Genel Safra Kesesi ve Safra Yolları 1 SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Yrd. Doç.Dr .Nurullah Bülbüller FÜ T p Fak. Genel Cer. ABD2 ANATOMİ Safra kesesi 8-10 cm uzunluğunda , armut • biçiminde kese şeklinde bir organd r.. Hacmi ortalama 50 ml olup, karaciğeri sağ ve sol loblar n birbirinden ay ran safra kesesi çukurunda yer al r. Fundus gövde ve boyun olmak üzere 3 • bölümü vard r. Sistik kanala yak n hafif genişlemiş k sm na Hartmann poş’u ad verilir. Gövde k sm ile karaciğer aras nda normalde periton yoktur. Nadir olarak safra kesesi mezenter ile as l durumda olabilir. Karaciğer ile safra kesesi gövde k sm aras nda bazen kan damarlar ve aksesuar safra kanallar olabilir 3 Sistik kanal 4 cm uzunluğundad r. Hepatik • kanalla değişik şekillerde bağlanabilir. Sistik kanal içinde spiral tarzda mukoza k vr mlar bulunur. (Heister valvleri) Safra kesesi sağ hepatik arterin bir dal olan • sistik arter ile beslenir. Ancak bununla ilgili bir çok varyasyonlar vard r. Sistik arter normalde sağ hepatik arterden • ç kar. Bazen gastroduodenal arterden de ç kabilir. Yine iki adet sistik arter olabilir. Bazen hepatik kanal n önünde geçerek safra kesesine gidebilir. Bazende superior mezenterik arterden direk ç kabilir. 4 Ana Hepatik Safra Kanal Sağ ve sol hepatik kanallar n n birleşimi ile • oluşur. Ortalama uzunluğu 4 cm dir. Vena portan n anterio lateralinde seyreder. Sistik kanalla birleşerek KOLEDOK KANALI ad n al r. Koledok kanal ortalama 9 cm uzunluğunda 8-10 mm genişliğindedir 5 Koledoğun k s mlar Supraduodenal k s m (küçük omentum • içinde) Retroduodenal k s m (duodenum • arkas nda ) Pankreatik k s m (pankreas baş ndaki bir • oluk içerisinde) İntraabdominal k s m •6 FİZYOLOJİ Safra kesesinin fonksiyonu safra konsantre • etmek ve depolamakt r. Duodenum mukozas n n, özellikle yağ asitleri ile temasa gelmesi ile salg lad ğ CCK (Kolesistokinin) safra kesesi kontraksiyonuna yol açarak safran n koledok püskürtülmesini sağlar. Bu arada resiprokal olarak oddi sfinkteri gevşer. Safra sekresyonu bir hormon olan sekretin ile sağlan rken N.Vagus hem safra sekresyonunu hem de safra kesesini kontraksiyonunu stimüle eder.7 Safra asitleri karaciğerde kolesterolda • sentez edilir. Primer safra asitleri Chenodeoxycholic asit ve Cholic asittir. Bunlar n suda eriyebilir hale gelmeleri için Glycine ve Taurine ile birleşmeleri gerekir. Oluşan Gylcoholic ve Tourocholic asit de Na ve K safra tuzlar n meydana getirirler. Barsakta ise bakteriyel etki ile Deoxycholic ve Lithocolic asit gibi sekonder safra asitleri oluşur. 8 Safra tuzlar lipidler ile birleşerek “ Miçel” ad • verilen, suda eriyebilen yap lar oluşturur. Bu miçeller yard m ile Lecithin ve Cholesteroll karaciğerden nakledilmektedir. Safra tuzlar ayr ca yağlar n yüzey gerilimini azaltarak absorbsiyon ve sindirimini artt r rlar. Safra tuzlar distal ileuma ulaşt ğ nda bunu % • 95’ i reabsorbe edilir, karaciğere gelir ve yeniden bilier sisteme verilir. Enterohepatik dolaş m ad verilen bu yol ile 2-4 gr gibi küçük miktardaki safra tuzlar günde 6-12 kere yeniden sirküle edilmektedir. Eğer safra barsağa akamaz ise al nan yağ miktar n n %25’ i gaita ile at l r. Ayr ca yağda eriyen vitamin absorbsiyonu bozulur. 