1 - Tıbbi Farmakoloji Reçete Yazma Rehberi Reçete Yazma Rehberi Pratik el kitabı Dünya Sa ğlık Örgütü Temel İlaçlar Eylem Planı Cenevre DSÖ/DAP/94.11 Da ğıtım: Genel Orjinali: İngilizce Yazarlar T.P.G.M. de Vries 1 R.H Henning 1 H.V. Hogerzeil 2 D.A Fresle 2 ,. .. . F.M. Haaifer-Ruskamp ve R.M. vatı Gilst'in katkıları ile 1 Groningen Üniversitesi. Tıp Fakültesi. Klinik Farmakoloji Bölümü, Hollanda (DSÖ Farmakoterapi E ğitim ve Ö ğretimi İşbirli ği Merkezi) 2 DSÖ Temel İlaçlar Eylem Programı, Cenevre, İsviçre Te şekkür Bu kitabın ilk müsveddelerini gözden geçirerek destek veren a şa ğıda adı geçen ki şilere içtenlikle te şekkür ederiz : S.R. Ahmad (Pakistan), A. Alwan (DSÖ), F.S. Antezana (DSÖ), J.S. Bapna (Hindistan), W. Bender (Hollanda), L. Bero (ABD), S. Berthoud (Fransa), K. Besseghir ( İsviçre), C. Boelen (DSÖ), P. Brudon-Jakobowicz (DSÖ), P. Bush (ABD), M.R. Couper (DSÖ), H. Das (Malezya), C.T. Dollery ( İngiltere), M.N.G. Dukes (Hollanda), J.F. Dunne (DSÖ), H. Fraser (Barbados), M. Gabir (Sudan), B.B. Gaitonde (Hindistan), W. Gardjito (Endonezya), M. Helling-Borda (DSÖ), A. Herxheimer ( İngiltere), J. Idanpaan Heikkila (DSÖ), K.K Kafle (Nepal), Q.L. Kintanar (Filipinler), M.M. Kochen (Almanya), A.V. Kondrachine (DSÖ), C. Kunin (ABD), R. Laing (Zimbabve), C.D.J. de Langen (Hollanda), V. Lepakhin (eski Sovyet Sosyalist Cumhuriyetler Birli ği), A. Mabadeje (Nijerya), V.S. Mathur (Bahreyn), E. Nangawe (Tanzanya), J. Orley (DSÖ), M. Örme ( İngiltere), A. Pio (DSÖ), J. Öuick (ABD), A. Salch (DSÖ), B. Santoso (Endonezya), E. Sanz ( İspanya), E Savage (DSÖ), A.J.J.A. Scherpheir (Hollanda), E Siem Tjam (DSÖ), F. Sjöqvist ( İsveç), A. Sitsen (Hollanda), A.J. Smith (Avustralya), J.L. Tulloch (DSÖ), K. Weerasuriya (Sri Lanka), I. Zebrowska-Lupina (Polonya), Z. Ben Zvi ( İsrail). A şa ğıdaki adı geçen ki şilere müsveddelerin saha testindeki çok de ğerli yardımları için çok te şekkür ederiz: J.S. Bapna (Hindistan), L. Bero (ABD), K.K. Kafle (Nepal), A. Mabadeje (Nijerya), B. Santoso (Endonezya), A.J. Smith (Avustralya). Sayfa 56 ve 72'deki illüstrasyonlar B. Cornelius (Vademecum'dan izin alınarak); sayfa 8'deki illüstrasyonlar P.ten Have; ekler ve sayfa 22'deki illüstrasyonlar T.P.G.M de Vries tarafından çizilmi ştir. II Önsöz Sa ğlık hizmetlerinin sunumunda sa ğlık personelinin sürekli geli şen sa ğlık biliminde bilgi yo ğunlu ğunun ve bu bilginin güncel tutulmasının önemi çok büyüktür. Günümüz teknolojileri her çe şit hastalı ğa ve müdahaleye yönelik birçok tedavi alternatifleri sunmaktadır. En büyük geli şmenin gözlendi ği ilaç sektöründe ise kimi zaman do ğru alternatifin hangisi oldu ğu oldukça zor bir seçimdir. Bilgilerin güncel ve yeterli olmadı ğı durumlar genellikle geli şigüzel ilaç kullanımına ve bunun sonucu olarak da tedavinin en büyük silahlarından olan ilaçların tedaviden ziyade fizyolojik, biyolojik ve psikolojik zararlar vermesine aracılık etmektedir. Toplum sa ğlı ğında yarardan çok zarar getirebilecek bu yanlı ş yakla şımların topluma ayrıca ekonomik yükünün de göz ardı edilmeyecek kadar yüksek oldu ğunu unutmamak gerekir. Bütün bu olasılıklar ı şı ğında her zaman en iyiyi vermek istedi ğimiz halkımız ve hekimlerimiz için Dünya Sa ğlık Te şkilatı'nın önderlik etti ği "Akılcı İlaç Programı" kapsamında ortak çalı şmalar düzenlenmi ştir. Bu program ile uygun ilacın, yerinde, yeterli süre ve dozda kullanılması hedeflenmektedir. İlacın kolay temin edilebilir ve kabul edilebilir fiyatlarda olması da bu çalı şmaların amaçlarındandır. Ülkemizde "Akılcı İlaç Programı" Sa ğlık Bakanlı ğı Sa ğlık Projesi Genel Koordinatörlü ğü tarafından İkinci Sa ğlık Projesi kapsamında yürütülmektedir. Bütün çalı şmalar a ğırlıklı olarak birinci basamak sa ğlık kurulu şlarında çalı şan hekimlerden ba şlayıp sa ğlık sektörünün tüm unsurlarına ve topluma uzanan bir bilgilendirme ve davranı ş de ği şikli ği yaratma amacını kovalamaktadır. İkinci basımı yapılan bu kitap ise bütün bu çalı şmaların temelini olu şturan kaynakların ba şında gelmektedir. Son kullanıcıya ula şımına kadar eme ği geçen herkese te şekkür ederim. Prof. Dr. Recep AKDA Ğ Sa ğlık Bakanı III IV Te şekkür Şu anda sayfalarını karı ştırdı ğınız "Reçete Yazma Rehberi", bir çok insanın yo ğun çalı şmaları sonucunda hazırlanmı ştır. Daha önce 2000 yılında Türkçe'ye çevrilerek basımı yapılan "Reçete Yazma Rehberi" kısa sürede tükenmi ştir. Görülen bu ilgiden dolayı bu yılki basım programımıza tekrar alınmı ş, Dokuz Eylül Tıp Fakültesi Farmakoloji Ana Bilim Dalı’nın deneyimleri ile tekrar gözden geçirilmi ş ve ikinci basımı gerçekle ştirilmi ştir. Aslında bir kitabın elimize ula şmasına kadar geçen sürede harcanan eme ğin büyüklü ğünü asla dü şünmeyiz! Bu i ş, hiç te varsayıldı ğı gibi kolay de ğildir. İyi bir ekip çalı şması ve beraberinde farklı birimlerle iyi bir koordinasyonu gerektirir. Bundan dolayı burada eme ği geçen tüm arkada şlara te şekkür etme ği bir borç biliyoruz. Öncelikle titiz bir çalı şma sonrası kitabın ilk çevirisini yaparak sa ğlık personeline kazandıran Prof. Dr. Şule OKTAY ve ekibine, çeviriyi gözden geçiren Doç.Dr.Yunus Emre KOCABA ŞO ĞLU, Dr. Salih MOLLAHAL İLO ĞLU'na ve Uz. Dr. Mehmet U ĞURLU'ya, Kitabın ikinci basımı için yeniden gözden geçirilmesi sırasında deneyimlerini yeni basıma katan ba şta Prof. Dr. Hülya GÜVEN olmak üzere Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı ara ştırma görevlileri Dr. Taylan BENKER, Dr. Özlem EM İNO ĞLU, Dr. Dilara BALKAN ve Dr. Burak Cem SONER'e, DSÖ Farmakoterapi İşbirli ği Merkezi’nin Direktörü olan Prof. Dr. Dick de ZEEUNV'a. Kitabın ilk basımına teknik ve mali destek veren DSÖ Avrupa Bölgesi Farmasötik Bölümü Sorumlusu Kees de JONCHEERE ve ekibine, Akılcı İlaç Kullanımı dahil ülkemizin ihtiyaç duydu ğu sa ğlık programlarını geli ştirmek için çalı şmalar yürüten Sa ğlık Proaramları Bölümü elemanları Dr. Özlem CO ŞKUN, Dr. A. Esra T İRYAK İO ĞLU ve Dr. Ümit BA ŞARA'ya, kitabın elektronik çıktılarını kontrol eden kat asistanımız Aylin UTKU'ya, teknik desteklerinin esirgemeyen Hizmetiçi Bölümü ile İleti şim ve Dokümantasyon Bölümü'nde görevli çalı şan arkada şlara, bu programın ba şlatıldı ğından bugüne kadar emek harcayan ama bugün çe şitli nedenlerle yanımızda olmayan sa ğlık projesi personeline, bu konuda yapılan çalı şmalarda ihtiyaç duyulan her türlü deste ği sa ğlayan sa ğlık projesi yönetim kadrosuna ve akılcı ilaç kullanımı programı kapsamında gerçekle ştirilen bu ilk e ğitim materyalinin basılması ve sa ğlık personeline kazandırılmasında desteklerini bizden esirgemeyen Dr. Mehmet FETTAHO ĞLU'na te şekkür ederiz. Akılcı İlaç Kullanımı konusunda gerçekle ştirece ğimiz çalı şmaları da sizlerle hep payla şmak dile ğiyle... Sa ğlık Projesi Genel Koordinatörlü ğü VI İçindekiler İçindekiler Bu kitaba neden gereksiniminiz var................................................................1 KISIM 1 (Genel Bakı ş)........................................................................................5 Bölüm 1: Akılcı Tedavi Süreci ....................................................................6 KISIM 2 (Ki şisel İlaçların Seçimi)..................................................................... 13 Bölüm 2: K-ilaçlara giri ş .............................................................................. 14 Bölüm 3: Örnek K-ilaç seçimi: Anjina pektoris............................................ 16 Bölüm 4: K-ilaç seçim prensipleri ............................................................... 22 Bölüm 5: K-ilaç ve K-tedavi ....................................................................... 29 KISIM 3: Hastaların Tedavisi............................................................................ 33 Bölüm 6: ADIM 1: Hastanın probleminin tanımlanması.......................... 34 Bölüm 7: ADIM 2: Tedavi amaçlarının belirlenmesi ............................... 38 Bölüm 8: ADIM 3: K-ilacının uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi.............. 40 ADIM 3A: Etken madde ve dozaj bu hasta için uygun mu? ....... 41 ADIM 3B: Standart doz şeması bu hasta için uygun mu?........... 43 ADIM 3C: Standart tedavi süresi bu hasta için uygun mu? ........ 47 Bölüm 9: ADIM 4: Reçetenin yazılması................................................... 51 Bölüm 10: ADIM 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması................................ 56 Bölüm 11: ADIM 6: Tedavinin izlenmesi (ve sonlandınlması).................. 62 KISIM 4: Bilgilerin Güncelle ştirilmesi .............................................................. 68 Bölüm 12: İlaçlar hakkında güncel bilgiler edinme........................................ 68 Ula şılabilir bilgi kaynakların listesini yapma............................... 68 Bilgi kaynaklan arasında tercih yapma........................................ 74 Etkin okuma ................................................................................ 75 EKLER: Bilgilerin Güncelle ştirilmesi.................................................................77 Ek 1: Günlük uygulamada farmakolojinin esasları................................ 79 Ek 2: Temel kaynaklar ........................................................................... 85 Ek 3: Bazı farmasötik şekillerin kullanımı .............................................89 Ek 4: Enjeksiyonlar .............................................................................103 VII Reçete Yazma Rehberi Örnek olgu listesi 1. Kuru öksürü ğü olan taksi şoförü .......................................................... 6 2. Anjina pektoris.....................................................................................16 3. Bo ğaz a ğrısı ........................................................................................ 34 4. Bo ğaz a ğrısı, HIV.................................................................................34 5. Bo ğaz a ğrısı, hamilelik .........................................................................34 6. Bo ğaz a ğrısı, kronik ishal......................................................................34 7. Bo ğaz a ğrısı..........................................................................................34 8. Polifarmasi...........................................................................................35 9. Sulu ishali olan bir kız çocu ğu..............................................................38 10. Bo ğaz a ğrısı, gebelik ............................................................................38 11. Uykusuzluk..........................................................................................38 12. Yorgunluk.............................................................................................38 13. Astım ve hipertansiyon.........................................................................41 14. Akut astım ata ğı olan bir kız.................................................................42 15. Absesi olan hamile kadın......................................................................42 16. Pnömonisi olan bir çocuk......................................................................42 17. Diyabet ve hipertansiyon ......................................................................43 18. Terminal dönem akci ğer kanseri...........................................................43 19. Kronik romatizmal hastalık...................................................................43 20. Depresyon............................................................................................44 21. Depresyon............................................................................................47 22. Giardialı bir çocuk................................................................................48 23. Kuru öksürük........................................................................................48 24. Anjina pektoris.....................................................................................48 25. Uykusuzluk..........................................................................................48 26. Sıtma profilaksisi..................................................................................48 27. Akut konjonktiviti olan bir çocuk .........................................................48 28. Güçsüzlük, anemi.................................................................................48 29. Pnömonisi olan bir çocuk......................................................................53 30. Konjestif kalp yetmezli ği ve hipertansiyon,...........................................53 31. Migren..................................................................................................54 32. Terminal dönem pankreas kanseri.........................................................54 33. Konjestif kalp yetmezli ği ve hipertansiyon ..........................................56 34. Depresyon............................................................................................59 35. Vajinal trikomonas...............................................................................59 36. Esansiyel hipertansiyon........................................................................59 37. Pnömonisi olan bir çocuk......................................................................59 38. Migren..................................................................................................59 39. Pnömoni ..............................................................................................63 40. Miyalji ve artrit ....................................................................................63 41. Hafif hipertansiyon...............................................................................63 42. Uykusuzluk..........................................................................................64 VIII Bu kitaba neden gereksinim var? Bu kitaba neden gereksinimiz var? Klinik e ğitimlerinin ba şlangıcında tıp ö ğrencilerinin ço ğu, hastaları için nasıl ilaç reçete edeceklerine ya da hangi bilgileri vermeleri gerekti ğine dair belirgin bir fikirleri olmadı ğının farkına varırlar. Bu genellikle daha önceki farmakoloji e ğitimlerinin uygulama yerine teori (kuramlar) üzerine yo ğunla şmasından kaynaklanmaktadır. Sunulan e ğitim materyali muhtemelen "ilaç-merkezli"dir ve farklı ilaçların kullanım alanları ve yan etkileri üzerine odaklanmı ştır. Ancak klinik uygulamada tanıdan ilaca giden tam tersi bir yakla şım benimsenmelidir. Ayrıca hastaların ya şı, cinsiyeti, vücut ölçüleri ile sosyokültürel özelliklerinin hepsi tedavi seçeneklerini etkileyebilir. Hastaların da uygun tedavi konusunda kendi anlayı şları vardır ve hastalar tedavinin tamamiyle bilgilendirilmi ş ortak katılımcısı olmalıdırlar. Bunlann tümü tıp fakültelerinde her zaman ö ğretilmez ve tedavi konusuna ayrılan saatler, geleneksel farmakoloji ö ğretimine kıyasla daha az olabilir. Mezuniyet öncesi ö ğrencilerin klinik e ğitimleri genellikle tedavi becerilerinden çok tanı koyma becerisi üzerinde yo ğunla şmı ştır. Bazen ö ğrencilerden yalnızca klinikteki hocalarının reçete etme davranı şlarını ya da mevcut olan standart tedavi şemalarını, neden belirli tedavilerin seçildi ği açıklanmadan, kopya etmeleri beklenmektedir. Kitaplar da bundan daha fazla yardımcı olmayabilirler. Farmakoloji ba şvuru kitapları ve ilaç rehberleri “ilaç-merkezli”dirler, klinik kaynak kitapları ve tedavi rehberleri ise “hastalık-merkezli” olmalarına ve tedaviye yönelik tavsiyelerde bulunmalarına ra ğmen bu tedavilerin neden seçildi ğini nadiren tartı şırlar. De ği şik kaynaklar çeli şen önerilerde bulunabilirler. Farmakoloji e ğitimine bu yakla şım sonucu farmakoloji bilgisi kazanıldı ğı halde uygulamada reçete yazma becerileri zayıf kalmaktadır. Bir çalı şmada, tıp fakültesi mezunları olguların yakla şık yarısında uygun olmayan ya da şüpheli ilaçlan seçmi şler, üçte biri yanlı ş reçete yazmı ş ve vakaların üçte ikisinde hastaya önemli bilgileri vermemi şlerdir. Bazı ö ğrenciler, reçete yazma becerilerini tıp fakültesini bitirdikten sonra geli ştirmeyi dü şünebilirler ancak yapılan ara ştırma, mezuniyet sonrasında genel deneyimin artmasına ra ğmen reçete yazma becerisinin ilerlemedi ğini göstermektedir. Kötü reçete yazma alı şkanlı ğı etkin ve güvenilir olmayan tedavilere, hastalıkların tekrarlamasına ya da uzamasına, hastaların zarar görmelerine, sıkıntı çekmelerine ve daha yüksek tedavi harcamalarına neden olmaktadır. Bu durum aynı zamanda reçete yazan ki şiyi hasta baskısı, kötü örnek olan meslekta şlar ve geni ş olanaklar vaad eden ilaç tanıtım elemanları gibi, rasyonel olmayan reçete yazmaya neden olacak etkilere açık hale getirmektedir. Daha sonra yeni mezun olanlar bir öncekileri taklit etmekte ve bu bir kısır döngü halinde sürmektedir. Yerle şmi ş reçete etme alı şkanlıklarını de ği ştirmek çok zordur. O zaman iyi bir e ğitime, Reçete Yazma Rehberi kötü alı şkanlıklar geli şmek için olanak bulmadan önce ihtiyaç vardır. Bu kitap esas olarak çalı şmalarının klinik dönemine ba şlamakta olan mezuniyet öncesi tıp ö ğrencileri için tasarlanmı ştır. Akılcı reçete yazma sürecine, birçok tanımlayıcı örnekle beraber basamak basamak rehberlik yapmaktadır. Bütün klinik kariyer boyunca gerekli olan becerileri ö ğretmektedir. Mezuniyet sonrası e ğitim döneminde ve hekimlik uygulamaları sırasında da doktorlar bu kitabı yeni fikirler için bir kaynak ve belki de de ği şim için bir dürtü olarak kabul edebilirler. Kitabın içeri ği, Groningen Üniversitesi Tıp Fakültesinde (Hollanda) tıp ö ğrencilerine verilen farmakoterapi derslerinin on yıllık deneyimine dayanmaktadır. Tasarı hali, farmakoterapi e ğitiminde uluslararası uzman olan büyük bir grup tarafından gözden geçirilmi ş ve daha sonra A.B.D., Avusturalya, Endonezya, Hindistan, Hollanda, Nepal ve Nijerya'da bulunan tıp fakültelerinde kullanılarak test edilmi ştir. (Bkz. Kutu 1). Kutu 1 Reçete Yazma Rehberinin yedi üniversitede yapılan saha testi Reçete Yazma Rehberinin kullanıldı ğı kısa bir interaktif farmakoterapi e ğitim kursunun ba şarısı Groningen, Katmandu, Lagos, Newcastle (Avusturalya), Yeni Delhi, San Fransisco ve Yogyakarta'dan 219 mevzuniyet öncesi ö ğrencinin katıldı ğı kontrollü bir çalı şmada ölçüldü. E ğitim kursunun ba şarısı, a ğrının ilaçla tedavisi üzerine, her biri hasta örnekleri kullanılarak hazırlanmı ş, açık ve yapılandırılmı ş üç test ile de ğerlendirildi. Testler e ğitimden önce, e ğitimden hemen sonra ve altı ay sonrasında uygulandı. Kurs sonrasında, çalı şma grubundaki ö ğrenciler, kontrol grubundakilere göre, hasta problemlerine verilen yanıtların tümünde, anlamlı şekilde daha ba şarılıydılar (p<0.05). Bu sonuç, testteki tüm yeni ve eski hasta problemleri ve problem çözme rutinindeki altı basama ğın tamamı için de geçerliydi. Ö ğrenciler yalnızca daha önce tartı şılan bir hasta problemini hatırlamakla kalmayıp (hafızada tutma etkisi, transfer effect), yedi üniversitenin tamamında hafızada tutma ve aktarma etkileri, e ğitim döneminden en az altı ay sonra dahi sürmekteydi. Bu el kitabı, reçete yazma sürecine (process of prescribing) odaklanmı ştır. Ba şka ki şilerin yaptıklarını ya da dü şündüklerini körlemesine takip etmeden, kendiniz için dü şünmenizi sa ğlayacak araçları vermektedir. Aynı zamanda ülke çapında ya da bölümlerde uygulanan belirli standart tedavi şemalarının neden seçildi ğini anlamanızı sa ğlar ve bu tür tedavi şemalarının en iyi nasıl kullanılaca ğını ö ğretir. Bu el kitabı a şa ğıda ana ba şlıkları verilen sistematik yakla şımı takip ederek kendi ba şına çalı şmak için ya da bir resmi e ğitim kursunun parçası olarak kullanılabilir. Kısım 1: Giri ş; akılcı tedavi süreci Bu giri ş sizi basamak basamak problemden çözüme ula ştırmaktadır. Akılcı tedavi mantıklı bir yakla şım ve sa ğduyu gerektirir. Bu bölümü okuduktan sonra Bu kitaba neden gereksinim var? reçete yazmanın tedavi amaçlarının saptanması ve hastanın bilgilendirilmesi gibi di ğer pek çok unsuru da içeren bir süreç oldu ğunu ö ğreneceksiniz. Kısım 2: K- ilaçların seçimi Bu bölüm ilaç seçiminin ilkelerini ve bunların uygulamada nasıl kullanılacaklarını açıklamaktadır. K(i şisel)-ilaçlar olarak adlandırılan, düzenli olarak yazaca ğınız ve a şina olaca ğınız ilaçları nasıl seçece ğinizi ö ğretecektir. Bu seçim sürecinde farmakoloji kitaplarınıza, ilaç rehberine ve de ulusal ve uluslararası tedavi şemalarına ba şvurmanız gerekmektedir. Bu bölümü inceledikten sonra belirli bir hastalık ya da şikayet için nasıl ilaç seçece ğinizi ö ğrenmi ş olacaksınız. Kısım 3: Hastaların tedavisi Kitabın bu bölümü size bir hastanın nasıl tedavi edilece ğini gösterecektir. Sürecin her basama ğı ayrı bölümlerde anlatılmı ştır. Uygun örnekler tedavinin nasıl seçildi ği, nasıl reçete yazıldı ğı, nasıl izlendi ği ve hastalarınızla nasıl etkili bir ileti şim kurabilece ğinizi göstermektedir. Bütün bu anlatılanları çalı ştıktan sonra ö ğrendiklerinizi uygulamaya koymaya hazır olacaksınız. Kısım 4: Bilgilerin güncel tutulması İyi bir doktor olabilmek ve öyle kalabilmek için ilaçlar hakkındaki yeni bilgileri nasıl edinebilece ğinizi ve bunlarla nasıl ba ş edebilece ğinizi bilmeniz gerekmektedir. Bu bölüm de ği şik bilgi kaynaklarının iyi ve kötü yönlerini anlatmaktadır. Ekler Ekler, günlük uygulamada farmakolojinin temel prensiplerini hatırlatan kısa bir dersi, temel kaynakların bir listesini, bazı ilaç uygulama yolları ile ilgili olarak hastaları bilgilendirmek için hazırlanmı ş listeleri ve enjeksiyonların uygulanmasında kullanılacak kontrol listelerini (check lists) içermektedir. İlaç isimleri tıp ö ğrencilerine jenerik isimleri kullanmalarının ö ğretilmesinin önemi do ğrultusunda kitapta ilaçların ticari olmayan uluslararası isimleri (International Nonproprietarv Names; INNs) kullanılmı ştır. Uyarı için birkaç kelime Bazı örneklerdeki tedavi seçeneklerin her zaman onaylanmayabilir. Önemli olan reçete yazmanın kapsamlı ve objektif bilgiyi temel alan, mantı ğa ve tümden gelime dayanan bir sürecin parçası olması gerekti ğinin hatırlanmasıdır. Bu refleks bir cevap, "yemek kitabı"ndan alınan bir tarif ya da ticari bir baskıya kar şılık olmamalıdır. Yorumlar Dünya Sa ğlık Örgütü (DSÖ) Temel İlaç Eylem Programı, bu el kitabındaki metin ve örnekler ile ilgili yorumlarınızı ve kullanımı ile ilgili raporları almaktan sevinç duyacaktır. Lütfen bu adrese yazınız; The Director, Action Programıne on Essential Drugs, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Fax 41-22-7914167. Reçete Yazma RehberiKısım 1 Genel Bakı ş Kısım 1: Genel Bakı ş Kitabın bundan sonraki bölümlerinin bir tanıtımı olan bu kısımda, rasyonel reçete yazma sürecine genel bir bakı ş yapılmaktadır. Örne ğin, öksürü ğü olan bir taksi şoförünü konu alan basit bir vakada, o hastanın probleminin çözümlenme şekli analiz edilecektir. Böyle bir vakada, öncelikle tedavideki ilk seçene ğin belirlenmesi süreci tartı şılmakta, daha sonra bunu "akılcı tedavi süreci"ne genel bir bakı ş takip etmektedir. Basamakların ayrıntılan izleyen bölümlerde anlatılmı ştır. Bölüm 1................................................................................... 6 Akılcı tedavi süreci................................................................... 6 Kuru öksürük için tedavide ilk seçene ğiniz nedir? ............ 7 Akılcı reçete yazma süreci ............................................. 9 Sonuç ..........................................................................1 1 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 1 Akılcı tedavi süreci Bu bölümde bir ilaç tedavisi seçimi sürecine genel bir bakı ş sunulmaktadır. Süreç, kuru öksürü ğü olan bir hasta örne ği ile incelenmi ştir. Bölümde ilaç seçiminde basamaklı yakla şımın ilkeleri üzerinde odaklanılmı ş olup, kuru öksürü ğün tedavisi için bir rehber de ğildir. Aslında, bazı hekimler bu hastada bir ilaca gereksinim olup olmadı ğını da tartı şabilirler. İzlenecek a şamaların her biri, ilgili bölümlerde ayrıntılı olarak tartı şılacaktır. İyi bir bilimsel yakla şım için, problemin tanımlanması, bir hipotez kurulması, hipotezin test edilmesi, bir sonuç elde edilmesi ve sonucun do ğrulanması sürecini içeren kesin bir metodoloji izlenmelidir. Bu sürecin ve özellikle sonuçların do ğrulanması, elde edilen verilerin güvenilirli ğini sa ğlar. Hastanızı tedavi ederken de aynı ilkeler geçerlidir. İlk olarak hastanın problemini dikkatlice tanımlamanız (tanı) gerekmektedir. Bundan sonra, tedavi amaçlarınızı belirlemeli ve de ği şik seçenekler içinden etkinli ği kanıtlanmı ş ve güvenilir bir tedavi seçmelisiniz. Sonra, tedaviye ba şlamak için, uygun bir reçete yazmalı, hastaya açık bilgiler ve talimatlar vermelisiniz. Daha sonra tedavinin sonuçlarını izleyerek; ba şanlı olup olmadı ğınızı anlayabilirsiniz. E ğer problem çözümlenmi ş ise tedavi sonlandırılabilir. E ğer çözümlenmemi şse bütün basamakları yeniden gözden geçirmeniz gerekir. Örnek: Hasta 1 Hasta 1: Bir pratisyen hekiminin a şa ğıdaki vakayı de ğerlendirmesini gözlemliyorsunuz. 