Viroloji Rabies - Kuduz - 2 Arctic tilki Çakal Dünyada önemli bir rezervuard rAfrika, Asya ve Karayiplerde Mongoose ve benzer türler yay lmada önemlidir. Asyadan şeker pancar tarlalar nda y lan av için getirilmişti. Kurtlar rezervuar olarak de erlendirilmez ancak virusu bula t rabilirler6-7 farkl lyssavirus genotipi bulundurur Kuzey ve latin amerikada yayg n (%4 -15 aras yay lma oran ) Farkl yarasa türlerinin insanlarla farkl bir şekilde teamas söz konusudur Dünyada primer olarak kuduz virusu rezervuar d rlar.Rabies/Yarasalar Amerikada en az 39 vaka 20 (%51) yarasa temas (genellikle s rma) Yaras kuduz viruslar virulens aç s ndan de i im göstermektedir. Bu nedenle minör lezyonlar önemsenmelidir Rupprecht CE et al, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June 2002Rabies/Köpekler nkübasyon periyodu genellikle 10 günden az. 1 y la uzayan vakalar olabilir Furious veya dumb formu görülür Semptomlar görülünce 10 gün içinde ölür Vah i köpekgillerde de bezer belirtiler görülür Hammond GW (Principles and Practice of Pediatric Infectious diseases)Rabies/Köpek The Lancet Neurology Vol 1 June 2002Kuduz köpekte klasik form (paralitik kuduz, kranial sinir bozukluğu ve hipersalivasyon) Rupprecht CE, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June 2002Rabies/bula ma nfekte hayvan n salyas ile s rma ve t rmalama sonucu bula r nfekte salya: mukoz membranlara temas ve dermisi geçen s yr klar, çizikler, s r klar Klinik belirtiler görülmeden ve görüldükten sonra virus salyada bulunur nsandan insana bula ma: kornea transplant ile olabilmektedir Aerosol bula ma: yarasa bulunan ma aralar ve laboratuvar kazalar sonucu olabilir Hammond GW (Principles and Practice of Pediatric Infectious diseases)Rabies/Patojenez Risk: Is rma % 5-80 T rmalama: % 0.1-1 Köpek:kaslarda Nikotinik acetylcholine receptorü rol oynar Yarasa: Epidermisde hücre reseptörü rol oynar Skunk: kaslar nda viral antijenler ve viral genom aylarca kalabilir.Rabies/Patojenez Virusun periferal sinire tutunmas Günde 8-20 mm ilerleyerek merkezi sinir isistemine ula ma Neuromusküler birle me yeri nöyronlara geçi yeridir Sinir hücrelerinde virusun kulland reseptörler: Nicotinic acetylcholine, neural adhesion molecule (CD56), NGF (p75 neurotrophin) reseptör Virus G proteini ile di er nöyronlar Patogenesis: Is rma veya yaralardan sonra kaslardaki virus en yak n sinir uçlar na direk girebilir veya kas içerisinde çoğald ktan sonra periferik veya motor sinir uçlar na ulaş r ve burada çoğal r. Virus neuro-muscular birleşme noktalar ndaki nicotinic acetylcholine reseptörlerine bağlan r. Viral genom centripedal passive hareketle aksonlara sonra spinal cord yoluyla sentral sinir sistemine gider. Viruslar, hücre kültüründeki çal şmalar nda insanlar n sinir ganglionlar nda günde 50-100 mm, ratlarda 100-400mm h zla gittikleri rapor edilmektedir. Sentral sinir sistemine virusun gelmesiyle sinirsel bozukluklar gelişir. Ganglion hücrelerinin stoplazmalar nda tipik inklüzyon cisimcikleri (negri cisimcikleri) patognomiktir (resim 3). Virusun sentral sinir sistemindeki yay lmas devam edince felçler gelişir. Depresyon, koma ve solunumun durmas sonucu ölüm gerçekleşir. Tan : - Klinik olarak baz hastal kla kar şabilir. İnsanlar n s r lmas olgular nda ve hayvanda şüphelilik olduğunda birçok ülkede hayvanlar öldürülerek beyin dokular ndan laboratuar incelemeleri yap l r. İmmunfloresans yöntemiyle beyin dokular nda viral antijene - bak l r. Beyin dokular ndan haz rlanan sürme preparatlar Seller’s boyama - yöntemiyle boyanarak negri cisimcikleri aran r. Immunofloresan ile boyanm ş virus partikülleri (antemortem al nan deri biyopsisi (boyun bölgesi)). Rupprecht CE, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June 2002- Beyin dokular ndan haz rlanan inokulumlar deney hayvanlar na verilerek enfeksiyon oluşumu gözlenebilir. - Bu yöntemlerden 1000 kat daha sensitive olan moleküler yöntemler (RT-PCR) son y llarda gelişmiş ülkelerde kullan lmakta ve viral RNA sadece otopsi materyallerinden değil ayn zamanda deri biyopsilerinden, göz veya salya örneklerinden de saptanmaktad r.Klinik bulgular: Is r lmadan sonra inkübasyon süresi genellikle 14-90 aras ndad r. Kedide 2 y l süren ve insanlarda 2-7 y l süren vakalar bildirilmiştir. Is r lma yerinin beyne uzakl ğ klinik belirtilerin ortaya ç kma süresini belirler. Hastal ğ n üç klinik formu vard r. Sakin dönem: Hareket değişiklikleri, evden uzaklaşma, yabanc 1. cisim yeme, salivasyon, ş k ve sese aş r tepki görülür. Sald rgan dönem: Hayvan sinirli, öfkeli, insanlardan 2. korkmayan, çevresindeki her şeyi s rmaya çal şan bir görüntüdedir. Hayvanda salivasyon artar, sudan korkar ve suyu içemez. Felç dönemi: Yüz kaslar , gövde ve ayaklarda felçler oluşur ve 3. bu form genellikle ölümden k sa bir süre önce gelişir. Koma ve solunum durmas ile ölüm gerçekleşir. Koruma ve Kontrol: - Şüpheli hayvanlar 10 gün karantinaya al n rlar. Bu süre özellikle kedi ve köpekler için uygulanmaktad r. - Yarasa ve yabani hayvanlarla mücadele Evcil hayvanlar için en önemli korunma yolu aş lamad r. Karantina - alt ndaki hayvanlara aş uygulanmaz. İnaktif ve attenüe kuduz aş lar bugün başar yla kullan lmaktad r. Önceki y llarda hayvanlar için ülkemizde de üretilen Kelev - aş lar n n üretimi durdurulmuş ve ithal aş lar bugün kullan lmaktad r. Tek ya da diğer aş larla kombine olarak haz rlanan aş lar 3 ayl ktan itibaren kullan lmaktad r. Aş lar 1 y l bağ ş kl k vermektedir. İnsanlarda şüpheli olgularda 5 kez inaktif aş uygulamas - yap lmaktad r. 0, 3, 7, 14 ve 28. günlerde IM yolla uygulan r.USA’da insanlar için human rabies immunglobulin üretilmekte ve şüpheli olgularda aş program n n yan s ra bu hiperimunserum IM ve yara bölgesine lokal olarak uygulanmaktad r. Rabies/korunma Is r lmadan önce: yüksek risk gruplar a lan r: Veterinerler Hayvan tutucular ve bak c lar Riskteki laboaratuvar çal anlar Kuduz riski yüksek olan bölgelere seyahat edenlere Hammond GW (Principles and Practice of Pediatric Infectious diseases)Rabies/korunma ( s r lma sonunda) Doktora müracaat edilir Is r n tipi Hayvan yemek yerken veya irrite edilerek s r l p s r lmad A l hayvanlar taraf ndan s r l nca risk çok dü ük E er a a daki hayvanlar s rm ise özel profilaksi uygulan r Vah i hayvanlar yarasalar nfeksiyon riski olan evcil hayvanlar Red Book 2003Is r lma sonunda yara için uygulamalar Prensip olarak virusun sinir dokusuna ula mas engellenmelidir Bu amaçla iyi bir temizlik yap l r: bolsu ve sabunla y kanmal d r Benzalkonium kloridin sabundan daha iyi etkilemedi i bilinmelidir Tetanoz a s n n durumuna bak l r Sekonder bakteriyel infeksiyonlara dikkat edilir Mümkünse yaraya diki at lmazIs r lma sonunda immunoprofilaksi Pasif ve aktif immunoprofilaksi A : 3 tip a dan biri yap l r (5 doz), 0, 3, 7, 14, 28 d Monoklonal antikorlar Red Book 2003üpheli hayvana temas Bölgede hastal k riskine, temas edilen hayvana ve temas düzeyine bak l r Köpek, kedi ve gelincikler yakalan r ve 10 gün karantinada tutulur. E er hastalan rsa: ötanize edilir, kafa test için gönderilir E er virus saç m zaman tam olarak bilinmeyen bir tür veya vaka ise gene ötanazi yap l r ve test edilirRabies/korunma yarasa, skunk, raccoon, tilki, di er karnivorlar: E er co rafik bölge kuduzdan kuduzdan yoksun ise risk azd r. E er bölgede kuduz varsa bu hayvanlar riskli grupta de erlendirilir ve kuduz üpheli olarak de erlendirilmelidir. Test negatif ise problem yoktur. Acil al ama gerektirirRabies/korunma Çiftlik hayvanlar , rodentler ve logomorf hayvanlar (tav an vs) Doktora dan l r Sincap, gerbil, hamster, kobay, s çan, fare gibi, tav an ve di er rodentler genellikle anti-kuduz tedavi gerektirmemektedirTemas sonras korunma/dünya sa l k örgütü-WHO Kategori I: dokunma Kuduz hayvana yem verme Normal derinin yalanmas tedavi gerektirmez Kategori II: Aç k deriye burun temas Yaral derinin a z temas -yalanmas Kanamas z basit s yr klar yara dezenfeksiyonu sadece a lamaTemas sonras nda korunma/WHO Kategori III: Tek veya birkaç dermisi geçen s yr klar s r klar yara temizli i, anti rabies virus IgG ve a uygulanmas Hayvanlar n gözetim alt na al nmas ve hastalan rsa laboratuvar testi Tedavinin geçiktirilmesi gereken durumlar: nfekte oldupu üphesi zay f olma durumu 48 saat içinde laboratuvar tan sonucu gelirseVah i hayvanlar n a lanmas Rakoon rabies program G dalarla (ördek kafas vs) vah i hayvanlar n oral a lama stratejileri Bu yöntem tilki ve coyotelarda etkili bulunmu Raccoon lar da da i e yaramaktad r Mevcut oral a lar skunk larda etkisizdir G u e r r a M A e t . a l . 2 0 0 3 . E m e r g . I n f . D i s . 9 ( 9 ) : 1 1 4 3 - 1 1 5 0Aş l g day yiyen bir racoon. Rupprecht CE et al, The Lancet Infectious Diseases Vol 2 June 2002