4 - Kulak Burun Boğaz Rinosınüzit ve komplikasyonarı R İ NOSIN Ü ZIT VE KOMPLIKASYONLARI Prof. Dr. Ya ş ar Ü nl ü Sin ü zit, klinik olarak burun ve paranazal sin ü sleri d öş eyen ve alttaki kemi ği de etkileyen enflamatuar bir olayd r. Genellikle riniti takiben geli ş me si ve rinitle birlikte bulunmas , burun ve sin ü sleri d öş eyen mukozan n benzer olmas gibi nedenl erle rinosin ü zit terimi daha do ğrudur. Klinik ş ekil ler i; akut rinosin ü zit, subakut rinosin ü zit, rek ü rren akut rinosin ü zit, kronik rinosin ü zit ve kr onik rinosin ü zitin akut ataklar ş eklinde ayr labilir. Fizyopatolo ji Solunan havan n nemlendir ilmesi, temizlenmesi ve s s n n ayarlanmas burun ve paranazal s in ü slerin ö nemli fonksiyonlar d r. Burun ve paranazal sin ü sler goblet h ü creleri ihtiva eden sili y ali ç o k katl prizmatik epitel ile d öş elidir ve sin ü s ostiumlar i le birbirine birle ş irler. Enfl amasyan, burun ve sin ü s mukozas nda ö deme ve salg lar n artmas na sebep olur. Siliyer fonksiyonun bozulmas ve sin ü s ostiumlar n n t kanmas sonucu, salg lar paranasal sin ü sler i ç inde birikir. Ö zellikle, maksiller sin ü s ostium unun yer ç ekimine ters y ö nde bulunu ş u drenaj n bozulmas n kolayla ş t r r. Sin ü s ü n t kanmas , sin ü s i ç indeki oksijen bas nc n n azalmas na ve nispeten anaerobik ortama yol a ç ar. Bu fakt ö rler bakter iyel patojenlerin ç o ğalmas i ç in uygundur. P ü r ü lan sin ü zitt e n ö nce bir allerjik rinit ata ğ veya viral ü st solunum yolu enfeksiyonu bulunur. Bu enflamatuvar de ği ş iklikler ve birikmi ş salg l ar bakteriyel enfeksiyonun geli ş mesi i ç in uygun ortam haz rlar. Normal sin ü slerde ani p ü r ü lan sin ü zit olu ş umu nadirdir. Bu duru m sin ü slerin y ü zme esnas nda yo ğun bakteri inok ü lasyonu veya di ş enfeksiyonu gibi enfeksiyonun direk olarak sin ü se yay ld ğ durumlarda olur. Histopatolojik olarak, akut sinuzit nekroz, hemoraji ve/veya ü lserasyonla birlikte giden, n ö trofillerin bask n old ugu eks ü datif karakterde iken, kronik sin ü zit lenfositler, plazma h ü creleri ve eozinofillerin bask n oldu ğu, lamina propriada fibr ö zi s ile giden, bazen alttaki kemi ği etkileyen proliferatif karakterdedir. HIKAYE Akut sin ü zit Akut sin ü zit, ö nceden sin ü s has tal ğ olmad an veya bir kronik sin ü zit ata ğ olarak geli ş ebilir. Akut sin ü zit, normal bir ki ş ide viral ü st solunum yolu enfeksiyonu ( Ü SYE) veya akut alerjik duyarl l k ş eklinde ba ş layan bir hasta l kt r. Bu ş ekilde, hasta Ü SYE veya alerji semptomlar n n uza d ğ n ve k ö t ü le ş tigini s ö yler. Ba ş ve y ü z a ğr s s k g ö r ü len bir ş ikayettir. Bunun yan nda, bur unda konjesyon, postnasal ak nt , yorgunluk ve bazen dengesizlik olabilir. Kronik sin ü zit Kronik sin ü zit, 3 aydan fazla devam eden ve semptomlar n radyolojik de g ği ş iklikler ve fizik bulgularla birlikte oldu ğu bir hastal kt r. Yan akta ve periorbital b ö lgede bas n ç hissi, en s k g ö r ü len fakat, akut sin ü zittekinden daha hafif olan bir semptomdur. En s k rastlanan sistemik semptom ise yorgunluktur. Ate ş ve miyalji na dirdir . Hastalar koyu postnasal ak nt dan ş ikayet ederler. Kronik sin ü zitte birka ç hafta ile ay aras nda tekrarlayan