52 ya şında bir taksi şoförü olan hastanın bo ğaz a ğrısı ve iki hafta önce so ğuk algınlı ğı ile ba şlayan öksürük şikayeti var. Burun akıntısı kesilmi ş ancak öksürü ğü hala, özellikle geceleri, devam ediyor. Hasta çok sigara içiyor ve sık sık bırakmasının ö ğütlendi ğini ifade ediyor. Hikayenin geri kalan kısmında ve fizik muayenede bo ğaz inflamasyonu dı şında özel bir bulgu yok. Doktor hastaya sigarayı bırakması gerekti ğini tekrarlıyor ve 15 mg kodein içeren tabletlerden 3 gün boyunca günde 3 kez 1 tablet alması için bir reçete yazıyor. Bu örne ğe daha yakından bir göz atalım. Deneyimli hekimleri izlerken tedavinin seçimi süreci ve reçete yazmak kolaymı ş gibi görünür. Deneyimli hekimler kısa bir süre dü şünürler ve genellikle ne yapacaklarına hemen karar verirler. Ama siz e ğitiminizin bu döneminde böyle bir davranı şı taklit etmeye çalı şmayın! Bir tedavi seçmek göründü ğünden daha zordur ve deneyim kazanmak için sistematik bir biçimde çalı şmaya gereksiniminiz vardır. Bölüm 1 Akılcı tedavi süreci Aslında, tedavi seçiminde iki önemli adım vardır. Daha önce o hastalık/durum/semptom için kararla ştırdı ğınız "ilk seçene ğinizi" dü şünerek i şe ba şlarsınız, ikinci adım ilk seçene ğinizin bu özel hasta örne ğine uygun olup olmadı ğını do ğrulamaktır. Yani, devam etmek için önce kuru öksürü ğün tedavisinde ilk seçene ğimizi belirlemeliyiz. Kuru öksürü ğün tedavisi için ilk seçene ğiniz nedir? Kuru öksürü ğü her tedavi etmeniz gerekti ğinde uygun olabilecek bütün ilaçlan tekrar gözden geçirmek yerine, daha önceden, bu hastalı ğın tedavisi için ilk seçene ğinize karar vermelisiniz. Bunu yapmak için de, genel yakla şım tedavi amaçlarınızı saptamak, olası tedavilerin listesini çıkarmak ve bunları etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet açısından kar şıla ştırarak "K(i şisel) tedavi"nizi seçmenizdir. K-tedavinizi seçme süreci bu bölümde özetlenmi ş ve Kısım 2'de daha ayrıntılı tartı şılmı ştır. Tedavi amaçlarınızı belirleyin! Bu örnek ile kuru öksürü ğün baskılanması için K-tedavi seçece ğiz. Olası tedavilerin listesini yapın! Genel olarak, tedavi için olası dört yakla şım vardır; bilgi ya da ö ğüt vermek; ilaçsız tedavi; ilaçla tedavi ve sevk. Bunların birlikte kullanımı da olabilir. Kuru öksürük için, hastaya bilgi ve ö ğüt verilebilir; mukoz tabakanın öksürük nedeniyle iyile şemeyece ği açıklanarak, hastaya sigara ve egzoz dumanı gibi tahri şe neden olabilecek di ğer etkenlerden kaçınması ö ğütlenir. Bu durum için özel bir ilaçsız tedavi şekli bulunmamaktadır, ancak kuru öksürü ğün tedavisi için çok az ilaç vardır. Ki şisel ilaç seçiminizi henüz tıp fakültesinde iken belirlemeli ve bu "K(i şisel) ilaçlarınızı" iyice tanımalısınız. Kuru öksürük vakasında opioid grubu öksürük kesici ya da sedatif amaçlı bir birinci ku şak antihistaminik olası K-ilaçlar olarak dü şünülebilir. En son tedavi seçene ği hastayı ileri tetkik ve tedavi için sevk etmektir. Kuru öksürük tedavisinin ba şında buna gerek yoktur. Reçete Yazma Rehberi Özet olarak, kuru öksürü ğün tedavisi, hastaya akci ğerlerini tahri şten kaçınmasını ö ğütlemek ve/ya da bir ilaçla öksürü ğü baskilamaktan olu şabilir. Etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet açısından kar şıla ştırarak, K-tedavinizi seçin. Bir sonraki basamak çe şitli tedavi seçeneklerinin kar şıla ştırümasıdır. Bunu bilimsel ve objektif bir biçimde yapabilmek için, dört kriteri göz önüne almanız gerekir; etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet. E ğer hasta sigara ve di ğer etkenlerin neden oldu ğu akci ğer tahri şinden kaçınması ö ğüdüne uymayı ister ve uyabilirse, mukoz membran inflamasyonû birkaç gün içinde geçece ğinden, bu etkili bir tedavi olacaktır. Aynı zamanda güvenli ve ucuzdur. Ancak nikotin yoksunlu ğunun verdi ği rahatsızlık sigara ba ğımlılarının bu ö ğüdü dikkate almamalarına neden olabilir. Kodein, noskapin, folkodin, dekstrometorfan gibi opioid grubu öksürük kesiciler ve morfin, diamorfin ve metadon gibi güçlü opiatlar öksürük refleksini etkili bir biçimde baskılarlar. Akci ğerler tahri ş edilmeye devam edildi ğinden, etki azalsa da, bu tedavi mukoz membranın rejenere olmasını sa ğlar. En sık kar şıla şılan yan etkiler kabızlık, sersemlik ve sedasyondur. Yüksek dozlarda solunum merkezini baskılayabilirler. Uzun süre alındıklarında tolerans geli şebilir. Difenhidramin gibi sedatif antihistaminikler öksürük için kullanılan farmasötik preparatların bazılarında öksürük baskılayıcı olarak bulunabilirler; hepsi sersemlik yapar ve etkinlikleri de tartı şmalıdır. Tedavi seçimindeki yakla şımların gözden geçirilmesinde en zor adım, sizin kendi kararınızı belirlemenizdir. Eldeki verilerin ço ğunun uygulamadaki yeri oldukça açık olmasına ra ğmen, reçete yazan hekimler de ği şik sosyokültürel çevrelerde çalı ştıkları için, bulundukları ortamda farklı tedavi seçenekleri dü şünebilirler. Bu el kitabının amacı da, sizin içinde bulundu ğunuz sa ğlık sistemlerinin olanakları dahilinde neyi seçmenizi de ğil, nasıl seçmenizi ö ğretmektir. Kuru öksürü ğü tedavi etmek için belirlenmi ş olan bu iki ilaç grubunu gören hekim, kuru öksürü ğü tedavi etmek için uygun seçeneklerin çok olmadı ğı sonucunu çıkaracaktır. Aslında birçok hekim bu tür ilaçların gereklili ği konusunu tartı şabilir. Bu yönde bir tartı şma piyasada bulunan birçok öksürük ve so ğuk algınlı ğı ilaçları için de do ğrudur. Ancak, özel olarak bu örnekte, prodüktif Bölüm 1 Akılcı tedavi süreci olmayan kuru öksürü ğün oldukça rahatsız edici oldu ğu ve bu tür öksürü ğün birkaç gün için bastırılmasının yararlı bir etki sa ğlayaca ğı sonucuna varabiliriz. O halde, daha iyi etkinlik gösterdi ği için kuru öksürü ğün ilaçlı tedavisinde opioid grubundan bir ilaç seçebiliriz. Opioidlerin içinde kodein olasılıkla en iyi seçenektir. Noskapinin teratojenik yan etkileri olabilir; İngiliz Ulusal ilaç Rehberi'ne (British National Formulary) alınmamı ştır, ama ba şka ülkelerde bulunabilmektedir. Folkodinin Türkiye'de preparatı yoktur. Her iki ilaç da DSÖ'nün Temel ilaçlar Örnek Listesinde bulunmamaktadır. Daha güçlü opiatlar ise esas olarak terminal dönemdeki hastaların tedavisinde kullanılmalıdırlar. Bu bilgiler ı şı ğında tedavide ilk seçenek (sizin K-tedaviniz) olarak şunu önerebiliriz. So ğuk algınlı ğı sonrası kuru öksürü ğü olan hastalann ço ğunlu ğu için, hastanın kendi ko şulları içinde uygulanabilir ve kabul edilebilir ise, ö ğüt verilmesi etkili olacaktır. Ö ğüt, ilaçlardan kesinlikle daha güvenli ve ucuzdur, ancak hastada bir hafta içinde iyile şme gözlenmezse kodein reçete edilebilir. E ğer ilaç tedavisi de bir hafta sonra etkili olmaz ise, hastanın tedaviye uyumu kontrol edilmeli ve tanı tekrar gözden geçirilmelidir. Kuru öksürük için K-ilacımız kodeindir. Yeti şkinler için standart doz günde 3-4 kez 30- 60 mg' dır ( İngiliz Ulusal ilaç Rehberi). Noskapin ve folkodin bir alternatif olabilir. Akılcı reçete yazma süreci Şimdi kuru öksürük için K-tedavimizi belirledi ğimize göre, akılcı reçete yazma sürecini bir bütün olarak gözden geçirebiliriz. Bu süreç, her biri kuru öksürü ğü olan hasta örne ği kullanılarak kısaca tartı şılan altı adımdan olu şmaktadır. Her adım Kısım 3'de daha ayrıntılı tartı şılmı ştır. Adını 1: Hastanın probleminin tanımlanması Hastanın problemi so ğuk algınlı ğı sonrası iki haftadır süren inatçı öksürük ve bo ğaz a ğrısı olarak tarif edilebilir. Bunlar hastayı rahatsız eden belirtilerdir; ancak doktor açısından ba şka tehlikeli ve endi şe verici durumlar da bulunabilir. Bunun en az üç olası nedeni vardır. Olasılı ğı en yüksek olanı bron şlardaki mukoz membranın so ğuk algınlı ğından etkilenmesi ve kolaylıkla tahri ş edilebilir hale gelmesidir. İkincil bir bakteriyel enfeksiyon olabilir ancak bu pek olası gözükmemektedir (ate ş, ye şil ya da sarı balgam yok). Daha az bir olasılıkla öksürük bir akci ğer tümöründen kaynaklanabilir, ancak bu durum kuru öksürük devam etti ği takdirde dü şünülmelidir. Adım 2: Tedavi amaçlarının belirlenmesi Kuru öksürü ğün en olası nedeni mukoz membranların sürekli tahri şidir. Bu nedenle tedavinin ilk amacı membranların iyile şmesini sa ğlayabilmek için kuru öksürü ğü baskılayarak bu tahri şi durdurmaktır. Reçete Yazma Rehberi Adım 3: K-tedavinin bu hastaya uygun olup olmadı ğının de ğerlendirilmesi Kuru öksürük için genel olarak en etkili, güvenli, uygun ve ucuz olan K(i şisel) tedavinizi daha önceden belirlediniz. Şimdi K-tedavinizin bu hasta için uygun olup olmadı ğına karar vermelisiniz: Tedaviniz bu vaka için de etkili ve güvenli midir? Bu örnekte, ö ğüdün uygulanmaması söz konusu olabilir. Hasta olasılıkla sigarayı bırakmayacaktır. Hatta daha önemlisi, hasta bir sürücüdür ve çalı ştı ğı süre içinde egzoz dumanından sakınamayacaktır. Öğüt bu durumda da verilmelidir, ancak K-ilacınız da de ğerlendirmeye alınmalı ve uygunlu ğu kontrol edilmelidir. K-ilacınız bu hasta için etkili ve güvenli midir? Kodein etkilidir ve her gün birkaç tablet almak zor de ğildir. Bununla birlikte, güvenlili ği açısından problem vardır, çünkü hasta bir sürücüdür ve kodeinin sedatif etkisi vardır. Bu nedenle sedatif olmayan öksürük baskılayıcı bir ilaç tercih edilebilir. Opiyat grubu içindeki di ğer iki seçeneğimizin de (noskapin, folkodin) aynı yan etkileri vardır. Antihistaminikler de sedatif etkilidirler ve muhtemelen etkin de ğildirler. Bu nedenle hiçbir ilaç reçete etmemenin daha iyi olaca ğı sonucuna varabiliriz. Hala bir ilaca ihtiyaç oldu ğunu düşünürsek kodein en iyi seçenek olarak durmaktadır, ama mümkün olan en dü şük dozda ve sadece birkaç gün için verilmelidir. Adım 4: Tedaviye ba şlanması / Reçetenin yazılması İlk önce neden önemli oldu ğunu açıklayarak, ö ğüt verilmelidir. Ö ğüt verirken, kısa ve hastanın anlayabilece ği kelimeleri kullanarak konu şmak gereklidir. Daha sonra kodein reçete edilebilir: R/kodein 15 mg; toplam 10 tablet; günde 3 kere birer tablet; tarih; imza; hastanın adı, adresi, ya şı ve (varsa) sa ğlık sigortası numarası. Okunaklı ve açık yazınız! Adım 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması Hasta, reçetede yazılan kodeinin öksürüğü bastıraca ğı, etkisini 2-3 saat içinde gösterece ği, kabızlık yapabilece ği ve çok miktarda ya da alkol ile birlikte alındı ğı takdirde uyku hali yapaca ğı söylenerek bilgilendirilmelidir. Öksürük bir hafta içinde geçmez ise ya da ciddi yan etkiler olu şursa tekrar gelmesi söylenmelidir. Son olarak ilacı önerilen şekilde alması ve birlikte alkol almaması konusunda uyarılmalıdır. Söylenenlerin açık olarak anla şıldı ğından emin olmak için hastadan ana bilgileri kendi kelimeleri ile anlatmasını istemek iyi bir yoldur. Adım 6: Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması) E ğer hasta geri gelmezse olasılıkla iyile şmi ştir. E ğer durumunda bir iyile şme olmaz ve hasta geri gelirse bunun üç nedeni olabilir; (1) tedavi etkili olmamı ştır; (2) tedavi güvenli de ğildir, örneğin hasta için dayanılamayan yan etkileri ortaya 10 Bölüm 1 Akılcı tedavi süreci çıkmı ştır; ya da (3) tedavi uygun de ğildir, örne ğin doz şeması hastanın uygulayamayaca ğı kadar zordur ya da tabletlerin tadı ho ş de ğildir. Bu durumların birkaçı ya da hepsi bir arada da bulunabilir. E ğer hastanın belirtileri devam ederse tanının ve tedavinin, uygun olup olmadı ğını ve izlemin do ğru ve tam olup olmadı ğını gözden geçirmelisiniz. Aslında tüm süreç yeni ba ştan ba şlar. Bazen problemin kesin bir çözümü olmaz. Örne ğin hipertansiyon gibi kronik hastalıklarda bütün yapabilece ğiniz dikkatli izlem ve hastanın tedaviye uyumunun artırılması olabilir. Bazı olgularda, terminal kanser ve A İDS' de oldu ğu gibi, tedavideki odak noktanız küratif olmaktan palyatif olmaya döndü ğü için tedaviyi de ği ştirmeniz gerekebilir. Sonuç Böylece, ilk bakı şta sadece birkaç dakikalık basit bir konsültasyon gibi görünen durum aslında oldukça karma şık bir profesyonel analiz sürecini gerektirmektedir. Sizin yapmamanız gerekenler doktoru kopya etmek ve kuru öksürü ğün günde 3 kere 15 mg kodein ile tedavi edilmesi gerekti ğini - ki her zaman do ğru de ğildir- ezberlemektir. Bunun yerine burada ana ba şlıklar halinde verilen tedavi seçme ve uygulamanın ana prensipleri üzerine kendi klinik uygulamalarınızı in şa ediniz. Bu süreç a şa ğıda özetlenmi ş ve izleyen bölümlerde ayrıntılı olarak tartı şılmı ştır. Özet Akılcı tedavi süreci Adım 1: Hastanın problemini tanımlayın! Adım 2: Tedavi amaçlarım belirleyin! Tedavi ile neyi ba şarmak istiyorsunuz? Adım 3: K-tedavinin uygunlu ğunu de ğerlendirin! Etkinli ği ve güvenli ği kontrol edin. Adım 4: Tedaviye ba şlayın! Adım 5: Hastanıza gerekli bilgileri, talimatları ve uyanları anlatın! Adım 6: Tedaviyi izleyin (ya da sonlandırın)! 11 Reçete Yazma Rehberi 12 Kısım 2 _____________________________________________________ K(i şisel) ilaçların seçimi Kısım 2:K(i şisel) ilaçların seçimi Bu kısım size, ki şisel ilaçlarınızı (kısaca K-ilaçlar) nasıl seçece ğinizi ö ğretmektedir. İlaç seçiminin temel ilkelerini ve bunlann uygulamada nasıl kullanıldı ğını açıklamaktadır. Bölüm 2, neden kendi K-ilaç listenizi olu şturmanız gerekti ğini, aynı zamanda, bunu yaparken neleri yapmamanız gerekti ğini de anlatmaktadır. Bölüm 3, K-ilaçların akılcı yolla seçimine örnekler vermektedir. Bölüm 4, bazı ele ştirel dü şüncelerle birlikte teorik modeli vermekte ve süreci özetlemektedir. Bölüm 5, K-ilaç ve K- tedavi arasındaki farkı anlatmaktadır: Her sa ğlık problemi ilaçlarla tedaviyi gerektirmez. K-ilaçlarınızı seçerken farmakolojinin bazı temel ilkelerini tekrar gözden geçirmeye ihtiyaç duyabilirsiniz; bunlar ek I'de özetlenmi ştir. Bölüm 2......................................................................................14 K-ilaçlara giri ş ............................................................................14 Bölüm 3......................................................................................16 Örnek K-ilaç seçimi: Anjina pektoris..........................................16 Bölüm 4...................................................................................... 22 K-ilaç seçim prensipleri ..............................................................22 Adım i: Tanının ayrıntılı tanımı ...........................................22 Adım ii: Tedavi amaçlarının belirlenmesi...............................22 Adım iii:Etkin ilaç gruplarının listesinin yapılması................23 Adım iv: Belirtilen kriterlere göre etkili bir ilaç grubunun seçilmesi...........................................23 Adım v: K-ilacının seçilmesi ................................................26 Bölüm 5...................................................................................... 29 K-ilaç ve K-tedavi......................................................................29 13 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 2 K-ilaçlara giri ş Bir hekim olarak günde, birço ğu ilaçla tedaviyi gerektiren, 40 ya da daha fazla hasta görebilirsiniz. Nispeten kısa bir sürede her hasta için do ğru ilacı seçmeyi nasıl ba şarırsınız? K-ilaçlarımzı kullanarak! K-ilaçlar sürekli olarak reçete etmek için seçti ğiniz ve iyi tanıdı ğınız ilaçlardır. Belirli endikasyonlarda sizin öncelikli seçiminizi olu ştururlar. K-ilaç kavramı farmakolojik bir maddenin adından daha öte, ilacın dozaj şeklini, doz şemasını ve tedavi süresini de kapsar. K-ilaçlar; ilaçların ula şılabilirli ği ve maliyetleri ile, ülkenin ulusal ilaç formüleri ve temel ilaç listelerinin bulunup bulunmadı ğına, hekimlerin medikal kültür ve bilgilerine, ya da ki şisel yorumlarının farklılı ğına ba ğlı olarak, ülkeden ülkeye ve hekimler arasında de ği şkenlik gösterecektir. Bununla birlikte temel ilke evrenseldir. K- ilaçlar sizin günlük uygulamada iyi bir ilaç seçimi için tekrarlayan ara ştırmalardan kurtulmanızı sa ğlar. Aynı zamanda K-ilaçlarınızı düzenli olarak kullandıkça, etkilerini ve yan etkilerini, hastalarınızdaki gözle görülür yararlarını fark edeceksiniz. K-ilaçlar, temel ilaçlar ve standart tedavi kılavuzları Kendi K-ilaçlarınız ile DSÖ' nün Temel İlaçlar Model Listesi ya da Ulusal Temel İlaç Listesi ve varolan Standart Tedavi Kılavuzları arasında ne tür bir ilişki oldu ğunu merak edebilirsiniz. Genelde, ülkenizde kullanılmak için ruhsatlandırılmı ş ilaçların listesi ve Ulusal Temel İlaç Listesi, sizin kullanabilece ğiniz ilaçlardan çok daha fazla sayıda ilaç içerir. Hekimlerin ço ğu, rutin olarak sadece 40-60 ilaç kullanırlar. Bu nedenle bu listelerin içinden kendinize ait bir seçim yapmanız ve bu seçimi de akılcı bir biçimde yapmanız sizin yararınızadır. Aslında böyle yaparak kendi temel ilaç listenizi hazırlamı ş olursunuz. Bölüm 4, bu seçim süreci ile ilgili detaylı bilgileri içermektedir. En sık kar şıla şılan hastalıkları - akut solunum yolu enfeksiyonları, ishal ile birlikte giden hastalıklar ve cinsel yolla bula şan hastalıklar gibi - tedavi etmek için kurum içi, ulusal ve uluslararası (DSÖ dahil) standart tedavi kılavuzları geli ştirilmi ştir. Bu kılavuzlar iyi bir bilimsel temele ve uzmanlar arasında fikir birli ğine dayanmaktadır. Bu nedenle akılcı tedavi için de ğerli araçlardır ve K- ilaçlarınızı seçerken bunları çok dikkatli bir şekilde de ğerlendirmelisiniz. Ço ğu zaman bunları kendi uygulamanız içine dahil etmek isteyeceksiniz. 14 Bölüm 2________________________________________________________ K(i şisel) ilaçların seçimi K-ilaçlar ve K-tedavi K-ilaçlar ve K-tedavi arasında önemli bir fark vardır. Kilit nokta her hastalı ğın ilaç tedavisini gerektirmemesidir. Her K-tedavi bir K-ilaç içermez! K-tedavi seçim kavramı bir önceki bölümde tanıtılmı ştı. K-ilaç seçim süreci de buna çok benzemektedir ve izleyen bölümlerde tartı şılacaktır. K-ilaçlar listenizi nasıl olu şturmamalısınız Kendinize ait bir liste olu şturmak yerine, K-ilaçlar listesi olu şturmanın en çok kullanılan yollardan birisi klinikteki hocaları, hazırda bulunan ulusal ya da yerel tedavi şemalarını ve ilaç listelerini kopya etmektir. Bundan kaçınmak için dört iyi nedeniniz vardır. * Hastalarınızın iyiliği ve tedavisinin en son noktadaki sorumlulu ğu size aittir ve bunu ba şkalarına devredemezsiniz. Uzmanların düşüncelerine ve üzerinde fikir birli ğine varılmı ş tedavi kılavuzlarına ba şvurabilirsiniz, hatta ba şvurmalısınız, ancak her zaman kendi adınıza dü şünmelisiniz. Örne ğin, önerilen ilaç o hasta için kontrendike ise, ba şka bir ilaç seçmelisiniz. E ğer standart doz uygun de ğil ise, uygun doza karar vermelisiniz. E ğer tedavi kılavuzunda seçilmiş olan bir ilacı ya da genel olarak tedavi kılavuzunu uygun bulmuyorsanız, kendiniz bir tane hazırlamalısınız ve kendi seçiminizi o tedavi kılavuzunu hazırlayan komiteye, gerekçeleriyle birlikte göndermelisiniz. Ço ğu tedavi kılavuzları ve ilaç listeleri düzenli olarak güncelleştirilirler. * Kendi K-ilaç listelerinizi oluştururken farmakolojik kavramları ve verileri nasıl kullanaca ğınızı da ö ğreneceksiniz. Bu da sizin, bir ilacın majör ve minör farmakolojik özelliklerini ayırt edebilmenizi ve böylece o ilacın tedavi de ğeri hakkında daha kolay karar verebilmenizi sa ğlayacaktır. Bunlar aynı zamanda, de ği şik kaynaklardan gelen çeli şkili bilgileri de ğerlendirebilmenize de yardımcı olacaktır. * Kendinize ait K-ilaç listesini olu ştururken, K-ilacın kullanılamadı ğı, örne ğin ciddi yan etkiler olu şturdu ğu, kontrendike oldu ğu ya da bulunamadı ğı durumlarda tercih edece ğiniz alternatifleri de ö ğrenmi ş olacaksınız: Bu durum önerilen standart tedavi şemalarının kullanılamadı ğı durumlar için de geçerlidir. K- ilaçlarınızı seçmede deneyim kazandıkça alternatif ilacı seçmeniz de kolayla şacaktır. * Yeni ilaçlar, yeni yan etkiler, yeni endikasyonlar, vb. hakkında, çe şitli kaynaklardan düzenli olarak bilgi alacaksınız. Bununla birlikte, en son çıkan ve en pahalı olan ilacın her zaman en iyi, en güvenilir ve en iyi maliyet/etkinlik oranına sahip olan ilaç olmadı ğını hatırlayınız. Bu bilgileri etkin bir biçimde de ğerlendiremezseniz listenizi güncelle ştiremez ve sonuçta meslekta şlarınızın, ilaç mümessillerinin ya da eczacıların size söyledikleri ilaçları reçete eder duruma gelirsiniz. 15 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 3 Örnek K-ilaç seçimi: Anjina pektoris Örnek: Hasta 2 Genç bir doktorsunuz ve ilk hastalarınızdan biri, daha önce tıbbi hikayesinde bir özellik olmayan 60 ya şında bir erkek hasta. Son bir ay içinde birçok kez tekrarlayan, fizik aktivite ile ba şlayan ve durunca geçen, bo ğucu- sıkı ştırıcı bir gö ğüs a ğrısı olmu ş. Dört yıldır sigara içmiyor. Babası ve erkek karde şi kalp krizi sonucu ölmü ş. Geçen yıl ara sıra aldı ğı aspirin dı şında ba şka bir ilaç kullanmamı ş. Oskültasyonda sa ğ karotis arter ve sa ğ femoral arter üzerinde üfürüm var. Fizik muayenede ba şka bir bulgu yok. Kan basıncı 130/85, nabız 78 düzenli ve vücut a ğırlı ğı normal. Tanının anjina pektoris oldu ğundan oldukça eminsiniz ve hastalı ğı hastaya anlatıyorsunuz. Hasta dikkatle dinliyor ve soruyor: "Peki bu konuda ne yapılabilir? ". Atakların genellikle kendili ğinden sona erdi ğini ancak ilaçlarla da durdurulabilece ğini anlatıyorsunuz. Hasta "Tamam, benim ihtiyacım olan bu." diyor. Hastanın ilaca ihtiyacı olabilece ğini dü şünüyorsunuz, ama hangisine? Atenolol, gliseril trinitrat, furosemid, metoprolol, verapamil, haloperidol (hayır, hayır bu ba şka bir şeydi) aklınızdan geçiyor. Şimdi ne yapmak lazım? Cordacor® 1 reçete etmeye karar veriyorsunuz çünkü bir reklamda onun hakkında bir şeyler okumu ştunuz. Ama hangi dozda? Tam olarak emin olmadı ğınızı kabul etmek zorunda kalıyorsunuz. Daha sonra evde vaka hakkında ve hasta için do ğru ilacı bulma sorununuz hakkında dü şünüyorsunuz. Anjina pektoris sık kar şıla şılan bir durum ve gelecekteki vakaların tedavisinde size yardımcı olması için bir K -ilaç seçmeye karar veriyorsunuz. K-ilaç seçimi be ş adımlı bir süreçtir (Tablo 1). Bunların ço ğu Bölüm I 1 de öksürü ğü olan hastanın tedavisinde izledi ğiniz adımlara benzerdir. Bununla birlikte, önemli bir fark vardır. Bölüm I’de özel bir hasta için bir ilaç seçtiniz; bu bölümde ise aklınıza özel bir hasta getirmeden, genel bir durum için birinci seçenek ilacı seçeceksiniz. Anjina pektoris için K-ilaç seçimi örne ği üzerinde bütün basamaklar detaylı olarak a şa ğıda tartı şılmı ştır. 1 Hayali müstahzar adı 16 Bölüm 3 Örnek K-ilaç seçimi: anjina pekrotoris Tablo 1: K- ilaç seçiminin adımları i Hastalı ğının tanımlanması ii Tedavi amaçlarının belirlenmesi iii Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması iv Kriterlere göre etkili bir ilaç grubu seçimlesi v K-ilacın seçilmesi Adım I: Hastalı ğın tanımlanması Anjina pektoris bir tanı olmaktan çok bir semptomdur. Klasik anjina pektoris ve varyant anjina pektoris olmak üzere iki alt gruba ayrılabilir; stabil ve stabil olmayan (kararsız) diye de ikiye ayrılabilir. Her iki şeklinin de tedaviyi yönlendirici etkileri vardır. Hasta 2'nin tanısını koroner arterlerin parsiyel oklüzyonuna (aterosklerotik) ba ğlı stabil anjina pektoris olarak dü şünebilirsiniz. Adım II: Tedavi amaçlarının belirlenmesi Anjina pektoris tedavi edilebilir ve koruyucu önlemler çok etkili olabilir. Bununla birlikte, bu örnekte biz kendimizi sadece tedavi ile sınırlıyoruz. Bu vakada tedavi amacı ata ğı ba şladıktan sonra en kısa sürede durdurmaktır. Anjina pektoris kalp kasının oksijen gereksinimi ve oksijen sunumu arasındaki dengesizlikten kaynaklandı ğına göre, ya oksijen sunumu artırılmalı ya da oksijen gereksinimi azaltılmalıdır. Koroner arterin sklerotik obstruksiyonunda stenoz ilaçlarla dilate edilemeyece ğinden, oksijen sunumunun artırılması zordur. Bu durumda yalnız tek bir yakla şım kalıyor: kalp kasının oksijen gereksiniminin azaltılması. Hayatı tehdit edici bir durum söz konusu oldu ğundan bu en kısa zamanda ba şarılmalıdır. Bu tedavi amacı dört şekilde gerçekle ştirilebilir: kalp kasının ön yükünü (preload), kasılma gücünü, ardyükünü (afterload) ya da kalp hızını azaltarak. Bu, dört farmakolojik etki yeri demektir. 2 Adım III: Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması Bütün ilaç grupları için ilk seçim kriteri etkinliktir. Bu durumda ilaç önyükü, kasılma gücünü, kalp hızını ve/ya da ardyükü azaltmalıdır. Bu etkileri gösteren üç grup vardır: nitratlar, beta-blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri. Bu ilaçların etki profilleri Tablo 2'de özetlenmi ştir . 2 E ğer hastalı ğın patofızyolojisi ya da farmakolojik etki yerleri hakkında yeterli bilginiz yoksa bilginizi yenilemelisiniz. Farmakoloji notlarınızı ya da ba şvuru kitaplarınızı gözden geçirmekle ba şlayabilirsiniz; bu örnekte anjina pektoris hakkında bir dahiliye kitabından da birkaç paragraf okumalısınız. 17 Reçete Yazma Rehberi Tablo 2: Anjina pektoriste kullanılan ilaç gruplarının etki profilleri Önyük Kasılma Gücü Kalp Hızı Ardyük Nitratlar ++ - - ++ Beta-blokerler + ++ ++ ++ Kalsiyum kanal blokerleri + ++ ++ ++ Adım IV: Kriterlere göre etkili bir grup seçilmesi Bu üç grubun farmakolojik etkilerinin daha farklı açılardan da kar şıla ştırılmasına ihtiyaç vardır. Bu süreçte di ğer üç kriter kullanılmalıdır: Güvenlilik, uygunluk ve tedavi maliyeti. En kolay yol bu kriterleri Tablo 3'de oldu ğu gibi bir tablo içinde listelemektir. Elbette birincil öneme sahip olan yine etkinliktir. Tedavi maliyeti daha sonra tartı şılacaktır. Etkinlik yalnızca farmakodinamik özelliklere dayanmaz. Tedavi amacında, ilacın etkinli ğinin en kısa sürede ba şlaması hedeflemi ştir. Bu nedenle ilacın farmakokinetik özellikleri de önemlidir. Tedavide kullanaca ğımız tüm gruplar çabuk etki göstermektedirler ve hızlı etkili farmasötik şekiller içermektedir. Güvenlilik Bütün ilaç gruplarının, ço ğu ilacın etki mekanizmasının do ğrudan sonucu olan yan etkileri vardır. Her üç grupta da terapötik dozlarda ciddi yan etkilerin az olması beklenmekle birlikte yan etkiler a şa ğı yukarı e şit öneme sahiptir. Uygunluk Uygunluk genellikle hasta olan bireyin özelliklerine göre de ğerlendirilir ama K(Ki şisel) ilaçlar listesi yapılırken ilacın farmasötik şekli ve uygulanımı göz önüne alınmalıdır. Hasta anjina pektoris ata ğı geçirdi ği zaman yanında ilacı enjeksiyon yolu ile verecek kimse bulunmayabilir, yani hasta ilacı kendi ba şına uygulayabilmelidir. Bu nedenle dozaj şekli öyle olmalı ki hasta tarafından uygulanabilmeli ve mutlaka çabuk etki göstermelidir. Tablo 3 aynı zamanda üç ilaç grubundaki uygun olan çabuk etkili farmasötik şekillerini de göstermektedir. Bütün gruplarda uygun enjektabl ilaçlar vardır, ancak nitratların uygun sublingual şekilleri de (sublingual tabletler ve oromukozal spreyler) bulunmaktadır. Bunların hepsi e şit derecede etkin ve kullanımları kolaydır, bu nedenle hasta tarafından kolaylıkla uygulanabilmesi açısından bir avantaja sahiptirler. 18 Bölüm 3 Örnek K-ilaç seçimi: anjina pekrotoris Tedavinin maliyeti Fiyatlar ülkeler arasında de ği şiklik gösterir ve ilaç gruplarından çok ticari ürünlerle ili şkilidir. Tablo 4 örnek olarak nitrat grubu içindeki ilaçlar için "British National Formulary" Mart 1994 sayısında verilen örnek fiyatları içermektedir. Tablodan da görebilece ğiniz gibi grup içinde belirgin fiyat farklan vardır. Genellikle nitratlar jenerik ürün olarak bulunabilen ucuz ilaçlardır. Kendi ülkenizde nitratların beta-blokerlerden ve kalsiyum kanal blokerlerinden daha pahalı olup olmadı ğını, ki bu durumda avantajlarını kaybedebilirler, kontrol etmelisiniz. Tablo 3: Anjina pektoriste kullanılan üç ilaç grubunun kar şıla ştırılması Etkinlik Güvenlik Uygunluk Nitratlar Farmakodinamik özellikleri Yan etkileri Kontrendikasyonları Periferik vazodilatasyon Yüzde kızarıklık, ba ş a ğrısı, Kalp yetmezli ği, hipotansiyon, geçici ta şikardi kafa içi basıncının artması Tolerans (özellikle sabit kan Uzun-etkili oral formlarına ba ğlı Anemi düzeyleri ile) nitrat zehirlenmesi Farmakokinetik özellikleri Yüksek ilk geçi ş etkisi Sindirim sisteminde de ği şken eminim (mononitratlarda daha az) Gliseril trinat uçucudur: Çabuk etkili dozaj şekilleri: Tabletleri uzun süre saklanamaz Enjeksiyon, sublingual (d laltı i ) tablet, oromukozal sprey Beta-blokerler Farmakodinamik özellikleri Yan etkileri Kontrendikasyonları Kalp kontraktilitesinde azalma Hipotansiyon, konjestif kalp Hipotansiyon, konjestif kalp yetmezli ği yetmezli ği Kalp hızında azalma Sinüs bradikardisi, AV blok Bradikardi, AV blok, hasta sinüs sendromu Bronkokonstriksiyon, kaslarda Astımın provokasyonu Astım vazokonstriksiyon, glikojenoliz Ellerde ve ayaklarda so ğukluk Reynaud hastalı ğı İnhibisyonu hipoglisemi Diyabet Peniste daha az vazodikasyon İmpotans Farmakokinetik özellikleri Lipofiliklik kan-beyin bariyerinden Sersemlik,reaksiyonlarda Karaci ğer disfoksiyonu geçi şi artırır yava şlama, kabuslar Çabuk etkili dozaj şekilleri: Enfeksiyon Kalsiyum kanal blokerleri Farmakodinamik özellikleri Yan etkileri Kontrendikasyonları Koroner vazodilatasyon, Ta şikardi, ba ş dönmesi, ciltte Hipotansiyon Periferal vazodilatasyon (ardyük) kızarm, hipotansiyon Konjestif kalp yetmezli ği, Kalp kontraktilitesinde azalma Konjestif kalp yetmezli ği AV blok, hasta sinüs sendromu- Kalp hızında azalma Sinüs bradikardisi, AV blok Çabuk etkili dozaj şekilleri: Enfeksiyon 19 Reçete Yazma Rehberi Üç grubun kar şıla ştırılması sonucunda, nitratların ek bir maliyet getirmeden yeterli etkinli ğe ve e şit güvenlili ğe ula şması, hemen etki göstermesi ve hasta tarafından kullanımının kolay bulunması avantajları nedeniyle ilk seçilecek grup oldu ğuna karar verebilirsiniz. Tablo 4: Nitrat grubundaki ilaçların kar şıla ştırılması Gliseril trinitrat Sublingual tab 0.4-1 mg Oral tab 2.6 mg. kap 1-2.5 mg Transdermal flaster 16-50 mg Etkinlik UYAR İ: uçucu 0.5 - 30 dak 0.5 - 7 saat 1 -24 saat UYARI: tolerans Güvenlilik De ği şik nitratların aralarında fark yok Uygunluk De ği şik nitratların aralarında fark yok Maliyet/100 (£) 0.29-0.59 3.25 - 4.28 42.00 - 77.00 Isosorbid dinitrat Sublmgual tab 5 mg Oral tab 10 -20 mg Oral tab (retard) 20 - 40 mg 2 - 30 dak 0.5 - 4 saat 0.5-10 saat UYARI: tolerans 1.45- 1.51 1.10-2.15 9.52-18.95 Pentaeritritol tetranitrat Oral tab 30 mg 1 -5 saat 4.45 Isosorbid mononitrat Oral tab 10-40mg Oral tab/kap (retard) 0.5 - 4 saat 1 -10 saat UYARI: tolerans 5.70 -13.30 25.00 - 40.82 * sadece örnek fiyatlardır. British National Formulary Mart 1 994 sayısında verilen fiyatlar temel alınmı ştır. Adım V: K-ilacın seçilmesi Aktif madde ve farmasötik şeklinin seçilmesi Bütün nitratlar akut ataklarda kullanılamazlar, bazıları profîlaktik tedavi içindir. Genel olarak akut atak tedavisi için üç aktif madde uygundur: gliseril trinitrat (nitrogliserin), isosorbid mononitrat ve isosorbid dinitrat (Tablo 4). Üçünün de çabuk etki gösteren sublingual tabletleri vardır. Bazı ülkelerde gliseril trinitratın oromukozal sprey şekli de bulunabilmektedir. Bu tür spreylerin avantajı daha uzun süre saklanabilmesidir, ancak tabletlerden daha pahalıdırlar. Bu gruptaki üç aktif madde arasında etkinlik ve güvenlilik açısından fark oldu ğu ile ilgili bir kanıt yoktur. Uygunlukları açısından kontrendikasyonları ve olası etkile şimleri göz önüne alındı ğında bu üç madde birbirlerinden pek farklı de ğildirler. Bu nedenle son seçimi maliyet belirleyecektir . Maliyet; birim ba şına maliyet, günlük maliyet ya da toplam tedavi maliyeti olarak ifade edilebilir. Tablo 4'de görüldü ğü gibi maliyetler hatırı sayılır bir şekilde de ği şebilmektedirler. Genel olarak tabletler en ucuz oldu ğu için elbette sizin de ilk tercihiniz olacaktır. Bu durumda anjina pektorisin akut ata ğında sizin K -ilacınızın aktif maddesi 1 mg gliseril trinitrat sublingual tablet olmalıdır (Gliseril trinitratın Türkiye'de tablet preparatı yoktur). 