9 KONGETİNAL ANOMALİLER Safra Kesesi ile ilgili anomaliler • Agenezi, duplikasyon, gömülü safra • kesesi, septal safra kesesi, frigya şapkas (fundus k vr ml bölünmüş) olabilir.10 Bilier Atrezi 1/20.000 – 30.000’ da bir görülür. 1- İntrahepatik • 2- Ekstrahepatik olabilir. İntrahepatik form çok ağ rd r. Tek çözüm karaciğer naklidir. Ektsrahepatik daha s kt r. Doğumdan 2-3 hafta sonra sar l k olur. Karaciğer ve dalak büyüktür. Bil. ?, ALP ?, GOT ?, GPT ?karaciğer biobsisinde kolestazise rastlan r. Neonatal hepatitten ayr m güçtür. Gecikmeden cerrahi yap l r. Roux –N-Y tarz nda intrahepatik duktal sistemle jejunum aras na anastomoz yap l r. Prognozu etkileyen faktör tekrarlay c fibrozis ve striktür formasyonudur. 11 Bilier Sistemin Kistik Hastal ğ Nadir anomalilerdir. Koledok kistleri için, • Alonzo-Lej’ in s n fland rd ğ s n flama yap l r. İlaveten 4. ve 5. s n f ekleyen Longmire yeni s n flama yapm şt r. 12 ALONSO-LEJ SINIFLAMA Tip 1: Ekstrahepatik safra yollar n n • genişlemesi 1a: yayg n genişleme • 1b: Segmantal genişleme • Tip 2: Ekstrahepatik safra yollar n n bir • yerinden divertikül tarz nda genişleme. Tip 3: Koledokun intraduodenal k sm n n • genişlemesi (koledokosel)13 LONGMİRE SINIFLAMASI Diğer 3 s n flamaya ilaveten • Tip 4: Mult pl sakküler intrahepatik ve • ekstrahepatik kistler Tip 5: Fusiform intra ve ekstrahepatik • genişleme. 14 Klinik • Sağ üst kadran ağr s , sar l k, palpabl kitle. • Tan • US, BT, ERCP, PTK yap l r. • Tedavi • Kolanjit, bilyer t kanma, pankreatit gelişmesi • aç s ndan yak n gözlem alt nda tutulur. Semptomatik vakalarda cerrahi tedavi uygulan r. 15 Tip 1: Koledok kistleri malign potansiyeli • nedeni ile ameliyat edilmelidir. Roux -en Y hepatikojejenostomi uygulan r. Tip 2: Koledok kisti kolesistektomi + • kistektomi yap l r. Koledok kanal tamiri T tüp konarak bunun üzerinden yap l r. Çok nadir olan Tip 3: Kistlerin tedavisi • gereksizdir. Bu biliyer t kanmadan ziyade duodenal t kanma yapar 16 CAROLİ HASTALIĞI Caroli kongenital intrahepatik safra yollar n n • genişlemesi ile karakterize “caroli hastal ğ ” tan mlam şt r. Bu hastal ğ 2 tipi vard r. • 1- Basit tip (tekrarlayan kolanjit ataklar , ateş ve • karaciğer apsesi ön plandad r.) 2- Periportal fibrotik tip (karaciğerde siroz ve • portal hipertansiyon tabloya hakimdir ). Ayr ca karaciğerdeki lezyonlar unilateral (fokal veya segmental ) veya bilateral (diffüz) olabilir.17 Hastalar 30 yaş nda önce semptomatik olur. • Kistik dilatasyonlar tekbir segmentte veya loba lokalize olabilir. Eğer apse oluşumu ve siroz gelişimi varsa ilgili segment veya lob ç kar l r. Bilateral lezyonlarda siroz gelişmişse karaciğer transplantasyonu yapmak gerekir. Bunlar n d ş nda olan vakalarda perkütan transhepatik stent yerleştirilmesini takiben laparatomi yap larak kolesistektomi + bilyer duktal sistemin taşlardan temizlenmesi + koledoko veya hepatikojejenostomi yap l r. Postoperatif devrede transhepatik stentlerden y kama + temizleme işlemine peryodik devam edilir. 