3 - Fizyoloji Pulmoner Dolaşım PULMONER DOLAŞIM Pulmoner dolaşım , sistemik dolaşımdan gelen dekosijene kanın oksijenasyonu için gerçekleştirilir. Akciğer parankimasının kanlanması ise bronşial dolaşım ile sağlanır. Prof.Dr.Meral AŞÇIOĞLU ? Bronşial dolaşımın venöz kanının bir kısmı pulmoner venlerle sol artriyuma dökülür. Bu nedenle; ? Sol ventrüküldeki kanın bir kısmı arteriyelize olmamış deoksijene kandır. Sol ventriküldeki deoksijene kan ventriküldeki toplam kanın %2’ si kadardır ve bunun az bir kısmı da koroner dolaşımdan doğrudan sol kalp boşluklarına gelen venöz kandır. Normal fizyolojik koşullarda sol kalpteki arteriyelize kanın venöz kanla karışması; Fizyolojik şant (Fizyolojik kaçış) olarak bilinir. Pulmoner dolaşım pulmoner perfüzyon basıncına bağlı olarak gerçekleştirilir. Pulmoner perfüzyon basıncı = Pulmoner arter basıncı - sol atriyum basıncı Pulmoner arter ortalama basıncı = 15 mmHg Sol atriyum basıncı = 4mmHg Pulmoner perfüzyon basıncı = 11mmHg ? Pulmoner kan akımı temelde sistemik dolaşımdakine eşit olup 5-6 l /dak.’ dır, ancak bu miktar sağlıklı bir kişide bile koşullara göre normalin ½ ‘sine düşebilir yada 2-3 katına çıkabilir. ? Pulmoner dolaşımda herhangi bir andaki kan volümü 450-600 ml dir. ( Vücuttaki kanın %9’ u ). Bunun ; ? 70-100 ml’ si kapillerlerde ? kalanı pulmoner arter ve venlerdedir. ? Egzersizde pulmoner kan akımı nasıldır? ? Zorlu ekspirasyonda pulmoner kan akımı nasıldır? Tartışınız Pulmoner Dolaşımın Özellikleri 1) Pulmoner dolaşım, hemodinamikle ilgili bazı konularda sistemik dolaşımdan farklılıklar gösterir.Bu farklılıklar yapısal bazı farklılıklardan kaynaklanır. Pulmoner arterlerin, sistemik arterlerinkinden farklı olarak; ? Boyları çok kısa, ? Çeperleri ince, ? Çapları geniştir. Buna bağlı olarakta; ? Gerilebilirlikleri ve kompliyansları daha fazladır. 2). Yapısal dolayısıyla da fonksiyonel özelliklerine bağlı olarak da pulmoner arterlerde direnç ve basınç sistemik arterlere göre daha düşüktür. 3). Pulmoner dolaşımda kan volümünün dağılımı ve kan akımı için bölgesel farklılıklar vardır. Fizyolojik yada patolojik değişik koşullarda kan akımının dağılımına göre akciğerlerde olası dört bölgeden bahsedilebilir. ------------------------------------- --------------------------------------------------- ------------------------------------- ? Pulmoner kan akımında fizyolojik koşullarda bölgesel farklılıkların oluşumu; yer çekimine bağlı olarak dolaşım sistemi dolayısıylada pulmoner damarlarda gelişen hidrostatik basınç farklarından kaynaklanır. ?Yatar durumda pulmoner kan akımı nasıldır? ? Ayakta iken pulmoner kan akımı nasıldır? Tartışınız . Fizyolojik koşullarda, ayakta duran bir kişide akciğerlerde kan akımı açısından 3 bölge oluşur -15 mmHg-------- ---------------------------------------------- -- ------------ + 8 mmHg ------------- 1. Sistolde 25-15 =10mmHg 2. Diyastolde 8-15 = -7 mmHg Pulmoner arterleri açık tutan güç: Ayakta duran kişinin akciğerlerinde hidrostatik basınç farkları 1.Sistolde 25+8=33 mmHg 2.Diyastolde 8+8=16 mmHg ? Kişi yatar durumda iken ve yoğun egzersiz durumunda akciğerlerin tümü 3. bölge durumundadır. Pulmoner Dolaşımda I. Bölge Akciğerlerin tepesinde oluşur. ? Hipovolemik koşullarda ,zorlu ekspirasyonda ve + basınca karşı solunumda daha belirgin olur . Bu bölge için basınçlar; P.alv > P.art > P.venöz şeklindedir ve kan akımı yaklaşık sıfır olacak şekilde gerçekleşir. Pulmoner Dolaşımda II. Bölge Kan akımının sistolde gerçekleşecek şekilde kesikli olduğu bölgedir. Bu bölge için basınçlar sistolde; P.art. > P.alv.