20 Bölüm 3 Örnek K-ilaç seçimi: anjina pekrotoris Standart doz şeması seçimi İlaç akut atak sırasında alınaca ğı için kesin bir doz şeması yoktur. A ğn geçer geçmez ilaç a ğızdan çıkarılmalıdır. E ğer a ğrı devam ederse 5-10 dakika sonra ikinci bir tablet daha alınabilir. E ğer a ğrı ikinci tabletten sonra da devam ederse hastaya derhal bir doktora ba şvurması söylenmelidir. Tedavi için standart bir süre seçilmesi Hastanın bu ataklan ne kadar uzun bir süre çekece ğini tahmin etmenin bir yolu yoktur, yani tedavinin süresi takip gereksinimine göre belirlenmelidir. Genellikle aktif madde uçucu oldu ğu ve bir süre sonra etkisiz hale gelece ği için gliseril trinitrat tabletleri az miktarda reçete edilmelidir. E ğer bu seçime katılıyorsanız sublingual gliseril trinitrat tablet sizin ki şisel ilaç rehberinizin ilk K-ilacı olabilir. Katılmıyorsanız yerine bir ba şkasını seçmek için gerekli bilgileri edinmelisiniz. Özet Örnek K-ilaç seçimi: anjina pektoris i. Hastalı ğın tanımlanması Stabil anjina pektoris, koroner arterin kısmi tıkanması sonucu ii. Tedavi amaçları Ata ğın en kısa zamanda durdurulması Miyokardın oksijen gereksiniminin önyük, kontraktilite, kalp hızı ya da ardyükü azaltarak dü şürülmesi üi. Etkin grupların listesi Nitratlar fi-blokerler Kalsiyum kanal blokerleri iv. Kriterlere göre bir grup seçilmesi Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet Nitratlar (tablet) + ± ++ + Beta-brokerler (enjeksiyon) + ± - - Kalsiyum kanal blokerleri (enjeksiyon) + ± - - v. K-ilaç seçimi Etkinlik Güvenlik Uygunluk Maliyet Gliseril trinitrat (tablet) + ± + + Gliseril trinitrat (sprey) + ± (+) - Isosorbid dinitrat (tablet) + ± + ± Isosorbid mononitrat (tablet) + ± + ± Sonuç Aktif madde, dozaj formu: gliseril trinitrat, sublingual tablet 1 mg Doz şeması: 1 tablet gerekti ğinde; ikinci tablet a ğrı devam ederse Süre: İzlem aralıkları süresince 21 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 4 K-ilaç seçim prensipleri Bir önceki bölümde etkinlik, güvenlilik, uygunluk, ve maliyet göz önüne alınarak akut anjina pektoris tedavisi için bir K-ilaç seçimi örne ği verilmi şti. Bu bölümde ise be ş adımın her biri için daha genel bilgiler verilmektedir. Adım I: Hastalı ğın tanımlanması Bir K-ilaç seçerken genel bir durum için ilk akla gelecek ilacı seçti ğinizi hatırlamanız önemlidir. Belirli bir hasta için ilaç seçmemektesiniz (gerçekten bir hastayı tedavi ederken K-ilacınızın o hasta için uygun olup olmadı ğını kontrol edeceksiniz - bakınız Bölüm 8). Tedavide, en iyi ilacı seçebilmek için hastalı ğın patofizyolojisini hatırlamalısınız. Hastalık hakkında ne kadar çok bilginiz varsa, K-ilaç seçmeniz de o kadar kolay olacaktır. Bazen tedavi mümkün ve gerekli iken, hastalı ğın fizyopatolojisi bilinmiyor olabilir. Altta yatan hastalı ğı tedavi etmeden belirtileri tedavi etmeye semptomatik tedavi adı verilir. Belirli bir hastayı tedavi ederken, i şe hastanın problemini dikkatlice tanımlayarak ba şlamalısınız (bakınız Bölüm 6). K-ilaç seçerken süreci ba şlatmak için ortak bir problem seçmelisiniz. Adım II: Tedavi amaçlarının belirlenmesi Öncelikle ilaç ile neyi ba şarmak istedi ğinizi belirlemek çok yararlıdır. Örne ğin diyastolik kan basıncını belli bir düzeyin altına dü şürmek, bir enfeksiyon hastalı ğını tedavi etmek ya da anksiyete hissini baskılamak gibi. İlacınızın etki yerini ve elde edebilece ğiniz maksimum terapötik yararı (pato)fizyolojinin belirleyece ğini daima hatırlayınız. Tedavi amaçlarınızı ne kadar iyi belirlerseniz. K-ilacımzı seçmeniz de o kadar kolay olur. 22 Bölüm 4 ________________________________________________________ K-ilaç seçim prensipleri Adım III: Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması Bu adımda tedavi amaçlarınızı de ği şik ilaçlarla ili şkilendirirsiniz. Etkili olmayan ilaçlar daha fazla incelenmeye de ğmezler, yani etkinlik, seçim için ilk kriterdir. Ba şlangıçta tek tek ilaçlar yerine ilaç gruplarına bakmalısınız. On binlerce de ği şik ilaç vardır, ama yalnızca yakla şık 70 farmakolojik grup vardır! Aynı etki mekanizmasına (farmakodinamik) ve benzer moleküler yapıya sahip olan ilaçlar aynı gruptadırlar. Bir ilaç grubundaki etken maddeler aynı etki mekanizmasına sahip olduklarından etkileri, yan etkileri, kontrendikasyonları ve etkile şimleri birbirlerine benzer. Benzodiazepinler, beta-blokerler ve penisilinler ilaç grubu örnekleridir. Bir gruptaki etken maddelerin ço ğunun jenerik adlarında ortak bir kök bulunur; örne ğin benzodiazepinler için diazepam, lorazepam ve temazepam gibi, beta-blokerler için propranolol ve atenolol gibi. Etkili ilaç gruplarını belirlemek için iki yol vardır. Birincisi hastanenizde ya da sa ğlık sisteminiz içinde kullanılan formüler ya da kılavuzlara, DSÖ'nün sık görülen bazı hastalıklar için olu şturdu ğu kılavuzlara ya da DSÖ Temel ilaçlar Örnek Listesi gibi uluslararası kılavuzlara bakmaktır. Bir di ğer yol ise iyi bir farmakoloji referans kitabının indeksine bakmak ve sizin tanınız ya da tedavi amaçlarınız için hangi grupların verildi ğini belirlemektir. Ço ğu durumda etkili yalnızca 2 ya da 4 ilaç grubu oldu ğunu göreceksiniz. Ek 2'de ilaçlar ve tedaviler hakkında çeşitli bilgi kaynaklan verilmi ştir. Örnek Yeni ilaçlar hakkındaki birkaç reklama bakınız. Bu "yeni" ilaçlardan ne kadar azının gerçek bir yenilik ve daha önce bilinmeyen bir ilaç grubuna ait oldu ğuna şa şıracaksınız. Adım IV: Kriterlere göre etkili bir ilaç grubu seçilmesi Etkili ilaç gruplarını kar şıla ştırmak için etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet hakkında bilgiye ihtiyacınız vardır (Tablo 3 ve 4). Bu gibi tablolar ba şka tanılar üzerinde çalı şırken ya da K-ilaç alternatiflerine bakarken de kullanılabilir. Örne ğin beta-blokerler hipertansiyon, anjina pektoris, migren, glokom ve aritmide de kullanılabilir. Benzodiazepinler hipnotik, anksiyolitik ve antiepileptik olarak kullanılabilirler. İlaç seçimi için birçok de ği şik kurgu bulunmasına ra ğmen seçim kriterleri a şa ğı yukarı evrenseldir. DSÖ 'nün temel ilaçlar seçim kriterleri Kutu 2' de özetlenmi ştir. Etkinlik Tablo 3'deki (Bölüm 3) bu sütun farmakokinetik ve farmakodinamik bilgileri göstermektedir. Etkili olabilmek için ilaç bir minimum plazma konsantrasyonuna eri şmelidir ve ilacın kinetik özellikleri bunu kolay bir doz şeması ile sa ğlamalıdır. İlaç grubunun tümü hakkındaki kinetik bilgiler, bu bilgiler farmasötik şekline ve formülasyona göre de ği ştiğinden, elde edilemeyebilir ancak pek çok durumda genel Özellikler bulunabilir. Kinetik özellikler Absorpsiyon (emilîm), Da ğılım, Metabolizma ve İtrah (atılım) [ADM İ faktörleri, bakınız Ek 1] temelinde kar şıla ştırılmalıdır. 23 Reçete Yazma Rehberi Kutu 2: Temel İlaçlar Seçim Kriterleri (DSÖ) Öncelik Toplumun ço ğunlu ğunun ihtiyaçlarının kar şılanması amacıyla, etkinli ği ve güvenli ği kanıtlanmı ş ilaçlara verilmelidir. İlaçların ve dozaj şekillerinin gereksiz yere tekrarlanmasından kaçınılmalıdır. Sadece, hakkında yeterli bilimsel bilginin kontrollü klinik çalı şmalar ve/veya epidemiyolojik çalı şmalarla elde edildi ği ve genel uygulamadaki durumu hakkındaki kanıtlar de ği şik kurgulamalarla elde edilmi ş olan ilaçlar seçilmelidir. Yeni çıkan ürünler yalnızca halen kullanımda olanlara göre belirgin üstünlükleri varsa listeye dahil edilmelidir. Her ilaç, öngörülen saklama ve kullanma ko şullarında stabilite ve gerekti ğinde biyoyararlanım da dahil olmak üzere, uygun kalite standartlarında olmalıdır. İlacın uluslar arası kabul görmü ş, ticari olmayan adı, yani jenerik adı (international nonproprietry name, INN) kullanılmalıdır. Bu, etken maddenin kısaltılmı ş bilimsel adıdır. DSÖ'nün jenerik adları onaylamak ve İngilizce, Fransızca, Latince, Rusça ve İspanyolca olarak yayınlama sorumlulu ğu vardır. Tedavi maliyeti ve özellikle maliyet/yarar oranı temel seçim kriteridir. İki ya da daha çok sayıda ilacın benzer oldu ğu durumlarda öncelik: (1) en iyi ara ştırılmı ş; (2) farmakokinetik özellikleri en elveri şli; ve (3) güvenilir yerel üretim olanakları olan ilaçlara verilmelidir. Temel ilaçların ço ğunlu ğu formüllerinde tek bir madde bulunduran olmalıdır. Belirli oranlarda kombine edilmi ş ürünler yalnızca, içeri ğinde bulununan her maddenin dozajı belirlenen toplumun ihtiyaçlarını kar şılıyorsa ve kombinasyon şeklinin kombinasyon içeri ğinde bulunan maddelerin ayrı ayrı verilmelerinden etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet açısından daha üstün oldu ğunun kanıtlanmı ş oldu ğu durumlarda kabul edilebilir. Güvenlilik Bu sütun ortaya çıkabilecek olan yan etkileri ve toksik etkileri özetlemektedir. E ğer mümkünse sık rastlanan yan etkilerin insidansı ve güvenlilik sınırları ö ğrenilmelidir. Hemen hemen bütün yan etkiler, alerjik olanlar hariç, do ğrudan ilacın etki mekanizması ile ba ğlantılıdır. Uygunluk Son kontrolü hasta olan bireyle birlikte yapılması gerekiyorsa da, K-ilaçlarmızı seçerken uygunluk için bazı genel özellikleri göz önüne alabilirsiniz. Kontraendikasyonlar, normalde etkili ve güvenli olan K-ilacınızın kullanımını imkansız kılan ba şka hastalıkların varlı ğı gibi, hastanın durumuna ba ğlıdır. Hastanın fizyolojisindeki bir de ği şiklik K-ilacınızın dinami ğini ve kineti ğini etkileyebilir: İstenen plazma düzeyine ula şılamayabilir veya normal plazma konsantrasyonlarında toksik yan etkiler ortaya çıkabilir. Hamilelik veya emzirme döneminde çocu ğun sa ğlı ğı göz önüne alınmalıdır. Yiyecekler veya ba şka ilaçlarla etkile şme ilacın etkisini arttırabilir ya da azaltabilir. Uygun bir dozaj şekli veya doz şeması hastanın tedaviye uyumu üzerinde güçlü bir etki yapabilir. K-ilaç seçerken bütün bu yönler dikkate alınmalıdır. Örne ğin ya şlılarda ve çocuklarda ilaçlar, kullanılması kolay olan tablet ve sıvı formülasyonlar gibi uygun dozaj şekillerinde olmalıdır. İdrar yolu enfeksiyonlarında hastalarınızın bir kısmı da hamileler olabilir ve örne ğin olası bir K-ilaç olan sulfonamidler üçüncü trimesterde kontraendikedir. Bunu öngörerek bu grup hastalarda idrar yolu enfeksiyonu için ikinci bir K-ilaç seçiniz. 24 Bölüm 4 K-ilaç seçim prensipleri Tedavi maliyeti Tedavi maliyeti, geli şmi ş ve geli şmekte olan ülkelerin hepsinde, ister devlet veya sigorta şirketleri tarafından, isterse hastanın kendisi tarafından kar şılansın, her zaman önemlidir. Bir gruptaki ilaçların maliyetini belirlemek bazen zordur ancak her zaman akılda tutulmalıdır. Bazı gruplar di ğerlerine göre çok belirgin bir şekilde daha pahalıdır. Her zaman birim maliyeti yerine toplam tedavi maliyetine bakınız. Maliyet tartı şması asıl olarak ilaçlara tek tek baktı ğınız zaman önem kazanmaya ba şlar. İlaç grupları arasındaki son seçim sizindir. Tecrübe gerektirir, ama seçimi tedavinin etkinli ğine, güvenli ğine, uygunlu ğuna ve maliyetine dayandırarak yapmak bunu kolayla ştırır. Bazen tek bir grup seçemeyebilirsiniz ve iki ya da üç grubu birden bir sonraki adımda de ğerlendirmek zorunda kalabilirsiniz. Kutu 3: Etkinlik, güvenlilik ve maliyet Etkinlik: Reçete yazan hekimlerin ço ğu etkinli ği temel alarak ilaçları seçerler, yan etkiler ise ancak ortaya çıktıktan sonra göz önüne alınır. Bu da pek çok hastanın gere ğinden daha güçlü ya da daha sofistike (ör. Basit enfeksiyonlar için geni ş spektrumlu antibiyotiklerin kullanılması gibi) ilaçlarla tedavi edildikleri anlamına gelir. Ba şka bir problem de K- ilacınızın klinik önemi az olan bir özellik lehine skorlanmı ş olası olabilir. Bazen, daha ucuz alternatifleri bulunurken, pahalı olanın sürümünü artırmak için ilacın klinik yönden önemi az olan kinetik özellikleri vurgulanmaktadır. Güvenlilik: Her ilacın oldu ğu gibi, K-ilacımızın da yan etkileri vardır. Yan etkiler, endüstrile şen dünyada büyük bir tehlikedir. Hastane ba şvurularının %10'unun ilaçların ters etkilerine (adverse drug reactions) ba ğlı oldu ğu dü şünülmektedir. İlaçlara ba ğlı kazaların hepsi engellenemez, ancak bunların ço ğu yanlı ş ilaç ya da yanlı ş doz seçimine ba ğlıdır ve siz bunu önleyebilirsiniz. Yan etkilerin ço ğu için yüksek risk grupları belirlenebilir. Bunlar her zaman dikkatli olmanız gereken hasta gruplarıdır; ya şlılar, çocuklar, hamileler ve böbrek ya da karaci ğer hastalı ğı olanlar. Maliyet: Etkinlik ve güvenlilik açısından sizin ideal seçene ğiniz aynı zamanda en pahalı ilaç da olabilir ve kaynaklar sınırlı oldu ğunda uygulanması mümkün olmayabilir. Bazen çok pahalı bir ilaçla az sayıda hastayı tedavi etmek ve daha fazla sayıda hastayı ideal olmayan ama kabul edilebilir bir ilaçla tedavi etmek arasında seçim yapmak zorunda kalacaksınız. Bu kolay bir seçim de ğildir, ancak reçete yazan ço ğu ki şinin kar şıla ştı ğı bir durumdur. Sa ğlık sigortasının şartları ve geri ödeme şemaları da göz önünde bulundurulmalıdır. Etkinlik ve güvenlilik açısından en iyi olan ilaç geri ödenmiyor (ya da kısmen ödeniyor) olabilir; hastalar sizden en iyi olanı de ğil geri ödeneni olanı yazmanızı isteyebilir. Ücretsiz da ğıtım ya da geri ödeme olana ğı olmadı ğı zaman hasta ilacı eczaneden satın almak zorunda kalacaktır. Çok ilaç reçete edildi ği zaman hasta sadece ilaçların bazılarını ya da hepsinden yetersiz miktarda satın alabilir. Bu gibi durumlarda hastayı yalnızca gerekli olan, bulunabilen ve hastanın alabilece ği ilaçlan yazdı ğınıza ikna etmeniz gereklidir. En önemli ilaçların hangileri oldu ğuna hasta ya da eczacı de ğil, reçeteyi yazan ki şi olarak siz karar vermelisiniz. 25 Reçete Yazma Rehberi Adım V: K-ilacın seçilmesi K-ilaç seçimi sürecinde çe şitli adımlar vardır. Bazen kısa yollara ba şvurulabilir. Ancak bu süreçteki bazı adımları atlamak için bütün gerekli bilgileri, varolan tedavi kılavuzları da dahil olmak üzere toplamayı ve de ğerlendirmeyi unutmayın. Etken madde ve dozaj şeklinin seçilmesi Etken madde seçimi, ilaç grubu seçimi gibidir ve bilgiler benzer şekilde listelenebilir. Uygulamada beraberinde dozaj şeklini göz önüne almadan aktif madde seçmek neredeyse imkansızdır; beraber de ğerlendirilmesi daha uygundur. İlk olarak, aktif madde ve dozaj şekli etkin olmalıdır. Bu, ço ğunlukla kinetikle ilgili bir durumdur. Bir ilaç grubu içindeki de ği şik aktif maddeler aynı etki mekanizmasını kullansalar da, kinetiklerindeki farklılıklardan dolayı uygunlukları ve güvenlilikleri arasında farklılıklar bulunabilir. Hastaya uygunlu ğu açısından büyük farklılıklar bulunabilir ve bunlarda tedaviye uyumda güçlü bir etki yaratır. De ği şik dozaj şekilleri de ği şik doz şemalarının uygulanmasına yol açar ve K-ilacınızı seçerken bu durumu göz önüne almalısınız. En son olarak, tedavi maliyeti her zaman dikkate alınmalıdır. Fiyat listeleri hastane eczanesinde ya da ulusal ilaç rehberinde bulunabilir (örnek için bakınız Tablo 4, Bölüm 3). Jenerik isim altında satılan ilaçların patentli ticari ürünlerden her zaman daha ucuz oldu ğunu aklınızda tutunuz. E ğer aynı gruptan iki ilaç e şde ğer görünüyorsa, daha uzun süredir pazarda olanı (geni ş deneyimi ve muhtemelen güvenli ği belirtir) ya da ülkenizde üretileni tercih edebilirsiniz. Farklı gruplardan iki ilaç e şde ğer görünüyorsa ikisini de seçebilirsiniz. Bunlardan biri belirli bir hasta için uygun de ğilse bu size bir alternatif sa ğlar. Son kontrol olarak seçiminizi her zaman mevcut tedavi kılavuzları, varsa ulusal temel ilaçlar listesi ve her iki yılda bir yenilenen DSÖ Temel İlaçlar Model Listesi ilaçlar ile kar şıla ştırmalısınız. Standart doz şemasının seçilmesi Önerilen doz şeması bir grup hasta üzerinde yapılan klinik ara ştırmalara dayanmaktadır. Bununla beraber, bu istatistik ortalama sizin hastanız için optimal doz şeması olmayabilir. E ğer hastanızın ya şı, metabolizma, emilim ve itrah özellikleri ortalama de ğerlerde ise ve ba şka hastalı ğı ya da kullandı ğı ba şka ilaç(lar) yoksa ortalama dozaj yeterli olacaktır. Hastanız bu ortalamadan ne kadar farklıysa doz şemasının da o oranda bireyselle ştirilmesi gerekebilir. Bütün K-ilaçlar için formülerlerde, ilaç rehberlerinde ve farmakoloji kitaplannda doz şeması önerileri bulunabilir. Bu kaynakların ço ğunda "Günde iki-dört kez, 30- 90 mg" gibi çok esnek ibareler bulacaksınız. Uygulamada hangisini seçeceksiniz? En iyi çözüm kendi hazırlayaca ğınız formülerinize de ği şik doz şemalarınızı kaydetmenizdir. Böylece, bu formülere ba şvurdu ğunuzda, günlük dozun en alt ve 26 Bölüm 4 ________________________________________________________ K-ilaç seçim prensipleri en üst sınırlarını bulacaksınız. Hasta bireyle ilgilenirken kesin seçiminizi belirleyebilirsiniz. Bazı ilaçların kararlı plazma konsantrasyonlarına hızla ula şmak için ba şlangıçta yükleme dozu gerekir. Di ğerlerinde, genellikle hastanın yan etkilere uyum sa ğlamasını kolayla ştırmak için, yava ş yava ş artırılan doz şeması gerekir. Doz şemaları ile ilgili olarak uygulamadaki kar şıla şılan bazı durumlar Bölüm 8'de detaylı olarak tartı şılmı ştır. Kutu 4: Dozaj şekillerinin genel özellikleri Sistemik dozaj şekilleri Oral (karı şım, şurup, tablet (kaplamalı, yava ş salınımlı), toz, kapsül) Sublingual (tablet, aerosol) Rektal (supozituar / fitil, lavman) Inhalasyon (gaz, buhar) Enjeksiyonlar (subkütan, intramüsküler, intravenöz, infüzyon) Lokal dozaj şekilleri Cilt (merhem, krem, losyon) Duyu organı (göz damlası/merhemi, kulak damlası, burun damlası) Oral/lokal (tablet, karı şım), Rektal/lokal (supozituar/ fitil, lavman) Vajinal (tablet, övül, krem) İnhalasyon/lokal (aerosol. Toz) Oral şekiller Etkinlik: (-) emilimi ve ilk-geçi ş metabolizması belirsiz, (+) kademeli etki Güvenlik: (-) dü şük tepe de ğerleri, belirsiz emilim, gastrik iritasyon Uygunluk: (-) ?kullanım (çocuklar, ya şlılar) Sublingual tabletler ve aerosoller Etkinlik: (+) hızlı etki, ilk-geçi ş etkisi yok Güvenlik: (-) doz a şımı kolay Uygunluk: (-) aerosolün kullanımı zor, (+) tabletlerin kullanımı kolay Rektal şekiller Etkinlik: (-) emilim belirsiz, (+) ilk geçi ş etkisi yok, lavman hızlı etkili Güvenlik: (-) lokal iritasyon Uygunluk: (+)bulantı, kusma ve yutma problemi olan vakalarda İnhalasyon gazlar ve buharlar Etkinlik: (+) hızlı etkili Güvenlik: (-) lokal iritasyon Uygunluk: (-) e ğitilmi ş ki şiler tarafından kullanılması gerekir Enjeksiyonlar Etkinlik: (+) hızlı etkili, ilk geçi ş etkisi yok, tam dozaj uygulanabilir Güvenlik: (-) doz a şımı olabilir, sterilite problemi sık Uygunluk: (-) a ğrılı, e ğitilmi ş ki şiler gerekir, oral şekillerden daha pahalı Topikal şekiller Etkinlik: (+) yüksek konsantrayonlar uygulanabilir, sınırlı sistemik geçi ş Güvenlik: (-) antibiyotiklere sensitizasyon, (+) az yan etki Uygunluk: (-) bazı vajinal formların kullanımı zor 27 Reçete Yazma Rehberi Standart bir tedavi süresinin seçilmesi Bir hastaya K-ilacınızı reçete ederken tedavi süresi hakkında karar vermeniz gerekir. Hastalı ğın patofizyoloji ve prognozu hakkında hakkındaki bilginiz sayesinde tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerekti ğine dair genellikle bir fikriniz olacaktır. Bazı hastalıklar ömür boyu tedaviyi gerektir (örn. diabetes mellitus, konjestif kalp yetmezli ği, parkinson hastalı ğı). Reçete edilecek toplam ilaç miktarı doz şemasına ve tedavi süresine ba ğlıdır. Kolayca hesaplanabilir. Örne ğin bron şiti olan bir hasta için yedi gün penisilin reçete edebilirsiniz. Hastayı tekrar görmeniz yalnızca bir düzelme olmazsa gerekece ğinden, toplam ilaç miktarını bir kerede reçete edebilirsiniz. E ğer tedavi süresi bilinmiyorsa izlem aralıkları önem kazanır. Örne ğin hipertansiyon tanısı yeni konan bir hastadan, kan basıncının ve tedavinin herhangi bir yan etkisi olup olmadı ğını izlemek için iki hafta sonra gelmesini isteyebilirsiniz. Bu durumda sadece iki haftalık dönem için reçete yazabilirsiniz. Hastayı daha daha iyi tanıdıkça izlem aralı ğını, örne ğin bir aya uzatabilirsiniz. Kronik bir hastalı ğın ilaçla tedavisinde maksimum izlem aralı ğı yakla şık üç ay olmalıdır. Özet Bir K-ilaç nasıl seçilir i Hastalı ğın tanımlanması ii Tedavi amaçlarının belirlenmesi iii Etkili ilaç gruplarının listesinin yapılması iv Kriterlere göre etkili bir grubun seçilmesi etkinlik güvenlilik Grup 1 Grup 2 Grup 3 uygunluk maliyet v K-ilacın seçilmesi etkinlik güvenlilik İlaçl İlaç 2 İlaç 3 uygunluk maliyet Sonuç: Etken madde, dozaj şekli: Standart doz şeması: Standard süre: 28 Bölüm 4 K-ilaç/K-tedavi Bölüm 5 K-ilaç ve K-tedavi Sa ğlık problemlerinin hepsi ilaçla tedaviyi gerektirmez. Bölüm l'de açıklandı ğı gibi tedavi, ö ğüt ve bilgi vermek, ilaçsız tedavi, ilaç tedavisi, sevk etme ya da bunların hepsinden olu şabilir. Etkili bir tedavi için, alternatiflerin bir dökümünü yapmanın ve öncelikle ilaçsız tedavinin tercih edildi ğini unutmamanın önemli oldu ğunu unutmamak gereklidir. Hiçbir zaman hemen K- ilacınızın reçete edilmesi gerekti ği sonucuna varmayınız! K-ilaçlarınızı seçerken oldu ğu gibi etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet kriterlerini, tedavi alternatiflerini kar şıla ştırırken de kullanmanız gereklidir. Örnekler uygulamada bunun nasıl oldu ğunu göstermektedir Örnek A şa ğıdaki sık kar şıla şılan hasta sorunları için mümkün olan etkili ve güvenli tedavi seçeneklerinin listesini yapınız: Konstipasyon, çocukta hafif dehidratasyohla seyreden akut diyare ve yüzeyel açık yara. Daha sonra herbiri için K-tedavinizi seçiniz. Cevaplar a şa ğıda tartı şılmı ştır. Konstipasyon Konstipasyon genellikle en az bir haftadır süren defekasyon zorlu ğu olarak tanımlanır. Mümkün olan etkili tedaviler şunlardır: Ö ğüt ve bilgi: Bol su içilmesi, meyva ve bol lifli gıdaların yenmesi. Hergün belli bir saatte tuvalete gidilmesi, tuvalette 10-15 dakika oturulması, defekasyon için zorlanmaması. Hastanın ciddi bir hastalı ğı olmadı ğı konusunda ikna edilmesi. İlaçsız tedavi: Fiziksel egzersiz. İlaç tedavisi: Laksatif (K-ilacınız) Bir uzmana sevk: Gerekli de ğil. Vakaların ço ğunda ö ğüt ve ilaçsız tedavi sorunu çözümleyecektir. Tolerans nedeniyle laksatifler ancak kısa bir süre için etkilidirler ve daha sonra suistimal edilebilirler ve hatta elektrolit bozukluklarına yol açabilirler. Bu nedenle, ilk tedavi planı, yani K-tedaviniz ö ğüt olmalıdır; ilaç de ğil! E ğer konstipasyon şiddetli (ve geçici) ise K-ilacınız reçete edilebilir, örne ğin birkaç gün için senna tabletleri e ğer devam ederse di ğer hastalıkları, örne ğin kolon kanserini elimine etmek için ileri inceleme gereklidir. 29 Reçete Yazma Rehberi Çocukta hafif dehidratasyonla seyreden akut ishal Çocukta hafif dehidratasyonla seyreden akut ishalde tedavinin ana amacı daha ileri dehidratasyonu engellemek ve rehidratasyonu sa ğlamaktır; amaç enfeksiyonu tedavi etmek de ğildir! Bu nedenle mümkün olan etkili tedaviler şunlardır: Ö ğüt ve bilgi: Anne sütü ve di ğer düzenli beslenmeye devam,dikkatli gözlem İlaçsız tedavi: Ek sıvılar (pirinç suyu, meyva suyu, evde yapılmı ş şeker/tuz solüsyonu) İlaç tedavisi: Oral rehidratasyon sıvısı (ORS), a ğızdan ya da nazogastrik tüp ile Bir uzmana sevk: Gerekli de ğil. Ö ğüdünüz dehidratasyonun artmasını önleyecektir, ama tedavi etmeyecektir. Su ve elektrolit kaybının düzeltilmesi için ORS gerekecektir. Sulu ishalin tedavisinde etkili olmadıkları için metronidazol, kotrimoksazol ya da ampisilin gibi antibiyotikler bu listeye alınmamı ştır. Antibiyotikler yalnızca, sulu ishalden çok daha seyrek görülen persistan kanlı ve/veya mukuslu ishalde endikedirler; metronidazol esas olarak kanıtlanmı ş amibiyazisde kullanılır. Loperamid ve difenoksilat gibi antidiyareik ilaçlar vücut sıvısının barsaklara geçmeye devam etti ğini maskelemesi ve yanıltıcı olarak "bir şeyler yapılıyormu ş" izlenimi vermesi nedeniyle, özellikle çocuklarda, kullanılmazlar. Bu nedenlerle K-tedaviniz: Beslenmeye devam etmeyi ve ek sıvı (ulusal tedavi kılavuzlarına uygun olarak evde yapılan solüsyonlar ya da ORS dahil) vermeyi ö ğütlemek ve çocu ğu dikkatle gözlemlemektir. Yüzeyel açık yara Açık yara tedavisinde amaç yara iyile şmesini sa ğlamak ve enfeksiyonları önlemektir. Mümkün olan tedavi seçenekleri şunlardır: Ö ğüt ve bilgi: Yaranın düzenli olarak kontrol edilmesi; ate ş ya da yarada enfeksiyon oldu ğunda hekime ba şvurulması. İlaçsız tedavi: Yaranın temizlenip pansuman yapılması. İlaç tedavisi: Tetanoz profilaksisi. Antibiyotik (lokal, sistemik). Bir uzmana sevk: Gerek yok. Yara temizlenmeli, pansuman ve muhtemelen tetanoz profilaksisi (a şı) yapılmalıdır. Açık yarası olan bütün hastalar enfeksiyonun olası belirtileri hakkında ve e ğer bu belirtiler görülürse derhal gelmeleri konusunda uyarılmalıdır. Yaraya penetrasyonun dü şük olması ve sensitizasyon riski nedeniyle lokal kullanılmazlar. Sistemik antibiyotikler intestinal cerrahi gibi belirli durumlar dı şında nadiren endikedirler. Yine yara dokusuna geçi ş az oldu ğu için de enfeksiyonu önleyemezler ayrıca önemli yan etkilere (alerji, ishal) ve direnç geli şmesine neden olabilirler. 30 Kısım 3______________________________________________________________ K-ilaç / K-tedavi Bu nedenlerle yüzeysel yara enfeksiyonlannda K-tedaviniz yarayı temizlemek ve pansumanını yapmak, tetanoz profilaksisini uygulamak ve düzenli olarak yaranın muayene edilmesini önermektir. İlaçlar de ğil! Sonuç Bu üç örnek, sık rastlanan bazı şikayetler için ilk tedavi seçene ğinin ilaç içermedi ğini göstermektedir. Bu örneklerde olduğu gibi, kabızlık vakasında ö ğüt ve bilgilendirme yeterli olacaktır.. Akut sulu ishal tedavisinde antibiyotik yerine ö ğüt ve sıvı deste ği ile rehidratasyon esastır. Açık yara vakalannda ise ö ğüt ve pansuman esastır, antibiyotikler de ğil. Persistan konstipasyon, küçük çocukta ciddi dehidratasyon ya da derin açık yara gibi, daha ciddi vakalarda, "daha güçlü" ilaçlar de ğil, bir uzmana ya da hastaneye sevk etmek bir tedavi seçene ği olabilir. Dolayısıyla, örne ğin ileri tetkik ve tedavi mümkün olmadı ğı zamanlar, sevk etmek de K-tedaviniz olabilir. 31 Reçete Yazma Rehberi 32 Kısım 3 Hastaların tedavisi K ısım 3:Hastaların tedavisi Kitabın bu bölümü K-ilacınız ile hastanızı nasıl tedavi edebilece ğinizi anlatmaktadır. Bu i şlemin tüm basamaklarına de ği şik bölümlerde de ğinilmi ştir. Hasta örnekleri ile tedavinizi nasıl seçece ğiniz, reçete edebilece ğiniz, tedaviyi izleyebilece ğiniz ve hastalarınızla nasıl daha etkili ileti şim kurabilece ğiniz anlatılmaktadır. Bu kısmı bitirdi ğinizde ö ğrendikleriniz hakkında uygulama yapmaya hazır hale geleceksiniz. Bölüm 6 ............................................................................................... 34 Adım 1: Hastanın probleminin tanımlanması.................................. 34 Bölüm 7 ............................................................................................... 38 Adım 2: Tedavi amaçlarının belirlenmesi ........................................ 38 Bölüm 8 ............................................................................................... 40 Adım 3: K-ilacın uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi......................... 40 3A: Etken madde ve dozaj formu bu hasta için uygun mu?..41 3B: Standart doz şeması bu hasta için uygun mu? ................ 43 3C: Standart tedavi süresi bu«hasta için uygun mu?............... 47 Bölüm 9 ............................................................................................... 51 Adım 4: Reçetenin yazılması .......................................................... 51 Bölüm 10............................................................................................. 56 Adım 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması ..56 Bölüm 11 ............................................................................................. 62 Adım 6: Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması) .......................... 