18 SAFRA KESESİ VE YOLLARI HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLERİ Direkt kar n grafisi: • Safra taşlar n n %15-20’ si yeterli Ca++ • içerdiğinden sağ üst kadranda radyoopasite şeklinde tespit edilebilirler. Porselen safra kesesi (tüm duvar kalsifiye) tespit edilebilir. Amfizematöz kolesistitte kese duvar nda ve • lümende gaz saptanabilir. Akut kolesistitte komşu barsak anslar nda hava- • s v seviyesi gözlenebilir. (sentinal loop) Yine direkt kar n grafisinde biliyer sistemde gaz • gözlenmesi durumunda bilioenterikfistül veya daha önce yap lan bilioenterik anastomoz akla gelmelidir.19 Oral kolesistografi: Yağda eriyen iyotlar kontrast maddeler (biloptin) • kullan l r. 1 gece evvel yemek ile beraber al n r. Ertesi sabah sağ üst kadran içeren direk kar n grafisi çekilir. Kontrast madde barsakta emilir karaciğerde albumin ile bağlan r ve safra ile at l r. Sistik kanal aç k ise kese dolarak görünür hale gelir. Kese içinde negatif gölgeler halinde taşlar görülür. Safra kesesi görülmez ise t kal duktus sistikus , ilac n al nmamas , ilac n kusulmas , diyare, melabsorbsiyon vs. akla gelmelidir. Serum bilirubin düzeyi 3,5-4 gr/dl ? olduğunda bu yöntem kullan lmamal d r 20 İntravenöz kolanjiografi: Biligrafin gibi iyotlu kontrast maddenin IV olarak • verilmesini takiben belirli zaman aral klar ile seri filmler al narak yap l r. Karaciğer , kontrast maddeyi al r ve safra ile itrah eder. Bu nedenle karaciğer fonksiyonlar bozuk bilirubin düzeyi 4 gr/dl ? olduğu durumlarda görüntüleme imkans zd r. IV kolanjiografi yap ld ğ nda koledok kanal görüntülenir, buna karş safra kesesi dolmaz ise bu görüntü “ akut kolesitit” düşündürür. 21 Ultrasonografi: Noninvazif olmas , yayg n olmas , sar l kl • hastalarda kullan labilmesi, hem intra hem de extrahepatik safra yollar n göstermesi, diğer yöntemlere göre üstünlükleridir. Safra taşlar bir ekodansite ve hemen bunun arkas nda gözlenen bir akustik gölge ile kolayca tan n r. Akut kolesistitte taş n saptanmas n n yan nda safra kesesi duvar n n kal nl ğ n n 3 mm den ? olmas önemli bir bulgudur. Ultrasonografik olarak murphy (+) olur. Perikolesistik mayi saptanabilir. Bu durumda perforasyon ve abseden şüphelenir. Safra kesesi ampiyeminde kese içerisinde internal ekolar saptan r. İntrahepatik safra yollar nda genişleme, koledok kanal genişlemesi (iç çap n n 6 mm den ? olmas ) , koledok taşlar gösterilebilir. 22 Bilgisayarl tomografi: Ultrasonografiye göre daha az kullan l r. • (radyasyon riski , pahal oluşu) işntrahepatik ve extrahepatik safra yolu genişlemelerini ultrasonografiye yak n doğrulukta gösterir. Koledok kanal n n genişliğinin 9 mm ? olmas patolojik kabul edilir. 