sin ü zit ataklar ol ur. İ lk de ğerlendirmede hastada 1. M evsimsel veya pereneal inhalant allerjisi olup olmad ğ , 2. T ü t ü n i ç ip i ç medi ğ i veya zararl maddelere maruz kal p kalmad ğ , 3. Nazal sprey veya ba ş ka ila ç lar kullan p kullanmad ğ ö ğrenilmelidir. Bunlar n hepsi ilave m ü dahale gerektirir. FIZIK MUAYENE Akut sin ü zit Akut sin ü zitli hastalar da, sin ü ste hassasiyet olu ş u te ş hise yard m eder, fakat bulunmay ş sin ü zit olmad ğ n g ö stermez. Bunun gibi, orta ve ya ü st meatustaki p ü r ü lan ak nt te ş hise yard m eder, fakat aniden t kanan sin ü ste p ü r ü lan ak nt olmayabilir. Bir topikal naz al dekonjesta n uygulanmas orta meatusun daha iyi de ğerlendiril mesini sa ğlar.Kronik sin ü zit En s k g ö r ü len ş ekilde tekrarlayan ve tam olarak iyile ş meyen sin ü zit ataklar olur. Ikinci s k g ö r ü len ş ekil ise birka ç hafta veya ay ara ile tekrarlayan, fakat bu d ö nemler ar as nda normal ya da normale yak n g ö r ü nen b urun ve sin ü s fonksiyonu olan d r. Her iki ş ekilde de hasta, y ü zde ve periorbital b ö lgede hafif a ğr ve bas n ç tan ş ikayet eder. Anterior rinoskopi normal olabilir, fakat s kl kla mukoza ö demli ve eritemlidir. Gene llikle postnasal ak nt vard r. Nazal endoskopi gen ellikle orta meatusta anomali g ö sterir. Orta meatusta ö dem, polip veya p ü r ü lan ak nt olabilir. G Ö R Ü NT Ü LEME Klinik olarak akut sin ü zit te ş hisi a ç k ç a konuyorsa ve bir komplikasyon yoksa, g ö r ü nt ü leme tekniklerine gerek yoktur. Klasik d ö rt y ö n l ü grafiler sin ü slerde hava-s v seviyesini veya opakla ş may g ö sterebilir, fakat akut sin ü zitte tedavi se ç imini etkile yecek bilgi vermez. Bilgisayarl tomografi (BT) hem akut hem de kro nik sin ü zit ile ilgili ayr nt l bilgi verir. Akut hastal kta BT i ç in tek endikasyon k omplikasyon d üş ü n ü len veya cerrahi drenaj planlanan vakalard r. BT kronik sin ü zit i ç in tercih edilen g ö r ü nt ü leme tekni ğidir ve hastan n ş ikayetlerinin en az oldu ğu d ö nemde ya da akut ata ğ n tedavisinden en az 3 hafta sonra ç ekilmelidir. Intrakraniyal bir k omplikasyon d üş ü n ü ld ü g ü zaman, BT koronal ve aksiyal kesitlerde ve kontrastl istenmelidir. Manyetik rezonans g ö r ü nt ü leme (MR) s in ü s i ç indeki ve ç evredeki yumu ş ak dokular ve intrakraniyal komplikasyonlar hakk nda BT ’ den daha ayr nt l bilgi verir. LABORATU VAR Ç ALISMALARI Tipik akut sin ü zitte laboratuvar tetkiki istemek gereksizdir. Nasofarenks ve orta meatustan al nan k ü lt ü rler g ü venilir de ğildir. Akut sin ü zit in mikrobiyolojisi iyi bilinmektedir ve buna g ö re uygun bir antibiyotik verilir. İ mm ü n siste mi bozu k veya komplikasyon gelii en hastalarda ve tedaviye cevap vermeyen kronik s in ü zitli hastalarda k ü lt ü r al n r. K ü lt ü r m ü mk ü nse sin ü s i ç inden al nmal d r . HASTALIK ETKEN İ Akut sin ü zit Viral enfeksiyon. Akut sin ü zit enfeksiyonlar n n yakla ş k olarak %50'sinde k ü lt ü r negatiftir ve muhtemelen viral kaynakl d r. Bakteriyel enfeksiyon. Burun ve nazofarenksten al nan k ü lt ü r ile sin ü sten elde edilen bakteriler aras nda ili ş ki yoktur. S. Pneumoniae ve H. influenzae akut bakteriyel sin ü zitteki ba ş l ca bakterilerdir. Di