk olarak üst dudak ağız köşelerinden başlar ? Ses değişikliği geç adölesansda olur ? Semen ejekülasyonu erken ve orta pübertal dönemleri arasında ve pubertal büyüme atağının hemen öncesinde olur Puberte: Kızlarda cinsel gelişme ? Kızlarda cinsel gelişme over, uterus, vajina,labial ve göğüslerin büyümesi ve pubik kıllanma ile karekterizedir ? Fizik muayene ile gözlenen ilk belirtisi göğüslerin büyümeye başlamasıdır. Sonrada pubik kıllanma başlar ? Göğüs gelişimi overlerden salınan östrojen ile, pubik kıllanma ise adrenal androjenlerlin kontrolündedir ? Tek taraflı başlayıp diğer göğüste gelişme 6 ay sonra başlayabilir ? Aksiller kıllanma pubik kıllanma evre III ve ya evre IV başında olur Puberte: Kızlarda cinsel gelişme ? Cinsel gelişme belirtileri başlamadan önce vajina uzamaya başlar. Menarşa kadar ve sonrada gelişmeye devam eder ? Göğüs gelişiminin başlamasından iki ve boyca uzama hızı doruğundan bir yıl sonra menarş kanaması görülür ? Ovülasyon menarşdan 1-1.5 yıl sonra başlar ? Cinsel gelişme göğüs gelişimi ve pubik kıllanma ile evrelendirilir Pubertenin Endokrin Yönü ? Hipotalamus (LHRH): Pubertenin nöroendokrin kontrolünü yapar. ? Hormon pulsatil olarak salınır ? Hipofiz (LH, FSH) ? Gonadlar (Testesteron, Estradiol) Puberte Bozuklukları: Puberte Prekoks ? Tanımı: Sekonder seks karekterlerininenin (SSK)Normalde beklenen yaştan 2.5 SD önce başlaması ? SSK’nin kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce başlaması ? Kızlarda menarşın 9.5 y’dan önce olması ? Fizyopatolojine Göre: 1- Santral puberte prekoks (Gerçek puberte prekoks, komplet puberte prekoks, GnRH dependedent puberte prekoks) ?Hipotalamus-hipofiz-gonad aksının erken çalışması sonucuoluşur ?Daima izoseksüeldir Puberte Bozuklukları: Puberte Prekoks Puberte Bozuklukları: Puberte Prekoks ? Fizyopatolojine Göre: 2- Periferal puberte prekoks (Psödo puberte prekoks, inkomplet puberte prekoks, GnRH independet puberte prekoks) ?Pulsatis LHRH salınımından bağımsız olarak seks steroidlerin artışına bağlı veya ?Hipofiz dışı gonodotropin salınımına bağlı ?İzoseksüel veya heteroseksüel- kontraseksüel puberte prekoks olarak karşımıza çıkar Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri I- Santral (gerçek,komplet, GnRH dependent) puberte prekoks 1-İdiopatik (Sporadik veya familial) 2- SSS tümörleri (Hamartom, nörofibromatosis tip I ile beraber olan optik gliom, astrositom) 3- Diğer SSS’ne ait nedenler (konjenital veya akkiz): Kafa travması, araknoidt kist, hidrosefali, miyelomeningosel, vasküler lezyonlar, ensefalit, beyin absesi, sarkoid veya tbc’ye bağlı granülom, kranial radyasyon 4- KAH’nin tanısının geç konması seks steroidlerine kronik maruziyet Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri I- Santral (gerçek,komplet, GnRH dependet) puberte prekoks Aksın erken çalışması sonucu oluşur Kızlarda 5 kez daha sık Kızlarda 90-95% idiyopatiktir, erkeklerde nörolojik nedenden dolayı olur İdiyopatik grupta aile öyküsü olabilir; bazen OR kalıtım tariflenmiştir Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri I- Santral puberte prekoks Klinik: SSK’i izometrik olarak gelişir Ancak epifizlerin erken kapandığı unutulmamalıdır Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri II- Periferal (Psödo,inkomplet,GnRH independet) puberte prekoks: A) Kızlarda: 1- Over kisti 2- Östrojen salgılayan over veya adrenal kaynaklı neoplazmlar 3- Peutz-Jegher sendromu Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri II- Periferal (Psödo,inkomplet,GnRH independet) puberte prekoks: B) Erkeklerde: 1- Gonadotropin salgılayan tm (korioepiteliom,germinom,teratom,hepatom, koriokarsinom) 2- Adrenal veya testislerde androjen sekresyonunun artışı a- KAH (21-hidroksilaz,11-hidroksilaz eks.) b- Virilizan adrenal neoplazmlar c- Leydig