23 Kolesintigrafi Bu yöntem 99 Tc ile işaretlenmiş HIDA • (dimetyl-acetonilida-iminoasetik asit)’ n n IV verilmesinden sonra KC ve safra yollar n n gamma kameras ile gösterilmesi esas na dayan r. Safra kesesi 2 saat içinde görülmez ise akut kolesistit’ i işaret eder. Sar l kl hastalarda başar l değildir. Bilyer sistem t kanmalar n erkenden gösterir , ayr ca bilyoenterik anastomoz yap lm şsa değerlendirmede faydal olur. 24 Perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK ) T kanma sar l klar nda özellikle serum • bilirubin düzeyinin 4 mg/dl ? olan olgularda uygulanan etkin yöntemdir. Daha önce US ile intarahepatik safra yollar n n geniş olduğu tespit edilir. Bu kanallara perkütan girilerek kontrast madde verilir. Bütün bilyer ağaç görüntülenir. Safra yollar içindeki taşlar dolma defekti, pankreas baş karsinomu ise “ fare kuyruğu” görünümü şeklinde görülür 25 Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) Yandan görüşlü fiber optik bir endoskop ile • vater papillas kanüle edilerek bilyer sisteme retrograd konrast madde verilir. Bu şekilde bilyer sistem ve pankreatik kanal görüntülenebilir. T kanma sar l ğ nda tan değeri yüksektir. 26 SAFRA TAŞLARI VE SONUÇLARI 3 tiptir. • 1- Saf kolesterol taş • 2- Pigment taş (kalsiyum bilirubinat) • 3- Mikst taşlar • Saf kolestol taş % 10, pigment taş %25 görülür. • En s k mikst taş görülür. Bat toplumlar nda 40 yaş ?, obes, mult par kad nlarda daha fazla görülür. Gebelik, oral kont., östrojen taş oluşumunu ?. •27 Kolesterol taşlar , safra içindeki kolesterol, • safra tuzlar ve lesitin aras ndaki dengenin bozulmas yla oluşur. Kolesterol aş r yap m yada lesitin ve safra tuzlar n n azalmas sonucu safra hipersatüre hale geçer. Kolesterol kristalleri oluşur. Bu özellikle safra staz ve safra kesesi kontraktilitenin azalmas , eşlik ettiği durumda gerçekleşir. Pigment taşlar na kronik hemoliz yol açmaktad r28 Safra taşlar n n sonuçlar Asemptomatik • Bilyer kolik • Akut kolesistit • Kronik kolesistit • Mukosel • Koledokolithiazis • Safra taş ileusu • Safra kesesi karsinomu •29 EK NOT CALLOT ÜÇGENİ: • A. Sistika,D.sistikus • ve Ana safra kanal aras nda kalan • bölgedir HEPATOSİSTİK • ÜÇGEN: D. Sistikus, • Karaciğerin alt kenar ve Ana safra kanal aras nda kalan bölgedir ODDİ SFİNKTERİ (BOYDEN SFİNKTERİ) Koledok ampuller vaterden gereken etraf n sarar ve safra ak m n kontrol eder 30 AKUT KOLESİSTİT %85-90 kolelithiazisle beraberdir. • Büyük çoğunlukla neden ; safra kesesi • boynunun veya duktus sistikusun taş ile t kanmas d r. Taş n mukozaya yapt ğ direkt bas veya duktus sistikus t kan kl ğ iskemi, ülserasyon , ödem , venöz dönüş bozulmas oluşturur. Sonuçta yayg n inflamasyona neden olur.31 Klinik belirtiler 30-80 yaş aras kad nlarda s kt r. • Çoğunda kronik kolesistit öyküsü vard r. • Ateş, bulant , kusma, sağ üst kadranda • hassasiyet, rebound. Murphy (+). Hidrops safra kesesi. •32 Ayr c tan P.Ulcus perforasyonu • MI • Hiatal herni • Pankreatit • Sağ alt lob pnömozisi • Apandisit • Hepatit • Herpes zoster •33 Tan US ilk başvurulacak yöntemdir. • Ek tan gerekiyorsa HIDA sintigrafi • yap labilir. BK ? • Amilaz %13, AST %40, Bil %30-45 , ALP • %23 vakada artabilir 34 Tedavi Kolesistektomi -AÇIK • -LAPARASKOPİK • Semptomlar