62 33 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 6 ADIM 1: Hastanın probleminin tanımlanması Hastalar, doktora genellikle bir şikayetle ba şvururlar. Bu nedenle, do ğru tanı koymak, do ğru tedaviye ba şlamanın en can alıcı noktasıdır. Do ğru tanı; hasta tarafından tarif edildi ği şekliyle şikayeti, ayrıntılı bir öykü, fizik muayene, laboratuvar testleri, radyolojik incelemeler gibi birçok bilgi sayesinde konulabilir. Bunlar bu kitabın ilgi alanı dı şındadır. Bu nedenle kitabın bundan sonraki tedavi (ilaç tedavisi) ile ilgili bölümlerinde tanının do ğru olarak konuldu ğunu varsayaca ğız. Hastaların şikayetleri ço ğunlukla semptomlarla ba ğlantılıdır. Semptom bir tanı de ğil, ancak genellikle tanının öncüsüdür. A şa ğıdaki be ş vakanın şikayetleri aynıdır; bo ğaz a ğrısı. Fakat hepsinin tanısı aynı mıdır? Örnek: Hasta 3-7 A şa ğıdaki hastaların problemini tanımlayınız. Vakalar daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 3: 54 ya şında, erkek hasta. Şikayeti şiddetli bo ğaz a ğrısı. Ate şi yok, ba şka bir genel semptomu yok, bo ğazda hafif derecede kızarıklık var, ba şka bulgu yok. Hasta 4: 13 ya şında, kadın hasta. Bo ğaz a ğrısından yakınmakta, aynı zamanda çok yorgun ve boynunda lenf nodları belirginle şmi ş. Hafif ate şi var. Geçen hafta yapılmı ş olan laboratuvar testlerinin sonuçlarını almak için gelmi ş. Hasta 5: 19 ya şında, kız ö ğrenci. Şikayeti bo ğaz a ğrısı. Bo ğazında hafif kızarıklık var, fakat ate şi ve ba şka bir bulgusu yok. Biraz utangaç birisi ve size daha önce böyle basit bir şikayetle hiç ba şvurmamı ş. Hasta 6: 43 ya şında, erkek hasta. Şikayeti bo ğaz a ğrısı. Bo ğazında hafif kızarıklık var, ate şi ve ba şka bir bulgusu yok. Hastanın dosyasında kronik ishali oldu ğu yazıyor. Hasta 7: 32 ya şında, kadın hasta. Geçen hafta penisilin ile tedavi edilmesine ra ğmen ciddi bakteriyel enfeksiyona ba ğlı şiddetli bo ğaz a ğrısı var. Vakaların De ğerlendirilmesi Hasta 3 (bo ğaz a ğrısı) Bu hastanın şikayeti muhtemelen minör bir viral enfeksiyondan kaynaklanmaktadır. Ancak hasta büyük bir olasılıkla daha ciddi bir hastalık (kanser?) endi şesi ta şımaktadır. İlaca de ğil, biraz rahatlamaya ve ö ğüde ihtiyacı 34 Bölüm 6 _______________________________________ Adım 1: Hastanın probleminin tanımlanması vardır. Antibiyotiğe ihtiyacı yoktur çünkü antibiyotikler viral enfeksiyonu tedavi edemezler. Hasta 4 (bo ğaz a ğrısı) Kan tahlili, klinik tanınız olan A İDS' İ do ğruluyor. Bu hastanın sorunu bir öncekinden tamamen farklıdır. Çünkü bu hastadaki bo ğaz a ğrısı altta yatan hastalı ğına ba ğlıdır. Hasta 5 (bo ğaz a ğrısı) Hastanın biraz utangaç oldu ğunu farkettiniz ve daha önce böylesine ufak bir sorun için size gelmedi ğini hatırladınız. Nazikçe ona esas sorununun ne oldu ğunu sordunuz ve kısa bir süre tereddüt ettikten sonra adetinin 3 ay gecikti ğini söyledi. Gerçek sorununun boğaz a ğrısı ile bir ili şkisi yoktur. Hasta 6 (bo ğaz a ğrısı) Bu vakada hastanın sorununu doğru olarak anlamak için dosyasındaki bilgiler önemlidir. Bo ğaz a ğrısı, kronik ishali için kullanmakta oldu ğu loperamide ba ğlı olabilir. Bu ilaç yan etki olarak tükürük salgısını azaltarak a ğız kurulu ğu yapabilir. Boğaz ağrısının rutin tedavisi bu sorunu çözemeyebilir. Kronik ishal şikayetini daha ayrıntılı ara ştırmanız gerekebilir. Belki de esas sorun A İDS olabilir. Hasta 7 (bo ğaz a ğrısı) Bu hastanın öyküsünü daha dikkatli almak gerekebilir. Zira penisilin tedavisine ra ğmen geçmeyen bakteriyel enfeksiyonunun sebebi, hastanın kendisini iyi hissetti ği için üç günden sonra ilacını almayı bırakması olabilir. Şüphesiz tedavisini tamam-laması gerekmektedir. Yetersiz tedavi yüzünden tekrar aynı şikayetle gelmi ş olabilir. Yukarıdaki bu örnekler, bir şikayetin çok sayıda ve de ği şik sorunla ilgili olabilece ğini göstermektedir: rahatlamaya gereksinim; altta yatan nedene ait bulgu; ba şka bir sorunu çözmek için öneri iste ği; bir ilaç tedavisinin yan etkisi; ve tedaviye uyumsuzluk. Buradan çıkartılacak mesaj "hemen sonuç çıkarmayınız" olmalıdır. Örnek: Hasta 8 67 ya şında, erkek hasta. İki aylık ilaç yazdırmak için size gelmi ş. Kendini iyi hissetti ğini ve hiçbir sorunu olmadı ğını söylüyor. Sizden, digoksin 0.25 mg (60 tablet), isosorbid dinitrat 5 mg (180 tablet), furosemid 40 mg (60 tablet), salbutamol 4 mg (180 tablet), simetidin 200 mg (120 tablet), prednizolon 5 mg (120 tablet), ve amoksisilin 500 mg (180 tablet) yazmamzı istiyor. Bu hasta size hiçbir sorunu olmadı ğını söylüyor. Gerçekten hiç sorunu yok mu? Hastalıkları kalp yetmezli ği, astım ve ülser olabilir; ama çok açık bir şekilde bir sorunu daha var: polifarmasi ! Ne yazık ki tüm bu ilaçlara ihtiyacı var ve bunlardan bazıları bir di ğerinin yan etkisini önlemek için yazılmı ş olabilir. Aslında kendini iyi hissetmesi bir mucizedir. Bir çok de ği şik ilacın olası tüm yan etkilerini ve etkile şimlerini dü şünün: furosemid tarafından oluşturulabilecek olan hipokaleminin digoksin intoksikasyonuna neden olabilece ği örneklerden sadece biridir. 35 Reçete Yazma Rehberi Dikkatli bir inceleme ve gözlem, hastanın bu ilaçlann hepsine birden gerçekten ihtiyacı olup olmadı ğını gösterecektir. Digoksin muhtemelen kalp problemi için gereklidir. İsosorbid dinitrat ise sadece gerekli oldu ğunda kullanılabilecek bir dil altı gliseril trinitrat tableti ile de ği ştirilmelidir. Furosemid (idame tedavisinde genellikle yeri yoktur) ise kesilebilir ya da hidroklorotiazid ( Türkiye'de preparatı yoktur) gibi daha hafif bir diüretikle de ği ştirilebilir. Sürekli kullanımından kaynaklanan yan etkilerini azaltmak amacıyla, tablet yerine salbutamol inhaler yazılabilir. Simetidin, muhtemelen peptik ülser dü şünülerek yazılmı ştır, oysa mide a ğrısının gerçek sebebi prednizolon olabilir. Bu problem de prednizolonun dozunun azaltılmasıyla ya da aerosol formuna geçilmesiyle düzeltilebilir. Öncelikle, hastanın gerçekten ülseri olup olmadı ğı ara ştırılır ve e ğer de ğilse simetidin kesilir. Son olarak, yüksek miktarda amoksisilin, olu şması' muhtemel solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesi amacıyla verilmi ş olabilir. Ancak şu anda vücudunda bulunan tüm mikroorganizmalar artık bu ilaca dirençli hale gelmi şlerdir ve bu ilacın hemen kesilmesi gerekmektedir. E ğer gerçekten akut bir solunum yolu enfeksiyonu varsa kısa süreli antibiyotik tedavisi yeterli olacaktır. Kutu 5: Hastaların İstekleri Hastalar sizden bir tedavi ya da ilaç isteyebilir ve bu da sizi zora sokar. Bazı hastaların, hastalıklarının tedavi gerektirmeksizin geçebilece ğine ya da en ufak bir fiziksel rahatsızlık vermeyece ğine inanmaları güçtür. Uzun süreli benzodiyazepin kullanımı ya da ba ğımlılı ğı gibi gizli bir psiko-sosyal problemle kar şı kar şıya olabilirsiniz. Bazı durumlarda ise hastaya, kendince iyi geldi ğini zannetti ği ilaçları bıraktırmak, psi şik ya da fiziksel ba ğımlılık yüzünden çok zor olabilir. Hastalar genellikle hekimlerden; a ğrı kesiciler, uyku ilaçları ile göz ve kulak damlalarını yazmalarını isterler. Hastalarınızın ki şilik özellikleri ve davranı şları çok önemli bir rol oynar. Hastaların beklentileri genellikle geçmi şteki deneyimlerinden (daha önce gitti ği bir hekim mutlaka bir ilaç yazmı ştır), aileden (bu ilaç Ay şe Teyze' ye iyi gelmi ş), reklamlardan ve bunun gibi bir çok faktörden etkilenir. Hastalar bazen ilaç talebiyle gelirler, hekimler de bunu bildikleri için ortada bir ilaç talebi olmamasına ra ğmen, hastalar istiyor diye ilaç yazarlar. Bu önyargı enjeksiyonlar ve di ğer "güçlü ilaçlar" için de do ğrudur. Hastanın bir ilaçla ilgili talebi bazı sembolik i şlevlere sahip olabilir. Bir reçete yazılmı ş olması, hastanın yakınmasının bir hastalı ğa ba ğlı oldu ğunu belgeleyecektir. Ayrıca bir şeyler yapılması gereksinimini de giderebilir ve hekimin ilgisinin sembolü olarak da algılanabilir. Ancak, bir ilaç talebinin herhangi bir kimyasal madde talebinden farklı bir durum oldu ğu iyi anla şılmalıdır. Hasta ile kar şılıklı konu şmak ve dikkatli bir açıklamada bulunmanın dı şında, hastanın talepleri ile nasıl ba şa çıkılaca ğının kesin kuralları yoktur. İyi bir hekim olabilmek için iyi ileti şim becerilerine sahip olmalısınız. Hastanın neden böyle dü şündü ğünü bulmaya çalı şın. Hastayı onu anladı ğınız konusunda ikna edin ve onun da sizi anladı ğına emin olun. Hastaların tedavide taraf olduklarını hiçbir zaman unutmayın; onların görü şlerini her zaman ciddiye alın ve tedavi seçiminizin nedenlerini onlarla tartı şın. Geçerli tartı şmalar, anla şabilir bir ifade kullanılırsa, sıklıkla ikna edicidir. Hastanın talepleri ile u ğra şırken en önemli dü şmanınız zaman, daha do ğrusu zaman azlı ğıdır. Diyalog ve açıklama zaman alır ve genellikle kendinizi baskı altında hissedersiniz. Ancak, uzun vadede bu zamanı harcamaya de ğecektir. 36 Bölüm 6 Adım 1: Hastanın probleminin tanımlanması Sonuç Hastalar, size bir istek, şikayet ya da soru ile gelebilirler. Tüm bunlar de ği şik sorunlara ba ğlı olabilir: Teyid ettirme ihtiyacı; altta yatan ba şka bir hastalı ğa ait bulgu; ba şka bir sorununun çözümüne yardımcı olunması; bir ilacın yan etkisi; tedaviye uyumsuzluk; ya da (psikolojik olarak) ilaçlara ba ğımlılık. Dikkatli bir gözlem, sistemli bir öykü alma, fizik muayene ve di ğer muayeneler yardımıyla hastanın gerçek sorununu tanımlamaya çalı şmak gereklidir. Sizin tanımınız (klinik tanınız), hastanın sorunu algılamasından farklı olabilir. Uygun tedavinin seçimi bu kritik basama ğa dayanır. Bir çok vakada ilaç yazma ihtiyacı dahi duymayabilirsiniz. Özet Adım 1: Hastanın probleminin tanımlanması Hastalık veya rahatsızlık Altta yatan hastalı ğa ait belirti Psikolojik veya sosyal problemler, anksiyete İlaçların yan etkileri Yeniden ilaç yazdırma iste ği (polifarmasi) Tedaviye uyumsuzluk Koruyucu tedavi iste ği Yukandakilerin kombinasyonu 37 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 7 ADIM 2: Tedavi amaçlarının belirlenmesi Bir tedavi seçmeden önce terapötik amaçlarınızın belirlenmesi gereklidir. Tedaviyle neyi ba şarmaya çalı şıyorsunuz? A şa ğıdaki örnekler bu can alıcı basamak ile ilgili alı ştırma yapmanızı sa ğlayacaktır. Örnek: Hasta 9-12 A şa ğıdaki her hasta için tedavi amaçlarınızı belirlemeye çalı şın. Hastalar daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 9: 4 ya şında kız çocu ğu, hafifçe beslenme yetersizli ği var. Üç gündür kusma olmaksızın sulu ishali var. 24 saattir idrar yapmamı ş. Fizik muayenede ate şi yok (36.8°C), fakat nabzı hızlı ve cildin esnekli ği dü şük Hasta 10: 19 ya şında kız ö ğrenci. Bo ğaz a ğrısından şikayetçi. Bo ğazında hafif bir kızarıklık var, başka bir bulgusu yok. Kısa bir tereddütten sonra size 3 aydır adet görmedi ğini söylüyor. Muayenede üç aylık hamile oldu ğunu belirliyorsunuz Hasta 11: 44 ya şında erkek hasta. Altı aydır uykusuzluk çekiyor ve size yatmadan önce 5 mg' lık 1 tablet kullanmak üzere diazepam yazdırmak için geliyor. 60 tablet istiyor. Hasta 12: 24 ya şında kadın hasta. Size 3 hafta önce, ikinci do ğumundan sonra ortaya çıkan yorgunluk şikayeti ile gelmi ş. Skleraları soluk, fakat hemoglobini normal bulunmu ş. A şırı egzersizden kaçınmasını söylemi şsiniz. Şimdi ise, hasta yorgunluğunun devam etmesinden yakınıyor ve bir arkada şı vitamin i ğnesi olmasının kendisine iyi gelece ğini söylediği için sizin bu vitamin i ğnesini yazmanızı istiyor. Vakaların De ğerlendirilmesi Hasta 9 (ishal) Bu hastada ishalin sebebi muhtemelen bir viral enfeksiyondur. Çünkü ishali sulu (kanlı de ğil) ve ate şi yok. Hastada dehidratasyon bulguları (halsizlik, idrar miktarında ve cilt turgorunda azalma) var. Burada dehidratasyon en önemli problemdir çünkü hastada aynı zamanda beslenme yetersizli ği de görülmektedir. Bu vakada tedavi amacınız (1) dehidratasyonu önlemek ve (2) hastayı rehidrate etmek olmalıdır. Dikkat: enfeksiyonu tedavi etmek de ğil! Çünkü antibiyotikler bu durumda etkisiz kalacaklardır. Hasta 10 (hamilelik) Bu hasta size, altta yatan esas şikayeti gebelik şüphesi olan, ancak hekime boğaz ağrısı şikayeti ile gelen 5 no' lu hastayı hatırlatacaktır. Bo ğazı için ilaç yazarak bu hastanın esas problemini çözemezsiniz. Bu vaka için tedavi amacı 38 Bölüm 7 Adım 2: Tedavi amacının belirlenmesi hastanın tutumuna ba ğlıdır ve muhtemelen ihtiyacı olan, her şeyden çok yol gösterilmesidir. Bu durumda tedavideki amacınız ilerisi için karar vermesinde ona yardımcı olmaktır. Böylelikle bo ğaz a ğrısı için ilaç tedavisine gerek kalmayacaktır. Ayrıca, erken hamilelik döneminde oldu ğu için zaten, çok zorunlu olmadıkça ilaç yazılmaması da gerekmektedir. Hasta 11 (uykusuzluk) Bu hastadaki problem hangi ilacın yazılaca ğı de ğil, sürekli yazılmakta olan ilacın nasıl kesilece ğidir. Çok çabuk tolerans geli şti ğinden dolayı diazepam uykusuzluk tedavisinde uzun dönem kullanılabilecek bir ilaç de ğildir. Gerçekten gerekliyse, ancak çok kısa süreli olarak kullanılabilir. Bu vakada tedavi amacı hastanın uykusuzlu ğunu tedavi etmek de ğil, olası bir diazepam ba ğımlılı ğının önlenmesidir. Yoksunluk semptomlarının önlenmesi, kademeli ve dikkatli bir doz azaltımı ile ba şarılabilir. Ayrıca buna ek olarak uygun davranı ş teknikleri ile ilacın kesilmesine yardımcı olunabilir. Hasta 12 (yorgunluk) Bu hastada yorgunlu ğun net bir sebebi yok ve bu yüzden rasyonel bir tedavi planı yapmak oldukça zor. Anemi olasılı ğı ortadan kaldırıldı ğına göre, küçük bebekli bir annenin i ş ortamını ve kronik yorgunlu ğunu tahmin edebilirsiniz. Tedavi amacınız bu vaka için hastanın fiziksel ve emosyonel yükünü azaltmak olmalıdır. Bunu ba şarabilmek için ailenin di ğer fertleriyle de görü şmeniz gerekebilir. Bu, ilaçsız tedavi için oldukça iyi bir örnektir. Vitaminler i şe yaramayacaktır ve sadece plasebo gibi çalı şarak hastada bir tedavi uygulanıyormu ş h i s s i o l u şturmaktan öteye gidemeyecektir. Sonuç Anla şıldı ğı gibi, bazı vakalarda tedavi amacı do ğrudan bir enfeksiyonun ya da durumun tedavisi olabilir. Bazen, tanımlanamayan yorgunlu ğu olan hastadaki gibi, tablo çok net olmayabilir. Bazen de, bo ğaz a ğrısı ile gelen hastada oldu ğu gibi, hekimi yanlı ş yönlendirme bile olabilir. Tedavi amaçlan belirlemek dü şüncelerinizi yapılandırmak için iyi bir yoldur. Bu esas problemin üzerine yo ğunla şmanızı sa ğlayarak tedavi seçeneklerinizi daraltacak ve son kararınızı vermeyi kolayla ştıracaktır. Tedavi amaçlarınızı belirlemek, gereksiz bir çok ilaç yazılmasını önleyecektir. Ate şli hastaya antimalaryal ile birlikte antibiyotik vermek ya da mantar ile egzema arasında karar veremeyip, hem antifungal hem de kortikosteroidli pomad vermek gibi, aralarında seçim yapamadı ğınız iki hastalı ğı aynı anda tedavi etmenizi engelleyecektir. Tedavi amaçlarınızı belirlemek, rasyonel olmayan ilaç kullanımının en sık görülen şekillerinden biri olan yara enfeksiyonunda antibiyotik kullanımı gibi gereksiz profilaktik ilaç yazmaktan kaçınmanızı sa ğlayacaktır. Tedavi amaçlarınızı, tedaviye ba şlamadan önce hastanızla tartı şmanız iyi olabilir. Böylece hastanızın kendi hastalı ğının sebebi, tanısı ve tedavisi ile ilgili bir çok şeyi farketmesini sa ğlayabilirsiniz. Böylece, hastanızın tedaviye uyumunu artırmı ş olursunuz. 39 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 8 ADIM 3: K-ilacın uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi Tedavi amaçlarınızı belirledikten sonra K-ilacınızın o hasta için uygun olup olmadı ğını de ğerlendirmeniz gerekmektedir. K-ilaçlannızı, daha önce etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve fiyat açısından belirli bir hastalık için standart bir hastayı göz önünde bulundurarak de ğerlendirdi ğinizi hatırlayınız. Fakat bu 'ilk tercih' ilacınızın her hasta için uygun olmayaca ğını bilmeniz gerekir. İyi klinik uygulamalar tıpta 'yemek tarifi' şeklinde yapılmamalıdır! Böylece her zaman, K-ilacınızın bu hasta için uygun olup olmadı ğını de ğerlendirmeniz gerekir. Aynı uygulamalar, ulusal tedavi kılavuzları, hastane formülerleri veya bölüm- içi ilaç seçme prensipleri için de geçerlidir Bölüm 5'de K-ilaç ile K-tedavi arasındaki ili şki anlatılmı ştı. Klinikte sık olarak kar şıla şaca ğınız problemler için K-tedavileri tanımlamalısınız ve bu K- tedavileriniz sıklıkla ilaçsız tedavileri içermelidir. Ancak, bu kılavuz esas olarak reçete yazma becerilerini geli ştirmekle ilgili oldu ğundan, buradan itibaren K-ilaçlar üzerine kurulmu ş olan ilaç tedavisi üzerinde yo ğunla şacaktır. Bir çok hastanın ilaca ihtiyacı olmadı ğı gerçe ğini asla unutmayınız! Bu basamak için ba şlangıç noktası K-ilaçlarınıza (2. Kısımda de ğinilmi şti) veya sizce uygun bir tedavi kılavuzuna bakmaktır. Her durumda kendinize şu 3 soruyu sormalısınız: (1) etken madde ve dozaj şekli bu hasta için uygun mu? (2) standart doz şeması uygun mu? ve (3) standart tedavi süresi uygun mu? Her soruda, öngördü ğünüz tedavi etkili ve güvenli mi diye kontrol etmelisiniz. Etkinli ği kontrol etmek için ilacın endikasyonunu ve dozaj şeklinin uygunlu ğunu gözden geçirmeniz gerekmektedir. Güvenlilik ise kontrendikasyonlar ve olası ilaç etkile şmeleri ile ilgilidir. Belirli yüksek risk gruplarına dikkat ediniz. K-ilacınızın uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi A Aktif madde ve dozaj şekli B Standart doz şeması C Standart tedavi süresi Her biri için: Etkinlik (endikasyon, uygunluk) Güvenlik (kontrendikasyonlar, ilaç etkile şimleri, yüksek risk grupları) açısından kontrol ediniz. 40 Bölüm 8 Adım 3: K-ilacmm uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi Adım 3A: Etken madde ve dozaj şekli bu hasta için uygun mu? Etkinlik Tüm K-ilaçlanmzı etkinlik ilkesine uygun olarak seçti ğinizi dü şünelim. Ancak, ilacın o hasta için de etkili olup olmadı ğını de ğerlendirmek gereklidir. Bunun için de, etken maddenin tedavi amacına uyup uymadı ğını ve ilacın farmasötik şeklinin o hasta için uygun olup olmadı ğı gözden geçirilmelidir. Uygunluk, hastanın tedaviye uyumunu ve dolayısıyla tedavinin etkinli ğini artırır. Komplike farmasötik şekiller ile dozaj formları, özel saklama ko şulu gerektiren ilaçlar bazı hastaların uyumunun sa ğlanmasında en büyük engeldir. Güvenlilik Her bir hasta için bir ilacın güvenlili ği, kontrendikasyonlara ve ba şka ilaçlarla etkile şmesine ba ğlıdır ve bu durum da mutlak risk grupları için sıklıkla kar şımıza çıkar. Kontrendikasyonlar, ilacın etki mekanizması ve hastanın özellikleri ile belirlenir. Genellikle aynı grupta bulunan ilaçların kontrendikasyonlan da aynıdır. Bazı hastalar mutlak yüksek risk grubuna girerler. Ayrıca ba şka hastalıkların da olabilece ği göz önünde tutulmalıdır. (Bakınız tablo:5) Hastaya verilmesi dü şünülen ilaçlara ait bazı yan etkiler, hastalar için önemli olabilir, örne ğin araç kullananlar için sersemlik gibi. Etkile şmeler, ilaç ile hasta tarafından alınan hemen Tablo 5: Yüksek risk faktörleri/ grupları: Hamilelik Laktasyon Çocuklar Ya şlılar Böbrek yetmezli ği Karaci ğer yetmezli ği İlaç alerjisi öyküsü Di ğer hastalıklar hemen tüm maddeler arasında olu şabilir. En iyi bilinen etkile şme, reçete edilen ilaçların birbiriyle olan etkile şmeleridir. Ancak hastaların eczaneden kendiliklerinden alıp kullandıklan ilaçların da bulunabilece ğini unutmamak gereklidir. Etkile şmeler gıdalar ve içecekler (özellikle alkol) ile de olabilir. Bazı ilaçlar Di ğer maddelerle kimyasal olarak etkile şerek aktif olmayan ba şka maddelere dönü şebilirler, (örne ğin tetrasiklin ve süt). Örnek: Hasta 13-16 A şa ğıdaki her vaka için K-ilacınızın etken madde ve dozaj şekli açısından uygunlu ğunu (etkinlik ve güvenlilik) de ğerlendiriniz. Örnekler daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 13: 45 ya şında, erkek hasta. Astımı var. Salbutamol inhaler kullanıyor. Birkaç hafta önce esansiyel hipertansiyon te şhisi koydunuz (aralıklı ölçümlerde 145/100 mm/Hg). Tuzsuz diyet önerdi ğiniz halde kan basıncı hala yüksek. Tedavinize bir ilaç eklemek istiyorsunuz- 50 ya şın altındaki hipertansif hastalar için seçti ğiniz K-ilacınız atenolol tablet, 50 mglgün. Hasta 14: 3 ya şında, kız çocuk. Muhtemelen bir viral enfeksiyon tarafından ortaya çıkarılan akut ve ciddi bir astım ata ğıyla getiriliyor. Şiddetli solunum güçlü ğü (ekspiratuvar "wheezing" var, balgam yok), bir miktar öksürü ğü 41 Reçete Yazma Rehberi ve hafif ateşi (38.2 °C) var. Öyküsünde ve fizik muayenesinde ba şka anormallik yok. Minör çocukluk hamlıklarından ba şka hiç hastalık geçirmemis ve hiç ilaç kullanmamı ş. Böyle bir vaka için seçti ğiniz K- ilacınız salbutamol inhaler. Hasta 15: 22 ya şında, kadın hasta. 2 aylık hamile. Sa ğ kolunda büyük bir abse var. Hızlı bir şekilde cerrahi tedaviye ihtiyacı oldu ğunu düşünüyorsunuz, ancak öncelikle a ğrısını hafifletmek istiyorsunuz. Genel ağrı giderici olarak seçti ğiniz K-ilacınız asetilsalisilik asit (aspirin) tabletleri. Hasta 16: 4 ya şında, erkek çocuk. 39.5°C ate şi ve öksürü ğü var. Te şhisiniz: Pnömoni. Pnömoni için seçti ğiniz K- ilaçlarınızdan biri tetrasiklin tablet. Vakaların de ğerlendirilmesi: Hasta 13 (hipertansiyon) 50 ya şının altındaki esansiyel hipertansiyonu olan hastaların tedavisinde atenolol oldukça etkili ve uygun bir K-ilaçtır. Fakat astımda, tüm beta blokerler gibi atenolol de kontrendikedir. Atenolol seçici etkili (kardiyoselektif) bir beta bloker olmasına ra ğmen özellikle yüksek dozlarda seçicili ği ortadan kalktı ğı için astım ata ğını ba şlatabilir. Hastanın astımı e ğer çok şiddetli de ğilse dü şük dozlarda atenolol ba şlanabilir. Ancak astım şiddetliyse olasılıkla diüretiklere geçilmesi uygun olacaktır, özellikle tiazidlerden herhangi birisi iyi bir seçim olacaktır. Hasta 14 (akut astımlı çocuk) Bu hastada hızlı etki gerekmektedir ve tabletler bu i ş için oldukça yava ştır. İnhalerler ise ancak hasta tarafından nasıl kullanılacağı biliniyorsa ve yetecek kadar inhalasyon yapabiliyorsa i şe yarayabilir. Ciddi astım ata ğında ise bu genellikle imkansızdır ve be ş ya şın altındaki çocuklar inhaler kullanımında zorlanabilirler. Küçük çocuklarda intravenöz enjeksiyonlar son derece güçtür. İnhalerin kullanılamadı ğı durumda en iyi seçenek daha kolay ve a ğrısız olan subkütan veya intramuskuler salbutamol vermektir. Hasta 15 (abse) Bu hasta hamiledir ve kısa bir süre sonra do ğum yapacaktır. Bu durumda asetilsalisilik asit kontrendikedir. Çünkü kanın pıhtıla şma mekanizmasına etki etmektedir ve plasentayı da geçmektedir. Kanın pıhtıla şma mekanizmasına etki etmeyen ba şka bir ilacı seçmeniz gerekmektedir. Parasetamol iyi bir seçimdir ve kısa süreli verildi ğinde fetüse zararlı bir etkisi yoktur. Hasta 16 (pnömoni) Tetrasiklin 12 ya şın altındaki çocuklar için iyi bir ilaç de ğildir, çünkü di şlerin renklenmesine sebep olabilir. Ayrıca sütle etkile şir ve küçük bir çocuk tarafından büyük tabletlerin yutulması güçtür. İlaç ve farmasötik şekli, mümkünse de ği ştirilmelidir. Kotrimoksazol ve amoksisilin iyi seçeneklerdir. Aileye iyi tarif edebilirseniz tabletlerin kırılarak küçültülmesi ya da ezilip suda eritilerek içirilmesi nispeten maliyet-etkin (cost- effective) 42 Bölüm 8 Adım 3: K- İIacının uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi bir yoldur- 3 . Biraz daha pahalı olmasına ra ğmen şurup ya da süspansiyon gibi daha uygun farmasötik formlarım tercih edebilirsiniz Yukarıdaki hastaların hiçbirisinde daha önce seçti ğiniz K.-ilacınız hastalar için uygun de ğildi ve her vaka için etken maddeyi, farmasötik şeklini, ya da her ikisini birden de ği ştirmek zorunda kaldınız. Atenolol, bir ba şka hastalık (astım) yüzünden kontrendikedir. İnhalerin küçük bir çocuk tarafından kullanılması zordur. Asetilsalisilik asit pıhtıla şmayı etkiledi ği ve hasta hamile oldu ğu için kontrendikedir. Tetrasiklin tabletleri yan etkileri, sütle etkile şmesi yüzünden kontrendike ve farmasötik şekli yüzünden uygun de ğildir. Adım 3B: Standart doz şeması bu hasta için uygun mu? Doz şemasının amacı kan ilaç seviyesini terapötik pencere içerisinde tutmayı sa ğlamaktır. Bir önceki adımda oldu ğu gibi, dozaj programı hastanız için etkin ve güvenli olmalıdır. Standart doz şemasının de ği ştirilmesi için iki temel neden vardır. Hastanız için ilacın terapötik pencere ve/veya plazma e ğrisi de ği şmi ştir veya doz şeması uygun de ğildir, ilacın terapötik pencere ve plazma konsantrasyonu-zaman e ğrisi hakkında bilgileriniz yetersizse Ek l'i okuyunuz. Örnek: Hasta 17-20 Her hasta için doz şemasının uygun (etkin, güvenli) olup olmadı ğını gözden geçiriniz. E ğer gerekiyorsa şemayı de ği ştiriniz. Vakalar daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 17: 43 ya şında, kadın hasta. 26 yıldır insüline ba ğımlı diyabeti var. Günlük 20 ve 30 ünite olmak üzere iki doz nötral insülin tedavisi ile hastalı ğı stabil durumda. Son olarak orta derecede hipertansiyon tanısı konmu ş, ve diyet ile genel tavsiyeler etkili olmamı ş. Bu durumu beta blokerle tedavi etmeyi dü şünüyorsunuz Daha önce seçmi ş oldu ğunuz K-ilacınız günde bir defa 50 mg. Atenolol Hasta 18: 45 ya şında, erkek hasta. Terminal dönem akci ğer kanseri. Geçen hafta 3 kg. kaybetmi ş. A ğrılarını, K-ilacınız olan morfini oral yoldan günde iki kez 10 mg. vererek ba şarılı bir şekilde kesiyordunuz. Ancak a ğrılarının artık daha şiddetli hale geldi ğinden yakınıyor. Hasta 19: 50 ya şında, kadın hasta. Kronik romatizmal yakınmaları olan hastanızı, K-ilacınız olan günde 3 defa 50 mg a ğızdan ve gece yatarken 50 mg fitil şeklinde indometazin ile tedavi etmekteydiniz. Hastanız şu anda sabahları a ğrısı oldu ğundan yakınıyor. Hasta 18 bir hafta sonra tekrar geliyor : Hasta bir hafta içinde 6 kg. daha kaybetmi ş ve oldukça hasta görünüyor. Günde iki defa 15 mg oral morfin almakta ve ilaçtan memnun. Ancak fazlaca sersemlemi ş ve sizi duyabilmek için bile uyandırılması gerekiyor. Hiç a ğrısı yok. 3 Bu, küçük bir çocu ğa ilaç vermek için ucuz ve uygun bir yoldur. Ancak, kapsüller ve şeker-kapli ya da yava ş salmımlı preparatlar için yapılmamalıdır. 43 Reçete Yazma Rehberi Hasta 20: 73 ya şında, erkek hasta. E şinin ölümünden sonra iki yıldır depresyonda. Bir antidepresan yazmak istiyorsunuz. Seçmi ş oldu ğunuz K-ilacınız amitriptilin; günde 25 mg dozla ba şlayarak etkili oluncaya kadar (günde en fazla 150 mg) dozu yava ş yava ş artırmak. Terapötik penceredeki de ği şikliklikler Birçok sebepten dolayı (örn. ya ş, hamilelik, bozulmu ş organ fonksiyonu), hastalar standartlardan farklı olabilir.Bu de ği şiklikler K-ilacınızın farmakodinami ğini ve farmakokineti ğini etkileyebilir. Farmakodinamideki bir de ği şiklik, terapötik pencerenin seviyesini (pozisyonunu) veya geni şli ğini etkileyebilir ( Şekil 1, ayrıca bkz. Ek 1). Terapötik pencere, hastanın ilaç etkisine olan duyarlılı ğını gösterir. Terapötik penceredeki de ği şkenlikler bazen hastanın ilaç etkisine dirençli ya da a şırı duyarlı olması şeklinde Sekili .Ter apatik pencerede kayma Kp tanımlanabilmektedir. Hastalarınızda terapötik pencereyi belirlemenin yolu deneme, dikkatli gözlem ve mantıklı dü şünmedir. Hasta 17'de (diyabet) beta blokerlerin insülinin etkisine kar şı koyaca ğını gözardı etmemek önemlidir. Bu durumda aynı etkiyi olu şturmak için daha yüksek insülin konsantrasyonları gerekecektir. Bu durumda insülinin terapötik penceresi yukarı kayacaktır. Plazma e ğrisi artık terapötik pencerenin içinde yer almayacaktır ve günlük insülin dozunun artırılması gerekecektir. Ayrıca beta blokerler hipoglisemi belirtilerini de maskeleyebilir. Bu iki sebepten dolayı, glukoz toleransını etkilemeyen örne ğin ADE inhibitörleri gibi bir ba şka ilaç grubuna geçmeyi dü şünmeniz gerekecektir. Hasta 18 (akci ğer kanseri) ilaca daha önce iyi yanıt verirken şimdi morfine tolerans geli şmi ş olması muhtemel. İlacın etkisine ve yan etkisine olan tolerans opiyatlarda sıklıkla görülür. Terapötik pencere yukarı kaymı ştır ve dozun örn. günde iki kere 15 mg'a çıkartılması gerekmektedir. Terminal hastalarda genel olarak ilacın emilimi ve metabolize edilmesi bozulmu ş oldu ğu için çok yüksek dozlar (normal dozun 10 kat fazlası) gerekebilir. Plazma konsantrasyon-zaman e ğrisindeki de ği şiklikler Plazma konsantrasyon-zaman e ğrisi alçalabilir veya yükselebilir, ya da konsantrasyon terapötik pencere dı şında dalgalanma gösterebilir. Bu etki ilacın o hastadaki farmakokineti ğine ba ğlıdır. Şekü2: Hasta 15 'da. plazma konsantrasyonunun, gece gef saatlerde dü şü şü kp Hasta 18'in (akci ğer kanseri) ikinci geli şi bir komplikasyonu göstermektedir. Hasta, terminal dönem kanserinden dolayı ilacı metabolize etmekte yetersizle şmi ş ve doz a şımına girmi ştir. İlaç elıminasyonunun azalması ilacın yanlanma ömrünün uzamasına sebep olmu ştur. Buna ek olarak, beslenme bozuklu ğundan dolayı vücudunun da ğılım hacmi de azalmı ştır. Böylece e ğri, pencerenin üstünde kalmı ştır ve günlük dozun dü şürülmesi gerekmektedir. Plazma konsantrasyonunu yeni 44 Bölüm i Adım 3: K-ilacmm uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi kararlı duruma dü şürebilmek için dört yanlanma ömrü kadar zamanın geçmesi gerekti ğini hatırlayınız. Bu i şlemi hızlandırmak için morfin bir günlü ğüne kesilebilir ve daha sonra yeni bir dozla ba şlanabilir. Yükleme dozu için bu i şlemin tam tersi yapılmalıdır. Tablo 6. ADM İ faktörleri ile ilacın plazma konsantrasyonu arasındaki ili şki a.ilacın plazma konsantrasyonunun dü ştü ğü durumlar Absorpsiyon az ise Da ğılım fazla ise Metabolizma fazla ise İtrah fazla ise b. İlacm plazma konsantrasyonunun yükseldi ği durumlar Absorpsiyon fazla ise Da ğılım dü şük ise Metabolizma dü şük ise İtrah dü şük ise ŞekiU: Hasta 20'depencereni: a şa ğı, e ğrininyukarı kayması Hasta 19'da (sabah a ğrısı) indometazinin plazma konsantrasyonu, sabahın erken saatlerinde terapötik pencerenin altında kalmaktadır (bkz. Şekil 2). Yapılacak bir de ği şiklik ilacın bu saatlerdeki plazma seviyesini artırmayı hedeflemelidir. Hastaya ak şam aldı ğı dozu daha geç bir saatte almasını ya da gece kalkarak fazladan bir tablet daha almasını önerebilirsiniz. Ya da gece aldı ğı fitili 100 mg'a çıkartıp sabah aldı ğı tableti 25 mg' a indirebilirsiniz. İlacın plazma konsantrasyon e ğrisi ADM İ-faktörleri olarak da adlandırılan dört faktör tarafından belirlenir: Absorbsiyon, Da ğılım, Metabolizma ve İtrah. Her zaman hastalann ADM İ- faktörleri açısından ortalama bir hastaya göre farkı olup olmadı ğının kontrol edilmesi gerekir. E ğer farklılık varsa bu farkın hastanın ilaç plazma e ğrisinde ne gibi bir de ği şiklik yapaca ğı dü şünülmelidir. ADM İ —faktörlerindeki herhangi bir de ği şiklik ilacın plazma konsantrasyonunu etkiler. (Bakınız Tablo. 