ğer ö nemli patojenler Moraxella catarrhalis ’ tir. T kal sin ü ste azalan oksijen bas nc ve pH'dan dolay akut sin ü zitte anae robik bakteri elde etme ç abalar artmaktad r. Bununla birlikte, akut p ü r ü lan sin ü zit li hastalarin %10'undan daha az nda anaerobik org anizmalar elde edilmi ş tir. Fungal enfeksiyon. Di yabetli veya imm ü n sistemi bask lanm ş bir hastada, akut sin ü zit mukormikozun bir belirtisi olabilir. B ö yle bir hastada burun i ç inde siyah veya nekrotik dokular n bulunmas rinoserebral mukormikozu d üş ü nd ü rme lidir. Kronik sin ü zit Kronik sin ü zitte bakteri yoloji akuttakinden ç ok farkl d r. Kronik sin ü zitte anaerobik bakterilerin ö nemli yeri vard r. Burun k ü lt ü rleri ile sin ü s ü n i ç inden do ğrudan al nan k ü lt ü rler aras ndaki benzer lik %50'dir. G ö r ü len anaeroplar n b a ş l calar streptokoklar ve bakteroides t ü rleridir. En fazla bulunan aeroplar S. aureus ve H. influenza, en s k rastlanan mantar enfeksiyonu ise aspergillozdur. Imm ü nolojik sin ü zit Allerjik sin ü zit. A kut sin ü zitin en fazla g ö r ü len ş ekli akut allerjik atak esnas nda olan d r ve ate ş , ba ş a ğr s ve postnasal ak nt ile birlikte g ö r ü l ü r. Fizik m uayenede su gibi burun ak nt s vard r ve burun mukozas ö demlidir. Bir haft adan fazla devam eden, sistemik antihistaminiklere ve topikal dekonjestanlara ra ğmen cevap al namayan ve allerjik semptomlarin artt ğ vakalarda, klinik olarak sin ü zit te ş hisi konabilir. Bu d ö nemde sistemik kortikosteroidlerin kullan lmas , semptomlarda d ü zelme sa ğlar. BAKTERIYEL ENFEKSIYON Akut sin ü zit Akut sin ü zit bir abse gibi d üş ü n ü lebilir. Te davi, yeterli drenaji ve lokal ve sistemik enfeksiyonun kald r lmas n gerektirir. Vakalar n ç o ğunda sin ü slerin drenaji t bbi tedavi ile sa ğlan r. Topikal vazokonstrikt ö rler ve sistemik antihistamini kler yeterli drenaji sa ğlar ve antibiyotikler enfeksiyonu etkili ş ekilde tedavi ederler. Beta laktamaz ü reten organizmalar n art ş , ö zellikle inat ç ve tekrarlayan vakalarda, antibiyotik se ç imini etkiler. Bir hafta i ç inde d ü zelmeyen vakalarda genellikle drenaj yetersizdir veya dire n ç li bir mikroorganizma geli ş m i ş tir. Bu ş artlarda spesifik antibiyotik tedavisi gereklidir. Antibiyotik tedavisine en az 10-14 g ü n devam edilm elidir. Vazokonstrikt ö r ila ç lar n etkinli ği g ö sterilmemi ş olmakla birlikle hastalar genelli kle rahatlad klar n belirtirler. Allerji yoksa akut sin ü zitte antihistaminikler verilm emelidir çü nk ü salg lar koyula ş t r r ve at lmalar n zorla ş t r r. Mukolitik ila ç larin da etkisi ispat edilmemi ş tir. Uygun antibiyotik tedavisine ra ğmen, enfeksiyon k ö t ü lesirse veya bir komplikasyon gelisirse, cerrahi olar ak bosaltilmalidir. Akut maksiller sin ü zitte drenaji sa ğlamak i ç in ç e ş itli yollar kullan lmaktad r. Ö nce burun mukozas nda vazokonstriksiyon sa ğlanmal ve del inecek yere anestezi yap lmal d r. Hem kanin fossa hem de alt meatus, delme i ç in ideal yerlerdir. Delindikten sonra maksiller sin ü s steril tuzlu su ile y kan r. Sin ü s i ç indeki salg normal ostiumdan ç kar. T bbi tedaviye cevap vermeyen frontal s in ü s ampiyeminde, klasik yakla ş m olarak sin ü se