başlad ktan ilk 48-72 saat içinde • gelmişse hemen cerrahi yap l r. Bu dönemden sonra gelmişse intraabdominal organlardan meydana gelen yap ş kl klar nedeni ile morbiditeyi artt rmamak için medikal tedavi uygulan r. Şayet beyaz küre say s düşmüyor, fizik muayene bulgular gerilemiyorsa , ateş devam ediyorsa mecburen cerrahi tedavi uygulan r, medikal tedavi ile bulgular geriliyorsa 4-6 hafta sonra, elektif kolesistektomi uygulan r 35 Ayr ca hastan n yandaş hasat.(kalp • yetmezliği, akut akciğer enfeksiyonu vs.) varsa yine medikal tedavi denenir. Cerrahi, cevap al namayan olgularda yap l r. Şayet akut kolesistit + DM mevcutsa perforasyon riski fazla olduğunda cerrahi tedavi uygulan r. 36 Akut Kolesistitte Uygulanan T bbi Tedavi : IV beslenme • N/G tüp tak lmas (kusma varsa) • Analjezik (meperidine) • Antibiyotik (2. ve 3. kuşak sefalosporin ) • Hastan n periyodik muayenesi •37 KRONİK KOLESİSTİT Hastalar orta derecede ara ara gelen sağ • üst kadran ağr s ile beraber bulant ve kusmadan yak n rlar. Ağr s rta skapüler bölgeye yay labilir. Yağl g dalar şikayeti artt rabilir. Tan US ile konur. Tedavi kolesistektomidir. %95 semptomlar düzelir 38 AKALKÜLOZ KOLESİTİT Taş olmadan gelişen akut ve kronik kolesistittir. • Akut formasyon, yan k, sepsis, travma, kollagen vasküler hastal klarla olur. Kronik durum bilyer diskinezi olarak adland r l r. Bunlar: K vr ml safra kesesi ve fibrozisi • Sistik arter trombozu • Dehidratasyon • Uzun süren açl k • Sepsis •39 KOLESİTİT KOMPLİKASYONLARI Ampizematoz kolesitit • Gaz üreten mikroorganizmalar n sekonder • invazyonu sonucu olur. ADBG gaz gölgesi görülür. Daha çok diabetiklerde olur. Gangrenöz kolesitit • Perfore safra kesesi • Bilioenterik fistül ve safra taş ileusu (en s k • ileumda) Amfizem • Perikolesistik abse •40 POST KOLESİTEKTOMİ SENDROMU I- EKSTRABİLİYER • NEDENLERİ Hiatal herni • Peptik ülser • Pankreatit İrritabl kolon • G da intolerans • 2-BİLİYER • NEDENLERİ Koledokolithiazis • Oddi stenozu • Biliyer stenoz • Uzun duktus sistikus • sendromu Kolesistektomi yap ld ktan sonra hastan n ameliyattan önce varolan şikayetleri devam ediyorsa postkolesistektomik sendromdan söz edilir. 41 KOLEDOKOLİTHİAZİS Safra kesesinde taş bulunan insanlar n %10-15’ • inde koledok kanal nda da taş bulunur. Bu taşlar n bir çoğu safra kesesinde oluştuktan sonra koledok kanal na geçer (sekonder koledok taş ). Koledok kanal nda oluşan “ Primer koledok taşlar ” oldukça nadirdir. Kolesistektomi yap lm ş hastada ilk iki y l içinde koledokta saptanan taşlar, ameliyat esnas nda gözden kaçm ş sekonder taş olarak , 2 y ldan sonraki taşlar ise primer koledok taş olarak kabul edilir. 42 Sekonder koledok taşlar ndan farkl olarak primer • taşlar Bilirubin (Ca ve Na Bilirubinat) taşlard r. Primer taşlar n oluşumunda E coli ‘ nin kolonizasyonu yol açar. E.Colinin ç kard ğ beta- glukoronidaz, direk bilirubini indirekt bilirubine çevirir, bu da suda erimediği için bilirubin taşlar oluşturur. Sar -kahverengi kolay parçalanan taşlar şeklindedir. Koledok taşlar ayr ca parazitler, hemolitik anemiler , koledok kistleri vb. neden olabilir. Koledok kanal uzun süreli t kal kal rsa genişler. 