hücreli adenom d- Familial testotoksikoz Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri II- Periferal (Psödo,inkomplet,GnRH independet) puberte prekoks: C) Her iki sekste: 1- McCune-Albright sendromu 2- Hipotroidizm 3- İatrojenik veya ekzojen seks steroidlerinin alınması Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri II- Periferal (Psödo,inkomplet,GnRH independet) puberte prekoks: Genel olarak, ?Seks steroidlerinin salınımı GnRH’dan bağımsızdır *Erkeklerde en sık nedeni tanı konmamış KAH’dir. En sık 21-hidroksilaz 75% aldesteron sentezide bozulmuştur ve hiponatremi ve hipopotasemi görülür Steroid ve gerektiğinde minerelokortikoid verilmesi androjen salınımını baskılar *Kızlarda östrojen salgılayan en sık lezyon foliküler kisttir Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri III- Pubertal Gelişimin variantları: 1- Prematür telarş: Kızlarda diğer SSK’i bulgusu olmaksızın meme dokusunun tek veya çift taraflı olarak büyümesidir 2 y. da sık, 4 y. dan sonra nadirdir Bazen tamamen gerileyebileceği gibi, bazen puberteye kadar sebat edebilir İleri dönemlerde N puberteye girerler Unilateral prematür telarşda meme dokusuna ait neoplazmlar akılda tutulmalıdır Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri III- Pubertal Gelişimin varyantları: 1- Prematür izole menarş: Nadiren SSK’leri gelişmeden vaginal kanama görülebilir Diğer nedenler ekarte edilmelidir Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri III- Pubertal Gelişimin variantları: 1- Prematür adrenarş (pubarş): Pubik veya aksiller kıllanmanın erken olması Polikistik over ve KAH’nin ilk bulgusu olabilir. Bu nedenle takip bu vakalarda önemlidir Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri III- Pubertal Gelişimin variantları: 1- Adölesan jinekomasti: Pubertedeki erkeklerde görülür Geçici bir durumdur ve 1-2 yıl içinde kaybolur Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri IV- Heteroseksüel Puberte prekoks: A) Erkeklerde feminizasyon 1- Adrenal neoplazm 2- Korioepiteliom 3- 11- hidroksilaz eksikliği 4- Late onset KAH 5- Testiküler neoplazmlar (Peutz-Jeghers send) 6- İatrojenik Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri IV- Heteroseksüel Puberte prekoks: B) Kızlarda virilizasyon 1- KAH 2-Virilizan adrenal tm. (Cushing send.) 3- Virilizan over tm. (Arrhenoblastom vb) 4- iatrojenik 5- Kortikal rezistans sendromu Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri ? Puberte prekoksun tanı ve ayırıcı tanısı: Anamnez FM Öykü ve fm. normal ; takvim yaşı parelellik gösteren normal kemik yaşı ile birlikte parelellik gösteren prematür telarş ve pubarş bening, izole ve tedavi gerektirmez E2,testesteron,DHEA,DHEAS,LH,FSH tayinleri yapılmalı Kemik yaşı tayini Santral puberte prekoksda LHRH testi çok önemlidir: KY>BY>TY’dir Ultrasonografi SSS görüntülenmesi Puberte Prekoks Sınıflaması ve Nedenleri ? Puberte prekoksun tedavisi: Etyolojiye yönelik. Santral PP:Medroxyprogesteron, cyproteron, GnRH Gecikmiş Puberte ? SSK’nin beklenenden 2.5 standart sapma sonrasında görülmemesine denir ? Kızlarda 13, erkeklerde 14 y da SSK’nin gelişmemesi ? Başlangıçtan itibaren 4.5 –5 yıl içinde seksüel gelişmenin tamamlanmaması ? Erkeklerde daha sık Gecikmiş Puberte ? Etyolojileri: I- Hipogonadotropik hipogonadizm A. Fonksiyonel veya geçici GnRH eksikliği 1- Yapısal büyüme ve ergenlik gecikmesi 2- Diğer nedenler B. Organik GnRH veya gonadotropin eksikliği 1- Konjenital nedenler a- SSS malformasyonları b- İzole GnRH veya gonadotropin aksikliği (Kallman send. Prader-Willi send. Laurence-Moon-Bardet-Biedle send.) 2- Akkiz nedenler II- Hipergonadotropik hipogonadizm A. Konjenital nedenler (Turner send. Klinefelter send.) B. Akkiz nedenler Gecikmiş Puberte ? Tedavi: Tedavi etyolojiye yönelik hCG,hMG kullanılabilir