6) Hastalarda ilacın plazma e ğrisi nasıl tanımlanabilir? İlaçların plazma konsantrasyonu laboratuvar incelemeleriyle ölçülebilir. Ancak ölçüm, ço ğu durumda olanaksız ve pahalı olmaktadır. Daha da önemlisi her ölçüm e ğrinin yalnızca bir noktasını gösterir ve özel bir e ğitim ya da deneyim yoksa, yorumlamak oldukça zordur. E ğrinin farklı noktalarını açı ğa çıkarmak için yapılacak olan ba şka ölçümler hem çok daha pahalıya mal olacak, hem de hastaya daha fazla stres verecektir. E ğer yakınınızda uygun laboratuar ko şulları yoksa, tüm bunların yerine hasta da toksik etkilere ait klinik bulguları aramak daha kolay olacaktır. Hastanın öyküsü ve sizin klinik gözleminiz ile bu tür bulguları kolaylıkla saptayabilirsiniz. İlacın terapötik pencere ve plazma e ğrisindeki de ği şiklikler Hasta 20'de (depresyon) oldu ğu gibi hem pencerede hem de e ğride aynı anda de ği şiklik olabilir (Bkz. Şekil 4). Ya şlı insanlar, yüksek riskli hasta gruplarından biridir Ya şlılarda antidepresan ilaçların doz şeması iki sebepten dolayı eri şkin dozunun yarı yarıya azaltılmı ş miktarları olmalıdır. Birincisi, ya şlı insanlarda antidepresan ilaçların terapötik penceresi a şa ğıya kayar (daha dü şük plazma konsantrasyonu yeterli olur). Tam yeti şkin dozu verildi ğinde plazma e ğrisi terapötik pencerenin üzerinde kalır ki bu da yan etkilere, özellikle antıkolinerjik ve kardiyak etkilere yol açar. İkinci olarak, ya şlılarda ilacın metabolizması ve hem ilacın, hem de aktif 45 Şekil Ulusta 18'âeki plazma konsantrasyonunu terapötik pencerenin üstüne çıkması Reçete Yazma Rehberi metabolitlerinin renal klirensi dü şmü ş olabilir ve bu da plazma e ğrisini yükseltir, Bu yüzden, normal yeti şkin dozu-verirseniz, hastayı gereksiz yere ve olasılıkla zararlı yan etkilere maruz bırakmı ş olursunuz. Uygunluk Bir doz şeması uygun olmalıdır. Doz şeması ne kadar karma şıksa bu şemaya uyum da o kadar az olur. Örne ğin bir ilacın günde iki kere 12 saat aralarla birer tablet alınması günde 4 kere 6 saat arayla yarım şar tablet alınmasından daha uygundur. Karma şık doz şemaları, özellikle birden fazla ilaç kullanılıyorsa, hastanın tedaviye uyumunu azaltır, ve böylece tedavinin etkinli ği de azalır. Verilecek ilacın doz şeması hastanın gün içindeki di ğer aktivite programlanna uydurulmaya çalı şılması gereklidir. K-ilacınızın standart doz şeması 17-20 no'lu hastalar için uygun de ğildir. Şemayı de ği ştirmedi ğiniz takdirde K-ilaç tedavinizin etkinli ği veya güvenlili ği dü şük olacaktır. Reçeteyi yazmadan önce standart doz şemasının hastanıza uygunlu ğunu dikkatlice sorgulayarak bunu önleyebilirsiniz. Ya şemayı modifıye etmek ya da K-ilacınızı ba şka bir ilaçla de ği ştirmek durumunda kalabilirsiniz. Doz şemasının hastaya göre uyarlanması Plazma e ğrisi ile pencere arasındaki uyumsuzlu ğu gidermenin üç yolu vardır: dozajı, ilaç uygulamasının sıklı ğını, ya da her ikisini birden de ği ştirmek. Doz ya da sıklı ğın de ği ştirilmesinin de ği şik etkileri vardır. Günlük doz ortalama plazma konsantrasyonunu, ilaç uygulamasının sıklı ğı da plazma e ğrisindeki dalgalanmalan belirler. Örne ğin bir ilacın günde iki kez 200 mg ile günde dört kez 100 mg dozda verilmesi aynı ortalama plazma konsantrasyonunu olu şturur, fakat plazma dalgalanmalan daha büyüktür. En az dalgalanma 400 mg ilaç 24 saat boyunca kesintisiz infüzyon şeklinde verildi ğinde olu şur. ( Şekil 5). Günlük dozu azaltmak genellikle kolaydır. Alınan tabletlerin sayısını azaltılabilir ya da tabletler (çentikli ise) yarısından kırılarak daha dü şük dozda alınabilir. Ancak antibiyotiklerde dikkatli olmak gereklidir. Çünkü ço ğu antibiyoti ğin etkili olabilmesi için yüksek plazma doruk seviyelerine ihtiyacı vardır. Bu durumda ilacın dozunu de ğil, uygulama sıklı ğını dü şürmek gereklidir. Günlük dozu artırmak biraz daha zordur. Uygulama sıklı ğını de ği ştirmeksizin dozu iki katına çıkarmak sadece ortalama plazma konsantrasyonunu iki katına çıkarmakla kalmaz aynı zamanda da plazma e ğrisinin her iki yöne do ğru daha fazla dalgalanmasına neden olur. Bu şekilde doz artırılması güvenlilik sınırı dar olan ilaçlar için plazma e ğrisinin terapötik pencerenin dı şında dalgalanmasına yol açar. Bunu önlemenin en güvenli yolu ilacın uygulama sıklı ğını artırmaktır. Fakat çok az hasta günde 12 defa ilaç almak isteyecektir ve hastanın tedaviye uyumunu sa ğlamak için ba şka bir yol bulmak gerekmektedir. Günlük dozunu de ği ştirdikten sonra ilacın yeniden kararlı duruma geçmesi için dört yanlanma ömrü geçmesi gerekmektedir. Tablo 7'de dozu yava ş artınlması önerilen ilaçlann listesi verilmi ştir. 46 Bölüm 8 Adım 3: K-ilacımn uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi Tablo 7: Dozun yava ş artırılması önerilen ilaçlar Trisiklik antidepresanlar ( antikolinerjik etkiler) Bazı Antiepileptikler (karbamazepin, valproik asit) DOPA-kaynakh anti Parkinson ilaçlar Diüretik kullanan hastalarda ADE inhibitörleri Hipertansiyonda alfa-reseptör blokerleri (ortostatik hipotansiyon) Bazı hormonal ilaç tedavileri (kortikosteroidler, levotroksin) Romatizma da altın tuzları Desensitizasyon için kullanılan karı şımlar Kanserde opiyatlar Adım 3C: Standart tedavi süresi bu hasta için uygun mu? Bir çok hekim sadece uzun süre ve yüksek dozda de ğil, sıklıkla dü şük dozda ve çok kısa süre ilaç reçete ederler. Yapılan bir çalı şmada benzodiazepin kullanan hastaların % 10'unun bir yıl veya daha uzun süre bu ilaçları aldıkları ortaya çıkmı ştır. Bir ba şka çalı şmada ise kanser nedeniyle morfin kullanmakta olan hastaların % 16'sının, hekimlerin uzun süreli morfin reçete etmekten korkmaları yüzünden a ğrı çektikleri ortaya çıkmı ştır. Bu hekimler, yanlı ş olarak, toleransı ilaç suistimali olarak algılamaktadırlar. Ayrıca, tedavinin süresi ve yazılan ilaçların sayısı da hasta için etkin ve güvenli olmalıdır. Gere ğinden fazla ilaç reçete edilmesi pek çok istenmeyen etkiye neden olur. Hasta gereksiz yere tedavi alır ya da ilaçlar etkinliklerini bir miktar yitirirler. Sonuçta istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Elindeki ilaç miktarı hastayı doz a şımına sokabilir. İlaç ba ğımlılı ğı ve suistimali geli şebilir. Bazı göz damlaları ve antibiyotik şurupları gibi kullanılmadan önce karı ştırılarak hazırlanması gereken ilaçlar kontamine olabilir. Bu kadar çok ilaç almak hasta için son derece uygunsuz olabilir. Son ama önemli bir di ğer nokta da de ğerli ve nadir kaynakların bo şa gitmi ş olmasıdır. Yetersiz ilaç reçete etmenin de oldukça önemli sonuçları olabilir. Tedavi etkin olmayacak ve sonrasında belki daha agresif ve pahalı bir tedaviye gerek duyulacaktır. Profilaksi de etkisiz olabilir ve örne ğin malarya gibi ciddi bir hastalıkla sonuçlanabilir. Bir çok hasta daha ileri tedavi için tekrar hekime gelmeyi uygun bulmayacaktır. Etkili olmayan bir tedaviye harcanan para bo şa gitmi ş demektir. Örnek: Hasta 21-28 A şa ğıdaki her vaka için tedavi süresinin ve verilen toplam ilaç miktarının uygun olup olmadı ğını de ğerlendiriniz (etkin, güvenli). Tüm vakalarda kullanılan İlaçların kendi K- İlacınız oldu ğunu varsayınız (Çevirenin notu: Bazı ülkelerde reçetede yazılan sayıda tablet ya da hacimde şurup, v.b; eczacı tarafından şi şelenerek verilir). Hasta 21: 56 ya şında, kadın hasta. Yeni depresyon tanısı almı ş. RI amitriptilin 25 mg, günde bir tablet geceleri, 30 tabletlik 1 kutu veriniz. 47 Reçete Yazma Rehberi Hasta 22: 6 ya şında, çocuk hasta. Kronik ishal ile birlikte giardiasis. Rlmetromdazol 200 mg/5 mi oral süspansiyon, günde üç kez 5 mi, 105 mi veriniz. Hasta 23: İS ya şında, erkek hasta. So ğuk algınlı ğını takiben kuru öksürük. Rl kodein 30 mg, günde üç kez 1 tablet, 60 tablet veriniz. Hasta 24: 62 ya şında, kadın hasta. Anjina pektoris. Bir dahiliye uzmanına sevk edilmek için bekliyor. R/ gliseril trinitrat 5 mg, gerekli oldu ğunda dilaltına 1 tablet, 60 tablet veriniz. Hasta 25: 44 ya şında, erkek hasta. Uykusuzluk. Tekrar ilaç yazdırmak için gelmi ş. Rl diazepam 5 mg, uykudan önce 1 tablet, 60 tablet veriniz. Hasta 26: 15 ya şında, kız çocuk. Bir haftalık Gana gezisi öncesi sıtma profılaksisi için ilaç istiyor. Rl Mef/okin 250 mg, haftada 1 tablet, 7 tablet veriniz; ilaca geziye gitmeden bir hafta önce ba şlayınız ve döndükten sonra dört hafta daha almasını söyleyiniz. Hasta 27: 14 ya şında, erkek hasta. Akut konjonktivit. Rl tetrasiklin % 0.5'lik göz damlası, ilk üç gün her saat ba şı bir damla, sonrasında her altı saatte bir iki şer damla, 10 mi veriniz. Hasta 28: 24 ya şında, kadın hasta. Anemik görünüyor ve halsizlikten şikayetçi. Hemoglobin düzey tayini yapamıyorsunuz. Rl ferröz sülfat 60 mg tablet, günde üç kere 1 tablet, 30 tablet veriniz. Hastaların de ğerlendirilmesi: Hasta 21 (depresyon) Günde 25 mg'lık bir doz bu hastanın depresyonunu tedavi etmek için olasılıkla yetersiz kalacaktır. Tedaviye, hastanın ilacın yan etkilerine alı şabilmesi için ilk bir kaç gün veya bir hafta için bu dozla ba şlanabilirse de sonuçta günlük 100-150 mg'lık bir doz gerekecektir. E ğer doz daha önce de ği ştirilmeyecekse, 30 tablet bir ay yetecektir. Fakat bu güvenli mi? Tedavinin ba şlangıcında etki ve yan etkiler öngörülemeyebilir. E ğer tedavi sonlandırılacak olursa kalan ilaçlar atılacaktır. Bu arada intihar riskini de göz ardı etmemek gerekir: Depresif hastaların tedavi ba şlangıcında intihar etme e ğilimleri daha fazladır, çünkü, ilacın etkisiyle daha aktif bir hale geldikleri halde, kendilerini halen depresif hissetmektedirler. Bu sebeplerden dolayı 30 tabletin hepsini vermek uygun de ğildir. Tedaviye 10 tabletle ba şlamak daha uygun olacaktır. Hastanın uyumu iyiyse doz daha sonra artırılabilir. Hasta 22 (giardiasis) Birçok enfeksiyonda mikropların ölmesi için zamana ihtiyaç vardır ve kısa süreli tedaviler etkisiz kalmaktadır. Fakat uzamı ş tedavilerin sonrasında da Bölüm 8 Adım 3: K- İIacınm uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi mikroorganizmalar direnç geli ştirebilirler ve daha fazla yan etki görülebilir. Bu hastada tedavi hem etkin hem de güvenlidir. Kronik diyare ile birlikte giardiasis bir haftalık tedavi gerektirir ve 105 ml bu dönem için yeterli bir miktardır. Ancak bu uygulanamayacak bir miktar olabilir. Çünkü ço ğu eczacı 105 mi, 49 tablet gibi miktarları vermek istemezler. 100 ml, 50 tablet gibi yuvarlak rakamları tercih ederler, çünkü bunların hesaplanması daha kolaydır ve ilaçlar ço ğu zaman bu miktarlarda paketlenmi şlerdir. Hasta 23 (kuru öksürük) Bu hasta için tabletlerin miktarı oldukça fazladır. Kalıcı kuru öksürük, tahri ş olmu ş bron şiyal dokunun iyile şmesine engel olur. Doku kendini üç gün içinde rejenere edece ğinden, kuru öksürü ğün be ş gün boyunca baskılanması yeterli olacaktır ve 10-15 tablet yetecektir. Fazla miktarda ilaç hastaya zararlı olmasa da gereksiz, uygunsuz ve pahalı olacaktır, olacaktır. Birçok hekim bu gibi durumlarda ilacın gerekli olmadı ğını bile tartı şmaktadır (bkz. sayfa 8). Hasta 24 (anjina) Bu hasta için ilaç miktarı fazladır. Bir uzman tarafından görülmeden önce 60 tabletin tamamını kullanamayacaktır. Ayrıca, bu ilacın uçucu oldu ğunu hatırladınız mı? Bir süre sonra kalan tabletlerin etkinli ği azalacaktır. Hasta 25 (uykusuzluk) Hasta 25'de diazepam reçetesinin yinelenmesi endi şe vericidir. Birden, yakın zamanda hastanın yine böyle bir reçete tekrarı için geldi ğini hatırlıyorsunuz ve dosyasını inceliyorsunuz. İki hafta önce gelmi ş! Daha dikkatli inceleyince üç yıldan beri günde dört kez diazepam kullandı ğım fark ediyorsunuz. Bu tedavi oldukça pahalı, olasılıkla etkisiz ve hastada ciddi bir ba ğımlılık olu şturmu ş durumdadır. Hastanın sizi bir sonraki ziyaretinde onunla konu şmalı ve ilaçtan nasıl kıırtıılaca<2inı o n a anlatmalısınız. Kutu 6: Reçete tekrarı Uzun dönem ilaç kullanılması gereken tedavilerde, hastaların tedaviye uyumu problem olmaktadır. Hastalar, sıklıkla semptomlar kaybolunca ya da yan etkiler ortaya çıkınca ilacı kesme e ğilimindedirler. Kronik hastalı ğı olan ki şilerin reçete tekrarları yapılırken genellikle önceki ilaçlar stajyer ya da asistan tarafından yazılır ve sorumlu hekim tarafından imzalanır. Bu durum hem hasta hem de hekim için kolaylıktır. Ancak reçete tekrarının bilinçliyapılan bir i ş olmak yerine, rutin bir i ş haline gelmesi belirli riskler ta şımaktadır. Geli şmi ş ülkelerdeki a şırı ilaç kullanımının ba şta gelen nedenlerindem biri, özellikle kronik hastahklardaki otomatik reçete tekrarlarıdır. Hastalar uzak mesafelerde ya şıyorlarsa, uzun süreler için reçete yazılması uygun olacaktır. Bu da a şırı ilaç kullanımına yol açabilir. Uzun dönem tedavi gerektiren hastalıklarda, hastaların yılda en az dört kez görülmesi gereklidir. Hasta 26 (sıtma profîlaksisi) DSÖ'nün önerileri do ğrultusunda yazılan bu reçetede Gana'ya seyahat edecek ki şinin sıtma profilaksisinde bir terslik yoktur. Doz şeması do ğrudur ve alaca ğı tablet sayısı yeterlidir. Tedavi, ilaca direnç geli şme ihtimali dı şında etkin ve güvenlidir. Hasta 27 (akut konjonktivit) Bu reçetedeki 10 ml'lik göz damlası ilk bakı şta yeterli gibi görünmektedir. Göz damlaları genellikle 10 ml'lik şi şelerde reçete edilirler. Fakat 10 ml'lik bir 49 Reçete Yazma Rehberi şi şede kaç damla olabilece ğini hiç hesapladınız mı? Bir ml yakla şık 20 damladır ve 10 ml 200 damla edecektir. İlk üç gün için her saat ba şı birer damladan 3 x 24 = 72 dam'a kullanılacaktır ve şi şede 128 damla kalacaktır. İlk üç günden sonra günde dört kere iki şer damladan günde 8 damla gerekecektir. Bu da 130/8 = 16 gün daha demektir. Böylece tedavi süresi toplam 3 + 16=19 gün olacaktır! Ancak bakteriyel konjonktivit için yedi günlük tedavi yeterli olmaktadır. Bir kaç aritmetik i şlemden sonra ( 72 + ( 4 x 8) = 104 damla = 104 x 0.05 = 5.2 mi) 5 ml'nin yeterli oldu ğunu göreceksiniz. Bu hesaplama, kalan ilacın daha sonra hasta tarafından gereksiz veya yanlı ş yere kullanılmasını da önleyecektir. Daha da önemlisi, göz damlaları açıldıktan sonra, özellikle so ğukta saklanmadıkları takdirde bir kaç hafta içinde kontamine olur ve ciddi göz enfeksiyonlarına yol açabilirler. Hasta 28 (halsizlik) Bu vakanın, hedeflerini iyi belirlemeden yazılmı ş bir reçete örne ği oldu ğunu fark ettiniz mi? Te şhis kesin de ğil ise hemoglobin düzeyinin belirlenmesi gereklidir. E ğer hasta gerçekten anemik ise yedi günden daha uzun süre demir tedavisine ihtiyaç vardır. Düzenli hemoglobin ölçümleri ile olasılıkla haftalar ya da aylar boyunca tedaviye devam edilmesi gerekebilir. Sonuç: Akılcı reçete yazmanın olasılıkla en önemli basama ğı belirlemi ş oldu ğunuz K-ilacınızın tek tek hastalar için uygun olup olmadı ğını de ğerlendirmenizdir. Bu adımı, temel ilaç listeleri, formüler ya da tedavi kılavuzlarının kullanıldı ğı bir ortamda da uygulayabilirsiniz. Olasılıkla günlük uygulamada en sık yapılacak de ği şiklik, standart doz şemasını tek tek her hastaya uygun şekilde uyarlamak olacaktır. Özet ADIM 3: K-ilacınm uygunlu ğunun de ğerlendirilmesi 3A Aktif madde ve farmasötik şekli uygun mu? Etkinlik : Endikasyon (ilaç gerçekten gerekli mi?) Uygunluk ( kullanımı kolay mı, maliyeti ne kadar?) Güvenlilik: Kontrendikasyonlar (yüksek risk grupları, ba şka hastalıklar) Etkile şmeler (ilaçlar, gıdalar, alkol) 3B Doz şeması uygun mu? Etkinlik: Uygun doz (e ğri pencerenin içinde mi?) Uygunluk (ezberlenmesi ve uygulanması kolay mı?) Güvenlilik: Kontrendikasyonlar (yüksek risk grupları, ba şka hastalıklar?) Etkile şmeler (ilaçlar, gıdalar, alkol?) 3C Süresi yeterli mi? Etkinlik: Yeterli süre (e feksiyonlar, profilaksi, etki görülene kadar n geçecek süre?) Uygunluk ( saklaması kolay mı, fiyatı ne?) Güvenlilik: Kontrendikasyonlar ( yan etkileri, ba ğımlılık, intihar?) Miktarı fazla mı (etki kaybı, kalan ilaçların kullanımı?) E ğer gerekiyorsa, farmasötik şeklini, doz şemasını ya da tedavi süresi de ği ştirilmelidir. Bazı durumlarda önceden belirlenmi ş olan K-ilacmı de ği ştirmek daha uygun olabilir. 50 Bölüm 9 Adım 4: Reçetenin yazılması B ölüm 9 ADIM 4: Reçetenin yazılması Reçete, hekim tarafından, eczacıya yazılmı ş bir talimat formudur. Bazı ülkelerde reçeteyi hekimden ba şka, sa ğlık memuru, hem şire ve ebe gibi bazı hekim dı şı ki şiler de yazabilmektedir. ilacı veren ki şi de her zaman eczacı olmayıp teknisyen, kalfa ya da hem şire olabilmektedir. Her ülkenin, bir reçetede en az bulunması gereken bilgiler konusunda, hangi ilaçların reçeteyle verilebilece ği ve kimlerin bu reçeteleri yazabilece ğine ait kendi standartları, kanun ve düzenlemeleri vardır. Örne ğin bir çok ülkede opiat gibi ba ğımlılık yapıcı ilaçlar ile ilgili olarak ayrı düzenlemeler bulunmaktadır. Böyle reçete yazmayın!!! ^ Reçetedeki bilgiler Reçeteler için dünya çapında bir standart olmadı ğı gibi, her ülkenin kendi düzenlemeleri vardır. Siz kendi ülkenizdeki yasal gereklilikleri biliyor musunuz? En önemli gereklilik reçetenin açıkça anla şılır olmasıdır, Reçete okunaklı olmalı ve ne verilece ğini tam ve açık bir şekilde göstermelidir. Bazı reçeteler hala Latince yazılmaktaysa da, yerel lisan tercih edilmelidir. E ğer reçeteleriniz a şa ğıdaki bilgileri kapsar ise bir sorunla kar şıla şmazsınız. a. Reçeteyi yazan ki şinin adı, soyadı, adresi ve (e ğer mümkünse) telefon numarası: Zaten bu genellikle matbu olarak reçete formuna yazılmı ş durumdadır. E ğer eczacı reçeteyle ilgili bir soru sormak isterse bu şekilde size kolaylıkla ula şabilir, b. Reçetenin tarihi Bir çok ülkede reçete için bir geçerlilik süresi söz konusu de ğildir, fakat bazı ülkelerde eczacılar üç - altı ayı geçmi ş reçetelere ilaç vermezler. Kendi ülkenizdeki kuralları gözden geçirmelisiniz. c. İlacın adı ve etkinli ği R ya da Rp harfleri (Rx de ğil) "alınız" anlamına gelen Latince Recipe kelimesinden türemi ştir. R/ yazdıktan sonra ilacın isminin ve dozunu yazmalısınız. Bazı ülkelerde ilacın ticari adı yerine jenerik adının yazılması önerilmektedir. Bu uygulama e ğitim ve bilgilendirme sürecini hızlandırır. Böylece hasta için çok pahalı olabilecek bir ticari ürün (marka) üzerinde fikir bildirmemi ş olursunuz. Ayrıca eczacının aynı etken madde için daha sınırlı sayıda ürün depolamasına ve en ucuz muadili vermesine olanak sa ğlar. Ülkemizde de hekim isterse jenerik ad reçeteye yazılabilir. Ancak belirli bir ticari ürünün 51 Reçete Yazma Rehberi verilmesi için neden 52 varsa, ticari isim yazılabilir. Bazı ülkelerde, reçetede ticari isim yazsa da eczacının muadilini verme yetkisi vardır. E ğer eczacının muadil vermesi istenmiyorsa, reçeteye "muadilini vermeyiniz" ya da "yalnızca yazılan ilacı veriniz" ibaresinin konulması gerekir. İlacın bir tablet, fitil ya da sıvıdaki miligram cinsinden miktarı, o ilacın gücünü belirtir. Gram yerine "g", mililitre yerine 'ml' gibi uluslar arası geçerlili ği olan kısaltmalar kullanılmalıdır. Reçetede kesirli sayıların yazılmasından kaçınılmalıdır. E ğer yazılması gerekiyorsa yanlı ş anla şılmasını engellemek için yazı ile de belirtmek gereklidir. Örne ğin: Levotiroksin 0.0050 miligram ya da 50 pıg yerine 'Levotiroksin 50 mikrogram' yazılması daha uygundur. Kötü el yazısıyla yazılan reçeteler yanlı ş anlamalara neden olabildi ği için hekimlerin reçeteleri düzgün ve okunaklı biçimde yazmaları bir zorunluluktur. İngiltere'de hekimler yasal olarak okunaklı reçete yazmak zorundadırlar (Kutu 7). Herhangi bir karı şıklı ğı önlemek için, kontrole tabi ya da suistimal riski ta şıyan ilaçları reçeteye yazarken dozun ve verilecek olan toplam miktarın yazıyla belirtilmesi daha güvenlidir. İlacın kullanım tarifi açık olmalı ve maksimum günlük doz belirtilmelidir. Reçete yazılırken silinemeyen sabit mürekkepli bir kalem kullanılmalıdır. Kutu 7: Reçeteyi okunaklı yazmada yasal zorunluluk A şa ğıdaki vakada İngiliz temyiz mahkemesinin vurguladı ğı gibi hekimler okunaklı reçete yazmaya zorunludurlar. Bir İngiliz hekim reçeteye, Amoxil (amoksisilin) tablet yazmı ştır. Eczacı bu reçeteyi yanlı ş okumu ş ve hastaya Daonil (glibenklamid) vermi ştir. Hasta gerçekte diyabetik de ğildir ve bu ilaç yüzünden kalıcı beyin hasan geli şmi ştir. Mahkeme, hekimin hastanın sa ğlı ğından sorumlu oldu ğu ve me şgul bir eczacı tarafından hata yapılmaması için reçeteyi okunaklı bir biçimde yazması gerekti ği; bu olayda reçetedeki Amoksil'in Daonil olarak okunabilece ği görü şünü benimsemi ştir. Mahkeme ayrıca hekimin okunaklı reçete yazma kuralını ihlal etti ğine, bu olayda ihmali oldu ğuna ve sorumlulu ğun büyük bir kısmının (%75) eczacıda olmasına ra ğmen, hekimin ihmalinin eczacının ihmaline katkıda bulundu ğuna karar vermi ştir. Hekim temyize ba şvurmu ş ve savunmasında reçetedeki kelimenin yanlı ş okunabilece ğini, ancak reçetedeki di ğer bilgilerin eczacının dikkatini çekmesi gerekti ğim belirtmi ştir. Savunmasında ayrıca reçetede yazılı olan birim dozaj formundaki ilaç miktarının Amoksil için uygun, ancak Daonil için uygun olmadı ğını, ilacın günde üç kere kullanılması gerekti ğinin yazıldı ğı ve bunun da Amoksil'e uydu ğunu çünkü Daonil'in günde bir kere kullanılması gerekti ğini, reçetedeki tedavi süresinin yalnızca yedi gün oldu ğu fakat diyabet için böyle bir durumun söz konusu olamayaca ğını ve son olarak da diyabet tedavisinin Ulusal Sa ğlık Servesi'nce ücretsiz yapıldı ğını ancak hastanın eczacıdan böyle bir talepte bulunmadı ğını belirtmi ştir. Eczacının, tüm bu faktörleri göz önünde bulundurarak aklında bazı şüphelerin olu şması ve bunun sonucunda da hekimle irtibat kurması gerekti ğini ve böylece hekimin kötü el yazısından do ğabilecek bir yanlı şın önlenebilece ğini savunmu ştur. Bu savunma temyiz mahkemesi tarafından reddedilmi ştir. Bu karara göre hekimler reçetelerini, ba şkaları tarafından rahatlıkla okunabilecek ve yanlı ş anlamalara neden olmayacak kadar temiz ve okunaklı yazmakla yasal olarak yükümlüdürler. Kim okunaksız bir reçete yazar ve bu kuralı ihlal ederse ve kar şısındaki ki şide bundan zarar görürse mahkemeler, dikkatsiz ki şiyi cezalandırabilecektir. Hekimin sorumlulu ğu reçeteyi yazdıktan sonra bitmez. Ayrıca bu ihmal, di ğer ki şilerin de ihmaline neden olabilir. Kaynak: J. R. Cali Gen Pract. 1998 47.8 Bölüm 9 Adım 4: Reçetenin yazılması d. Dozaj şekli ve toplam miktar Yalnızca eczacı tarafından bilinen standart kısaltmaları kullanılmalıdır. e. Paketin üzerine yazılacak bilgi Reçetedeki S, Signa (Latince yazınız") anlamına gelmektedir. S veya "Etiketle"den sonraki tüm bilgiler eczacı tarafından ilaç kutusunun üzerine ya da bir etiketle şi şenin üzerine aynen yazılması gereklidir. Burada ilacın ne sıklıkla, ne kadar alınaca ğı gibi bilgiler ve di ğer talimat ve uyarılar bulunmalıdır. Bunlar güncel bir dille yazılmalıdır. "Önceki gibi" ya da "tarifen" şeklinde kısaltmalar kullanması sakıncalıdır. "Gerekti ğinde" yazdı ğınız takdirde maksimum ve minimum doz aralı ğını mutlaka belirtilmelidir. "5 ml'lik ölçüm ka şı ğı ekleyiniz" gibi eczacıya verilen bazı talimatlar da bu bölümde yazılır. Ancak elbette bunlar eczacı tarafından etikete aktarılmaz. f. Hekimin parafı veya imzası g. Hastanın adı, soyadı ve adresi; ya şı (çocuklar ve ya şlılar için) Kutu 8: Etikette eksik bilgi Hastanın ilacı nasıl kullanaca ğına dair bir tarif ve hatırlatma olan etiketin ilaç kutusunun üzerinde bulunması çok önemlidir. Fakat ço ğu durumda bu etiketler eksiktir. 1533 (=%100) etikette yapılan bir de ğerlendirmede a şa ğıdaki sonuçlar bulunmu ştur: Etiket yok ya da okunaklı de ğil 1.% Miktar belirtilmemi ş 50.% Tarif yok ya da "tarifen" / "önceki gibi" yazılmı ş 26.% Tarih yok 14.% Yukarıdaki liste her reçetenin temelini olu şturur. Bunlara, hastanın sa ğlık güvencesinin bulunup bulunmadı ğı gibi, ba şka bilgilerde eklenebilir. Reçete formunun şekli ve geçerlilik süresi ülkeden ülkeye de ği şiklik gösterir. Bir reçeteye yazılacak ilaç sayısı sınırlandırılabilir. Bazı ülkeler opiyatlar için farklı reçeteler isterler. Hastanelerin de genellikle kendi standart reçete formları vardır. Sizin de görebilece ğiniz gibi, bu bölümde verilen bütün reçetelerde yukarıda sözü edilen temel bilgiler verilmi ştir. Örnek: Hasta 29-32 A şa ğıdaki her bir hastaya reçete yazınız. Reçeteler daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 29: 5 ya şında, erkek çocuk. Ye şil balgam ile birlikte pnömoni. K-ilacınız amoksisilin şurup. Hasta 30: 70 ya şında, kadın hasta. Orta şiddette kalp yetmezli ği var. Uzun zamandan beri günde 1 tablet 0.25 mg digoksin alıyor. Telefonda reçete tekrarı istiyor. Uzun süredir hastayı görmedi ğinizi fark edip muayene için ça ğırıyorsunuz. Hasta size geldi ğinde bir süreden beri bulantısı ve i ştahsızlı ğı oldu ğunu söylüyor. Ancak kusması ya da diyaresi yok. Digoksinin yan etkilerinden şüphelenip hastayı sevk etmek için kardiyologuna telefon açıyorsunuz. Kardiyolog şu anda çok yo ğun oldu ğunu ve hastayla bir sonraki hafta 53 Reçete Yazma Rehberi randevusu oldu ğunu, o zamana kadar ilacın dozunu yarıya dü şürmeyi öneriyor. Hasta 31: 22 ya şında, kadın hasta. Size ilk kez geliyor. Artan sıklıkta kusmayla beraber migren tanımlıyor. Ataklar sırasında parasetamol'ün artık etkili olmadı ğını saptıyorsunuzl. Hastaya,kustu ğu için parasetamolün emilemedi ğini ve bu nedenle etkili olmadı ğını açıklıyorsunuz. Parasetamol ile birlikte, 20-30 dakika öncesinde kullanaca ğı antiemetik/prokinetik metoklopramid fitil yazıyorsunuz. Hasta 32: 53 ya şında, erkek hasta. Terminal dönem pankreas kanseri, evde yatıyor. Hastayı haftada bir kez ziyaret ediyorsunuz. E şi telefonla sizi arayarak dayanılmaz a ğrıları oldu ğunu ve daha erken gelmeniz gerekti ğini söylüyor. Gitti ğinizde, hastanın haftasonu boyunca a ğrıları yüzünden çok az uyuyabildi ğini ve normal a ğrı kesicilerin artık a ğrısını kesmedi ğini ö ğreniyorsunuz. Hastayı bir hafta boyunca morfin kullanmaya ikna ediyorsunuz. Yetersiz dozda vermemeye dikkat ederek 6 saatte bir 10 mg ve ilaveten gece yatarken 20 mg morfin reçete ediyorsunuz. Reçeteye ayrıca hastanın insüline ba ğımlı olmayan diyabeti için kullanmakta oldu ğu tojbutamid'i ekliyorsunuz. Dört reçetenin hiçbirinde bir sorun yoktur ( Şekil 6, 7, 8 ve 9). Fakat bir kaç uyarı yapılabilir. 30 no'lu hastada oldu ğu gibi reçeteyi tekrar etme hakkınız vardır. Pek çok reçete bu şekildedir. Ancak çok dikkatli olmanızı gerektirir. Reçeteyi tekrar otomatik olarak hemen yazmayın! Reçetenin daha önce kaç kere tekrar edildi ğini kontrol edin. ilacın hala etkin ve güvenli olup olmadı ğını sorgulayın. İlaç hastanın ihtiyacını hala kar şılayabiliyor mu? 32 no'lu hastada opiyat için birim dozaj şeklindeki mortin miktarı ve verilecek toplam miktar yazıyla belirtildi ği için her hangi bir tahrifata olanak vermeyecektir. Talimatlar oldukça ayrıntılı ve maksimum günlük doz belirtilmi ştir. Ancak bazı ülkelerde opiyat grubu ilaçlar için ayrı reçete formları bulunmaktadır. Özet Bir reçete şunları içermelidir: * Reçeteyi yazan ki şinin adı, adresi , telefon numarası. * Tarih * İlacın jenerik (ve/veya ticari) adı, birim dozaj şeklinde bulunan ilaç miktarı * Dozaj şekli, toplam miktarı * Etiket: talimatlar, uyanlar * Hastanın ismi, adresi, ya şı * Hekimin parafı veya imzası 54 Adım 4: Reçetenin yazılması Şekil: 6 Hasta 29 için reçete Şekil: 7 Hasta 30 için reçete Dr B. Who Farmstreet 12 Dr B. Who Farmstreet 12 Kirkville tel 3876 Kirkville tel 3876 R/ tarih 1.11.1994 R/ tarih 1.11.1994 Digogsiıt 0.125 mg AmoksisilinSOmgAnl 7 tablet Süspansiyon lOOml S. Günde 1 tablet S. Günde 3 kez 5ml B. Who sise bitirilecek (5ml 'Hk kasık ekleyin) B.Who Bay/bayan: Hasta29 Bay/Bayan: Hasta 30 Adres Adres Yas : 5 ya ş Fa ş : 70 ya ş Şekil: 8 Hasta 31 için reçete Şekil: 9 Hasta 32 için reçete Dr B. Who Dr B. Who Farmstreet 12 Farmstreet 12 Kirkville Kirkville tel. 3876 tel. 3876 R/ Tarih:1.11.1994 R/ Tarih:1.11.1994 I. Paracetama l 5OO mg I.Tolbutamid lOOOmg 20 tablet 30 tablet S. metoklopramidden en az 20 S.Kahvaltıdan önce 1 tablet dakika sonra 2 tablet II. Morfin 10 mg H.Metoklopramid 1O mg 35 tablet 5 supozitıtvar S.Her altı saate 1 tablet, gece S. Atak hissedilince hemen 1 yatarken 2 tablet supozituvar (günde maksimum 5 tablet) Bay/Bayan: Hasta 31 Bay/Bayan: Hasta 32 Adres : Adre : Fas :22 ya ş Yas :53 yas Bölüm 9 55 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 10 ADIM 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması Örnek: Hasta 33 59 ya şında, kadın hasta. Konjestif kalp yetmezli ği ve hipertansiyon için ilaç kullanıyor. Ayrıca ek olarak mide ülseri te şhis edilmi ş ve bunun için de ba şka bir ilaç kullanacak. Doktoru yeni ilacım niçin ve nasıl kullanması gerekti ğini anlatırken hastanın kafası karı şıyor. Doktorun sesi, hastanın yeni hastalı ğıyla ilgili endi şeleri ve bu hastalı ğın sonuçları, ayrıca tüm bu ilaçları nasıl kullanaca ğı ile ilgili dü şünceleri arasında kaybolup gidiyor. Doktor hastanın ilgisinin kayboldu ğunu fark etmiyor, kar şılıklı konu şmayı sa ğlamıyor ve konu ştukça konu şuyor. Hastanın aklı eczanede de hala karı şık ve eczacının anlattıklarını da anlamıyor. Eve geldi ğinde kızı muayenenin sonucunu soruyor. Hasta, te şhisini söylemeden tüm bu ilaçları nasıl kullanaca ğı ile ilgili endi şelerini anlatmaya ba şlıyor. Kızı ilaçları almasında annesine yardımcı olaca ğını söylüyor. Genelde hastaların % 50'si reçete edilen ilaçları ya do ğru uygulayamazlar, ya düzensiz kullanırlar ya da hiç kullanmazlar. Bunun önemli sebepleri arasında semptomların geçmesi, yan etkilerin olu şması, ilacın beklendi ği kadar etkili olmaması ve doz şemasının özellikle ya şlılar için karma şık olması sayılabilir. Tedaviye uyumsuzlu ğun ciddi sonuçlan olmayabilir. Örne ğin, düzensiz kullanılan bir tiazid'in etkinli ği hala vardır çünkü uzun bir yanlanma ömrü ve sı ğ (e ğimi dü şük) bir doz-yanıt e ğrisi vardır. Fakat kısa yanlanma ömrü olan ilaçların (örn. amoksisilin) ya da terapötik aralı ğı dar olan ilaçların (örn. teofilin) düzensiz kullanılmaları etkisiz veya toksik olmalarına neden olabilir. Hastanın tedaviye uyumu şu üç yol ile artırılabilir: İyi seçilmi ş bir ilaç tedavisi; iyi bir hasta-hekim ili şkisi; önemli bilgi, talimat ve uyarılar için yeterli zaman aynlması. Bu konuda hastalara yardımcı olabilecek araçlar kutu 9'da tartı şılmı ştır. İyi seçilmi ş bir ilaç tedavisi olabildi ğince az ilaç içermeli (tercihan bir ilaç), etkisi hızlı ba şlamalı, uygun bir dozaj şeklinde ve mümkün oldu ğunca az yan etkisi olmalı, doz şeması basit olmalı (günde 1 ya da 2 kez) ve tedavi süresi olabildi ğince kısa olmalıdır. 