10 mm ? geniş kabul edilir. 43 Koledok kanal içindeki taşlar bilyer koliğe, • sar l ğa ve bazen pankreatit’ e yol açar. Taşa bağl koledok t kanmalar taş n yer değiştirmesi ile zaman zaman aç lmalar gösterir. Koledok kanal n n taş ile bir süre t kal kalmas halinde, enfeksiyon eklenmesi ile titreme ile yükselen ateş , ağr , sar l ktan oluşan bir klinik tablo ortaya ç kar. (Chorcot triad ). Bu intermintten bilyer t kanma uzun süreli olursa bilyer sirozla sonuçlanabilir 44 Laboratuar Bil ?, direk bilirubin ? • Serum ALP ? tipiktir. • Lökositaz • Pankreatit gelişen vakalarda serum amilaz ?. • Kesin tan için ERCP, yap lmad ğ takdirde PTK • yap l r. USG: Taş gösterilebilir. İntrahepatik ve • ekstrahepatik safra yolu genişlemeleri gösterilebilir. BT yap labilir 45 Koledok kanal nda taş saptand ğ nda endoskopik • yolla yada laparatomi yaparak ç kar lmas gerekir. Laparatomide ameliyat öncesinde taş saptanmad ğ zaman şu durumlar görüldüğünde koledokotomi yaparak, koledok içini gözlemlemek gerekir. Ameliyat esnas nda taş palpe edilirse. • Kledok kanal n n genişliği 10 mm ? ise • Hastan n hikayesinde sar l k bulunmas halinde • Kolonjit ataklar bulunmas halinde • Safra kesesi içinde mult pl küçük taşlar n • varl ğ nda Safra taş pankreatiti mevcudiyetinde •46 Laparatomi esnas nda koledoktan taşlar • ç kar l r. Koledok çok geniş değilse, ampulla vateriden 3 mm lik Bakes dilatastörü rahat geçiyorsa koledok kanal T- tüp üzerinden kapat l r. Buna karş l k koledok kanal geniş, içinde çok say da küçük taşlar varsa koledokoduodenostomi yap l r.47 Safra taşlar n n cerrahi olmayan yöntemler ile tedavisi Safra taşlar n n eritilmesi: • 1- Safra asitleri • (koledoksikolik asit, urseoleoksikolik asit vs.) • en az bir y ll k tedavi gerekir. B rak ld ktan sonra • 1-3 hafta içinde taş tekrar teşekkül eder. 2- Perkütan olarak safra kesesi içine melyterbutyl • ether verilebilir. Şok dalgalar ile litotripsi • (ES WL= Extrocorporal shock-wawe lithotripi) • kullan m alan bulamam şt r. 48 Peroperatuar Kolanjiografi Endikasyonlar Sar l k öyküsü bulunmas • Sar l k varl ğ • Sistik kanal n geniş ve safra kesesi içinde • mult pl küçük taşlar n varl ğ Akut pankreatit varl ğ • Serum ALP ? olmas •49 AKUT KOLANJİT Safra yollar n n akut bakteriyel veya parazitik • infeksiyonudur. 2 önemli faktör rol oynar. 1- İnfekte olmuş safra • 2- Bilyer obstrüksiyon. • Bilyer obstrüksiyon sonucu safra kanal • içinde bas nç ? , infekte safra içindeki bakteriler hepatik ven ve perihepatik lenfatiklere geçer, sonuçta bakteriyemi ve kolanjit ataklar olur. 50 Etyoloji Koledok taşlar • Koledokun benign darl klar • Koledoğun malign darl klar • Bilio- enterik anastomozlar • Iatrojenik ERCP, stent yerleştirme •51 Klinik Charcot triad ; titreme ile yükselen ateş, • sar l k, sağ üst kadranda ağr . Şiddetli formu olan “ akut toksik kolanjitte” • şok bulgular ve MSS depresyonuda eklenmiştir. Kan kültürleride