2 - Göğüs Hastalıkları Pulmoner Tromboemboll PULMONER PULMONER TROMBOEMBOLİ TROMBOEMBOLİ Dr. İnci Gülmez Dr. İnci Gülmez Erciyes Üniversitesi Tıp Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, KAYSERİ KAYSERİ DERSİN İŞLEYİŞ PLANI DERSİN İŞLEYİŞ PLANI VE AMACI VE AMACI • • Tanım Tanım • • Sıklık Sıklık • • Etyopatogenez Etyopatogenez • • Fizyopatoloji Fizyopatoloji • • Klinik formlar Klinik formlar • • Semptom ve fizik muayene Semptom ve fizik muayene • • Tanı yöntemleri, ayırıcı tanı Tanı yöntemleri, ayırıcı tanı • • Tedavi Tedavi Tanım Tanım • • Venöz sistemden gelen Venöz sistemden gelen trombüsler ile pulmononer trombüsler ile pulmononer vasküler yatağın tıkanması vasküler yatağın tıkanması sonucu ortaya çıkan tablodur sonucu ortaya çıkan tablodur Sıklık Sıklık • • Kesin veriler yok yaş arttıkça Kesin veriler yok yaş arttıkça görülme sıklığı artıyor görülme sıklığı artıyor • • Olguların 1/3 ü hastaneye Olguların 1/3 ü hastaneye başvurmadan kaybediliyor başvurmadan kaybediliyor • • 1/3 ü MI, pnomoni gibi yanlış 1/3 ü MI, pnomoni gibi yanlış tanılar var tanılar var • • Hastane ölümlerinin1/3 ü PTE Hastane ölümlerinin1/3 ü PTE • • yalnız%29’u doğru tanı alıyor yalnız%29’u doğru tanı alıyor • • Yılda ort. 69 yeni olgu/100.000 Yılda ort. 69 yeni olgu/100.000 Kaynak Kaynak • • En sık yaklaşık(%90’ı) En sık yaklaşık(%90’ı) • • alt ekstremitelerin derin alt ekstremitelerin derin venler( poplitea üzeri) venler( poplitea üzeri) • • Pelvik venler Pelvik venler • • Renal venler Renal venler • • Üst ekstremite (Trousseau Üst ekstremite (Trousseau send) send) • • Sağ ventrikül Sağ ventrikül • • Pulmoner arter(KOAH) Pulmoner arter(KOAH) Derin ven trombozu risk Derin ven trombozu risk faktörleri faktörleri Wirchow triadı Wirchow triadı 1. Venöz staz 1. Venöz staz 2. Trombofili (Kuagulasyon 2. Trombofili (Kuagulasyon Bozuklukları) Bozuklukları) 3. Vasküler endotel hasarı 3. Vasküler endotel hasarı Venöz staz Venöz staz • • İmmobilizasyon:uzun süreli İmmobilizasyon:uzun süreli yolculuklar,ekonomik sınıf sendromu yolculuklar,ekonomik sınıf sendromu • • öz.le 30dk dan uzun kalça yada pelvik öz.le 30dk dan uzun kalça yada pelvik bölgeye Cerrahi müdahale bölgeye Cerrahi müdahale • • Obesity Obesity • • smoking smoking • • Byük kemik kırıkları Byük kemik kırıkları • • Congestive heart failure,esp. Low deb. Congestive heart failure,esp. Low deb. • • Cor pulmonale Cor pulmonale • • Pregnancy Pregnancy Hiperkoagülabilite (Trombofili) Hiperkoagülabilite (Trombofili) Prot C , prot S eksikliği Prot C , prot S eksikliği aprotC ditenci ve FV leiden mutasyonu aprotC ditenci ve FV leiden mutasyonu Malignite: müsin sekrete eden tm Malignite: müsin sekrete eden tm Gebelik Gebelik Nefrotik sendrom Nefrotik sendrom Oral kontraseptif kullanımı Oral kontraseptif kullanımı Multiple myelom, Multiple myelom, Antikardiyolipin Antikardiyolipin- -antifosfolipid antikorlar antifosfolipid antikorlar Myeloproliferatif hastalıklar (Polisitemia vera, Myeloproliferatif hastalıklar (Polisitemia vera, Vaskülitler (e, behçet , wegener, RA,SLE, inflamatuar Vaskülitler (e, behçet , wegener, RA,SLE, inflamatuar barsak hst. vb.) barsak hst. vb.) Vasküler endotel hasarı Vasküler endotel hasarı • • İV ilaç kullanımı İV ilaç kullanımı • • KT alımı KT alımı • • Ateroskleroz Ateroskleroz • • Travma Travma • • Cerrahi Cerrahi • • Uzun süreli santral venöz Uzun süreli santral venöz • • Kateter Kateter • • Kalıcı pecemaker Kalıcı pecemaker Fizyopatolojik değişiklikler Fizyopatolojik değişiklikler • • Solunum sistemine ait Solunum sistemine ait • • Hemodinamik sisteme ait Hemodinamik sisteme ait Solunum Sistemi Solunum Sistemi değişiklikleri değişiklikleri • • Alveolar ölü alan ventilasyonunda artış Alveolar ölü alan ventilasyonunda artış • • CO2 nin difuzyon kapasitesi CO2 nin difuzyon kapasitesi • • strech ve j reseptörlerinde uyarılma, strech ve j reseptörlerinde uyarılma, • • Sonuçta Sonuçta • • VENTİLASYON/PERFÜZYON DENGESİNDE VENTİLASYON/PERFÜZYON DENGESİNDE BOZULMA BOZULMA solunumsal alkaloz solunumsal alkaloz Pnomokonstruksiyon ve bronkokonstrüksiyon Pnomokonstruksiyon ve bronkokonstrüksiyon • • Surfaktan kaybı Surfaktan kaybı Hemodinamik sistem Hemodinamik sistem • • Tıkanan vasküler yatağın oranı Tıkanan vasküler yatağın oranı ile orantılı pulmoner arter ile orantılı pulmoner arter basıncında artış basıncında artış Klinik Formlar Klinik Formlar • • Masif PTE Masif PTE • • Submasif PTE Submasif PTE • • Non masif PTE Non masif PTE • • Pulmoner infarktüsle seyreden Pulmoner infarktüsle seyreden PTE PTE • • Organize / tekrarlayan PTE Organize / tekrarlayan PTE nedeniyle PHT ile sonuçlanan nedeniyle PHT ile sonuçlanan PTE PTE Masif pulmoner emboli Masif pulmoner emboli Masif pulmoner Masif pulmoner tromboemboli tromboemboli Pulmoner İnfarktüs Pulmoner İnfarktüs • • Olguların % 10 kadarında Olguların % 10 kadarında • • Allta KOAH, KKY, Enfeksiyon Allta KOAH, KKY, Enfeksiyon gibi diğer perfüzyon bozukluğu gibi diğer perfüzyon bozukluğu ile birlikte ile birlikte • • Hemorajik nekroz Hemorajik nekroz Pulmoner infarktüs Pulmoner infarktüs Symptoms and signs Symptoms and signs • • Dyspnea (most frequent symptom) Dyspnea (most frequent symptom) • • Tachypnea, (most frequent symptom) Tachypnea, (most frequent symptom) • • Tachycardia (most frequent sign) Tachycardia (most frequent sign) • • Chest pain Chest pain • • In massive PE, pain may resemble In massive PE, pain may resemble pain of myocardial infarction. pain of myocardial infarction. • • Pleuritic pain in PE patients with Pleuritic pain in PE patients with pleural involvement pleural involvement • • fever fever • • Chest discomforte, anxiety, syncope Chest discomforte, anxiety, syncope Fizik muayene bulguları Fizik muayene bulguları • • Solunum sayısında artış Solunum sayısında artış • • Taşikardi Taşikardi • • P2 sertleşmesi P2 sertleşmesi • • Ronküsler, solunum seslerinde Ronküsler, solunum seslerinde azalma azalma • • Plevral sıvıya ait fizik bulg Plevral sıvıya ait fizik bulg • • DVT ye ait bulgular DVT ye ait bulgular • • Akut kor pulmonale bulg Akut kor pulmonale bulg Tanı Yöntemleri Tanı Yöntemleri • • Klinik şüphe; Wells skoru(en çok Klinik şüphe; Wells skoru(en çok kullanılan) modifiye geneva skoru kullanılan) modifiye geneva skoru Tanı yöntemleri Tanı yöntemleri • • AKG: solunumsal alkaloz AKG: solunumsal alkaloz • • BK, sedimentasyon, CRP BK, sedimentasyon, CRP • • Serum D Serum D- - Dimer düzeyi Dimer düzeyi • • BNP düzeyi: daha çok prognoz BNP düzeyi: daha çok prognoz belirlemede belirlemede • • EKG EKG • • Akciğer grafisi Akciğer grafisi • • Torasentez? Torasentez? EKG bulguları EKG bulguları • • Sinüs taşikardisi Sinüs taşikardisi • • Atrial ekstrasistol Atrial ekstrasistol • • Atriyal fibrilasyon (yeni gelişen) Atriyal fibrilasyon (yeni gelişen) • • Sağ dal bloğu Sağ dal bloğu • • Sağ atrial genişleme Sağ atrial genişleme • • Akut sağ ventrikül disfonksiyonu örneği: S1Q3T3 Akut sağ ventrikül disfonksiyonu örneği: S1Q3T3 • • Sağ ventrikül yüklenme bulguları: Sağ ventrikül yüklenme bulguları: non spesifik ST değişiklikleri non spesifik ST değişiklikleri Ekg bulguları Ekg bulguları Akciğer grafisi bulguları Akciğer grafisi bulguları • • Normal olb (%20 Normal olb (%20- -50) 50) • • Çizgisel (plate atelektazi) Çizgisel (plate atelektazi) • • Fleischner çizgileri Fleischner çizgileri • • Plevra tabanlı opasiteler Plevra tabanlı opasiteler (Hamptom sign) (Hamptom sign) • • Diafragma yükselmesi Diafragma yükselmesi • • Sağ inenPulmoner arter Sağ inenPulmoner arter genişlemesi genişlemesi • • Ani damar kesilmesi: oligemi Ani damar kesilmesi: oligemi bulgusu bulgusu- -hiperlüsensi hiperlüsensi- - (westermarkbulgusu) (westermarkbulgusu) • • Sağ ventriküler genişleme Sağ ventriküler genişleme Westermark bulgusu Westermark bulgusu Tanı Yöntemleri Tanı Yöntemleri • • V/P sintigrafisi V/P sintigrafisi • • Emboli protokolü ile çekilen kontraslı spiral Emboli protokolü ile çekilen kontraslı spiral CT anjio:multidedektörBT anjio CT anjio:multidedektörBT anjio • • MR anjio MR anjio • • EKO : hastalığın ağırlığını değerlendirmede EKO : hastalığın ağırlığını değerlendirmede • • Pulmoner anjiografi Pulmoner anjiografi • • Risk faktörlerinin araştırılması Risk faktörlerinin araştırılması Perfüzyon sintigrafisi Perfüzyon sintigrafisi Ventilasyon sintigrafisi Ventilasyon sintigrafisi V/P sintigrafisi V/P sintigrafisi CT Anjio CT Anjio CT Anjio2 CT Anjio2 Pulmoner anjiografi Pulmoner anjiografi Renkli Doppler USG Renkli Doppler USG Pulmoner emboli tanı Pulmoner emboli tanı algoritması algoritması PTE de nüks PTE de nüks- -mortalite mortalite risk skoru risk skoru A J RPTE de nüks PTE de nüks- -mortalite mortalite risk skoru risk skoru • • Düşük risk, 3 ay içinde mortalite Düşük risk, 3 ay içinde mortalite , nüks ihtimali , nüks ihtimali • • %1,5 %1,5 • • Yüksek riskte, %45,1 Yüksek riskte, %45,1 Ne zaman hastaneye Ne zaman hastaneye yatıralım? yatıralım? • • Pulmoner emboli Ağırlık indexi(PESI) Pulmoner emboli Ağırlık indexi(PESI) • • 80 yaş üzeri 80 yaş üzeri • • Kanser öyküsü Kanser öyküsü • • Kardiyopulmoner hastalık Kardiyopulmoner hastalık • • N>110/dk N>110/dk • • SB<100/mmhg SB<100/mmhg • • SAO2<%90 SAO2<%90 Thorax 2011 66(19)*:75-81 Kimlerde kalıtsal Kimlerde kalıtsal trombofili aranmalıdır? trombofili aranmalıdır? Tedavi Tedavi • • 1.Destek tedavisi: Oksijen, vazodilatör, 1.Destek tedavisi: Oksijen, vazodilatör, vazopressör, AÇT vazopressör, AÇT • • 2.Trombolitik : masif emboli hastalarında 2.Trombolitik : masif emboli hastalarında kontrendikasyon yoksa uygulanır, kontrendikasyon yoksa uygulanır, • • Streptokinaz, ürokinaz,dokuplazminojen Streptokinaz, ürokinaz,dokuplazminojen aktivatörü (t aktivatörü (t- -pa) pa) • • 3. Antikuagulan tedavi: parenteral 3. Antikuagulan tedavi: parenteral- -oral oral • • 4. Diğer tedavi yöntemleri, embolektomi, 4. Diğer tedavi yöntemleri, embolektomi, VCİ filtreleri VCİ filtreleri ParenteralAntikuagulasyon ParenteralAntikuagulasyon Heparin tedavisi Heparin tedavisi • • Unfractionated heparin Unfractionated heparin • • ATIII üzerinden etki ATIII üzerinden etki • • 80U/kg bolus 80U/kg bolus • • İnfüzyon, 18U/kg saatte İnfüzyon, 18U/kg saatte • • ApTT düzeyine göre titre edilir en ApTT düzeyine göre titre edilir en erken 4 erken 4- -6 saat sonra bakılır 6 saat sonra bakılır • • İstenilen düzey 1,5 İstenilen düzey 1,5- -3 katı hedeflenir 3 katı hedeflenir Heparin tedavisinde Heparin tedavisinde komplikasyonlar komplikasyonlar – –Kanama Kanama – –Trombositopeni Trombositopeni – –Osteoporoz Osteoporoz – –Hipoaldesteronizm Hipoaldesteronizm – –Ürtiker Ürtiker · Plasentadan geçmez; · Plasentadan geçmez; hamilelerde hamilelerde güvenle kullanılabilir güvenle kullanılabilir LMWH PTE tedavisinde LMWH PTE tedavisinde kullanılabilirmi? kullanılabilirmi? • • LMWH LMWHFX üzerinden etki FX üzerinden etki • • Stabil PTE’de Stabil PTE’de UFH kadar UFH kadar etkili etkili BTS, BTS, SCC Thorax 1997;52:S12 SCC Thorax 1997;52:S12- -S21 S21 • • DVT ve PTE tedavisinde DVT ve PTE tedavisinde etkinliği onaylandı etkinliği onaylandı ACCP Chest ACCP Chest 2001 2001;11 ;119 9: : 64s 64s- - 94s 94s Kullanılabilecek LMAH Kullanılabilecek LMAH • • Parnaparin Parnaparin • • Nadroparin Nadroparin • • Tinzaparin Tinzaparin • • Enoksiparin Enoksiparin • • Deltaparin Deltaparin • • bemiparin bemiparin Oral antikoagülanlar Oral antikoagülanlar Warfarin Warfarin · PTE uzun süreli tedavisi · PTE uzun süreli tedavisi · K vit. · K vit. Ne bağlı Ne bağlı KC de sentezlenen KC de sentezlenen koagülasyon f.(FII,VII,IX,X) koagülasyon f.(FII,VII,IX,X)lerinin lerinin sentezini sentezini inhibe eder inhibe eder Aynı zamanda antikuagulan F.lerden Aynı zamanda antikuagulan F.lerden protC ve protS sentezide inhibe olur protC ve protS sentezide inhibe olur · · · Etkisi KF · Etkisi KF ler ler temizlendikten sonra temizlendikten sonra ortaya çıkar ortaya çıkar Warfarin tek başına Warfarin tek başına başlanabilirmi? başlanabilirmi? • • Hayır! Hayır! Hiperkoagülasyon Hiperkoagülasyon! ! Protein C Protein C ve prot s’in ve prot s’in yarı ömrü yarı ömrü 4 4- -6 saat 6 saat FIX ve FX un yarı ömrü 20 saattir FIX ve FX un yarı ömrü 20 saattir İzlenmesi INR düzeyi ile yapılır İzlenmesi INR düzeyi ile yapılır TEDAVİ SÜRESİ TEDAVİ SÜRESİ Thromb Haemost 2001 Warfarin tedavisi Warfarin tedavisi komplikasyonları komplikasyonları • • Hemoraji Hemoraji • • Deri reaksiyonları Deri reaksiyonları D Deri nekrozu, eri nekrozu, • • Plasentadan geçer,gebelerde Plasentadan geçer,gebelerde kullanılmaz kullanılmaz Oral FX inhibitörleri Oral FX inhibitörleri • • Rivaroxaban(Xarelto) Rivaroxaban(Xarelto) • • apixaban apixaban Diğer tedavi seçenekleri Diğer tedavi seçenekleri · VCİ filtre · VCİ filtre · Cerrahi tedavi · Cerrahi tedavi(embolektomi) (embolektomi) · · Profilaksi Profilaksi • • Daha önce PTE geçiren olgularda; Daha önce PTE geçiren olgularda; Diz kalça protezi Diz kalça protezi yada yada Tıbbı hastalıklar; immobilizasyon Tıbbı hastalıklar; immobilizasyon gereken durumlar gereken durumlar Enoksiparin 40mg, Deltaparin2500 U Enoksiparin 40mg, Deltaparin2500 U Tinzaparin 3500ü, bemiparin3500ü Tinzaparin 3500ü, bemiparin3500ü Yararlanılabilecek Yararlanılabilecek kaynaklar kaynaklar • Fishman’s : Pulmonary disease and disorsers: third edition • Fishman cep kitabı • Akciğer hastalıkları atlası: james crapo • www. Uptodate.com • www.emedicine.com • www.medscape • http://www.harrisonspractice.com/practice/ ub/view/Harrisons%20Practice/141282/1/pul monary_thromboembolism.com Dersten çıkarılabilecek Dersten çıkarılabilecek sonuçlar sonuçlar