56 Bölüm 10 AD İM: 5 Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması Hastanın tedaviye uyumunu artırmak için: * İyi seçilmi ş bir tedavi uygulayın * İyi Bir hasta-hekim ili şkisi kurun * Gerekli bilgi, talimat ve uyarıları anlatmak için zaman ayırın İyi bir hasta ve hekim ili şkisi kurmak, hastanın duygularına ve bakı ş açısına saygı göstermek, hastayı anlamak ve hastanın tedaviye katılımını sa ğlamak için onu bir partner olarak görmek gereklidir. İlaçları uygun bir şekilde kullanmada gerekli beceriyi kazanmak , tedaviyi kabul etmek ve uygulamak için hastalar bilgi talimat ve uyarıya ihtiyaç duyarlar. Yapılan bir çalı şmada hastaların ancak %60'ından azının , aldıkları ilaçların kullanımını bildikleri ortaya çıkmı ştır. Gerekli bilgiler anla şılabilir bir dille verilmeli ve bilgilerin özünü anladıklarından emin olmak için hastadan, aldı ğı bilgileri kendi kelimeleriyle tekrarlaması istenmelidir.'Kalp ilacı' gibi i şlevsel isimlerin hatırlanması her zaman kolaydır ve endikasyonla ilgili oldu ğu için de daha acık bir ifadedir. Kutu:9 Hastanın tedaviye uyumunu artıran araçlar Hasta bro şürleri Hasta bro şürleri, hekim ya da eczacı tarafından verilen bilgileri güçlendirir. Metin açık ve anla şılabilir bir dille yazılmı ş ve kolay okunabilir olmalıdır. Resimli ve kısa açıklamalar E ğer hasta okuyamıyorsa resimli tanımlamaları deneyin, e ğer böyle araçlarınız yoksa kendi K-ilaçmarmız için şekilli açıklamalar olu şturun ve bunları fotokopi ile ço ğaltın. Gün takvimi Bir gün takvimi, hangi ilaçların günün hangi saatinde alınaca ğını gösterebilir, bu takvim kelimelerden ya da küçük şekillerden olu şabilir: do ğan bir güne ş şekli ilacın sabah, tam bir güne ş ilacın günün ortasında, batan bir güne ş ilacın ak şam üzeri ya da bir ay ilacın gece alınaca ğını gösterebilir. İlaç kitapçı ğı Hastanın kullanmakta oldu ğu ilaçlan ve önerilen dozlarım içeren küçük kitapçıklar. Dozaj kutuları Sanayile şmi ş ülkelerde, dozaj kutuları gittikçe popüler bir hale gelmektedir. Özellikle bir çok ilaç günün de ği şik saatlerinde kullanılacaksa bu kutular yararlı olmaktadır. Kutuda günün de ği şik zamanlarına göre (genellikle dört) bölmeler bulunmaktadır ve bu yedi gün kadar yeterli olmaktadır, e ğer gerekiyorsa her hafta tekrar doldurulabilir. Ancak tropikal ülkelerde kutulan serin ve temiz bir yerde saklamak gerekecektir. Burada tarif edilen araçlar sizin ülkeniz için uygun de ğilse kendi yaratıcılı ğınızı kullanarak ülkenize, hastalarınıza ve size uygun çözümler üretebilirsiniz. Önemli olan şey hastalarınıza, ilaçlarını uygun bir şekilde kullanabilmeleri için gereksindikleri bilgi ve araçları vermektir. 57 Reçete Yazma Rehberi A şa ğıda altı ba şlık altında , hastalara verilmesi gerekli olan asgari bilgiler özetlenmi ştir. 1. İlacın etkileri İlaç neden gereklidir Hangi semptomlar geçecek, hangileri geçmeyecektir. İlaç etkisi ne zaman ba şlayacaktır İlaç düzensiz alınırsa ya da hiç alınmazsa ne olması beklenir 2. Yan etkileri Hangi yan etkiler olu şabilir Hasta bunları nasıl fark edecektir Ne kadar sürecektir Ne kadar önemli olacaktır Bunlar için neler yapılabilir 3. Talimatlar İlaç nasıl alınmalıdır İlaç ne zaman alınmalıdır Tedavi ne kadar devam etmelidir İlaç nasıl saklanmalıdır Kalan ilaçlar ne yapılmalıdır 4. Uyarılar İlaç ne zaman alınmamalıdır Azami doz nedir Tedavinin tümünün uygulanması neden gereklidir 5. Kontrol Hasta hekime ne zaman tekrar gelmelidir (ya da gelmemeli) Hangi durumlarda daha önce gelmelidir Kontrole geldi ğinde doktor hastadan hangi bilgileri almak isteyecektir 6. Her şey açık mı? Hastaya her şeyi anlayıp anlamadı ğını sorun. En önemli bilgileri tekrarlamasını isteyin Hastanın ba şka sorusu olup olmadı ğını sorun Her hasta için bu listenin uygulanması uzun gibi gelebilir. Yeteri kadar zamanınız olmadı ğını; hastanın bu bilgileri ilacın prospektüsünden de okuyabilece ğini; bilgileri eczacının da verebilece ğini; ya da yan etkiler konusunda çok fazla bilgi vermenin hastanın tedaviye uyumunu azaltaca ğını dü şünebilirsiniz. Fakat doktor, hastasının bilgileri tam olarak aldı ğından emin olmalıdır ve bu sorumluluk bir eczacıya ya da ilaç prospektüsüne bırakılmamalıdır. Belki tüm yan etkilerden bahsedilmeyebilir ancak en azından hastayı en tehlikeli veya hastayı en rahatsız edici yan etkiler hakkında uyarmalısınız. Zaman darlı ğı nedeniyle bir hastayı bilgilendirmemek ve uygun talimatları vermemek asla mazeret olarak kabul edilmez. 58 Bölüm 10 ADIM: 5 Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyanların anlatılması Örnek: Hasta 34-38 A şa ğıdaki reçeteleri gözden geçirin ve hastaya verilmesi gerekli olan en önemli bilgi ve uyarıları listeleyin. Farmakoloji kitaplarınızdan yararlanabilirsiniz. Vakalar daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 34: 56 ya şında, erkek hasta. Yeni depresyon tanısı almı ş. Rl amitriptilin 25 mg, bir hafta boyunca, günde 1 tablet, geceleri yatarken. Hasta 35: 28 ya şında, kadın hasta. Vajinal trikomonas enfeksiyonu var. Rl metronidazol 500 mg, 10 gün boyunca, günde 1 vajinal tablet. Hasta 36: 45 ya şında, erkek hasta. Yeni esansiyel hipertansiyon tanısı almı ş. Rl atenolol 50 mg, günde 1 tablet. Hasta 37: 5 ya şında, erkek çocuk. Pnömoni tanısı almı ş. Rl amoksisilin şurup, günde üç kere 5 mi (= 250 mg). Hasta 38: 22 ya şında, kadın hasta. Migren tanısı almı ş. Rl metoklopramid 10 mg'lık 1 fitil, atak ba şlar ba şlamaz; 20 dakika sonra Rl parasetamol 500 mg, 2 tablet. Hasta 34(depresyon) Hastanın kendisini iyi hissedebilmesi için en az iki ya da üç hafta geçmesi gerekmektedir, ancak a ğız kurulu ğu, bulanık görme, idrar zorlu ğu ve sedasyon gibi yan etkiler daha çabuk ortaya çıkabilir. Sadece bu yüzden bir çok hasta, uygulanan tedavinin, hastalı ğın kendisinden daha kötü oldu ğunu dü şünerek tedaviyi yarıda bırakabilirler. E ğer bu yan etkilerin olabilece ği ve bunların bir süre sonra kaybolaca ğı hastaya anlatılmazsa, hastanın tedaviye uyumu zayıf olacaktır. Bu nedenle ilacın yava ş yava ş artan dozlarda ve geceleri ba şlanması gereklidir. Hastaya bu dikkatli bir şekilde açıklanmalıdır. Özellikle ya şlı ki şiler karı şık doz şemasını hatırlamayabilirler. Tüm bunları yazılı olarak ya da bir dozaj kutusu ile verilmesi gerekir (Bkz Kutu 9). Ayrıca eczacıdan da bilgilerin hastaya tekrar verilmesini isteyebilirsiniz, ancak reçeteye eczacı için bir not eklemek gereklidir. Verilmesi gereken talimatlar doz şemasına uyarak ilacın geceleri alınması, ve tedavinin bırakılmamasidır. Uyarılar ise ilacın tepkileri yava şlataca ğı, alkolle beraber alındı ğı takdirde bu durumun daha da artaca ğıdır. Hasta 35 (vajinal trikomonas) Her enfeksiyon hastalı ğında oldu ğu gibi bunda da hastaya şikayetleri bir kaç gün içinde geçse dahi ilaç tedavisini neden sonuna kadar uygulaması gerekti ği açıklanmalıdır. Ayrıca hastaya, partnerinin tedavi olmaması halinde tedavinin bir i şe yaramayaca ğı anlatılmalıdır. Vajinal tablet uygulaması için açık ve dikkatli talimatlar verilmelidir. E ğer mümkünse resimli açıklamalar ve bro şürler kullanılmalıdır (Bkz. Ek 3). Metronidazol'ün yan etkileri arasında a ğızda metalik tad, özellikle alkol ile birlikte alındı ğında flushing ishal veya kusma, ve koyu renkte idrar sayılabilir. Alkol kullanılmaması konusunda hastayı açıkça uyarmak gereklidir Hasta 36 (esansiyel hipertansiyon) Hipertansiyon tedavisinde kar şımıza çıkan en önemli sorunlardan biri hastaların uzun süre ilaç kullanmalarına ra ğmen pozitif bir etki hissetmemeleridir, ilacı niçin almaları 59 Reçete Yazma Rehberi gerekti ği yeterince anlatılmazsa ya da tedavinin gidi şi düzenli olarak kontrol edilmezse hastaların uyumu azalır. Hastalara, hipertansiyonun yol açabilece ği komplikasyonların (anjina, kalp krizi, serebral problemler) ilaçla önlenebilece ği mutlaka söylenmelidir. Ayrıca hastalarınıza üç ay sonra dozu azaltabilece ğinizi hatta bir süre sonra belki de ilacı tamamen kesebilece ğinizi söyleyebilirsiniz. Bu arada hastanızda astım öyküsünü sorgulamayı unutmayın. Hasta 37 (pnömonili çocuk) Hastanın annesine amoksisilinin bakterileri öldürebilmesi için bir süre kullanılması gerekti ği anlatılmalıdır. E ğer tedavi erken sonlandırılırsa en güçlü olan bakteriler ya şamaya devam edecek ve kısa bir süre sonra, olasılıkla daha ciddi bir enfeksiyona yol açabilecektir. Bu şekilde anne tedavinin tamamlanmasının önemini anlayacaktır. Annenin olası yan etkilerin bir süre sonra kendili ğinden kaybolaca ğını bilmesi tedaviye uyumu artıracaktır. Anneye ayrıca herhangi bir döküntü, ka şıntı veya ate ş durumunda derhal sizi araması gerekti ği mutlaka anlatılmalıdır. Hasta 38 (migren) Verilecek olan di ğer bilgilerin yanı sıra, kusmayı önlemek amacıyla analjezik almadan 20 dakika önce bulantı önleyici ilacın (tercihen süpozituvar) uygulanması gerekti ğini hastaya söylemek tedavinin en önemli kısmıdır. Olası sedasyon ve koordinasyon kaybına kar şı araba kullanmaması ve tehlikeli makinelerle i ş yapmaması mutlaka hatırlatılmalıdır. Ki şisel ilaç formülerinden bir örnek sayfa A TENOLOL Beta bloker 50,100 mg tablet * DOZAJ Hipertansiyon: Sabahları 50 mg ile ba şla. Ortalama: Günde 50-100 mg. Anjina pektoris: Günde 1-2 doz halinde toplam 100 mg. Her hastayı ayrı ayrı de ğerlendirerek, olabildi ğince dü şük dozla ba şla. E ğer gerekiyorsa dozu 2 hafta sonra artır. * HASTAYA NE SÖYLENMEL İ Bilgi Hipertansiyon: İ!aç kan basıncım dü şürür, hasta genellikle bir etki fark etmeyecektir, ilaç, yüksek kan basıncının yol açabilece ği komplikasyonları (anjina, kalp krizi, serebrovasküler olay) önleyecektir. Anjina pektoris: Kan basıncını dü şürür ve kalbin çok çalı şmasını önler, gö ğüs a ğrısını önler. Yan etkileri: Genellikle yok, bazen hafif sedasyon. Talimatlar ilacı günde......defa, .......gün boyunca alın. Uyarılar Anjina pektoris: İlacı aniden kesmeyin. Sonraki randevu Hipertansiyon: Bir hafta sonra. Anjina pektoris: Bir ay içinde, eser ataklar daha sikla şırsa veya şiddetlenirse daha erken. * IZLEM Hipertansiyon: İlk bir kaç ay boyunca kan basıncı ve nabız her hafta ölçülmelidir. Üç ay sonra dozu dü şürmeye çalı şın. Daha yüksek dozlar terapötik etkiyi artırmaz ama yan etkileri artırabilir. Zaman zaman tedaviyi kesmeye çalı şın. Anjina pektoris: Atakların şiddeti ve sıklı ğı artarsa ba şka ba şka tanı testleri ya da tedaviler uygulanmalıdır. Zaman zaman tedaviyi kesmeye çalı şın. 60 Bölüm 10 ADIM: 5 Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların anlatılması Ki şisel İlaç Formüleri Tıbbi çalı şmalarınız sırasında en sık kar şıla ştı ğınız şikayetler ve hastalıklar için K-ilaç ve K-tedavilerinizi mutlaka olu şturmalı ve bunları sürekli geni şletmelisiniz. Fakat bir süre sonra bir çok ilacın birden fazla endikasyon için kullanıldı ğını fark edeceksiniz. Bunun örnekleri analjezikler, bazı antibiyotikler ve hatta fazlasıyla spesifik ilaçlar olan beta blokerlerdir (anjina pektoris ve hipertansiyon için kullanılırlar). Şüphesiz ki ki şisel ilaç formülerinizde ilaçlarla ilgili bilgileri her hastalık yada şikayet için ayrı ayrı yineleyebilirsiniz. Fakat bu bilgileri tek tek hastalıklar yerine, kullanılabildikleri endikasyonların hepsini içerecek şekilde hazırlamak daha kolay olacaktır. Bilgileri bu şekilde sadece bir kere yazarsanız, ihtiyaç duydu ğunuzda kolaylıkla ula şabilirsiniz. Ki şisel ilaç formülerinize her K-ilacınız için talimat ve uyarılan da eklemenizi öneririz. Bu i şlemi, kullanmak istedi ğiniz her yeni ilaç için yaparsanız ilaç formüleriniz tam ve ihtiyaç duydu ğunuzda kullanıma hazır olacaktır. Ki şisel ar şivin içeri ği ile ilgili örnek daha önce verilmi ştir. Bunun basılı bir kitap sayfası de ğil, size ait (el yazısı ile?) bir önemli bilgiler özeti olması gerekti ğini unutmayın. Özet AD İM 5: Hastaya gereken bilgi, talimat ve uyarıların söylenmesi 1. İlacın etkileri Hangi belirtiler, ne zaman kaybolacak; ilacı almak neden önemli; ilacı almazsa ne olur. 2. Yan etkileri Hangi yan etkiler olu şabilir; bunları nasıl fark edebilir; bunlar ne kadar sürecek; ne kadar ciddi; ortaya çıktı ğında ne yapabilir. 3. Talimatlar İlaçlan ne zaman almalı; nasıl almalı; nasıl saklamalı; tedaviye ne kadar devam etmeli; sorun çıktı ğında neler yapmalı. 4. Uyarılar Neler yapmamalı (araba veya makine kullanmamak); maksimum doz (toksik ilaçlar için); tedaviye devam etme zorunlulu ğu (antibiyotikler). 5. Sonraki randevu Ne zaman gelmeli (ya da gelmemeli); ne zaman dah erken gelmeli; kalan ilaçları ne yapmalı; kontrolde size söylemek için hangi noktalara dikkat etmeli. 6. Her şey anla şıldı mı? Her şey anla şıldı mı; bilgileri tekrar etti mi; ba şka sorusu var mı. 62 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 11 ADIM 6:Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması) Akılcı bir ilaç tedavisinin nasıl seçilece ğini, reçetenin nasıl yazılaca ğını ve hastaya nasıl anlatılaca ğını ö ğrendiniz. Ancak, iyi seçilmi ş bir tedavi de her zaman hastaya yardım edemeyebilir. Tedavinin izlenmesi, ba şarılı olup olmadı ğını veya ilave ilaç gerekip gerekmedi ğini belirlemenize yarar. Bunun için hastanızla teması kesmemelisiniz. Bu iki şekilde yapılabilir. Pasif izleme hastanıza tedavinin etkili olmaması, uygunsuz olması veya çok fazla yan etki ortaya çıkması halinde neler yapması gerekti ğini anlatmanız anlamına gelir. Bu durumda izleme hastanın kendisi tarafından yapılır. Aktif izleme tedavinin etkinli ğini kendinizin de ğerlendirmesi için hastanıza bir randevu vermeniz anlamına gelir. Bunun için hastalı ğın tipine, tedavinin süresine, ve reçeteye yazdı ğınız ilaçların miktarına ba ğlı olarak bir izleme aralı ğı belirlemeniz gerekecektir. Tedavinin ba şlangıcında bu aralık genellikle kısadır; daha sonra gerekirse uzatılabilir. Uzun süreli tedavi verilen her hasta için izleme aralı ğı en fazla 3 ay olmalıdır. Aktif izlemede bile, hastanın Bölüm 10'da tartı şılan bilgilere gereksinimi olacaktır. İzlemenin amacı tedavinin hastanın sorununu çözüp çözmedi ğinin kontrol edilmesidir. Tedaviyi etkinlik, güvenlilik, uygunluk ve maliyete dayanarak seçtiniz. Etkiyi izlerken de aynı kriterleri kullanmalısınız, fakat uygulamada bu iki soruyla ifade edilebilir: Tedavi etkili mi? Herhangi bir yan etki var mı? Öykü alma, fizik muayene ve laboratuar testleri genellikle size tedavinin etkinli ğini belirlemek için gerekli olan bilgileri sa ğlar. Bazı durumlarda daha ileri tetkikler gerekebilir. Tedavi etkili oldu ise Hastalık iyile ştiyse, tedavi kesilebilir. 4 Hastalık henüz iyile şmemi şse veya kronik bir hastalıksa, ancak tedavi etkili olmu ş ve herhangi bir yan etki ortaya çıkmamı şsa, tedaviye devam edilebilir. E ğer ciddi yan etkiler görülmü şse, seçti ğiniz ilaçları ve dozu yeniden gözden geçirmeli, ve hastaya uygun talimatlar verilip verilmedi ğini de kontrol etmelisiniz. Yan etkilerin ço ğu doza ba ğımlı oldu ğundan, di ğer bir ilaca geçmeden önce dozu azaltmayı deneyebilirsiniz. 4 Ço ğu antibiyotikte oldu ğu gibi standart bir tedavi süresinin çok önemli oldu ğu durumlar hariç. 62 Bölüm 11 ADIM: 6 Tedavinin izlenmesi (ve sonlandınlması) Tablo 8: Dozu yava şça azaltılması gereken bazı ilaçlar Amfetaminler Antiepileptikler Antidepresanlar Antipsikotikler Kardiyovasküler ilaçlar klonidin metildopa beta- blokerler vazodilatörler Kartikosteroidler Hipnotik/sedatifl er benzodiazepinler barbitüratlar Opiyatlar Tedavi etkili olmadı ise E ğer tedavi etkili olmadıysa , yan etkiler görülmese de tanıyı, reçete etti ğiniz tedaviyi, dozun çok dü şük olup olmadı ğını, hastaya do ğru tarif edilip edilmedi ğini, hastanın ilacını geçekten alıp almadı ğını, izlem sonuçlarınızın do ğru olup olmadı ğını yeniden de ğerlendirmelisiniz. Tedavinin ba şarısızlı ğının nedenini belirleyince, uygun çözümleri aramalısınız. Bu durumda en iyi öneri; tanının ve tedavi amaçlarının belirlenmesi, K-ilacınızın bu hastaya uygunlu ğunun sorgulanması, talimatlar, uyanlar, ve izlemden olu şan tüm i şlemlerin yeniden yapılmasıdır. Bazen etkili olmayan ya da ciddi yan etkileri bulunan bir tedaviye gerçek bir alternatif olmadı ğını farkedebilirsiniz. Bunu hastanızla tartı şmalısınız. E ğer tedavinin neden etkili olmadı ğını belirleyemezseniz, tedaviyi sonlandırmayı dü şünmelisiniz. Tedaviyi kesmeye karar verirseniz, bütün ilaçların birden kesilmemesi gerekti ğini hatırlayınız. Bazı ilaçlar (Tablo 8) bir doz azaltma programı ile yava ş yava ş kesilmelidir. Örnek: Hasta 39-42 A şa ğıdaki vakalarda, tedavinin kesilip kesilenıeyece ğine karar veriniz. Vakalar daha sonra tartı şılacaktır. Hasta 39: 40 ya şında erkek hasta. Bir hafta süreyle, oral ampisilin (günde 2 g) ile tedavi edilen pnömoniden sonra kontrol ziyaretinde hafif, kuru bir öksürükten ba şka belirti kalmamı ş. Fizik muayene normal. Hasta 40: 55 ya şında erkek hasta. Yıllardır süren a ğır miyalji ve tanımlanmamı ş artritten yakınıyor. Uzun süredir prednizolon (günde 50 mg) ve indometazin (günde 10 mg) alıyor. Birkaç aydır epigastrik a ğrı ve yanma tarif ediyor ve bunun için zaman zaman alüminyum hidroksit tabletleri alıyor. Muayene sırasında epigastrik a ğrı ve yanmanın kaybolmadı ğından, hatta daha da kötüle şti ğinden yakınıyor. Hasta 41: 52 ya şında kadın hasta. Son 2 yıldır hafif hipertansiyonu var. Bir tiazid diüreti ğe (günde 25 mg) (Türkiye 'de tek olarak preparatı yoktur) iyi yanıt vermi ş. Kan basıncı normal düzeylere döndü ğünden idame dozu yarıya dü şürülmü ş. Sıklıkla ilacını almayı unutuyor. 63 Reçete Yazma Rehberi Hasta 42: 75 ya şında erkek hasta. Altı ay önce karısının ölümünden sonra uykusuzluk ba şladı ğından, 1 hafta süreyle temazepam (günde 10 mg) verilmi ş. Yine uyuyamayaca ğından korktu ğu için tekrar aynı ilaçtan istiyor. Açıklamalar Hasta 39 (pnömoni) Süresi önceden belirlenmi ş olan tedavi etkili olmu ş ve herhangi bir yan etki görülmemi ştir. Ampisilin kesilebilir. Hasta 40 (epigastrik a ğrı) Bu olguda tedavi etkili olmamı ş, çünkü epigastrik a ğrı miyalji nedeniyle alınmakta olan ilaçların yan etkisidir. İzlenmesi gereken tedavi alüminyum hidroksit de ğil, antiinflamatuvar ilaçlardır. Bu problem, a ğrının devamlı mı, yoksa bazı zamanlarda mı ortaya çıktı ğının bulunmasıyla çözülebilir. Bu olguda antiinflamatuvar ilacın plazma konsantrasyonu a ğrılı zamanlarda zirveye ula şacak şekilde ayarlanabilir ve toplam günlük doz azaltılabilir. Bu hastadan alınacak ders, ilk verilen ilacın yeniden de ğerlendirilmesidir. Bu ilacın yan etkisini di ğer bir ilaçla tedavi etmeye çalı şmak do ğru de ğildir. Hasta 41 (hafif hipertansiyon) Bu tedavi etkili ve yan etkisiz gibi görünüyor. Hasta artık hipertansif de ğildir ve sıklıkla ilacını almayı unuttu ğu halde kan basıncı normal sınırlarda kaldı ğından, sürekli tedaviye gereksinimi olmayabilir. De ğerlendirme için tedavi kesilebilir, ancak hasta izlenmeye devam edilmelidir. Hasta 42 (uykusuzluk) Hastanın tedaviye devam etmek istedi ği dü şünülürse, tedavi etkili olmu ştur. Ancak, benzodiazepinler birkaç haftadan fazla düzenli olarak alınırsa psikolojik ve fiziksel ba ğımlılık olu şturabilirler. Ek olarak, tolerans hızla geli şir ve bu, hastanın önerilen dozdan daha fazla ilaç almasına yol açar. Bu durumu hastaya açıklamalı ve bu ilaçlarla sa ğlanan uykunun normal uyku gibi olmadı ğını, beyin aktivitelerinin baskılanmasının sonucu ortaya çıktı ğını da anlatmalısınız. Hastanızı do ğal uyku düzenine dönmeye çalı şması için cesaretlendirin; yatmadan önce ılık bir banyo veya bir bardak sıcak süt içilmesi olasılıkla gev şemeye yardımcı olacaktır. Karısının kaybı ile ilgili duygularını açıklamaya te şvik edilmesi de ona yardımcı olabilir; bu olguda olasılıkla sizin temel terapötik rolünüz, ilaç vermekten daha çok, sempatik bir dinleyici olmaktır. Bu olguda ilaç, yalnızca bir hafta kullanılmı ş oldu ğundan, hemen kesilebilir. Benzodiazepinleri daha uzun süre kullanan hastalarda bu ilaçlar azaltılarak kesilmelidir. 64 Bölüm 11 ADIM: 6 Tedavinin izlenmesi (ve sonlandırılması) Özet ADIM 6: Tedavinin izlenmesi (Ve sonlandırılması) Tedavi etkili miydi? a.Evet, hastalık iyile şti: Tedaviyi sonlandırın b.Evet, fakat henüz tamamlanmadı: Herhangi bir ciddi yan etki ortaya çıktı mı? • Hayır, tedavi devam edebilir. • Evet: dozu veya ilaç seçiminizi yeniden de ğerlendirin. c.Hayır, hastalık iyile şmedi: A şa ğıdaki adımları gözden geçirin • Tam do ğru mu? • Tedavi amaçları do ğru mu? • K-ilaç bu hasta için uygunmu • İlaç do ğru reçete edilmi ş mi? • Tedavi hastaya do ğru anlatılmı ş mı? • Etki do ğru biçimde izlenmi ş mi? 65 Reçete Yazma Rehberi 66 Kısım 4 Bilgilerin Güncelle ştirilmesi Kısım 4: Bilgilerin Güncelle ştirilmesi Bu bölümde ilaç ve tedavi bilgileri ile ilgili çe şitli kaynaklar, göreceli olarak avantaj ve dezavantajları ile birlikte tartı şılmı ştır. Genel olarak bilimsel makalelerin, özellikle de klinik çalı şmalarla ilgili yazıların nasıl okunaca ğına ili şkin öneriler bulunmaktadır. Bölüm 12 ....................................................................................68 İlaçlar hakkında güncel bilgiler edinme...........................................68 Ula şılabilir bilgi kaynaklarının listesini yapma.............................68 Bilgi kaynaklan arasında tercih yapma........................................74 Etkin okuma .............................................................................75 Sonuçlar...................................................................................76 67 Reçete Yazma Rehberi Bölüm 12 İlaçlar Hakkında Güncel Bilgiler Edinme Piyasaya yeni ilaçların katılması ve mevcut ilaçlarla ilgili bilgi ve görü şlerin sürekli de ği şmesi, deneyimlerin artmasıyla ilaçlar hakkındaki güncel bilgiler sürekli de ği şmektedir. Bu nedenle yan etkiler daha iyi anla şılabilmekte ve mevcut ilaçlar için yeni endikasyonlar ya da yeni kullanım yollan geli ştirilmektedir. Genel olarak bir hekimden ilaç tedavisi ile ilgili bu geli şmeleri bilmesi beklenir. Örne ğin, hekimin bilmesi ve engel olması gereken, bir ilaca ba ğlı bir hastalık ortaya çıkarsa, pek çok ülkede yasalar hekimi bu durumdan sorumlu tutmaktadır. Ku şkusuz bilgi eksikli ği bir mazeret olamaz, Bilgilerinizi nasıl sürekli güncel tutabilirsiniz? Bu problem ola ğan bir yöntemle çözülebilir: Ula şabildi ğiniz bilgi kaynaklarının bir listesini yaparak, avantaj ve dezavantaj yönünden bu kaynaklan kıyaslayıp bilgi kaynaklarınızı seçmeniz gereklidir. Ula şılabilir bilgi kaynaklarının listesini yapma İlaçlar hakkında, uluslararası veri bankaları, dergiler ve referans kitaplardan ulusal veya bölgesel ilaç bilgi merkezlerine, lokal olarak hazırlanan formüler ve kitapçıklara kadar çok sayıda bilgi kayna ğı vardır. Ek 2' de bir temel referanslar listesi verilmi ştir. Bazı kaynaklar ticari ve ba ğımsızdır, bazıları ticari de ğildir. Bilgi ses kaseti veya video şeklinde, bilgisayar ortamında (merkezi bir bilgisayar veri bankasına interaktif bağlantı) veya CD- ROM (compact disk read-only memory; yalnızca ki şisel bilgisayar aracılı ğıyla okunabilen kompakt disk) üzerinde yazılı veya sözlü olarak bulunabilmektedir. Referans kitaplar Referans kitaplar genel veya klinik farmakolojiyi kapsayabilir, ya da belirli bir konuda özelle şmi ş olabilirler. İngilizce olarak yazılmı ş genel farmakoloji referans kitap örnekleri: "Goodman and Gilman's, The Pharmacological Basis of Therapeutics" ve "Laurence and Bennett's Clinical Pharmacology" (Bkz. Ek 2). Bu kitapların, di ğer dillerde de uygun e şde ğerleri vardır. Referans kitap seçerken önemli bir kriter yeni baskı yapma sıklı ğıdır. Yalnızca her 2-5 yılda bir gözden geçirilen yayınlar güncel bilgi sa ğlayabilirler. "Martindale's The Extra Pharmacopoeia" ço ğu etken madde ve kimyasal hakkında ayrıntılı bilgi içeren mükemmel bir referans kitaptır. Ancak temel ya da temel olmayan ilaçlar arasında bir ayırım yapmaz ve karşıla ştırmalı terapötik bilgi vermez. "Avery's Drug Treatment" çok daha özelle şmi ş bir kitaptır ve klinik farmakolojiye özel ilgisi olan hekimler için uygundur. Özelle şmi ş kitaplara bir di ğer örnek olan "Meyler's Side Effects of Drugs" dünya çapında bildirilen ilaç yan etkilerini yıllık olarak güncelle ştirir. Ancak pahalı bir kaynaktır. Daha özelle şmi ş kitaplar ise psikotrop ilaçlar ya da süt veren anneler, çocuklar, yaşlılar gibi risk grupları hakkında bilgiler sa ğlarlar. Bölüm 12 İlaçlar Hakkında Güncel Bilgiler Edinme İlaç rehberleri Pek çok ülkede piyasada bulunan ilaçların listeleri yayınlanmaktadır. Bu rehberler tip ve bakı ş açısı yönünden çe şitlidir, fakat genellikle jenerik veya ticari adlan, kimyasal bile şimi, klinik endikasyonlan ya da kontrendikasyonlan, uyarıları, dikkat edilecek hususları ve etkile şmeleri, yan etkileri, uygulama ve dozaj önerilerini içerirler. Bazıları ulusal otorite tarafından onaylanmı ş, resmi prospektüs bilgilerine dayalıdır. Bunlara bir örnek A.B.D.'de hekimlere ücretsiz olarak da ğıtılan ve her yıl çıkartılan "Physician's Desk Reference"dır. Ticari olarak desteklenen ilaç rehberlerinin bazı kısıtlılıkları vardır. Örne ğin, ilaç listesi eksik olabilir ve ilaçlar arasında kar şıla ştırmalı de ğerlendirme genellikle yoktur. Buna bir örnek dünyanın çe şitli yerlerinde yayınlanan "Monthly Index of Medical Specialities (MIMS)"dır. Ayrıca kar şıla ştırmalı de ğerlendirmelere yer veren ve/veya iyi tanımlanmı ş ilaç kategorileri içinde ilaç seçme kriterlerinden söz eden, kapsamlı ve objektif rehberler de vardır. Ücret kar şılı ğı elde edilebilen "United States Pharmacopeia Dispensing Information (USP Di)" ve İngiltere'deki tüm hekimlere ücretsiz olarak sa ğlanan "British National Formulary (BNF)" bunlara örnekdir. Sonuncu kaynak, di ğer rehberlerde genellikle bulunmayan bir bilgiyi, ilaç fiyatlarını da içerir. Her iki yayının da sıklıkla gözden geçirilmesi de ğerlerini artırmaktadır. Oldukça sık gözden geçirildikleri için, eski sayılan çok ucuza veya ücretsiz olarak sa ğlanabildiklerinden, bir süre daha yararlı olmaya devam edebilirler. Ulusal temel ilaç listeleri ve tedavi kılavuzları Pek çok geli şmekte olan ülkede bir ulusal temel ilaç listesi vardır. Bu liste her basamakta (sa ğlık oca ğı, sa ğlık merkezi, bölge hastanesi, tam te şekküllü hastane) seçilmesi gereken temel ilaçları gösterir. Sık rastlanan hastalıklar ve yakınmaların ço ğu için fikir birli ğine ula şılmı ş tedavi seçimlerine dayanır ve hekimlere uygun ilaç skalasını gösterir. E ğer ulusal temel ilaç listesi yoksa, DSÖ model listesine ba şvurabilirsiniz (Bkz. Ek 2). Sıklıkla, hekim için önemli klinik bilgilerin büyük kısmım (tedavi seçimi, önerilen doz, yan etkiler, kontrendikasyonlar, alternatif ilaçlar, v.b.) içeren ulusal tedavi kılavuzları vardır. Ülkenizde böyle kılavuzlar bulunup bulunmadı ğını ara ştırmalısınız. Varsa en yeni şeklini elde etmeye çalı şın. İlaç formülerleri Formülerler her ilaç hakkında bilgiyle birlikte, farmasötik ürünlerin bir listesini içerirler. Ulusal, bölgesel ya da kurumsal olabilirler. Genellikle ilaç ve tedavi komiteleri (Drugs and Therapeutics Committee) tarafından hazırlanırlar ve o ülkede, bölgede veya hastanede kullanımı onaylanmı ş ilaçların listesini verirler, ço ğu ülkede ilaç formülerleri sa ğlık sigortası programları için geli ştirilirler, 69 Reçete Yazma Rehberi geri ödemesi yapılacak ilaçların listesini olu ştururlar. E ğer ilaçlar arasında kar şıla ştırma, de ğerlendirme ve fiyat bilgilerini de içeriyorlarsa de ğerleri daha fazladır, fakat genellikle durum böyle de ğildir. Mükemmel bir formüler örne ği olan "British National Formulary"den yukarıda söz edilmi şti. Türkiye'de bu formülerin ülkemize uyarlanmı ş şekli 'Türkiye İlaç Kılavuzu (BNF/T İK)'ismi ile Prof.Dr.O ğuz Kayaalp ba şkanlı ğında olu şturulan bilimsel kurul tarafından hazırlanmı ştır. En yenisi olmasa bile, kendinize bir kopya elde etmeye çalı şın. İlaç bültenleri Bu periyodikler akılcı ilaç tedavisini destekler ve de ği şen aralıklarla yayımlanırlar. İlaç endüstrisi tarafından desteklenmeyen; yani ba ğımsız ilaç bültenleri, ilaçlar hakkında tarafsız de ğerlendirmelerle birlikte tedavi alternatiflerinin kar şıla ştırılmasına dayalı pratik öneriler sa ğlarlar. İlaç bültenleri, reçete yazanlar için, güncel bilgiler edinmek ve yeni ilaçların faydalarım ö ğrenmek için önemli kaynak olabilirler. İlaç bültenleri, hükümetlere ba ğlı kurumlar, profesyonel kurulu şlar, üniversite