E.coli, enterobakter, streptokok, klebsiella üretilir 52 Laboratuar Lökositoz ?, • Bilirubin ?, • ALP ?, • transaminazlar ? •53 Tedavi Konservatif yaklaş m ; S v - elektrobit • tedavisi, antibiyotik, dekompresyon (ERCP,PTK). Başar l olunam yorsa lapartomi yap l r. • Koledokotomi+ T tüp drenaj yap l r 54 SKLEROZAN KOLANJİT Bilyer duktal sitemi tutan kronik inflamatuar • hastal kt r. Primer sklerozan kolanjit, sekonder sklerozan kolanjit olarak ikiye ayr l r. Primer sklerozan kolanjit • Sekonder sklerozan kolanjit •55 Primer sklerozan kolanjit Etyolojisi çok belirgin olmamakla • beraber bu hastalarda otoimmün hastal klarda görülen HLA-B 8 ve DR 3 gibi antijenlerin varl ğ gösterilmiştir. Primer sklerozan kolanjit %50 –75 vakada ülseratif kolit gibi inflamatuar barsak hastal ğ ile birlikte bulunur 56 Sekonder sklerozan kolanjit Rekürren safra yolu enjeksiyonlar , • viral ve mikotik kolanjit, ilaçlar (thiabendenal vb ) geçirilmiş safra yolu cerrahisi rol almaktad r. İnflamatuar proçes bilyer duktal sistemi etkileyerek fibrozise ve duktal yap lar n daralmas na ve nihayet t kanmas na yol açar. Sonuçta bilyer siroza neden olur. 57 Klinik Sar l k, kolanjit ataklar , kaş nt , • halsizlik hepatosplenomageli olur. Serum ALP ?, ERCP ve PTK’ da mult fokal darl klar ve düzensizlikler saptan r. Karaciğer biyopsisi ile tan desteklenir. 58 Tedavi Steroidler, colchicin, azathioprine gibi ilaçlar • denemiş, başar l sonuç al namam şt r. Son y llarda Cycloporine bu amaçla kullan lmaya başlanm şt r. Cerrahi olarak T-tüp drenaj geçişi iyilik • sağlayabilir. Roux –en Y tamam nda yap lan bilyoenterik anastomozlarda başar l sonuçlar al nabilse de en seçkin tedavi karaciğer transplantasyonudur. Karaciğer transplantasyonunun başar s daha önce yap lan cerrahi müdahalelerin say s azald kça artmaktad r. Bu nedenle karaciğer transplantasyonu yap lacak vakalarda drenaj n ERCP ve PTK gibi yöntemlerle yap lmas uygundur. 59 BENİGN SAFRA YOLU DARLIKLARI Bu darl klar n %90 kadar kolesistektomi • sonras oluşur. Kolesistektomi yap lan vakalar n % 0,5 inde bu komplikasyon görülmektedir. En önemli faktör hatal cerrahi tekniktir. (iatrojenik). Yanl şl kla sistik kanal yerine koledok kanal bağlanabilir yada sistik kanal bağlan rken aş r çekmeye bağl olarak koledok kanal yandan daralt labilir. Aş r diseksiyona bağl olarak ana safra yolu damarlanmas bozulabilir. İatrojenik olmayarak mirizzi sendromunda olduğu gibi darl k oluşabilir 60 Mirizzi Sendromu Sistik kanal veya safra kesesi boyuna • oturmuş taş n komşu koledok kanal na yapm ş olduğu bas d r. 2 tipi vard r. Tip I: Fistülsüz basit tip • Tip II: Kolesisto-koledokkal fistüllü tip • ERCP yap lmam şsa tan koymak güçtür US • yap labilir. Tedavi cerrahidir. Nazobilier stent yerleştirilebilir. Bunu klavuzluğunda ameliyat yap labilir. (Kolesistektomi + T tüp drenaj )61 Benign Koledok Darl ğ nda Bismuth S n flamas Grade IV en kompleksli olup sağ ve sol ana • hepatik kanallar aras nda devaml l k ortadan kalkm şt r. Tam t kanma varsa erken sar l k ortaya ç kar. • Parsiyel