pencere a ç l r. Bunun i ç in, frontal sin ü s taban n g ö recek ş ekilde ü st g ö z kapa ğ n n i ç k sm ndan bir kesi yap l r. Kemik, tur ile delinir. K ü lt ü r ve antibiyogram i ç in ö rnek al n r ve sin ü s y kan r. Son zamanlarda endoskopik sin ü s cerrahisi ile akut frontal sin ü zit tedavi si yayg nla ş m ş t r. Tibbi tedaviye cevap ver meyen etmoid ve sfenoid sin ü slerin ampiyeminde cerrahi drenaj gerekir. Bu i ş lemde intranasal etmoidektomi veya eksternal sfenoetmoidektomi gibi klasik tekniklerle yap labilir. Bunun yaninda , gittik ç e ar tan say da cerrah endoskopik teknikler kullanarak etmo idek tomi ve sfenoidektomi yapmaktad r. Kronik sin ü zit Üç aydan fazla devam eden sin ü zitler kronik kabul edilir. Kronik sin ü zitte altta yatan sebebin ne oldu ğu ara ş t rlmal d r . Anatomik bozukluk, aller ji imm ü n yetmezlik, ç ocuklarda kronik tonsillit ve adeno id vejetasyon, immotil siliya, kistik fibrosis, gastro- ö sefajial refl ü gibi altta yatan bir sebep olup olmad ğ ara ş t r lmal d r . Hastada anatomik bozukluk varsa d ü zeltilir. Ö zellikle ostiomeatal kompleksteki patolojiler endoskopik sin ü s cerrahisi ile d ü ze ltilir. Kronik tonsillit, adenoid vejetasyon gibi bilinen bir enfeksiyon oda ğ varsa ortadan kald r l r. Allerjik hastalarda allerji tedavi edilir. Bu ama ç la antihist aminikler ve nazal steroidler s k kullan l r. Sistemik steroidler naz al polipleri genellik le k üçü lt ü r, fakat bilinen yan etkileri nedeni ile uzun s ü re kullan lmamal d rlar. T bbi tedaviye cevap vermeyen polipler cerrahi m ü dahale ile ç karilmal d r. Bununla birlikte, polipler n ü ksedebilir. Ç OCUKLARDA SIN Ü ZIT Do ğumda par anasal sin ü sler tam olarak geli ş memistir. Maksiller sin ü s burun yan duvar na tutunan k üçü k bir h ü cre ş eklindedir. Etmoid la birent yeni pn ö matize olmaya ba ş lam ş t r . Frontal sin ü s 6-8 ya ş na kadar geli ş mez. Sin ü slerin geli ş imi adolesan ç a ğina kadar devam eder. K üçü k ç ocuklarda hali tos is (agiz kokusu), burun ak nt s ve uzun s ü re devam eden ö ks ü r ü k gibi semptomlar karakteristiktir. B ü y ü k ç ocuklarda genellikle ö nceden ge ç irilen bir ü st solunum yolu enfeksiyonu hikayesi vard r. Bunu takiben, p ü r ü lan burun ak nt s , burun t kan kl ğ ve periorbital a ğr geli ş ebilir. Bir ü s t solunum yolu enfeksiyonu ve a ğr ile birlikte orta meatustan bo ş alan eks ü da akut sin ü ziti g ö sterir. Te ş his radyolojik olarak do ğrulanabilir. Vakalar n ç o ğunda ta mamen kapal sin ü sle rin aspirasyonundan p ü r ü lan s v gel ir. Ç ocuklar n sin ü s grafileri dikkatli deg ğerlendir ilmelidir. Asimetrik sin ü s geli ş imi yanl ş de ğerlendirmeye yol a ç abilir. Ç ocuklarda 10 ya ş indan ö nce nadiren polip geli ş ir. Bundan dolay , k üçü k bir ç ocukta nasal polip varsa, kistik fibrosis y ö n ü nden de ğerlendirilmelidir. Ç ocuklarda maks iller sin ü s aspirasyonu i ç in ç o ğunlukla genel anestezi gerekir. Sin ü s aspirasyonu gerektiren endikasyonlar antibiyotik ve dekonjestanlara cevap al namamas , imm ü n sistemi bask lanm ş bir hastada sin ü zit bulgusu veya bir si n ü zit komplikasyonu geli ş mesidir. BAKTERIYEL OLMAYAN ENFEKSIYON Burun ve paranasal sin ü slerin fungal enfeksiyonlar