> P.venöz şeklindedir. Pulmoner Dolaşımda III. Bölge ? Kan akımı süreklidir. Bu bölge için basınçlar; P.art > P.venöz > P.alv şeklindedir. Akciğerlerde kalp seviyesinden itibaren tabana kadar olan bölgedir. IV. Bölge. (Azalmış kan akımı Bölgesi= Vasküler manşet): Mitral stenoz,mitral yetmezlik, sol ventrikül yetmezliği gibi pulmoner venöz basıncın çok yüksek olduğu durumlarda akciğerlerin tabanında oluşur. ? Mitral stenoz, ? Mitral yetmezlik, ? Sol kalp yetmezliği gibi koşullar; Pulmoner dolaşımda kan akımını azaltırken kanın pulmonerlerde göllenip pulmoner kan volümünü artıran ve pulmoner ödeme sebep olabilen koşullardır. Bu koşullarda pulmoner venöz basınç çok yüksektir. PULMONER DOLAŞIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER • Debi • Sol atriyum basıncı • Otonom sinir sistemi • Akciğer volümü • Alveoler O2 düzeyi • Patolojik durumlar • Kan pH’sı • Hematokrit ve kan viskozitesi 1- Debinin pulmoner dolaşıma etkisi ? Debideki artış pulmoner kan akımını da artırır ? Debideki 2-3 katlık artış; pulmoner kan akımını artırırken pulmonar arter basıncında belirgin değişiklik yapmaz. Debideki artışın pulmoner arter basıncını değiştirmemesinin nedenleri: ? Pulmoner arterlerin gerilebilirlikleri sistemik arterlerinkinden fazladır. ? Pulmoner sistemde normalde kapalı olup kan akımı arttığında dolaşıma katılan kapillerler vardır. Debideki artışla aktif kapiller düzeyi 3 kata kadar artabilir. ? Debideki artışla kanın kapillerlerden geçiş süresi 0.8 sn den 0.3 sn’ ye ye kadar kısalabilir. 2- Sol atriyum basıncının pulmoner dolaşıma etkisi Sol atriyum basıncındaki artış sırasıyla aşağıdaki değişikliklere neden olabilir. Sol atriyum P ? Pulmoner ven P ? Pulmoner kapiller P ? Pulmoner arter P ? Sağ kalp yetmezliği. Sol atriyum P’nı artıran durumlar nelerdir? 3. Otonom sinir sisteminin pulmoner dolaşıma etkisi Pulmoner sistemin sempatik ve parasempatik innervasyonu olmasına karşın bu innervasyonun pulmoner kan akımının düzenlenmesindeki etkisi zayıftır. 4. Akciğer volümünün pulmoner dolaşıma etkisi Akciğer volümünün pulmoner damarlardaki kan akımına etkisi, damarların alveoler veya ekstra alveoler olmasına göre değişir. Alveoller Alveoler damar Ekstra alveoler damar ? Pulmoner damarlarda direncin dolayısıyla basıncın en düşük olduğu durum; normal bir ekspirasyonun sonunda FRC ( = fonksiyonel rezidüel kapasite) nin oluştuğu durumdur. 5- Alveoler O 2 düzeyinin pulmoner dolaşıma etkisi Alveoler O 2 düzeyinin düşmesi, özelliklede %70’ in altına düşmesi 3-10 dakika içinde alveol epitelinden salgılanan maddelere bağlı olarak pulmoner arterlerde vazokonstrüksiyona neden olur. Dolayısıyla, bölgesel olarak alveoler O 2 ’ nin düştüğü çeşitli patolojik durumlarda kanın daha iyi oksijene olan bölgelere kayması sağlanır 6- Pulmoner dolaşımı etkileyen patolojik durumlar ? Anfizem (alveol çeperinin harabiyeti), ?Atelektazi ( akciğerlerde kısmi yada genel kollaps), ? Akciğerlerin yaygın sklerozu, ? Akciğerlerde yaygın emboli, ? Sol kalp yetmezliği, ? Mitral yetmezlik, ? Mitral stenoz ve benzeri durumlarda pulmoner arterlerde direnç ve basınç yükselir. ? Akciğer dokusunun bir kısmının çıkarılmasında ( biri bütünüyle çıkartıldığında bile ) kalan kısım kompansasyonu sağlar. Bu kompansasyon nasıl sağlanır? • Kan pH’sının normal değerinin altında her 0,1’lik düşüş pulmoner damar direncinde %50 artışa neden olur. • Hematokrit %40’ın altında iken her %1’lik düşüşe karşı direnç %0,5 düşer.Hermatokritin normal değerinin üstündeki artışlarında direnç artışındaki oran daha yüksektir. Pulmoner Kapiller Dinamik Pulmoner sistemde kapiller dinamik; sistemde koşullar değiştiğinde ödem gelişmesinin engellenmesi için geniş bir güvenlik aralığı oluşturacak şekilde gerçekleşir. Pulmoner sistem için: I. İnterstisiyuma sıvı geçişine neden olan güçler: Ortalama pulmoner kapiller basınç .......................7 mmHg Akciğerlerde interstisiyel sıvı kolloid basıncı .....14 mmHg Akciğerlerde interstisiyel sıvı negatif basıncı .......8 mmHg + 29 mmHg II. Sıvıyı kapillerlerde tutan güç Plazma kolloid ozmotik basıncı ..........................28 mmHg ? Ortalama pulmoner kapiller basınç 7 mmHg den 28 mmHg’ ye çıkana kadar sistemde ödem oluşmaz, ˜ 21 mmHg lik bir güvenlik faktörü vardır. ? Yavaş gelişen kronik durumlarda ödem gelişimi için sınır 45 mmHg’dir ve güvenlik faktörü: (45 mmHg – 7 mmHg) = 38 mmHg’ ye kadar çıkabilir.