darl klarda ağr , ateş, sar l kla karakterize kolanjit ataklar olur. ALP,GOT, GPT ? ve tan da ERCP, PTK yap l r. Tedavide darl ğ n üzerinden yap lan Roux- • en Y bilio enterik anastomoz en seçkin tedavi şeklidir. Bu anastomozdan darl k olursa nonoperatif perkütan transhepatik balon dilatasyonu iyi sonuç verir.62 SAFRA KESESİ KANSERİ Vakalar n %70 ‘i safra taş ile beraberdir. • %15-20 vakada ise porselen safra kesesi ile ilişkilidir. İleri yaşlarda görülür. Kad nlarda daha fazlad r. (3 kat) %90 Adrokanser , %10 Skuamoz karsinomdur. Adrenomyomatozis ve porselen safra kesenin ilişkisi gösterilmiştir. Safra kesesinin lenfatik drenaj önce sistik kanal lenf bezi ile koledok kanal boyunca lenf bezlerine oradan pankreatikoduodenal lenf bezleri ile paraaortik lenf nodlar na doğru olur. Venöz drenaj ise ya direk olarak karaciğer yatağ na veya koledok çevresindeki venler vas tas ile karaciğer ‘in quadrat lobuna olmaktad r. 63 Semptomlar başlang çta kronik taşl kolesistitten • ayr lmaz , ağr , kilo kayb , bulant - kusma s kt r. Safa yollar invazyonu olunca sar l k olur. Muhtemelen unrezektabl oluğunu gösterir. Baz vakalarda kitle palpe edilebilir. En iyi tan yöntemi US’dir. ERCP ve PTK yap labilir. Vakalar n büyük çoğunluğunda tan konulduğunda unrezektabl ‘d r. Erken vakalarda kolesistektomi ile birlikte karaciğer yağ ndaki 3-5 cm normal karaciğer’in wedge rezeksiyonu yap l r. Buna rejiyonal lenf bezi diseksiyonuda yap l r. İnsitu ve stage I kanserlerde kolesistektomi • yeterlidir. Postoperatif 5 FU tedavisi yap l r. 64 SAFRA YOLLARI KANSERİ Primer ekstrahepatik safra yollar kanseri • oldukça nadir görülür. Genelde yavaş büyüyen tümör karaciğer parankimi , hepatik pedikülü ve çevre vasküler yap lar n erkenden invaze eder. S kl kla multifokal olan bu tümörler ancak geç devrelerde uzak metastaz yapar. Yapm ş olduğu ilerleyici biliyer obstrüksiyon kolanjit , sepsis, siroz ve karaciğer yetmezliği ile sonuçlan r 65 Longmire s n flamas Üst 1/3 %58, orta 1/3 %17, alt 1/3 %18, diffüz %7 olarak yerleşir. İlerleyici sar l k, kolanjit ataklar , kaş nt , • iştahs zl k, kilo kayb , akut kolesistit, portal hipertansiyon, karaciğer yetmezliği gelişir 66 Tan US , • BT, • ERCP, • PTK •67 Tedavi Preoperatif haz rlamak için perkütan • biliyer drenaj, s v -elektrolit tedavisi, renal yetmezlik tedavisi, nutrisyonel destek, K vit yap lmal d r. Uygulanacak tedavi lokalizasyona bağl d r 68 Alt 1/3 lezyonlarda radikal • pankreatikoduodenoktomi (Whipple) yap l r. Orta ve üst 1/3 tm lerde ancak %10’ unda tedavi uygulanabilmektedir. Orta 1/3 koledokta ise hepatik bifurkasiyondan aşağ da pankreasa kadar ç kar l r. Roux-En Y hepatikojejunostomi yap l r. Opere edilemeyen vakalarda palyatif işlemler yap l r. Perkütan veya endoskopik olarak tümörün içinden geçen stent yerleştirilebilir. Karaciğer sol lobu insize edilerek sol hepatik safra kanal anastomoz yap labilir. Palyatif tedavi sonras ortalama 1 y l yaşarlar NOT: Hepatik duktuslar n birleşim yerini tutulduğu safra yolu kanserine KLATSKİN TÜMÖRÜ ad verilir