bölümleri, hayır kurumları ve tüketici organizasyonlan gibi çok çe şitli sponsorlar tarafından yayınlanabilirler. Genellikle ücretsizdirler, ve tarafsız bilgi içerdikleri için güvenilirdirler. İngilizce örnekleri: "Drug and Therapeutics Bulletin" ( İngiltere), "Medical Letter" (ABD) ve "Australian Prescriber" (Avustralya). Ba ğımsız bir ilaç bülteni olarak kabul edilen"Prescriber"(Fransa) ücretlidir. Ulusal ilaç bültenleri, Bolivya, Kamerun, Malavi, Filipinler ve Zimbabwe gibi geli şmekte olan ülkelerde giderek artan sıklıkta bulunmaktadır. Ulusal ilaç bültenlerinin temel avantajları, önemli konuları ulusal dilde tartı şmalarıdır. Tıbbi dergiler "The Lancet", "The New England Journal of Medicine" veya "The British Medical Journal" gibi bazı tıbbi dergiler genel tıp konularını içerir, di ğerleri ise daha özelle şmi ştir. Ülkelerin kendi ulusal dergileri de vardır. Bu tür dergiler reçete yazanlar için gerekli pek çok bilgi içerir. Genel dergiler, düzenli olarak, tedavilerle ilgili derleme yazılar yayınlarlar. Özelle şmi ş dergiler ise, spesifik hastalıkların ilaç tedavisi hakkında daha ayrıntılı bilgi verirler. İyi tıbbi dergiler hakemli (peer reviewed) dergilerdir, ve bütün makaleler yayınlanmadan önce ba ğımsız uzmanlara incelenmek üzere gönderilir. Dergilerin bu kritere uyup uymadı ğı, "makale göndermek için talimatlar" bölümü okunarak anla şılabilir Bazı dergiler ba ğımsız de ğildir. Bunlar genellikle bol resimlidir ve bilgileri kolay anla şılır bir formatta sunarlar. Genellikle ücretsiz olan bu dergiler, metinden çok reklam alan, profesyonel kurulu şlar tarafından yayınlanmayan 70 Bölüm 12 İlaçlar Hakkında Güncel Bilgiler Edinme dergilerdir. Sanayile şmi ş dünyada, hekime zaman kazandırmak üzere sunulurlar. Ayrıca orijinal çalı şmalar yayınlamamaları, sadece bazılarının hakemli olması, ele ştiri editörleri olmaması ve yazı şmalara yer vermememesi nedeniyle, okunmaları zaman israfıdır; ve genellikle atılacak materyal olarak anılırlar. Dergiler bazen ticari olarak desteklenen konferansların raporlarını yayınladıkları için, eklerin de okunması sırasında dikkatli olunmalıdır. Gerçekte ekin tamamı desteklenmi ş olabilir. O halde, bir derleme, makale veya ara ştırma yayınlandı ğı için bilimsel olarak kabul edilmemelidir. Binlerce tıbbi dergi yayımlanmaktadır ve kalite açısından inanılmaz derecede farklılıklar gösterirler. Bu dergilerden yalnızca az bir kısmı, bilimsel de ğeri onaylanmı ş, hakemlerce incelenmi ş makaleleri yayınlarlar. E ğer bir derginin bilimsel de ğeri hakkında ku şku varsa sponsoruna, deneyimli konsültanlarına bakılmalı ve bütün temel saygın dergilere yer veren " Index Medicus"da yer alıp almadı ğı kontrol edilmelidir. Sözlü bilgiler Güncel kalmanın di ğer bir yolu uzmanların, meslekta şların, eczacı ve farmakologların bilgilerine, gayrı resmi yoldan veya daha yapılandırılmı ş biçimde, mezuniyet sonrası e ğitim kurslarına ya da terapötik komitelere katılarak ula şmaktır. Topluma dayalı komiteler tipik olarak genel pratisyenlerden ve bir ya da daha fazla eczacıdan olu şur. Bir hastane ortamında, bu komitelerde birkaç uzman, bir klinik farmakolog ve/veya klinik eczacı bulunabilir. Bu tipte komiteler düzenli olarak toplanır ve ilaç tedavisinin durumunu tartı şırlar. Bazı durumlarda lokal formülerler olu ştururlar ve bunların kullanımını izlerler. Birinci basamak sa ğlık hizmeti veren bir hekimseniz, ilk bilgi kayna ğı olarak bir klinik uzmanı kullanmanız ideal olmayabilir. Çünkü ço ğu durumda, uzmanın bilgileri sizin hastanıza uymayabilir. Bazı tanı araçları veya özel ilaçlar sizin ortamınızda bulunamayabilir ya da yalnızca uzmanlık düzeyindeki sa ğlık hizmetleri için uygun olabilir. İlaç bilgi merkezleri Bazı ülkelerde, sıklıkla zehir bilgi merkezlerine ba ğlı ilaç bilgi merkezleri vardır. Sa ğlık çalı şanları ve bazen halktan ki şiler burayı arayarak ilaç kullanımı, zehirlenmeler, v.b. konularla ilgili sorularına yanıt alabilirler. Bilgisayar a ğları ve CD-ROM gibi modem ileti şim araçları çok miktarda veriye ula şabilmeyi dramatik biçimde kolayla ştırmı ştır. "Martindale" ve "Meyler's Side Effects of Drugs" gibi ço ğu temel kaynak veri tabanına şimdi uluslararası elektronik a ğlar aracılı ğıyla do ğrudan ula şılabilmektedir. E ğer ilaç bilgi merkezi Sa ğlık Bakanlı ğı 'nın farmasötik bölümü tarafından yürütülüyorsa, bilgiler genellikle ilaç odaklıdır. Uygulama hastaneleri ya da üniversitelere ba ğlı merkezler daha çok ilaç problemleri ile ilgili ya da daha klinik bir yakla şım içindedirler. 71 Reçete Yazma Rehberi Bilgisayar ortamında bilgi Bilgisayar ortamında her hasta için ilaç profillerini bulunduran bilgi sistemleri geli ştirilmi ştir. Bu sistemlerden bazıları oldukça geli şmi ştir ve ilaç etkile şmelerini ve kontrendikasyonları belirleyen bölümler de içerir. Bazı sistemler, doktorlara her hastalık için, aralarından seçmek üzere bir grup endike ilacı, dozaj rejimini ve miktarlarını birlikte sunan bir formüler önerirler. Reçete yazan ki şiler ayrıca kendi formülerlerini bilgisayarda depolayabilirler. Ancak bu yapılırsa, burada söz edilen bilgi kaynaklan kullanılarak, düzenli olarak güncelle ştirme yapılmalıdır. Dünyanın pek çok bölgesinde, bu teknoloji için gerekli bilgisayar sistemleri ve programlarına ula şmak, birey olarak reçete yazan ki şilere çok uzaktır. Bu teknolojiye ula şılabilen ülkelerde ise reçete yazma uygulamasına yararlı katkılar sa ğlayabilir. Ancak, böyle sistemler reçete yazanın kendi bilgisi ile, hastaların gereksinimine uygun olacak şekilde yaptı ğı ilaç seçiminin yerini alamaz. Farmasötik endüstrisinin bilgi kaynakları Farmasötik endüstrisinden elde edilebilecek bilgilere her türlü ileti şim kanalından (sözlü, yazılı, bilgisayar aracılı) hızla ula şmak mümkündür. Endüstrinin promosyon bütçeleri büyüktür ve sunulan bilgi oldukça çekici ve anla şılabilir şekildedir. Ancak, ticari bilgi kaynaklarında ürünlerin yalnızca olumlu yanlan vurgulanır ve olumsuz yanları ile ilgili yalnızca genel bir bakı ş veya çok az bilgi verilir. Bu şa şırtıcı olmamalıdır, çünkü bilgi sunulmasının temel hedefi, belirli bir ürünün tanıtılmasıdır. Ticari bilgi sıklıkla reçeteyi yazanın özel durumuna yönelik olarak hazırlanır. Örne ğin, bir antiemetik ile ilgili olarak üniversite hastanesinde çalı şan bir jinekologa verilecek bilgi ile, kırsal kesimde çalı şan bir genel pratisyene verilecek bilgi farklı olabilir. 72 Genellikle farmasötik endüstri çok yollu (multi-track) yakla şım uygular. Bunun anlamı bilginin birden fazla ortam aracılı ğıyla sunulmasıdır: Tıbbi mümessiller, profesyonel toplantılarda kurulan standlar, dergilerde basılan reklamlar ve do ğrudan posta kullanılan yöntemlerden bazılarıdır. Endüstri açısından, tıbbi mümessiller ürünlerini tanıtmada genellikle çok etkilidirler, ve tanıtım bro şürlerinin yalnızca posta ile yollanmasına göre çok daha etkilidirler. Sanayile şmi ş ülkelerde ilaç şirketleri bazen tanıtım bütçelerinin Bölüm 12 İlaçlar Hakkında Güncel Bilgiler Edinme %50'den fazlasını mümessillere harcarlar. Bir grup ülkede yapılan çalı şmalar, hekimlerin % 90'dan fazlasının mümessilleri gördü ğünü ve önemli bir bölümünün ilaçlarla ilgili bir kaynak olarak onlara çok güvendi ğini göstermi ştir. Ancak, literatürde ticari kaynaklara çok güvenen hekimlerin daha çok uygun olmayan reçete yazdıkları da görülmektedir. Firma mümessillerini, ilaçlar hakkındaki bilgilerinizi güncelle ştirmek için kullanıp kullanmayaca ğınıza karar verebilmek için, mümessillerden sa ğlayaca ğınız yararlan, objektif kar şıla ştırmalı bilgilerden sa ğlayaca ğınız yararlarla kar şıla ştırmalısınız. Mümessillerle görü şmeye karar verirseniz, onlara ayıraca ğınız zamanı ayar- lamanın yollan vardır. Ba şından itibaren tartı şmanın kontrolünü elinizde tutun, böylece ilaç hakkında, fiyatı da dahil olmak üzere, gereksiniminiz olan do ğru bilgiyi edinirsiniz. E ğer ülkenizde bir sa ğlık sigortası sistemi varsa, tanıtılan ilacın geri ödemesi yapılan ilaçlar listesinde yer alıp almadı ğım kontrol edin. Tartı şmanın ba şlarında tartı şılan ilaç hakkında resmi kayıtlı bilgilerle ilgili dokümanların kopyalarını isteyin ve sunum sırasında anlatılanlarla yazılı bilgi- leri kar şıla ştırın. Özellikle yan etkilerine ve kontrendikasyonlarına bakın. Bu yakla şım ilaç hakkındaki anahtar bilgileri ezberlemenize de yardımcı olacaktır. Daima etkinlik ve güvenlilikle ilgili yayınlanmı ş kaynaklardan kopyalar isteyin. Bunları okumadan önce de, yayınlandıkları dergilerin kalitesi çalı şmanın kalitesini gösteren güçlü bir gösterge olacaktır. 'Pazara verilen yeni ilaçların ço ğunun gerçekten yeni bir terapötik avantaj sa ğlamadı ğını, "ben de (me too)" ürünler olarak anılan, di ğer firmaların var, bizim de olsun anlayı şıyla çıkartılmı ş ürünler oldu ğunu unutmayın. Di ğer bir deyi şle, kimyasal bile şimleri ve etkileri açısından pazarda bulunan di ğer ürünlerin benzeridirler. Farklılık genellikle fiyattadır; en son pazarlanan ilaç genellikle en pahalısıdır! Tıbbi mümessiller ile görü şmek, neyin yeni oldu ğunu ö ğrenmek için yararlı olabilir, fakat edinilen bilgi daima do ğrulanmalıdır ve tarafsız, kar şıla ştırmalı kaynaklarla kıyaslanmahdır. Ticari kaynaklardan elde edilen ilaç bilgileri haber raporları ve profesyonel dergilerde bilimsel makaleler şeklinde de yayınlanır. İlaç sanayi, bilimsel konferans ve sempozyumların en belli ba şlı sponsorlarındandır. Amaç ve tanıtıma yönelik bilgi arasındaki çizgi her zaman kesin de ğildir. Bazı ülkeler ve meslek dernekleri bu problemle ba ş edebilmek için ilaç tanıtımını kontrol etmek üzere düzenlemelerini sıkıla ştırmaktadırlar. Bazı dergiler, farmasötik endüstriden herhangi bir sponsor varsa, makalede bundan söz edilmesini istemektedirler. Yukarıda söz edildi ği ve çalı şmalarla gösterildi ği gibi, güncelle ştirmek amacıyla yalnızca ticari bilgiyi kullanmak iyi bir uygulama de ğildir. Her ne kadar bilgi toplamanın kolay yolu ise de, bu kaynaklar sıklıkla ürünlere kar şı yanlıdır ve akılcı olmayan ilaç seçimine yol açması muhtemeldir. Bu, özellikle etkin bir 73 Reçete Yazma Rehberi düzenleyici kurulu şu bulunmayan ülkeler için do ğrudur, çünkü bazen etkinli ği ku şkulu ilaçların piyasada bulunması ihtimali daha fazladır ve veri bildirim formları ile ilanların içerikleri üzerinde kontrol daha zayıf olabilir. DSÖ, tanıtım faaliyetleri için global kuralları içeren "Tıbbi İlaç Tanıtımı İçin Etik Kriterler (Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion)'i yayınlamı ştır. Uluslararası Farmasötik Üreticileri Federasyonu (The International Federation of Pharmaceutical Manufacturers' Associations)'nun da farmasötik pazarlama uygulamalarına ili şkin düzenlemeleri vardır. Bazı ülkelerde ulusal kılavuzlar da bulunur. Ço ğu kılavuzda tanıtım bilgilerinin do ğru, tam ve iyi olması gerekti ği belirtilir. Bazı ilaç reklamlarını ulusal veya global kriterlere göre de ğerlendirmek çok iyi bir egzersizdir. Ço ğu kılavuz örnek ve hediye da ğıtımını, tanıtıma yönelik konferanslara ve klinik çalı şmalara katılımla ilgili kuralları, v.b.'ni de içerir. E ğer ticari bilgileri kullanacaksanız, şu kuralları izleyin: İlk olarak, ilanların içerdi ğinden daha fazla bilgi arayın. İkinci olarak, kaynakları arayın ya da isteyin ve bunların kalitelerini kontrol edin. Yalnızca geli şmi ş, hakemli dergiler ciddiye alınmalıdır. Daha sonra sonuçların dayandırıldı ğı ara ştırma yöntemlerini kontrol edin. Üçüncüsü, çalı şma arkada şlarınızın, tercihen konuyla ilgili bir uzmanın bu ilaç hakkında ne bildi ğini ara ştırın. Son olarak da, herhangi bir ilacı kullanmaya ba şlamadan önce, mutlaka tarafsız kaynaklardan ilaçla ilgili veri toplayın. Ücretsiz numuneleri birkaç hasta veya aile bireyleri üzerinde deneyerek başlamayın. Kendi görü şlerinizi birkaç hastanın tedavisine dayandırmayın! Genel anlamda ticari bilgiler bazen, özellikle de yeni geli şmeleri ö ğrenmek için, yardımcı olurlar. Ancak, ilaç bültenlerinden ya da ilaçlarla ilgili derlemelerden edinilecek kar şıla ştırmalı bilgiler, yeni bir ilacın mevcut tedaviler arasındaki yerini de ğerlendirmenize yardımcı olmak ve bu ilacı ki şisel formülerinize dahil edip etmeyece ğinize karar vermeniz için temeldir. Bilgi Kaynakları arasında tercih yapma Çe şitli ilaç bilgi kaynaklannın avantaj ve dezavantajları daha önce ana hatlarıyla incelendi. Olası bilgi kaynakları ülkeye ve sizin kendi durumunuza göre de ği şecektir. Şimdi göreviniz ula şabilece ğiniz kaynakların bir listesini yaparak, en iyi nasıl güncel kalabilece ğinize karar vermektir. A şa ğıdakilerden her birinden en az bir örnek bulmaya çalı şın: (1) tıbbi dergiler; (2) ilaç bültenleri; (3) farmakoloji ya da klinik referans kitaplar; (4) terapötik komite ya da konsültanlar ya da bir mezuniyet sonrası e ğitim kursu. Her ne kadar, günlük klinik çalı şmanız süresince reçete yazarken temel kayna ğınız ki şisel formüleriniz olmalıysa da, bazen, ek bir bilgi kayna ğına gereksinim duyaca ğınız güç bir sorunla kar şıla şabilirsiniz. Bu kaynak bir 74 Bölüm 12 ^ __________________________________ İlaçlar Hakkında Güncel Bilgiler Edinme farmakoloji ya da klinik referans kitabı, bir ilaç bülteni, konsültanlar (eczacı, uzman, hekimler), bir ilaçla ilgili özet bilgi ve bir formüler olabilir. Yukarıda ticari bilginin kısıtlılıkları açıkça anlatıldı. Buna ra ğmen bu tür bilginin bir rol oynaması gerekti ğine karar verirseniz, özetlenen temel kurallara uyulması gerekir. Ancak ticari bilgiyi daha yansız olan di ğer kaynaklardan ayırıp tek ba şına kullanmayın. Etkin okuma Makaleler Ço ğu hekimin okumak istedi ği her şeyi okuyamama sorunu vardır. Bunun nedeni zaman kısıtlılı ğı ve sanayile şmi ş ülkelerde kendilerine yollanan çok sayıda materyaldir. Bu nedenle zamanınızı olabildi ğince etkin kullanmak için bir strateji geli ştirmeniz akıllıca olur. Klinik dergileri okurken, ba şlangıçta okumaya de ğer makaleleri, a şa ğıda belirtilmi ş ad ımlara uyarak belirleyip zaman kazanabilirsiniz: 1) Sizin için ilginç ya da yararlı olup olmadı ğını belirlemek için ba şlı ğa bakın. E ğer de ğilse, di ğer makaleye geçin. 2) Yazarları gözden geçirin. Deneyimli bir okuyucu ço ğu yazann de ğerli bilgiler verip vermedi ğini bilecektir. E ğer de ğilse, bu makaleyi okumayın. E ğer yazarları tanımıyorsanız onlara bir şans verin, ancak ku şkuyla yaklaşın. 3) Özeti okuyun. Buradaki temel nokta ula şılan sonuçların sizin için önemli olup olmadı ğıdır. E ğer de ğilse bu makaleyi okumayın. 4) Çalı şmanın yapıldı ğı yeri, sizin durumunuza yeteri kadar benzer olup olmadı ğını görmek ve sonuçların sizin çalı şmanıza uygulanıp uygulanamayaca ğına karar vermek amacıyla de ğerlendirin. Örne ğin, bir ara ştırma hastanesinden elde edilen bir sonuç, birinci basamak sa ğlık hizmetleri için uygun olmayabilir. E ğer çalı şmanın yapıldı ğı yer sizin durumunuzdan çok farklı ise, bu makaleyi de ğerlendirmeye almayın. 5) Materyal ve metod bölümünü kontrol edin. Yalnızca ara ştırma yöntemini bildi ğiniz ve onayladı ğınız çalı şmaların de ğeri konusunda karar verebilirsiniz. 6) Kaynakları kontrol edin. E ğer konuyu biliyorsanız, yazarların bu alandaki anahtar kaynaklan kullanıp kullanmadıklarını anlayabilirsiniz. Eğer bu kaynaklar yoksa, dikkatli olun. 75 Reçete Yazma Rehberi Klinik çalı şmalar Klinik çalı şmaların nasıl de ğerlendirilece ğini ayrıntılarıyla incelemek bu kitabın sınırlarını a şar, fakat burada bazı genel prensipler verilmi ştir. Genel olarak, yalnızca randomize, çift- kör klinik çalı şmalar bir tedavinin etkinli ği konusunda de ğerli bilgi verir. Bunların dı şındaki şekillerde tasarlanmı ş çalı şmalardan çıkartılan sonuçlar yanıltıcı olabilir. İk İnc İ olarak, bir klinik çalı şmanın tam bir tanımı şunları içermelidir: (1) çalı şmaya alınan hasta sayısı, ya şları, cinsiyetleri, çalı şmaya alınma ve alınmama kriterleri; (2) ilacın uygulama yolu, dozu, uygulama sıklı ğı, süresi, tedaviye uyumun kontrolü; (3) veri toplama ve terapötik etkiyi de ğerlendirme yöntemleri; ve (4) istatistik testlerin ve yan tutmayı kontrol edecek önlemlerin tanımı Son olarak, sonuçların yalnızca istatistiksel de ğil, klinik önemine bakmalısınız. Ço ğu istatistiksel fark, klinik anlamı olmayacak derecede az olabilir. Bazen de de ği şik kaynaklar tarafından çeli şkili deliller sunulur. E ğer ku şkunuz varsa, önce metodolojiyi kontrol edin, çünkü de ği şik metodlar de ği şik sonuçlar verebilir. Sonra hangisinin sîzin durumunuza daha çok uydu ğunu görmek için, çalı şılan popülasyona bakın. E ğer ku şkunuz devam ederse, daha fazla delil bulunana kadar bekleyin ve K-ilaç seçiminiz konusunda bir karara varmayı erteleyin. Sonuç Geli şmi ş ülkelerde hekimlerin güncel bilgilerle donanması çok güç de ğildir. Dünyanın, ba ğımsız ilaç bilgi kaynaklarının çok sınırlı oldu ğu bazı bölgelerinde ise kolay olmaktan çok uzaktır. Fakat, nerede ya şıyor ve çalı şıyor olursanız olun, reçete etti ğiniz ilaçlardan optimal düzeyde yararlanabilmek için anahtar bilgilere ula şabilirli ğinizi artırmak için bir strateji geli ştirmeniz önemlidir. Bazı bilgilerin kısıtlılıklarından haberdar olun, ve zamanınızı de ğecek bilgiler üzerinde harcayın. 76 Ekler 1 Ekler Eki ........................................................................................... 79 Günlük uygulamalarda farmokolojinin esasları ........................79 Ek 2 ...........................................................................................85 Temel kaynaklar......................................................................85 Ek 3............................................................................................ 89 Bazı dozaj şekillerinin kullanımı .............................................89 Ek4 ......................................................................................... 103 Enjeksiyonların kullanımı ..................................................... 103 77 Reçete Yazma Rehheri 78 Ekler 1 Ek 1 Günlük uygulamada farmakolojinin esasları İçindekiler Giri ş ......................................................................................................... 79 Farmokoloji ............................................................................................. 80 Plazma konstrasyonu (Kp) / yanıt e ğrisi ........................................ 80 Farmokokinctik ........................................................................................80 TeröpÖtik pencere ve Kp/zaman e ğrisi............................................ 81 İlaç tedavisi ..............................................................................................82 İlaç tedavisine ba şlama.................................................................. 82 Kararlı durumda ilaç tedavisi ........................................................ 82 İlaç tedavisini sonlandırma .............................................................83 E ğrinin bazı özellikleri..............................................................................83 Yükleme dozu................................................................................84 Ba şlangıç dozunun yava ş yava ş yükseltilmesi ................................84 Dozun azaltılması...........................................................................84 Giri ş Farmakoloji ilaçlarla biyolojik sistemler arasındaki etkile şimi tanımlar. Bu etkile şimde iki özellik çok önemlidir. A. Farmakodinami; bir ilacın vücut üzerindeki etkilerini, bir ilacın hangi dokularda, hangi reseptör bölgelerinde, hangi konsantrasyonlarda ve nasıl etki gösterdi ğini ve yan etkilerini inceler. İlaçların etkileri di ğer ilaçlar ya da hastalık durumları ile deği şebilir. İlaçların çe şitli organ ve yapılardaki etkilerinin tümü anlamına gelen etki kalıbının aydınlatılması, yine etki yerlerinin ve etki mekanizmalarının saptanması ve kimyasal yapı de ği şiklikleri sonucu etki kalıbında meydana gelen de ği şmelerin belirlenmesi farmakodinaminin alanına girer. Antagonizma, sinerjizma, sumasyon ve di ğer fenomenler de farmakodinami tarafından tanımlanır. B. Farmakokinetik; vücudun ilaç üzerindeki etkilerini, absorbsiyon (emilim), da ğılım, metabolizma ve itrah'ını zaman boyutu içinde inceler (ADM İ). Bir ilacın dinami ği ve kineti ği, o ilacın terapötik yararlılı ğını belirler. Yani ilacın farmakodinami ği, onun etkinli ğini ve hangi yan etkilerin , hangi konsantrasyonlarda olu şabilece ğini belirler. Reçeteyi yazan hekimin ilacın 79 Reçele Yazına Rehberi farmakodinami ği üzerinde çok az etkisi vardır. İlacın farmakokineti ği ise istenen plazma konsantrasyonuna ula şmak ve o seviyeyi devam ettirmek için ne sıklıkta, ne miktarda ve hangi farmasötik şekilde verilmesi gerekti ğini belirler. Reçeteyi yazan hekim bu süreci aktif olarak etkileyebilece ğinden, a şa ğıdaki bölümde bu konu üzerinde durulmu ştur. Farmakodinami Bir ilacın etkisi genellikle bir doz-yanıt e ğrisi şeklinde ifade edilir, ilacın etkisi Y -eksenine, dozu X-eksenine yerle ştirilir ( Şekil 10). Doz genellikle logaritmik olarak gösterilir. Maksimum etki düzeyine ula şıncaya kadar, daha yüksek dozlarda daha güçlü etki gözlenir. Etki ço ğunlukla maksimum etkinin yüzdesi olarak ifade edilir. Bir ilacın maksimum etkisi di ğerininkinden daha fazla olabilir. İstenen ve istenmeyen etkilerin her ikisi de doz-yanıt e ğrisi şeklinde gösterilebilir. Doz genellikle vücut a ğırlı ğının her kilogramı ba şına veya vücut yüzey alanının her m 2 r si ba şına ifade edilir. Ancak, en do ğru yol plazma konsantrasyonunu ölçmektir, çünkü bu yöntem ilacın emilimi ve eliminasyonu sırasında ki farklılıkların etkisini ortaya çıkanr. A şa ğıdaki metinde plazma konsantrasyonu- yanıt (Kp/yanıt) e ğrisi kullanılmı ştır. Kp/yanıt e ğrisi Kp/yanit e ğrisinin şekli farmakod İnamik faktörler tarafından belirlenir. Kp/yanıt e ğrileri "popülasyon" adı verilen bir grup ki şide elde edilen sonuçlan yansıtır. E ğer plazma konsantrasyonu e ğrinin ba şlangıç noktasından dü şükse, popülasyonun % O'ında bir etki görülecektir. % 50'lik bir etkinin anlamı, tüm popülasyonda izlenen ortalama maksimum etkinin % 50'si kadar olu şan etki demektir (bir ki şide % 50'lik bir etki de ğil). ( Şekil 10) Ne yazık ki, ço ğu ilacın yan etkileri için de Kp/yanıt e ğrileri vardır. Bu e ğrinin de di ğeri gibi yorumlanması gerekir. İki e ğri birlikte minimum ve maksimum plazma konsantrasyonlarını gösterir. Minimum yararlı etkiyi olu şturan konsantrasyonuna terapötik e şik de ğer denir. Yan etkilerin tolere edilebildi ği maksimum plazma konsantrasyonuna ise terapötik tavan adı verilir. Kp/yanıt e ğrisinin bir grup hastadaki farmakodinami ği temsil etti ğini ve belirli bir hasta söz konusu oldu ğunda yalnızca bir kılavuz görevi görece ğini hatırlamak gereklidir. Farmakokinetik Tedavi sırasında ilaç dozu, genellikle belirli bir süre sonra yinelenir. Belirli bir süre boyunca bir veya birkaç hastadan elde edilen plazma ilaç konsantrasyonu, plazma konsantrasyonu/zaman e ğrisi şeklinde gösterilir (Kp/zaman e ğrisi). Şekil 11 tedaviye ba şladıktan sonra ilk 7 gün içindeki Kp/zaman e ğrisini göstermektedir. Ekler Kp /zaman e ğrisinin şeklî farmakokinetik faktörler tarafından belirlenir. Doz ve plazma konsantrasyonu arasındaki ili şki lineerdir. Buna göre, e ğer doz iki katına çıkartılırsa, kararlı durum plazma konsantrasyonu da iki katına çıkar ( Şekil 12). Kp/zaman e ğrisi ve terapötik pencere Kp/zaman e ğrisi üzerine, terapötik e şik de ğeri ile tavan de ğeri gösteren iki horizontal çizgi yerle ştirilebilir. Bu iki çizginin arasında kalan bölüme terapötik pencere adı verilir ( Şekil 13). İlaç tedavisi sırasında terapötik pencere içindeki plazma konsantrasyonları hedeflenir. O halde de ğerlendirilecek olası de ği şkenler : (1) pencere pencerenin yeri ve geni şli ği, ve (2) e ğrinin profili. Terapötik pencere Pencerenin pozisyonu ve geni şli ği farmakodinamik faktörler tarafından belirlenir ( Şekil 14). Hastada direnç olu şması durumunda ya da di ğer bir ilaç tarafından pencere yukarı do ğru itilebilir: aynı etkiyi olu şturmak için daha yüksek bir plazma konsantrasyonuna gereksinim duyulur. Hipersensitizasyon ya da di ğer bir ilaçla sinerji durumunda pencere a şa ğı kayabilir: bu kez aynı etkiyi olu şturmak için daha dü şük bir plazma konsantrasyonu gerekir. Pencerenin geni şli ği de de ği şkenlik gösterebilir. Güvenlilik sınırlarının azalması halinde daha dar hale gelebilir. Örne ğin teofilinin terapötik penceresi çocuklarda eri şkinlere göre daha dardır. Şek\U2 Dozıkıkstıtiaçıkti ğ zama'i Kp/zaman e ğri ti E ğri E ğrinin profili dört faktör tarafından belirlenir: Absorpsiyon, da ğılım, metabolizma ve itrah. Bunlar (ADM İ1 faktörleri olarak adlandırılır. Tedavi için her ne kadar ilacın birden fazla dozuna gereksinim duyulsa da , bazı farmakokinetik parametreler en iyi şekilde tek dozun etkilerine bakılarak açıklanabilir. 81 Reçete Yazma Rehberi En önemli parametrelerden biri de bir ilacın yarılanma ömrüdür ( Şekil I5).Ço ğu ilaç birinci derece Kineti ğine göre elimine edilir. Bu, her bir birim zamanda aynı oranda, örne ğin saatte % 6 oranında ilaç eliminasyonunun anlamı, her saatte ilaç %6 oranında elimine ediliyor anlamındadır. Bir ilacın plazma konsantrasyonunun ba şlangıç de ğerinin yansına dü şmesi için geçen zamana, o ilacın yanlanma ömrü denir. Örne ğin, saatte % 6 oranında elimine edilen ilacı n yarılanma ömrü yakla şık 11 saat olarak hesaplanabilir (e ğer arada ba şka ilaç verilmediyse). İki yanlanma Ömrü (22 saat) sonunda plazma ilaç konsantrasyonu ba şlangıçtakinin % 25'ine, üç yarılanma ömrü sonunda % 12.5'una, ve dört yanlanma ömrü sonra % 6.25'ine dü şecektir.E ğer orijinal plazma konsantrasyonu terapöt İk pencere içinde bulunuyorsa , plazma konsantrasyonu % 6.25'ine kadar dü ştü ğünde genellikle terapötik e şi ğin çok altına inilecektir. Bu nedenle genellikle ilaçların son dozundan 4 yanlanma ömrü sonra herhangi bir farmakolojik etkinin kalmayaca ğı söylenebilir. İlaç tedavisi Kp/zaman e ğrisinin şekli, genellikle reçeteyi yazan hekimin üç davranı şı tarafından etkilenir: Tedaviye ba şlama; tedavide kararlı durum konsantrasyonu; tedaviyi sonlandırma. Her bîrinin e ğri üzerinde farklı bir etkisi vardır. İlaç tedavisine ba şlama Tedaviye ba şlarken en Önemli nokta e ğrinin terapötik pencerenin içinde kararlı duruma ula şma hızıdır. E ğer birim zamanda sabit bir doz verirseniz, bu hız yalnızca ilacın yanlanma ömrü tarafından belirlenir. Sabit doz programında, kararlı duruma 4 yanlanma ömründe ula şılır ( Şekil 16).O halde, ilacın uzun bir yarılanma ömrüne sahip olması halinde, terapötik konsantrasyonlara ula şması zaman alabilir.Terapötik pencereye daha çabuk ula şılmak isteniyorsa, yükleme dozu kullanılabilir, (a şa ğıya bakınız). İlaç tedavisinde kararlı durum konsantrasyonu Kararlı durumda ilaç tedavisinde iki nokta önemlidir. Birincisi, ortalama plazma konsantrasyonudur ve günlük doz tarafından belirlenir. Doz ve plazma konsantrasyonu arasındaki ili şki lineerdir. İki misli doz uygulandı ğında ortalama plazma konsantrasyonu da iki kat ına çıkar, ikincisi, e ğrideki dalgalanmalardır. İlacm dozu yanında doz aralı ğı ile ilacın eliminasyon yarı ömrü arasındaki orana göre de ği şir. Doz aralı ğı, eliminasyon yarı ömrüne göre 82 Ekler 1 uzun olursa dalgalanmalar artar. Aynı günlük doz ile, daha sık uygulama e ğride daha ufak dalgalanmalara neden olur ( Şekil 17). Sürekli infüzyonla hiç dalgalanma olmaz. E ğer dozu artırmaya karar verirseniz, yeni kararlı duruma ula şılması yakla şık 4 yanlanma ömrü kadar zaman alacaktır. Ortalama plazma konsantrasyonunun azaltılması için daha dü şük bir doz uygulanması gerekti ğinde de aynı kural uygulanır İlaç tedavisinin sonlandırılması Birinci derece kineti ğine göre elimine edilen ilaçlar için, e ğer ilaç tekrar alınmazsa, plazma konsantrasyonu her yarılanma ömrü süresinde % 50 azalır ( Şekil 18). Plazma ilaç konsantrasyonu terapötik e şik de ğerin altına dü şünce ilacın etkisi sona erer. Örne ğin, bir ilacın ba şlangıç plazma konsantrasyonu 300 //g/ml, terapötik e şik de ğeri 75 /vg/ml ve yarılanma ömrü 8 saat ise, ilacın etkisinin sona ermesi 16 saat sürecektir (2 yanlanma Ömrü kadar). A şırı dozda alman ilaçların plazma konsantrasyonları da, ba şlangıç konsantrasyonuna göre her yarılanma ömründe %5Ö oranında azalır. Bazı ilaçlar sıfır derece eliminasyon kineti ğine göre atılırlar. Bu, her bir birim zamanda aynı miktarda ilaç elimine edilir anlamına gelmektedir. Örne ğin bir ilacın , vücuttaki toplam ilaç miktarının 600 mg ya da 20 g olmasından ba ğımsız olarak, günde 100 mg elimine edilmesi mümkündür. Böyle ilaçların yarılanma ömürleri yoktur. Bu aynı zamanda Kp/zaman e ğrisinde belirli bir maksimum düzeye hiç bir zaman ula şılamayaca ğı anlamına da gelir: e ğer vücudun elimine edebilece ğinden fazla ilaç uygulanırsa, plazma konsantrasyonu sonsuza kadar yükselebilir. Kararlı durumu korumak için tam olarak vücudun elimine edece ği miktarda ilaç uygulamalıdır. İlacın vücutta birikme olasılı ğının artması nedeniyle, bu tür ilaçların doz ayarlaması büyük dikkat gerektirir. Genellikle bu şekilde elimine edilen ilaç sayısı azdır. Fenitoin, dikumarol ve probenesid örnek olarak verilebilir. Asetilsalisilik asid de yüksek dozlarda (günde gram düzeyindeki dozlar) böyle davranır. Ve alkol de bu gruptadır! E ğrinin özgün özellikleri Aynı dozun düzenli aralıklarla kullanılması şeklindeki yaygın ilaç kullanımında, istenen kararlı duruma 4 yarılanma ömründe ula şılır, ve tedavi kesildi ğinde plazma konsantrasyonu sıfıra dü şer. 83 Reçete Yazma Rehberi Yükleme dozu Bazı İlaçlan yinelenerek verilmeleri halinde, plazmada konsantrasyonlarının kararlı durum konsantrasyonuna eri şmesi için geçen süre, fazla uzun olabilir. Bazen hastanın kiinik durumu karalı duruma daha çabuk ula şılmasını gerektirir. Bu durumlarda ilaç önce yükleme dozunda verilir. Sonra doz aralıkları s ırasında elimine edilen ilacı kar şılayacak kadar olan idame dozunda ilaç verilerek tedaviye devam edilir.