nadirdir. Aspergilloz, mukormikoz, kandidiasis, histoplasmos ve coccidiomycosis gelisebilir. Aspergillus fumigatus paranazal sin ü slerde ve ö zellikle maksiller sin ü ste en ç o k bulunan fungal patojendir. Te ş his i ç in ö nce ş ü phe edilmelidir. Imm ü n sistemi bask lanm ş hastalarda risk y ü ksektir. Radyolojik de ği ş iklikler te ş his koydurucu de ğildir, fakat baz bulgular ciddi ş ekil de fungusu d üş ü nd ü r ü r. Te ş his en iyi biyopsi ile konur. R İ NOS İ N Ü Z İ T KOMPL İ KASYONLARI Akut Orbital İ ntrakraniyal Kemik-Osteit/osteomiyelit-Pott t ü m ö r ü Kronik-Mukosel/piyosel Orbital komplikasyonlar Orbita yap lar etmoid labirentten ince bir kemik ola n lamina papirasea ile ay r l r. Enfeksiyon, do ğr udan ya da etmoid venlerde geli ş en trombof lebit sonucu orbita i ç ine yay l r. Sin ü zitin orbit al komplikasyonlari 5 gruba ayr labilir (Chandler s n flamas ) : 1. Periorbital sel ü lit / Enflamatuvar ö dem . G ö z kapa ğ nda ö dem vard r ancak g ö rme keskinli ğinde bozulma ve hassasiyet yoktur. 2. Orbital sel ü lit . Orbital ya ğ dokusun da enflamatuar infiltrasyon olu ş ur. Hafif propitozis, kemozis, g ö rme keskinli ğinde bozulma vard r. 3. Subperiostal apse . En ç ok o rbitan n medial duvar nda g ö r ü l ü r. Hast a toksik g ö r ü n ü mdedir ve g ö z d ş a ve a ş a ğ yer de ği ş tirmi ş tir. Subperiostal ab se s ras nda hastada g ö rme kayb ve menenjit geli ş ebilir. 4. Orbital apse . Orbita dokular nda sel ü lit sonras p ü y birikimi ile karakterizedir. Ekzoftalmus, kemozi s, oftalmopleji g ö r ü l ü r. G ö rme bozulmu ş tur. 5. Kavern ö z sin ü s trombozu. Geli ş en kavern ö z sin ü s trombozunun en ö nemli klinik bulgulari bilatera l olan orbital tutulumun h zla ciddi kemosise ve oftalmoplejiye d ö n üş mesi, ciddi retinal t kanma, ate ş ve halsizlik olmas d r. Er ken te ş his ve tedaviye ra ğmen g ö rme kayb , menenjit, ve hatta ö l ü m meydana gelebilir. Tromboz genellikle BT'de g ö r ü lebilir. Tedavi i ç in intraven ö z antibiyotikl er verilir, abse varsa bo ş alt l r ve g ö rme keskinli ği azal rsa, orbital dekompresyon yap l r. Bir ç ok doktor trombozun ilerlemesini azaltmak i ç in heparin verilmesini tavsiye eder. Orbital kom plikasyonlu hastalarda ş u durumlarda cerrahi m ü dahale gereklidir: 1. Yeterli intra ven ö z antibiyotik tedavisine (48 saat) ra ğmen hastan n klinik seyri d ü zelmiyorsa. 2. Ultrason veya bilgisayarl tomografide kesin abse bulgusu varsa. 4. G ö rme kayb geli ş mi ş se. Cerrahi tedavide ama ç enfekte sin ü s ü n (frontal sin ü s trepanasyonu, etmoidektomi) ve orbital absenin yeterli drenaj n sa ğlamakt r. Drenaj, do ğrudan g ö zkapa ğ nda n veya absenin birikti ği yer ü zerinden yap l r. Abselerin ç o ğu lamina pap yracea veya frontal sin ü s taban boyunca g ö r ü l ü r, fakat enfeksiyon periorbita arac l ğ ile yay lm ş sa yeterli drenaj i ç in geni ş olarak a ç lmal d r. Ak nt ge lmeyinceye kadar bir dren yerle ş tirilir. Uygun vakalarda endoskopik sin ü s cerrahisi ile de drenaj yap labilir. Intrakraniyal komplikasyonlarSin ü zitin intrakraniyal komplikasyon oran kesin olarak bilinmemekle birlikte, subdural abselerin kayna ğ n n %35-6 5'inin sin ü zit oldu ğu bild irilmi ş tir. Enfeksiyon, travma veya bizzat enfeksiyon tarafindan fronta l sin ü s arka duvar nda olu ş an bir defektten direk olarak intrakra niyal b ö lgeye ge ç ebilir. Kapaks z oftalmik damarlar n retrograd tromboflebiti araknoidin bakteri invazyonu i ç in iyi bir engeldir, fakat dural venlerin trombozu fokal serebral abseye, ataklara ve n ö roloj ik defektlere yol a ç abilir. Eri ş kinlerde menenjit nadir g ö r ü l ü r, fakat y enido ğanlarda bakteriyel menenjite s k rastlan r. B ü y ü k dural sin ü slerin sep tik trombozu yayg n serebr al ö dem ve infartlara yol a ç ar. Bu durum h zla ş uur kayb , koma ve ö l ü mle sonu ç lan r. Sin ü zitli bir hastada ba ş a ğ r s , inat ç kusma, ş uur bulan kl ğ gibi in t rakraniyal bas n ç a rt ş bulgular ciddi olarak de ğ erlendirilmeli ve beyin ce rrah ile kons ü lte ed ilmelidir. Bu hastalarda i ntrakraniyal bas belirtisi olmad ğ g ö r ü lmeden lomber ponksiyon yap lmamal d r. Kemik-Osteit/osteomiyelit-Pott t ü m ö r ü Front al kemikte osteomiyelit geli ş ti ği zaman ö n duvarda subperiostal abse geli ş ir. Yumu ş ak dokudaki b u ş i ş li ğe Pott t ü m ö r ü denir. Bu hastalarda enfeksiyonun intrakraniyal yay lma riski y ü ksektir. Tedavide a ntibiyotik verilir. Abse bo ş alt l r, nekrotik dokular temizlenir ve sin ü s ü n drenaj sa ğlan r. Mukosel Mukosel paranasal sin ü slerin kronik, kistik bir lezyonudur . Kist duvar yalanc ç ok katl veya k ü boid epitelden olu ş ur . Bu lezyonlar yava ş b ü y ü r ve y llar sonra semptom verir. Mukosel yuvarlak veya oval olma e ğilimindedir. B ü y ü d ü k ç e kemik erozyonu meyda na gelir ve mukosel sin ü s ü n d ş na ç kar. Mukosele ait sempto m ve bulgular bulundu ğu y ere ve kemikteki erozyonun geni ş li ğine ba ğl d r. Mukoseller cerrahi olarak tedavi edilir. Daha fazla bilgi i ç in ba ş vurulacak kaynaklar 1. Ö nerci M. Kulak Burun Bo ğaz Hastal klar Tan ve tedavide ilk ad m.s. 7-25, Matsa Matbaac l k, Ankara, 2002. 2. Ko ç C. Kulak Burun Bo ğaz ve Ba ş Boyun Cerrahisi. S. 89-305. G ü ne ş Kitabevi, Ankara, 2004. 3. Cummings CW ( ç eviri edit ö r ü : Ko ç C). Cummings Otolaringoloji Ba ş ve Boyun Cerrahisi. 4. bask . G ü ne ş Kitabevleri, Ankara, 2007. 4. Ko ç C. T emel Rinoloji. G ü ne ş Kitabevleri, Ankara, 2009. 5. Ç elik O. Kulak Burun Bo ğaz Hastal klar ve Ba ş Boyun Cerrahisi. Turgut Yay nc l k, İ stanbul, 2002. 6. Kerr AG. Scott Brown ’ s otolaryngology. Butterwoth-Heinemann, Oxford, 1997. 7. Cummings CW, Fredricks on JM,Harker LA. Otolaryngology Head Neck Surgery. Mosby, St Louis,1998. 8. Ö zkarakas H, Yildirim N. Sin ü s Hastaliklari. Nobel Tip Kitabevleri, Istanbul, 2003 Konu ile ilgili sorular 1. A ş a ğ daki sin ü slerden hangisi ü st meatusa a ç l r? maksiller a. ö n etmoi d b. arka etmoid c. sfenoid d. frontal e. Cevap -c. Arka etmoid h ü creler (Maksiller ö n etmoid ve frontal sin ü sler orta meausa a ç l r). 2. Hangi sin ü s ü n enfeksiyonunda en s k intrakraniyal komplikasyon geli ş ir? maksiller a. sfenoid b.ö n etmoid c. arka etmoid d. frontal e. Cevap -e 3. Sin ü zitin a ş a ğ daki orbital komplikasyonlar ndan hangisi en hafifidir? a.Orbital sel ü lit b.Orbital abse c.Preseptal sel ü lit d.Subperiostal abse e.Kavern ö z sin ü s trombozu Cevap -c.