( Şekil 19): Yükleme dozu için ne kadar ilaç gereklidir ? Teorik olarak, ortalama plazma konsantrasyonunun da ğılım hacmi iie çarpımına e şit miktara gereksiniminiz vardır. Ço ğu durumda bu bilgiler farmakoloji kitaplarında bulunabilir, veya eczacıdan ya da ilaç firmasından elde edilebilir. Bazı ilaçlar için sabit doz programlan vardır, örne ğin digoksin gibi. Ba şlangıç dozunun yava ş yava ş artırılması Bazı ilaçlar ilk uygulamada tam dozda kullanılamazlar. Bunun üç olası nedeni vardır. Birinci nedeni, ilacın dar bir terapötik penceresinin olması ya da terapötik pencere aralı ğının bireyler arasında büyük de ği şkenlik göstermesidir. Amaç, pencere içine toksik konsantrasyona neden olmadan, yava ş yava ş ula şmaktır. Buna doz bulma denir. İkinci neden hastalar arasında kinetik de ği şkenliktir. Üçüncüsü ise yan etkilerin indüklenmesidir. Kural, dozu azar azar artırarak İstenen konsantrasyona "yava ş yava ş' ula şmaktır. Daha önce bahsedildi ği gibi, kararlı duruma ula şmak 4 yarılanma ömrü kadar zaman alır. Hasta bu süre doluncaya kadar istenmeyen etkiler açısından gözlenmeli , gerekirse dozun artırılması daha sonraya bırakılmalıdır. Bölüm 8, Tablo 7'de genellikle dozun yava şça artırılması önerilen ilaçlar belirtilmi ştir. Dozun azaltılması Bazen insan vücudu bazı ilaçların varlı ğına alı şarak fizyolojik sistemlerinde adaptasyon geli şmesine neden olur. Bu gibi durumlarda "Rebound" belirtileri önlemek için tedavi birdenbire kesilmez; vücudun yeniden adaptasyonuna izin vermek için yava ş yava ş kesilmelidir. Bunu yapmak için doz, her adımda yeni bir kararlı duruma ula şılmak üzere küçük adımlar halinde azaltılmalıdır. Bölüm 11, Tablo 8' de dozu yava ş yava ş azaltılması gereken en önemli ilaçlar gösterilmi ştir. 84 Ekler 2 Ek2 Temel kaynaklar İlaçlar ve reçete yazma üzerine pratik ve ucuz kitaplar Ulusal temel ilaç listeleri, ulusal formülerler, hastane formülerleri, kurumsal ve ulusal tedavi kılavuzları. Bunlar, sağlık sistemi içinde hangi ilaçların önerildi ğini ve hangilerinin bulunabildi ğini gösterdiklerinden, reçete yazmanız için temel araçlardır. E ğer bu kaynaklar yoksa: DSÖ Model Temel İlaç Listesi. Bakınız: DSÖ yayınlarından Temel İlaçların Kullanımı (The usc of'essent İal drugs) (en son model listeyi içerir), 86 sayfa. Ulusal bir listeniz yoksa, DSÖ'nün model listesi her terapöt İk kategoride etkin, güvenli ve görece ucuz temel ilaçlar için İyi bir kaynaktır. Sık görülen hastalıklar için DSÖ tedavi kılavuzları; akut solunum yolu enfeksiyonları, ishalle birlikte giden hastalıklar, sıtma ve di ğer parazİter hastalıklar, cinsel yoldan bula şan hastalıklar, tüberküloz, lepra ve di ğerleri. Bunlar, uluslararası uzmanların fikir birli ğine dayalı, çok yararlı kaynaklardır. Çoğu durumda, ulusal tedavi kılavuzlarını hazırlayan ülkeler tarafından kullanılırlar. İngiliz Ulusal Formüleri (British National Formulary). Londra: İngiliz Tıp Birli ği ve Farmasötik Bilimler Deme ği (British Medical Association & The Pharmaceutical Society of Great Britain).. Her tedavi grubu için kısa bir de ğerlendirme de vardır. Her 6 ayda bir gözden geçirilse de, eski sayıları da de ğerini korur ve ücretsiz ya da çok ucuza temin edilebilirler. Klinik Kılavuz - Tanı ve Tedavi El Kitabı (Clinical Guidelines - Diagnostic and Treatment Manual). Paris: Medecins şans Frontieres. Editions Hatier, 1990. Büyük ölçüde, DSÖ'nün sık karşılaşılan hastalıklar için tedavi kılavuzlarına dayanan, çok pratik bir kitaptır. Türkiye İlaç Kılavuzu 2001 Formüler (BNF/T İK) Editör: Prof. Dr. S.Oğuz Kayaalp Bu, İngiliz Uiusal Formüleri (British National Formulary)'nin Türkiye'ye uyarlanmı ş şeklidir. Her tedavi grubu için kısa de ğerlendirme vardır. Ücretsiz ya da ucuza sa ğlanabilir.Turgut Yayıncılık ve Ticaret A. Ş. İstanbul. Temel kaynak kitaplar Avery 's Drug Treatment. 4. Baskı. Sydney: ADIS Press, 1997. Clinical Pharnıacology. Laurence DR, Bennett PN. 7. baskı. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1992. 85 Reçete Yazma Rehberi Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. lO.baskı. New York: McMillan Publications Co, 2001. Martindale. The Extra Pharmacopoeia. 30. baskı. London: Phannaceutical Press, 1996 USP Di, Ci İt 1.: Drug Information for thc Health Çare Providcr, Cilt 2.: Information for the Patient Under authority of the United States Pharmacope İal Convention Tnc, 12601 Twinbrook Parkway, Rockville, Maryland 20832, USA. Rasyonel tedavi yönünden Tıbbi Farmakoloji S.O ğuz Kayaalp Onuncu baskı, Hacettepe-Ta ş Kitapçılık Ltd. Şti. Ankara 2002 İlaç bültenleri Drug and Therapeuties Bulletin, Consumers' Association, 14 Buckingham Street, Londra WC2N 6DS, UK. iki haftada bir yayınlanır; de ği şik İlaç ve tedaviler hakkında kar şıla ştırmalı de ğerlendirmelere yer verir Prescrire International, Association Mieux Prescr İre, BP 459, 75527 Paris Cedex II, Fransa. Yılda 4 kez yayınlanır; ilaçlarla ilgili klinik farmakoloji, etik ve yasa! konularda, La Revue Prescrire'da yayınlanan seçilmi ş makalelerin ingilizce'ye çevirilerine yer verir. The Mcdical Letter, The Medical Lelter Inc. 56 Harrison Street, New Rochelle, NY 10801, ABD. İki haftada bir yayınlanır; spesifik problemlerle ilgili öneriler ve kar şıla ştırmalı ilaç profilleri bulunur. E ğer sizin ülkenizde de ba ğımsız bir ilaç bülteni yayınlanıp yayınlanmadı ğını ö ğrenmek istiyorsanız, şu adresle temasa geçin: The International Society of Drug Bulletins, 103 Hertford Road, London N2 9BX, UK, veya the WHO Act İon Programıne on Essential Drugs. DSÖ yayınları Temel İlaçların Kullanılması (8. Model Temel İlaç Listesi ile birlikte) (The Use of Essential Drugs; ineluding the 8th Model List of Essential Drugs). Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü, 1995. Teknik Rapor Serisi 850 (Technical Report Series 850). Bu kitap da temel ilaçların seçimi ile ilgili kriterleri ve bu model liste ile ilgili uygulamalar hakkında bilgi içerir. Bu kitap iki yılda bir güncelle ştirilir. DSÖ Reçete Bilgileri Modeli (WH0 Model Prescribing Information). Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü. DSÖ Model Temel ilaç Listesinde bulunan ilaçların ço ğu dahil olmak üzere, reçele yazanlar için taraf tutmadan bilgi veren bir seri yetkin kitapçıklardır. Her modül birterapötik grubu ele alır. Seri henüz tamamlanmamı ştır. 86 Ekler 2 DSÖ Tıbbi İlaç Tanıtımında Etik Kriterler (WHO Ethical Criteria for Medicinal Drug Promotion). Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü, 1988. 1988' de toplanan Dünya Sa ğlık Asamblesi 'nde hazırlanan bildiri metnidir ve hükümetler tarafından ulusal ko şullara göre adapte edilebilecek genel prensiplerden söz eder. Essential Drug s Monitör, sayı 17'de yeniden basılmı ştır. DSÖ İlaç Bilgileri (WHO Drug Information). Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü, ilaç geli ştirme ve regülasyoniara genel bakı ş veren, yılda dört kez yayınlanan biı* dergidir. Düzenlemeleri tedavideki uygulamalar ile ili şkilendirmeyi hedefler. FarmasÖtik Maddeler için Uluslararası Ticari Olmayan isimler (International Nonproprietary Names (INN) for Pharmaceutical Substances). Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü, 1992. Bu kitap, Latince, ingilizce, Fransızca, Rusça ve ispanyolca olarak, resmen onaylanmı ş jenerik isimlerin, güncelle ştirilmi ş kümülatif listesini içerir. Essential Drugs Monitör, Cenevre: Dünya Sa ğlık Örgütü, Temel İlaçlarla ilgili Aksiyon Programı (Action Programme on Essential Drugs). Yılda 3 kez yayınlanır ve ücretsiz olarak da ğıtılır; ilaç politikaları, ara ştırma, e ğitim ve ö ğretim, ve yeni yayınlar hakkında bilgiler de dahil olmak üzere, akılcı ilaç kulanımma ili şkin konulan içerir. 87 Reçete Yazma Rehberi Ekler 3 Ek3 Bazı dozaj formlarının kullanımı Göz damlasının bir çocu ğa nasıl uygulanaca ğını veya bir aerosol inhalerin nasıl kullanılacağını basit bir dille anlatan bir kaynak her zaman kolaylıkla bulunmaz. Bu ek, de ği şik dozaj formlarının nasıl uygulanaca ğı konusunda adım adım yol gösterir. Bu bilgi bu kılavuza eklenmi ştir, Hastaya önerilen tedavi, bir sa ğlık personeli ya da hastaların kendileri tarafından uygulanmı ş dahi olsa, hastaların tedavisinden tümüyle doktor sorumludur. Ço ğu kez bir tedavinin do ğru biçimde nasıl uygulanaca ğının hastalara açıklanması gerekir. Di ğer sa ğlık çalı şanlarının da bu konuda e ğitilmesi gerekebilir. Talimatlar hastaların kendi kendine uygulamaları için açıklayıcı doküman olarak kullanılabilecek bir biçimde sunulmu ştur. E ğer yakınınızda bir fotokopi makinesi varsa bu talimatların kopyalarını hastalara oldu ğu gibi verebilirsiniz. Kendi durumunuza göre de uyarlayabilirsiniz. İçindekiler ............................................................................................ sayfa 1. Göz damlası.......................................................................................... 90 2. Göz merhemi........................................................................................91 3. Kulak damlası....................................................................................... 92 4. Burun damlası....................................................................................... 93 5. Burun spreyi.........................................................................................94 6. Transtermal flaster................................................................................95 7. Aerosol.................................................................................................96 8. Kapsüllü inhaler....................................................................................97 9. Supozituvar..........................................................................................98 10. Vajinal tabletin aplikatör aracılı ğıyla uygulanması................................... 99 11. Vajinal tabletin aplikatörsüz uygulanması ........................................... 100 12. Vajinal krem, merhem ve jel............................................................... 101 89 Reçele Yazma Rehberi L İSTE 1 Göz damlası 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Damlalı ğın ucuna dokunmayın. 3. Yukarı do ğru bakın. 4. Alt göz kapa ğını a şa ğı çekerek bir kese olu şturun. 5. Damlalı ğın ucunu bu keseye olabildi ğince yak İa ştınn, ancak keseye veya göze dokunmayın. 6. Reçetede belirtilen miktarda damlayı keseye uygulayın. 7. Gözünüzü birkaç dakika kapatın, ancak çok sıkı kapatmayın. 8. Fazla sıvı temiz bir mendil ile alınabilir. 9. E ğer birden fazla çe şit damla kullanılacaksa, sonraki damlayı uygulamadan önce en az 5 dakika bekleyin. 10. Göz damlaları gözde yanma hissine neden olabilir, ancak bu birkaç dakikadan uzun sürmemelidir. Daha uzun sürerse bir doktora veya eczacıya ba şvurun. Adım 4 ve 5 Çocuklara göz damlası uygulanımı: 1. Çocu ğun kafasını düz tutacak şekilde yatırın. 2. Çocu ğun gözlerinin kapalı olmasını sa ğlayın. 3. Reçetede belirtilen miktarı gözün kö şesine damlatın. 4. Çocu ğun ba şını düzgün tutmaya devam edin. 5. Sıvının fazlasını temiz bir mendil ile silin. 90 Ekler 3 L İSTE 2 Göz merhemi 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Tüpün ucunu hiçbir şeye dokundurmayın. 3. Ba şınızı hafifçe arkaya e ğin. 4. Tüpü bir elinize alın, di ğer elinizle alt göz kapa ğını a şa ğı çekerek b İr kese olu şturun. 5. Tüpün ucunu olabildi ğince bu keseye yakla ştırın 6. Reçetede belirtilen miktarı uygulayın. 7. Gözünüzü 2 dakika kapatın. 8. Merhemin fazlasını alın. 9. Ba şka temiz bir mendil ile tüpün ucunu temizleyin. Adım 4 ve 5 91 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 3 Kulak damlası 1. Kulak damlasını avucunuzda birkaç dakika tutarak ısıtın. Sıcaklık kontrolü mümkün olmadı ğından sıcak su muslu ğunu bu amaçla kullanmayın. 2. Hastanın ba şını yana e ğin veya kulak yukan gelecek şekilde bir yana yatırın. 3. Kulak kepçesini, kulak yolunu açacak şekilde nazikçe çekin. 4. Reçetede belirtilen miktarı uygulayın. 5. Di ğer kula ğa geçmeden önce birkaç dakika bekleyin. 6. E ğer üretici kesinlikle öneriyorsa, damlayı uyguladıktan sonra kulak yolunu bir parça pamukla tıkayın. 7. Kulak damlaları birkaç dakikadan daha uzun süre yanma veya ka şıntıya neden oluyorsa hekiminize ba şvurun. Adimi Adım 2 ve 3 Adım 6 92 Ekler 3 L İSTE 4 Burun damlası 1. Burnunuzu temizleyin. 2. Ba şınızı arkaya e ğerek oturun ya da omuzlannızm altına bir yastık koyup uzanın, ba şınızı düz tutun. 3. Damlalı ğı burun deli ğinize 1 cm sokun. 4. Reçetede belirtilen kadar ilacı damlatın. 5. Ba şınızı hemen öne, dizlerinizin arasına kadar e ğin. 6. Birkaç saniye sonra do ğrulun, damlalar farinkse akacaktır. 7. E ğer gerekiyorsa i şlemi di ğer burun deli ği için tekrarlayın. 8. Damlalı ğı kaynamı ş suyla çalkalayarak temizleyin. 93 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 5 Burun spreyi 1) Burnunuzu temizleyin. 2) Ba şınız hafifçe öne e ğik şekilde oturun. 3) Spreyi çalkalayın. 4) Ucunu bir burun deli ğine sokun. 5) Di ğer burun deli ğini ve a ğzınızı kapatın. 6) Şi şeyi sıkı ştırarak ilacı püskürtün ve hafifçe burnunuzu çekin. 7) Spreyin ucunu burnunuzdan çıkartın ve ba şınızı hızla öne, dizlerinizin arasına gelecek kadar e ğin. 8) Birkaç saniye sonra do ğrulun; ilaç farinkse akacaktır. 9) A ğızdan nefes verin. 10) E ğer gerekliyse, i şlemi di ğer burun deli ği için tekrar edin. 11) Spreyin ucunu kaynamı ş suyla çalkalayarak temizleyin. Adım 4 ve 5 Adım 7 94 Ekler 3 L İSTE 6 Transdermal flastcr 1. Flasteri yapı ştıraca ğınız yeri belirlemek için ilaç kutusunun içindeki talimatlara bakın veya eczacınıza danı şın. 2. Berelenmi ş, hasarlı cilde uygulamayın. 3. Deri katlarının üzerine ya da sıkı giysilerin altına uygulamayın ve uygulama bölgesini düzenli olarak de ği ştirin. 4. Uygularken ellerinizin temiz ve kuru olmasına dikkat edin. 5. Uygulayaca ğınız bölgeyi tamamen temizleyin ve kurulayın. 6. Flasteri paketinden çıkarın, cilde yapı şacak ilaçlı tarafına elinizi de ğdirmeyin. 7. Cildinizin üzerine yerle ştirin ve sıkıca bastırın. Flasterin kenarlarının üstüne bastırın. 8. Eskisini kaldırıp ve yenisini yapı ştırırken tüm talimatlara uyun. Adım 7 Adım 8 95 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 7 Aerosol ( İnhaler) 1. Öksürerek olabildi ğince balgam çıkartın. 2. Aerosolü kullanmadan önce çalkalayın. 3. Aerosolü üreticinin talimatına uygun şekilde (ço ğu kez tüplü kısmı yukarıya gelecek şekilde) tutun. 4. Dudaklarınızı a ğız parçasının etrafına sıkıca yerle ştirin. 5. Ba şınızı hafifçe arkaya yatırın. 6. Nefesinizi yava ş yava ş verin ve ci ğeri er i nizd eki havayı olabildi ğince bo şaltın. 7. Derin bir nefes alın ve aynı anda aerosolü püskürtün. Bu sırada dilinizi a şa ğıda tutun. 8. Nefesinizi 10-15 saniye tutun. 9. Burnunuzdan nefes verin. 10. A ğzınızı ılık suyla çalkalayın. Adım 4 ve 5 Adım 8 96 Ekler 3 L İSTE 8 Kapsüllü inhaler (D İSK) 1. Oksürerek olabildi ğince balgam çıkartın. 2. Üreticinin talimatlarına uygun olarak. 3. Nefesinizi yava ş yava ş verin ve ci ğerlerinizdeki havayı olabildi ğince bo şaltın. 4. Dudaklarınızı inhalerin a ğız parçasının etrafına sıkıca yerle ştirin. 5. Ba şınızı hafifçe arkaya yatırın. 6. înhalerden derin bir nefes çekin. 7. Nefesinizi 10-15 saniye tutun. 8. Burnunuzdan nefes verin. 9. A ğzınızı ılık suyla çalkalayın. Adım 4 Adım 5 97 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 9 Supozituvar 1. Ellerinizi yıkayın. 2. E ğer supozituvar çok yumu şak de ğilse üzerindeki ka ğıdı çıkartın. 3. E ğer supozituvar çok yumu şaksa, ka ğıdını açmadan so ğutarak (buzdolabına koyarak veya akan so ğuk suyun altına tutarak) seıtle ştirin, sonra üzerindeki ka ğıdı açın. 4. Üzerinde olabilecek keskin çıkıntıları elinizle ısıtarak düzeltin. 5. Supozituvarı so ğuk suyla ıslatın. 6. Yan yatın ve üstteki dizinizi kanımıza çekin. 7. Yuvarlak ucu önde olmak üzere, supozituvarı makattan içeri nazikçe itin. 8. Birkaç dakika yatar pozisyonda kalın. 9. Ellerinizi yıkayın. 10. Bir saat içinde dı şkılamamaya çalı şın. Adım 6Ekler 3 L İSTE 10 Vajiiıal tabletin aplikatÖr aracılı ğıyla uygulanması 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Tabletin üzerindeki ka ğıdı çıkartın. 3. Tableti apiikatörün açık ucuna yerle ştirin. 4. Sırtüstü yatın, dizlerinizi bükün ve birbirinden biraz ayırın. 5. Ucuna tablet yerle ştirilmi ş aplikatörü vajinaya, gidebildi ği kadar, nazikçe sokun, ancak zorla İttirmeyin. 6. Apiikatörün pistonunu ittirin ve tableti vajinaya dü şürün. 7. Aplikatörü geri çekin. . 8. E ğer tek kullanımlık ise aplikatörü atın. 9. AplikatÖr tekrar kullanılacaksa sabun ve kaynamı ş ılık suyla her İki parçasını da temizleyin. 10. Ellerinizi yıkayın. Adım 4 ve 5 Adım 6 99 Reçele Yazma Rehberi L İSTE 11 Vajinal tabletin aplikatörsüz uygulanması 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Tabletin üzerindeki ka ğıdı çıkartın. 3. Tableti ılık suya batırarak ıslatın. . 4. Sırtüstü yatın, dizlerinizi bükün ve birbirinden biraz ayırın. 5. Tableti vajinaya, gidebildi ği kadar, nazikçe sokun, ancak zorla ittirmeyin. 6. Ellerinizi yıkayın. Adım 4 ve 5 100 Ekler 3 L İSTE 12 Vajinal krem, merhem ve jellerin uygulanması (bu ilaçların ço ğu bir apiikatör iie birlikte satılır) 1. Ellerinizi yıkayın. 2. İlacın bulundu ğu tüpün kapa ğını açın. 3. Aplıkatörü tüpe vidalayın. 4. İstenen miktarda ilaç aplikatörün içine dolana kadar tüpü sıkın. 5. Aplikatörü tüpten ayırın (silindir kısmını tutarak). 6. Aplikatörün ucunun dı ş kısmına bir miktar krem sürün. 7. Sırtüstü yatın, dizlerinizi bükün ve birbirinden biraz ayırın. 8. Aplikatörü vaj İnaya, gidebildi ği kadar, nazikçe sokun, ancak zorla ittirmeyin. 9. Aplikatörün silindir kısmını tutarak di ğer elinizle pistonu ittirin ve içindeki ilacın vaj İnaya akmasını sa ğlayın. 10. Aplikatörü vajinadan çıkartın. 11. E ğer apiikatör tek kullanımlıksa atın, tekrar (kullanılacaksa) kaynamı ş suyla temizleyin. 12. Ellerinizi yıkayın. Adım 4 ve 5 Adım 7 ve 8 101 Reçete Yazma Rehberi 102 Ekler 4 Ek4 Enjeksiyonlar Enjeksiyonla uygulanacak bir ilaç reçete etmenin iki temel nedeni vardır. Birincisi hızlı etkinin gerekli olması, ikincisi istenen etkiyi sa ğlayabilecek ilacın yalnızca enjeksiyona uygun farmasötik şeklinin bulunmasıdır. Reçeteyi yazan hekim, yalnızca acil durumlar için de ğil, di ğer durumlarda da bazen di ğer sa ğlık personeline (Örn. hem şire) ya da hastanın kendisine talimat vermek gerekebilece ğinden, enjeksiyon yapmayı biliyor olmalıdır. Bazen, gereksiz derecede tehlikeli ve uygunsuz enjeksiyonlar reçete edilebilmektedir. Ayrıca tablet, kapsül ve di ğer farmasötik şekillerinden daha pahalıdırlar. Her enjeksiyon için hekim tıbbi gereksinim ile istenmeyen etki riski, uygunsuz olma ve maliyet arasında denge kurmalıdır. Bir ilaç enjekte edildi ğinde etki ile birlikte bazı yan etkiler de beklenir. Enjeksiyonu yapan ki şi bu etkilerin neler oldu ğunu ve bir şeyler yanlı ş giderse ne yapılaca ğını biliyor olmalıdır. Bu nedenle, eğer enjeksiyonu kendiniz yapmıyorsanız, deneyimli bir ki şi tarafından yapılaca ğından emin olmalısınız. Reçeteyi yazan hekim enjeksiyon yapıldıktan sonra ortaya çıkan atıkların yok edilme biçiminden de sorumludur. İğne ve enjektör genellikle kontamine atıklardır ve yok edilmeleri için özel i şlemler gerekir. Evde kendi kendine enjeksiyon yapan hasta bu konuda bilgilendirilmelidir. İçindekiler................................................................................................................ Enjeksiyon yapma ile ilgili genel pratik bilgiler............................................ 104 1. Ampulden enjektöre İlaç çekme (cam, plastik) ............................................105 2. Şi şeden enjektöre ilaç çekme ...................................................................... 106 3. Toz halindeki ilacın çözündürülmesi .......................................................... 107 4. Subkütan (cilt altına) enjeksiyon..................................................................108 5. İntramuskuler (kas içine) enjeksiyon ........................................................... 109 6. İntravenöz (ven içine) enjeksiyon.................................................................110 103 Reçete Yazma Rehberi Enjeksiyon yapma ile ilgili genel pratik bilgiler Spesifik enjeksiyon tekni ğinden ba şka, aklınızda tutmanız gereken birkaç genel kura! vardır. 1. Son kullanma tarihi İlacsn İçindeki her maddenin son kullanma tarihini kontrol edilmelidir. Ev ziyaretlerine gidiliyorsa, tıbbi çantada bulunan ilaçları, son kullanma tarihlerinin geçip geçmedi ğini anlamak için, düzenli aralıklarda kontrol edilmelidir. 2. İlaç Şi şenin veya ampulün do ğru ilacı, do ğru miktarda içerdi ğinden emin olun. 3. Sterilite Tüm hazırlanma i şlemi sırasında malzemelerin sterilitesi korunmalıdır. Enjeksiyon hazırlı ğına ba şlamadan ellerinizi yıkayın. Enjeksiyon yapılacak bölgede cildi dezenfekte edin. 4. Hava kabarcıkları Enjektörde hiç hava kabarcı ğı kalmamasına dikkat edin. Bu intravenöz enjeksiyonda daha önemlidir. 5. İhtiyat İğnenin koruyucu kapa ğı çıkarıldıktan sonra daha fazla dikkat gerekir. Kapa ğından çıkarılmı ş i ğne ile hiçbir şeye dokunmayın. Enjeksiyon yapıldıktan sonra i ğnenin kendiniz veya bir ba şkasını yaralamaması için özen gösterin. 6. Atıklar Kontamine atıkların güvenli biçimde atıldıklarından emin olun. 104 Ekler 4 L İSTE 1 Ampulden enjektöre ilaç çekme (cam, plastik) Gerekli malzeme Uygun boyutta enjektör, istenen boyutta enjektör İğnesi, içinde istenen iiaç veya solüsyon bulunan ampul, gazlı bez. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. İğneyi enjektöre takın. 3. Ampulün boyun kısmında kalan sıvıyı, fiske vurarak veya ampulü spiral hareketlerle a şa ğı do ğru hızla sallayarak a şa ğıya akıtın. 4. Ampulün boynunu ampul testeresi ile e ğeleyin. 5. E ğer ampul cam ise gazlı bezle elinizi koruyun. 6. Ampulün tepesini dikkatle kırın (plastik bir ampul için tepesini kıvırarak koparın). 7. Ampulün içindeki sıvıyı enjektöre çekin. 8. Varsa enjektörde kalan havayı çıkarın. 9. Ortalı ğı temizleyin; ampul, i ğne, gazlı bez, v.b. atıkları güvenli şekilde atın; ellerinizi yıkayın. Adım 4 Adım 5 Adım 6 [05 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 2 Şi şeden enjektöre ilaç çekme Gerekli malzeme İstenen ilaç veya solüsyonu içeren şi şe, uygun boyutta enjektör, uygun boyutta enjektör i ğnesi (.i.m., s.c, i.v.) dezenfektan, gazlı bez. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Şi şenin tepesini dezenfekte edin. 3. Enjektöre çekilecek ilaç veya solüsyonun hacminin iki katı hacim alabilecek bir enjektör seçin. 4. Enjektöre çekilecek ilaç miktan kadar hava çekin. 5. i ğneyi şi şeye daldırın ve şi şeyi ba ş a şa ğı çevirin. 6. Havayı şi şenin içine bo şaltın (basınç olu şturmak İçin). 7. İstenen miktar kadar ve 0.1 mi ilave solüsyonu enjektöre çekin. Bu sırada i ğnenin ucunun sıvı yüzeyinden a şa ğıda olmasına dikkat edin. 8. İğneyi şi şeden dı şarı çıkartın. 9. Varsa enjektörün içindeki havayı çıkartın. 10. Ortalı ğı temizleyin; şi şe, gazlı bez, v.b. atıkları güvenli biçimde atın; ellerinizi yıkayın. 106 Ekler 4 L İSTE 3 Toz halindeki ilacın çözündürülmesi Gerekli malzeme İçinde çözündürülecek toz madde bulunan şi şe, uygun miktarda çözücü İçeren enjektör, enjektörde takılı uygun boyutta i ğnesi (i.v., s.k., veya i.m.), dezenfektan, gazlı bez. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Şi şenin üzerindeki lastik kapa ğın yüzeyini dezenfekte edin. 3. i ğneyi şi şeye daldırın, dik pozisyonda tutun. 4. İçindeki sıvının hacmi kadar havayı enjektöre çekin. 5. Enjektörün içindeki sıvıyı, havayı de ğil, şi şenin içine bo şaltın. 6. Çalkalayın. 7. Şi şeyi ba ş a şa ğı çevirin. 8. Enjektördeki havayı şi şenin içine bo şaltın (basınç olu şturmak için). 9. Şi şenin İçindeki tüm sıvıyı, havayı de ğil, enjektöre çekin. 10. Enjektörün içinde hava varsa çıkartın. 11. Ortalı ğı temizleyin; şi şe, gazlı bez, v.b. atıkları güvenli biçimde atın; ellerinizi yıkayın Adım 4 Adım 5 Adım 8 107 Reçete Yazına Rehberi L İSTE 4 Subkütan (cilt altına) enjeksiyon Gerekli malzeme Uygulanacak ilaçla birlikte bir enjektör (içinde hava bulunmayan), enjektör İğnesi (25 numara, kısa ve ince, enjektöre takılı durumda), sıvı dezenfektan, pamuk veya gazlı bez, flaster. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Hastaya i şlemi açıklayın ve rahatlatın. 3. Enjeksiyon yapılacak bölgeyi açın (üst kol, üst bacak, karın). 4. Cildi dezenfekte edin. 5. Cildi bir miktar (çimdik atar gibi) kaldırın. 6. İğneyi kaldırdı ğınız cilt bölgesinin tabanına, 20-30 derece açıyla batınn. 7. Cildi serbest bırakın. 8. Pistonu hafif geri çekin; kan gelirse i ğneyi çıkartın. Mümkünse enjektöre yeni bir i i ğne takın ve adım 4' den itibaren tekrar yapın. 9. Kan gelmezse enjeksiyonu yava şça yapın (0.5 - 2 dakika). 10. İğneyi hızla geri çekin. 11. Steril pamuk veya gazlı bezi i ğnenin çıktı ğı deli ğin üzerine bastırın. Flaster veya yara ile bandı ile tespit edin. 12. Hastanın reaksiyonlarını gözleyin ve e ğer gerekirse tekrar güvence verin. 13. Ortalı ğı temizleyin; kirli enjektör, i ğne, v.b. atıkları güvenli biçimde atın; ellerinizi yıkayın. Adım 3 Adım 5 Adım 6 108 Ekler 4 L İSTE 5 İntramııskuler (kas içine) enjeksiyon Gerekli malzeme Uygulanacak ilaçla birlikte bir enjektör (içinde hava bulunmayan), enjektör i ğnesi (22 numara, uzun ve orta kalınlıkta, enjektöre takılı durumda), sıvı dezenfektan, pamuk veya gazlı bez, flaster. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Hastaya i şlemi açıklayın ve rahatlatın. 3. Enjeksiyon yapılacak bölgeyi açın (gluteal kasın üst dı ş kadranı, üst baca ğın dı ş yanı, deltoid kası). 4. Cildi dezenfekte edin. 5. Hastaya kası gev şetmesi gerekti ğini anlatın. 6. İğneyi 90 derece açıyla, hızla batınn. (derinli ğe dikkat edin!). 7. Pistonu hafif geri çekin; kan gelirse i ğneyi çıkartın. Mümkünse enjektöre yeni bir i ğne takın ve adını 4' den itibaren tekrar yapın. 8. Kan gelmezse enjeksiyonu yava şça yapın (daha az a ğrılıdır). 9. İğneyi hızla geri çekin. 10. Steril pamuk veya gazlı bezi i ğnenin çıktı ğı deli ğin üzerine bastırın. Flaster veya yara bandı ile tespit edin. 11. Hastanın reaksiyonlarını gözleyin ve e ğer gerekirse tekrar güvence verin. 12. Ortalı ğı temizleyin; kirli enjektör, i ğne, v.b. atıkları güvenli biçimde atın; ellerinizi yıkayın. Adım 4 Adım 5 Adım 6 109 Reçete Yazma Rehberi L İSTE 6 İntravenöz (ven içine) enjeksiyon Gerekli malzeme Uygulanacak ilaçla birlikte bir enjektör (içinde hava bulunmayan), enjektör İğnesi (20 numara, uzun ve orta kalınlıkta, enjektöre takılı durumda), sıvı dezenfektan, pamuk veya gazlı bez, flaster, turnike. Teknik 1. Ellerinizi yıkayın. 2. Hastaya i şlemi açıklayın ve rahatlatın. 3. Kolu tamamen açın. 4. Hastanın gev şemesini sa ğlayın ve kolu enjeksiyon yapılacak venin altından destekleyin. 5. Turnikeyi uygulayın ve uygun bir ven arayın. 6. Ven şi şene kadar bekleyin. 7. Cildi dezenfekte edin. 8. Damann uzunlamasına seyretti ği yönde cildi gererek veni sabitle ştirin. Bunu i ğneyi batırmak için kullanmayaca ğınız eliniz ile yapın. 9. İğneyi yakla şık 35 derece açı ile batırın. 10. Cildi delin ve i ğneyi yava şça venin içine do ğru ilerletin (3-5 mm). 11. Enjektörü ve i ğneyi sabit tutun. 12. Pistonu geri çekin. E ğer kan gelirse enjektörü hareket ettirmeyin, damardasınız. Kan gelmezse tekrar deneyin. 13. Turnikeyi gev şetin. 14. Enjektörün içindeki ilacı (çok) yava ş enekte edin. A ğrı, şi şlik, hematom kontrolü yapın; ku şkulanırsanız hala damarda olup olmadı ğınızı anlamak için pistonu tekrar geri çekin. 15. İğneyi hızla geri çekin. Steril pamuk veya gazlı bezi i ğnenin çıktı ğı deli ğin üzerine bastırın. Flaster veya yara bandı ile tespit edin. 16. Hastanın reaksiyonlarını gözleyin e ğer gerekirse tekrar güvence verin. 17. Ortalı ğı temizleyin; kirli enjektör, i ğne, v.b. atıkları güvenli biçimde atın; ellerinizi yıkayın. Adım 3 Adım 5 Adım 6